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护理查房记录时间主2021年03月25日护士长办公室查者参记录者*加人员心病老年病病案号00072072患者信息性别入院日期2021年03月24日眩晕/高血压病选题理由我国每年死于高血压并发症者在150万以上,致残者达数百万之多,因此,高血压是中年以后心脑血管病的主要根源我国现有高血压2亿人,高血压控制率小于10%,其中原因之一是病人不知道自己的血压水平,仅凭感觉用药相当多的农民从未测过血压,仅到医院就诊时才发现高血压,甚至发生了脑出血才发现高血压我国高血压现状,三高高患病率、高致残率、高死亡率;三低低知晓率、低治疗率、低控制率查房目的
1.掌握血压的动态监测和高血压病的对症护理
2.根据中医辩证开展中医项目病例汇报(简要记录)基本情况姓名性别男年龄62岁中医诊断眩晕西医诊断
1.高血压病(3级,很高危组)
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.前列腺增生证型痰浊中阻治则化痰祛湿,和胃降浊主诉患者因“发作血压升高3年,伴头晕1天J于2021-03-24收入院,步入病房既往史:“冠心病”病史10年,“左中耳炎”“前列腺增生”病史多年否认药物及食物过敏史现患者患者阵发性头晕,略感恶心平素纳眠可,二便调舌质淡红,苔白腻,舌体适中,脉弦滑查房目的高危风险评分跌倒高危血栓中危自理能力无需依赖诊疗计划
1.心病科护理常规
2.二级护理,低盐低脂饮食,测血压bid,给予耳穴压豆、脐灸、红光治疗(腹部)以健脾化痰、隔物灸(涌泉穴)以温肾助阳
3.口服硝苯地平缓释片降压,阿司匹林肠溶片抗血小板凝聚,阿托伐他定钙片、普罗布考调脂稳定斑块,通心络胶囊活血化淤,静滴阿魏酸钠改善循环、参麦注射液益气养阴等治疗
4.本病证属痰湿中阻,中药治则为化痰祛湿,和胃降浊
(二)、常见症状/证候施护
一、眩晕L眩晕发作时应卧床休息,改变体位时应动作缓慢,防止跌倒,避免深低头、旋转等动作环境宜清静,避免声光刺激
5.观察眩晕发作的次数、持续时间、伴随症状及血压等变化
6.进行血压监测并做好记录若出现血压持续上升或伴有眩晕加重、头痛剧烈、呕吐、视物模糊、语言蹇涩、肢体麻木或行动不便者,要立即报告医师,并做好抢救准备
7.遵医嘱耳穴贴压(耳穴埋豆),可选择神门、肝、脾、肾、降压沟、心、交感等穴位
二、头痛
1.观察头痛的性质、持续时间、发作次数及伴随症状做好疼痛评分,可应用疼痛自评工具“数字评分法(NRS)”评分,记录具体分值
2.进行血压监测并做好记录,血压异常及时报告医师并遵医嘱给予处理
3.头痛时嘱患者卧床休息,抬高床头,改变体位时如起、坐、下床动作要缓慢,必要时有人扶持4•避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素
5.遵医嘱穴位按摩,常用穴位有太阳、印堂、风池、百会等穴
三、心悸气短
1.观察心悸发作是否与情志、进食、体力活动等变化有关
2.心悸发作时卧床休息,观察患者心率、心律、血压、呼吸、神色、汗出等变化
3.心悸发作有恐惧感者,应有专人陪伴,并给予心理安慰必要时遵医嘱给予镇静安神类药物
4.遵医嘱穴位按摩可选择内关、通里,配穴取大陵、心俞、膻中、劳宫、照海等穴位中医特色治疗护理
一、内服中药
1.内服中药
(1)中药与西药的服药时间应间隔半小时左右,中药宜温服中药汤剂宜浓煎,分早晚服用服药期间不宜进食辛辣刺激之品,以免影响药效,忌烟、酒及油腻食物
2.注射给药
(1)根据医嘱辨证选择适宜中药输注的静脉用药前询问患者过敏史输液过程加强巡视健康指导
3.生活起居
(1)病室保持安静,舒适,空气新鲜,光线不宜过强
(2)眩晕轻者可适当休息,不宜过度疲劳眩晕急性发作时,应卧床休息,闭目养神,减少头部晃动,切勿摇动床架,症状缓解后方可下床活动,动作宜缓慢,防止跌倒
(3)定时监测血压,遵医嘱按时按量服用降压药物,不可随意更改药物剂量,以防低血压的发生
(4)保持大便通畅,切不可用力排便,以防发生脑血管意外
4.饮食护理
(1)饮食应清淡可口,忌生冷、辛辣、油腻之品
