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四月份护理病例讨论记录时间:
2018.
12.10地点护士长办公室主持人病人姓名住院号:620216诊断冠心病急性下后壁心肌梗死讨论范围危重疑难病例参加人员全体护理人员卓莹莹今天我们来进行讨论一下入ICU的一个危重患者的病例,患者是23床王吉东,诊断为冠心病,急性下后壁心肌梗死,这个病人也有双肺纤维化,肾功能不全,属于多器官脏器功能脏器衰竭,下面我们来讨论如何做好该患者的病情观察?请责任护士姜雨欣汇报病历姜雨欣姓名王吉东性别男住院号620216年龄73岁主管医生周卫建一级护理患者因胸痛1天于11月25日入院,诊断为冠心病,急性下后壁心肌梗死、高血压病2级患者老年男性,既往有“类风湿关节炎、双肺纤维化”病史8年,“慢性肾功能不全“病史3年,“高血压病”病史5年,“双肺间质纤维化”1年余,活动后胸闷、憋气半年病史,“左膝关节置换术后”病史1年,自述感胸骨后压痛感,伴背部放射痛,冷汗,胸闷、憋气,疼痛评分为
2.入院后查体神志清,精神不振,呼吸平稳,T
36.1℃P62次/分R19次/分左侧Bp92/68mmHg右侧Bp98/70mmHg入院后遵医嘱给予心电监测示窦性心律,律齐持续氧气吸入3L/min,通畅给予阿司匹林抗血小板聚集,阿托伐他汀钙片降脂,乙酰半胱氨酸抗纤维化,单硝酸异山梨酯扩冠,海昆肾喜、百令胶囊保肾,兰索拉口坐抑酸等治疗指导其低盐低脂饮食,少食多餐,绝对卧床休息,在床上大小便,大便勿用力患者入院后自觉有轻度胸骨后刺痛伴后背部放射痛,心电图提示急性下后壁心肌梗死,急查血清肌钙蛋白
153.48ng/ml血钾
6.02mmol/L,遵医嘱给予胰岛素入5%葡萄糖促使钾离子向细胞内转移,降低血钾,报危急值,考虑心肌梗死引起,晚间自觉持续性胸骨后疼痛伴后背部疼痛,疼痛评分为4,患者心电监测提示窦律,指脉氧98%,遵医嘱给予替罗非班微量泵泵入,吗啡注射液5mg皮下注射后稍有好转,评分为
2.入院22小时内尿量约30mlo
11.26患者神志清,精神不振,呼吸稍促,端坐呼吸Bp80/50mHg、心电监测示窦性心律,心率95次/分,律齐,遵医嘱通知病危,遵医嘱给予盐酸多巴胺以8T2ug/kg/min微量泵泵入,临时给予吗啡注射液皮下注射液,吠塞米静脉注射,患者自觉症状无明显缓解,患者自述排尿困难,遵医嘱给予留置导尿,引流出深黄色尿液,今晨血标本回报谷草转氨酶
250.7,肌酸徼酶
1401.8U/,乳酸脱氢酶
590.9U/,Q-羟丁酸脱氢酶
604.1UL,肌酸激酶同工酶
267.UL,超敏cRP
8.23mg/d,血清肌钙蛋白I
53.48ng/叫1,聚体
3.34mg/L,血气分析提示酸碱度
7.35,氧分压
89.3mmHg,白细胞数
12.96*109,血红蛋白79g尿素氮
26.53m0/l,肌酎
231.8mln,尿酸
568.3uml,钾
6.02mol,氯
108.9mol/L,患者肾功能不全,请肾病科会诊诊断:慢性肾衰竭KD4期;药物性肾损害?肾性贫血建议
1.优质低蛋白饮食注意血压,记尿量
2.保肾、降低毒素口服百令胶囊、肾喜胶囊、开同4粒tid
3.维持血压稳定,给予吠塞米利尿,纠正贫血,给予促红细胞生成素500下注射biw
4.患者心功能差,血压低,有肾衰竭继续加重的可能,注意复查血肾功,随诊根据会诊意见予纠正贫血/利尿治疗床旁心脏彩超提示节段性室壁运动异常(左室下壁心尖部)、升主动脉轻度扩张、主动脉瓣、二尖瓣退行性变、左室收缩功能正常低值、左心舒张功能减退患者心电图提示下后壁心肌梗死,考虑为右冠,心脏彩超提示下壁、心尖部运动减弱,考虑右冠优势型或三支病变;患者血压降低考虑心功能衰竭或血容量不足,肺部啰音考虑肺纤维化合并心功能不全,根据肺部啰音情况予适当补液,血压升高后予新活素改善心功能;患者高龄,多器官功能不全,病情危重,随时可能出现恶性心律失常、心脏破裂、心衰加重、心源性休克无法纠正危及生命可能.
