住院患者跌倒坠床护理规范

住院患者跌倒/坠床护理规范

一、跌倒的定义

[1]跌倒定义为“患者跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的非预期性事件”0是医院内最常见的机械性损伤⑵

二、跌倒/坠床的预防

（一）跌倒/坠床的评估

1.评估方法

（1）评估方法:病人入院时按Morse跌倒/坠床评估量表进行评估，住院期间病情变化随时评估（双目失明者除外）Morse跌倒/坠床评估量表的评估内容包括近三个月跌倒史、医学诊断、行走辅助、头晕/眩晕、步态、认知状态、使用易引起跌倒的药物或麻醉反应、视力、环境因素九个部分；双目失明者直接评估为高危患者；环境因素作为跌倒后评价因素（不计分），其余七项每项0-25分，评估总分值呈51分为高风险患者，需实施高危跌倒预防措施及宣教指导，并持续检查措施落实情况，25-50分为低风险，0-24分，无风险

2.评估频次

（1）护士应在患者住院、转入、病情变化时、卧床患者第一次下床活动前及开始使用特殊药物时由责班护士依据评估表内容进行初步评估

（2）跌倒/坠床高危患者至少每周评估一次（双目失明者除外），评价预防护理措施，并记录在评估表及预防护理措施单上

（3）发生跌倒/坠床后如果是环境因素请在格内打J

（二）预防措施

1.评估积极评估是预防的关键

2.针对不同患者采取相应护理措施

（1）昏迷、意识不清、躁动不安及婴幼儿患者易发生坠床等意外，应根据患者情况使用床档或其他保护具加以保护

（2）年老体弱、行动不便的患者行动时应给予搀扶或其他协助常用物品应放于容易获取处，以防取放物品时失去平衡而跌倒

3.环境要求

（1）病区地面要采用防滑地板，并注意保持整洁、干燥；室内物品应放置稳固，移开暂时不需要的器械，减少障碍物；通道和楼梯等进出口处应避免堆放杂物,防止磕碰、撞伤及跌倒

（2）病区走廊、浴室及卫生间应设置扶手浴室和卫生间应设置呼叫系统，必要时使用防滑垫

三、跌倒/坠床的管理制度跌倒/坠床监控实施三级监控（-）实施病区护士长-一科护士长--护理部三级监控，有监控记录

（二）医务人员应本着预防为主的原则，认真做好跌倒/坠床安全评估，评估患者是否存在跌倒/坠床的危险因素

（三）评估总分值叁51分为高风险患者，在其床头挂上“小心跌倒”标识牌，需实施高危跌倒/坠床预防措施及宣教指导，并持续检查措施落实情况

（四）对患者及家属及时进行宣教及告知，发放告知书，使其充分了解预防跌倒/坠床的重要意义

（五）加强巡视，对存在跌倒/坠床危险因素的患者，随时了解患者情况并做好防护措施

（六）对存在跌倒/坠床危险因素的患者，护士应严格执行“七个必须”及跌倒/坠床预防护理措施；特别在“八个特殊时段”加强跌倒/坠床预防护理措施

1、建立警示标识；

2、发放告知书；

3、执行预防护理措施；七个必须

4、班班交接；

5、加放床档；

6、夜间关注未入睡患者；病情变化通知医生入院接诊时；

2、晨起洗漱时；

3、白天护士交班时;八个特殊时治疗护理期间；

5、基础护理期间；

6、探视时间；探视结束时；

8、夜班护士交接时

（七）护士要熟练掌握跌倒/坠床的应急程序，当发生患者跌倒/坠床时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低，请相关科室人员讨论整改

（一）当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者跌侄1/坠床登记报告表，24小时内报护理部

（二）患者出院、转科、转归死亡时由责任护士在跌倒报告表上填写科室跟进情况，护士长审核后签名

（三）护土长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作

（四）发生跌倒/坠床的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理

（五）护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度Morse跌倒/坠床评估量表科室床号—姓名年龄—性别口男口女住院号主要照顾者口无口有（口家属口保姆口外聘护工口其他）入院时间:〜H期、时间_月—月—月—月—月—日—日—日—日评分项目J—