(2)用餐不宜过饱,睡前不宜进食,禁饮浓茶、咖啡等睡前可适量饮热牛奶
(3)痰浊中阻证饮食宜清淡和富于营养、低盐,多吃新鲜蔬菜水果,如芹菜、萝卜、海带、雪梨等,忌食辛辣烟酒、动物内脏等
5.情志护理
(1)向患者讲解不良情绪对睡眠的影响,保持情绪稳定,心情舒畅
(2)嘱其家属及亲友劝导患者不能思虑过度高致远我需要协助解决的问题1•如何指导患者动态监测血压及护理
2.针对患者现存的问题,提供哪些中医治疗?赵童在解决责任护士提出的问题前我们先去病房查体吧护理查体
1.内科查体患者的精神、神志意识、心脏的节律、心音的情况,肺部呼吸音的情况
2.询问患者家属对于疾病相关知识的了解及饮食等健康教育的掌握情况
3.点评责任护士汇报情况赵童责任护士汇报的病例很详细,下面我们去床旁进行查体通过查体,患者对自己的治疗和护理掌握的非常全面,责任护士的宣教也比较到位,但是还是有些不足之处,责任护士查完房后再跟患者做一下健康教育讨论分析(简要记录)主查者赵童我们对高血压都非常的熟悉了解了,不过多的介绍,首先请姜羽护士为我们讲解一下诊室和诊外血压的测量和诊断标准?姜羽诊室血压测量和诊断1基本标准:
①尽量不要1次就诊即做出诊断除外血压2180/110nrniHg且有罹患心血管疾病的证据:
②确诊高血压需要测量2~3次诊室血压,通常间隔1〜4周;
③每次就诊时连续测量3次血压,每次间隔1min,结果取后2次测量的平均值:
④如果条件允许,应通过诊室外血压监测来确诊2理想标准:
①初步评估:测量双臂血压,如果多次测量后双臂血压差值>10mmHg,则采用较高值:如果双臂血压差值>20minHg,则考虑进一步评估:
②立位血压:患者有体位性低血压时需评估,老年人或糖尿病患者初次就诊时需评估;
③无人看管的诊室血压:可以提供更标准的评估,测量结果通常低于一般诊室血压测量值,但对应的诊断阈值未确定,大多数情况下仍需评估诊室外血压后再次确认3诊断:2~3次诊室血压测量结果均2140/90mmHg,提示高血压
[1]诊室外血压测量和诊断1理想标准
①与诊室血压相比,诊室外血,压测量更具重复性,且与高血压导致的靶器官损害hypertension mediatedorgan damages,HMOD和心血管风险事件更相关,可以鉴别白大衣高血压和隐匿性高血压;
②如果患者诊室血压测量结果为正常高值或I级高血压收缩压为130159mmHg,舒张压为85〜99nlm Hg,需通过家庭血压监测或24h动态血压监测进一步确认血压水平2诊断:
①家庭血压监测,去除第1天读数后血压平均值2135/85mmHg,提示高血压;
②24h动态血压监测,24h动态血压2130/80mmHg,提示高血压主要标准,日间动态血压2135/85mmHg且夜间动态血压2120/70mmHg,提示高血压
[1]主查者赵童谢谢姜羽的讲解,非常的全面,请马照胜讲解一下如何的动态监测血压?马照胜动态血压监测前,最好先测量双侧上臂诊室血压,或了解既往双侧血压测量结果,如果双侧上臂诊室血压相差N10mmHg,应选择血压较高-一侧上臂进行动态血压监测;如果双侧上臂诊室血压相差10mmHg,建议选择非优势臂进行动态血压监测,以减少手臂活动对血压监测结果的影响;同时告知患者在动态血压自动测量时,测量手臂需保持静止不动动态血压监测时间应尽可能不少于24h,最好每小时都有1个以上血压读数自动测量的时间间隔推荐设定为白天每15~30分钟测量1次,夜间每30分钟测量1次一般来讲,如果有效读数设定在应获取读数的70%以上,计算白天血压的读数至少20个,计算夜间血压的读数至少7个,可以看作有效监测112
[3]针对患者现存的问题,还可以提供哪些中医治疗?吕冲使用艾灸的方法来降血压需要用到三个穴位,分别是足三里穴、绝骨穴和涌泉穴,足三里是足阳明胃经的一个重要穴位,是人们养生保健最常用的穴位之一艾灸足三里能够减少血液中胆固醇含量,降化血液,起到显著的降血脂、降血压作用绝骨穴是足少阳胆经上的穴位,中医认为肝胆之气淤积逆冲是引起高血压的重要原因,艾灸绝骨可以起到疏肝利胆的作用,使血压恢复正常涌泉穴是足少阴肾经的要穴,艾灸涌泉能够滋肾阴,促进气血畅通,引气下行起到降血压的作用