11.27患者自觉胸骨后疼痛伴后背部疼痛减轻,偶有胸闷、憋气,可平卧,心电监测提示窦速,心率100T17次/分,律齐,指脉氧98%,留置导尿通畅,24小时尿量880ml,查体:Bp69/41nmHg,请麻醉科会诊,遵医嘱患者拟行深静脉置管,测中心静脉压,ll-15cmH2(),补充血容量,去甲肾上腺素
0.18-
0.24ug/kg/min微量泵泵入,今日血标本回报类风湿因子569U/ml,凝血功能抗凝血酶
1171.6%.纤维蛋白原降解产物
7.02mg/L,纤维蛋白原
4.61g/L.肿瘤标志物甲胎蛋白
1.76ng/ml.癌胚抗原
5.98ng/ml,糖类抗原CA
12594.31U/ml,糖类抗原CA13-
959.45U/ml、神经元特异性烯醇化物
22.ng/ml,非小细胞癌抗原
3.7ng/mh糖类抗原CA72-
410.07U/ml.N-端脑利钠肽14997pg/mlo9糖化血红蛋白
4.9%复查血常规白细胞数
18.56*10%、血红蛋白93g*10Lo
11.281700患者在
0.29g/kg/min去甲肾上腺素维持下血压维持在80-90/50-60nnnHg,仍呈少尿状态,心电监测提示1度房室传导阻滞,自觉偶有胸闷、憋气,中心静脉压提示ll.5cm水柱,医嘱密切监测血压、心率、尿量、中心静脉压等
11.29患者自觉胸痛症状缓解,有轻度憋气,偶有咳嗽,有少量黄痰,中心静脉压在10-15cm水柱,在
0.26ug/kg/min去甲肾上腺素微泵下血压维持在80-100/50-60mniHg,心电监测提示窦律,间断有房室传导阻滞,偶有低热,
37.3℃,24小时入量900ml,尿量800ml心率92次/分,律齐,查:N端脑利钠肽35000pg/ml,血糖
6.84mol/L,尿素氮
25.9mmol/L,肌酎340umol/L,尿643ml,二氧化碳结合力
20.2mol/L,白细胞数
18.48*1()9,降钙素原
5.13ng/L患者血象增高,有黄痰,胸片提示感染,考虑有肺炎,遵医嘱给予留痰培养
11.29患者在
0.29g/kg/min去甲肾上腺素维持下血压维持在90-100/50-60mHg,中心静脉压维持在
12.5-15cm水柱,心电监测握示窦律,24小时入量
2736.41ml,尿量1220nd,患者昨夜咳血痰,考虑于与应用抗血小板、抗凝药物有关,暂继续观察咳血情况;患者病情较前平稳,停病危;遵医嘱给予哌拉西林
2.25g入液后q8h静脉滴注,抗炎治疗
11.30患者左上臂肿胀不适,遵医嘱给予上肢动静脉彩超,结果示左侧头静脉血栓形成
12.1患者神志清,精神不振,呼吸稍促,仍感胸闷憋气,心电监测示窦性心动过速,遵医嘱反复给予吠塞米,喘定,吗啡应用,效果不佳,出量300mlo
12.2患者于今晨740自述感胸闷、憋气不适,心电监护示窦性心律,心率112次/分,血压70/49mmHg,通知医生,遵医嘱临时给予去乙酰毛花甘注射液
0.2mg,盐酸吗啡注射液31ng稀释后缓慢静推,讲解药理作用,表示理解于7:45静推去乙酰毛花甘注射液至
0.05mg时,患者心电监测示房性心律,心率60-70次/分,遵医嘱停用去乙酰毛花苔注射液静脉推注,嘱暂观察,说明目的,表示理解于7:50患者心电监护示交界区逸搏心律,心率38次/分,立即通知医生,遵医嘱给予盐酸肾上腺素注射液Img静脉推注,请ICU会诊,于7:52患者突然出现呼吸心脏骤停,立即给予胸外心脏按压、请麻醉科会诊,给予气管插管,简易呼吸器辅助呼吸,患者呼吸心跳未恢复,遵医嘱给予盐酸肾上腺素注射液lmg静脉推注、5%碳酸氢钠注射液100ml静脉滴注,患者呼吸心跳未恢复,血压和血氧饱和度测不出,于0808心电监护示窦性心律,心率65次/分,血压测不出,遵医嘱给予盐酸多巴胺注射液5mg静脉推注,去甲肾上腺素注射液持续
