危重患者风险评估制度

危重患者风险评估制度文件名称危重患者风险评估制度制订日期2015年9月修订日期年月修订次数第次修订摘要

一、对危重患者进行风险评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象，确定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断

二、危重患者病情变化的风险评估应从以下几个方面评估神经系统、呼吸系统、心血管系统、营养或代谢系统、排泄系统、实验室检查、导管滑脱危险的评估等

1.评估对象1新入院的急危重症患者2住院期间突发病情变化的患者

2.评估形式根据患者病情变化及时评估，再评估

3.评估程序1主管护士对危重患者进行护理风险评估，及时填写护理记录，悬挂风险警示标识牌危重患者发生病情变化时，立即报告医师并协助处理2危重患者发生特殊情况，主管护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示，必要时可申请护理会诊，集体评估3所有的评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属4对症状危急、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估，评估时以保证患者安全为原则5护理部定期实施检查、考核、评价和监管危重患者护理风险评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量

三、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并班班床头交接

四、病人病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应的护理措施

五、每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统各系统评估内容如下:

1.中枢神经系统评估1患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估2意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗3发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能

2.呼吸系统评估1自主呼吸情况及呼吸形态无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染2观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停3呼吸机运行情况4两肺呼吸音听诊时注意有无喘鸣音应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者5血气分析情况6胸腔闭式引流置管深度及部位、水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况

3.心血管系统评估1心电监护连接情况2心电血压监护结果评估并记录除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现注意分辨休克的种类

4.评估和记录压疮分期、部位、面积及处理

5.排泄系统评估1导尿管在位、固定、紧接于引流袋2液体平衡、特殊指标等情况3异常排尿观察、记录及处理

（4）异常排便观察、记录及处理

6.实验室检查重点关注实验室检查指标包括动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标

7.管道滑脱危险因素评分按管道滑脱危险因素评分表执行

六、责任护士每日评估后，采取相应的护理措施，同时在护理记录单上记录。