[4]通过本次查房,我们了解了关于血压监测相关知识以及根据中医辩证可以开展的中医项目,希望通过这次学习,给大家在以后的工作中有所帮助,下一期护理查房一例心衰患者的护理查房查房小结希望大家通过这次查房能学习到更多新的知识,能够更好地护理患者,提高护理质量随着社会压力的增加,我们可以应用更多的中医方面的知识来惠及大众,发展中医,发张光大有不足之处大家可以提出下一步工作重点和任务1查房内容进一步完善2关注最新高血压的知识3增加提炼的能力、辩证相关知识的学习°通过本次查房,学习高血压相关知识,对今后病人的护理有重要作用谢谢大家!姓名夏春松,性别男,年龄62岁,中医诊断眩晕,西医诊断
1.高血压病3级,很高危组
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.前列腺增生,证型痰浊中阻证,主诉患者因“发作血压升高3年,伴头晕1天”于2021-03-24病例资料收入院,步入病房既往史“冠心病”病史10年,“左中耳炎”“前列腺增生”病史多年现患者患者阵发性头晕,略感恶心平素纳眠可,二便调舌质淡红,苔白腻,舌体适中,脉弦滑高危风险评分跌倒高危血栓中危,自理能力无需依赖;化验室检查尿酸
421.9t,B超双侧颈动脉粥样硬化,斑块形成、右侧锁骨下动脉斑块形成、左心增大、右肾结石前列腺增大伴钙化、脂肪肝、胆囊多发息肉、双侧股总动脉、股深动脉、股浅动脉、胫前动脉狭窄双侧下肢动脉粥样硬化,多发斑块形成,CT右侧基底节区软化灶并穿通畸形,额叶脑萎缩查房问题
1、如何指导患者动态监测血压及护理2,针对患者现存的问题,提供哪些中医治疗?高致远为什么好多患者都反应清晨的血压高呢?主查者赵童那请我们孙荻老师解释一下吧!孙荻清晨血压升高的原因清晨高血压的病理生理机制尚不完全清除,主要原因可能是交感神经系统激活饮食中盐摄入也可能是加重清晨血压升高的重要因素临床研究发现,高盐饮食增加了盐敏感性高血压患者的清晨血压血压控制策略中,长效药物、全剂量或最大剂量以及联合用药策略,可以改善清晨血压控制与短讨论记录效或中效药物相比,长效降压药在24小时血压控制方面有明显的优势
[2]主查者赵童孙荻老师解释得很清楚了,还有要补充的吗?徐彩云我查到了一个食疗方适合这种证型的高血压,天麻陈皮炖羊脑,羊脑祛风补脑,天麻平肝息风、止头痛头晕,陈皮理气健脾、燥湿化痰,白糖和中益脾合为燥湿化痰、平肝熄风,适用于痰浊内阻型高血压眩晕而见头重如蒙,胸闷恶心,食少多寐,苔白腻,脉弦滑痰浊蒙蔽清阳,则眩晕头重如蒙痰浊中阻,浊阴不降,气机不利,故胸闷恶心脾阳不振,则少食多寐苔白腻,脉濡缓,均为痰浊内蕴所致方药治疗可用半夏白术天麻汤加减本方用二陈汤燥湿祛痰白术健脾,天麻熄风而治眩晕,是标本兼顾之法若眩晕较甚,呕吐频作者,加代赭石、竹茹、生姜以镇逆止呕若脱闷不食,加白蔻仁、砂仁等芳香和胃若耳鸣重听,加葱白、郁金、菖蒲以通阳开窍若痰阻气机,郁而化火,疗头目胀痛,心烦口苦,渴不欲饮,苔黄腻,朋客服滑者,解决措施宜温胆汤加黄连、黄苓等苦寒燥湿之品以化痰泄热使用艾灸的方法来降血压需要用到三个穴位,分别是足三里穴、绝骨穴和涌泉穴,足三里是足阳明胃经的一个重要穴位,是人们养生保健最常用的穴位之一艾灸足三里能够减少血液中胆固醇含量,降化血液,起到显著的降血脂、降血压作用绝骨穴是足少阳胆经上的穴位,中医认为肝胆之气淤积逆冲是引起高血压的重要原因,艾灸绝骨可以起到疏肝利胆的作用,使血压恢复正常涌泉穴是足少阴肾经的要穴,艾灸涌泉能够滋肾阴,促进气血畅通,引气下行起到降血压的作用食疗方天麻陈皮炖羊脑
[4]龙晓燕患者高危风险的预防措施体现的不详细效果评价与孙荻查体未摸脉象标准化马文怡.用物准备不全,责任护士查体未洗手吕冲主查者与大家的互动较少查房内容进一步改善,提高业务能力,积极开拓进取[U2020国际高血压学会全球高血压实践指南
[2]J ClinHypertens Greenwich.2018Jan
16.参考文献
[3]2020中国动态血压监测指南;
[4]中医药信息Information onTraditional ChineseMedicine2021年1月第38卷第1期。