0.49ug/kg/min静脉泵入通畅,继续简易呼吸器辅助呼吸,请ICU会诊,于8:41护送患者入ICU继续治疗丛竦护土N0患者多器官衰竭,进展快,应密切注意患者病情变化患者血压低,重点观察患者血压的情况,患者血压对多巴胺很敏感,应密切注意血压情况,避免管路打折,提前准备更换药液,避免血压下降患者少尿,尿管有沉淀,可进行膀胱冲洗,防止泌尿系统感染患者中心静脉压10-15cmH20,提示血容量过多,可控制输液滴速,记出入液量患者食欲不振,四肢无力,精神状态不好,营养摄入不足,可联系营养膳食科会诊,进行饮食指导张铉莹护士N1患者血钾高,预防恶性心律失常的发生患者多次注射吗啡,防止对吗啡产生依赖性做好患者的心理护理,增加战胜疾病的信心董幽菌护士N1患者有多种并发症,其中肺纤维后期出现肺部感染的情况,应该做好气道护理,比如说可以观察一下湿化瓶情况,并且患者伴有心衰可以适当的酒精湿化,预防患者坠积性肺炎的发生帮助患者清理呼吸道臧晓巧护士N1患者呼吸系统衰竭,协助患者做好口腔护理,保持口腔清洁,防止口腔溃疡等并发症的发生吕琳护士N2患者应用吗啡时观察患者呼吸的情况,有无呼吸抑制的发生患者经常有胸闷、憋气的情况一起的情况,曾在早上有一次一过性晕厥,心电图有一停博,观察患者心率、律的情况避免体位的改变,由于心脏射血功能不全而引起一过性晕厥患者肾衰尿少应用多巴胺利尿,要注意观察患者尿量的情况患者中心静脉压偏高,不能过多补液,严密观察患者的出入量观察患者胸闷痛情况有无加重或缓解患者血钾高要密切注意有无恶性心律失常观察患者注射部位有无红肿及药液外渗指导患者及家属做床上的功能锻练盖晓燕护士N2患者应用多巴胺、去甲肾上腺素要密切观察心率、律,血压的情况每班要做好交接观察颈内置管外露的长度患者自述持续胸闷,憋气,尿量50ml,夜间静脉注射两次吠塞米注射液后不缓解,心率100多次,遵医嘱静脉注射去乙酰毛花甘注射液后,心率下降,呼吸停止,血压测不出后转入ICU患者形成头静脉血栓,要做好全面宣教,做好VTE的指导王颖护士N3患者持续尿量减少,注意监测患者尿量的情况患者呼吸衰竭,可闻及满肺湿罗音,注意观察患者呼吸的情况患者血压偏低,应用利尿剂时注意观察患者血压的情况,防止心源性休克注意观察患者血压心率、律,四肢温度及有无胸闷憋气的情况固定测量中心静脉压,保证数值的准确,减少测量的误差做好和患者的交流沟通,体谅理解患者蔡护士长N
41.患者血液凝稠度高,血压低,血液粘滞,易形成血栓,注意患者VTE的预防,防止静脉血栓形成2,肺间质纤维化进展快且生存率低,肺间质纤维化肺失去弹性,肺泡的收缩和舒张功能发生障碍,气体交换严重受损,密切注意患者血氧饱和度的情况,若患者血氧饱和度低可给予高流量或面罩式吸氧,做好患者气道护理,在病情允许的情况下,可取半卧位
3.患者肾功能不全,肾病科会诊后怀疑药物性肾损害,肾性贫血,应做好患者及家属的饮食指导,落实患者饮食是否为优质蛋白动物蛋白饮食,防止植物蛋白引起肾功能的再次损伤注意观察患者生命体征,心率律,血压,尿量等情况卓莹莹护士N2患者呼吸,泌尿,循环系统衰竭,病情严重,我们应该及时学习该疾病的相关知识,理论与实践相结合,该患者护理,做好患者及家属各个方面的宣教和指导做好患者及家属关于肾衰竭的饮食宣教,监督患者饮食落实到位观察患者氧流量的情况,告知患者家属不能随意调节氧流量,避免氧气管打折挤压等患者静脉泵入去甲肾上腺素应使用中心静脉,严密观察穿刺部位有无渗血、渗液,防止渗液后导致组织坏死备注
1、病例讨论范围栏应根据患者实际情况在相应类别上打“J”;
2、小结内容应由主持人根据参会人员的讨论内容进行总结,找出不足,制定整改措施,确保护理质量持续改进。