1.近三个月有跌倒否0分是25分2,超过一个医学诊断否分是15分

3.行走辅助彳丁走正常、完全卧床休息/0分使用拐杖、手杖、助行器、扶行15分扶靠家具行走30分

4.头晕/眩晕否分是15分

5.步态正常/卧床休息/不能活动0分双下肢软弱无力10分残疾或功能障碍20分6•认知状态正常/0分高估自己活动能力/忘记自己受限制15分

7.使用易引起跌倒的否0分药物或麻醉反应是5分

8.视力双眼失明直接为高风险患者（不计分）

9.环境因素•跌倒/坠床风险评估总分评估护士签名

1.评估总分值呈51分为图风险患者，需实施身危跌倒预防措施及宣教指导，并持续检查措施落实情况，25-50分为低风险，0-24分，无风险2,护士应在患者住院、转入、病情变化时及卧床患者第一次下床活动前，开始使用以上特殊药物时由责班护士依据评估表内容进行初步评估3,跌倒/坠床高危患者至少每周评估一次（双目失明者除外），评价预防护理措施，并记录在评估表及预防护理措施上发生跌倒后如果是环境因素请在格内打V评分说明

1.近三个月有跌倒患者在入院前（三个月）或入院后出现跌倒，由癫痫发作或不正常的步态等原因导致的跌倒如无跌倒，评分，如有则25分

2.有两个或两个以上医学诊断如果患者有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为分

3.行走辅助如果患者行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或患者卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分；患者使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分；如患者行走时需要扶靠家具则评分为30分4,头晕/眩晕评估时有头晕/眩晕，评分为15分；无，则评分

5.步态正常步态，患者自然挺胸，肢体协调，跨步时无犹豫，评分为分虚弱无力的步态患者弯腰，但在行走时能抬起头，身体平衡好；小步态且拖拽，评分为10分异常步态评分为2分，患者主要表现为从椅子上站立困难，站立时需借助椅子扶手（或借助其他方式站立），站立后低头，眼睛看地板，患者平衡差，需扶靠家具、借助人、助行器才能行走

6.认知状态在该量表中，认知状态是检测患者本人对其活动能力的自我评价情况问患者“你能自己去洗手间吗？、“你去洗手间是否需要帮助？:如果患者的回答符合其行为能力，评分则为分但是，如果患者的回答不符合其活动能力，或不符合护士的嘱咐（不能独自上洗手间，或需有人帮助时才能上洗手间），表明他/她高估了自己的活动能力，或忘了自己的行为受限制,则评分为15分

7.双目失明病人在相应栏内直接归入高危患者，不再评估，按高危实施护理

8.病人跌倒后评估，如果是环境因素，则打不计分易引起跌倒/坠床的药物

1.安眠药各类安眠药对患者的意识都有一定影响，服用后反应能力、认知功能会减弱，导致步态不稳建议患者睡前洗漱好，躺在床上后再服药，15〜30分钟后起效时，患者已经平躺，跌倒的风险会大大降低一些镇静的安眠药，长期服食会引起眩晕、震颤、视觉模糊等症状，这就使服食者在站立或行走时有可能突然跌倒这些镇静药长期服用，如突然完全停止服食，肌肉会发生抽筋，动作失去协调，也易跌倒有的安眠药物如巴比妥之类，常服会发生头晕，精神迟钝，反应缓慢，嗜睡等不良反应临床观察发现，服巴比妥睡眠2〜3小时醒来起床大小便，很易跌倒

2.止痛药除了镇痛，止痛药还有肌肉松弛的副作用，会使患者肌肉反应和动作缓慢，感觉昏昏沉沉老年人下床、上厕所时，原本步态就不稳，如果再加上服药，地面湿滑等因素，更易发生跌倒建议老人服止痛药前先上厕所，服药期间保证室内地面干燥

3.降压药利尿剂类降压药会导致体内钾和钠水平的下降，可能引起乏力,且患者服药后容易因尿急下床，引起跌倒同时，服利尿剂后血容量降低，可能引起体位性低血压，出现头晕，也容易发生跌倒建议服这类药的患者早点休息，起夜时在床上静坐一两分钟再下床，走路时放慢脚步并开灯B-受体阻滞剂，硝酸酯类，抗血管药物导致的昏厥以及镇静剂和抗胆碱药物导致的视力模糊等的不良反应

4.降糖药，调整剂量初期可能引起低血糖；抗心律失常药如倍他乐克、胺碘酮等长期使用会导致心动过缓和脑动脉供血不足，也可能引起跌倒，服药期间应加以注意

5.抗过敏药，如苯海拉明、非那根，含扑尔敏或苯海拉明等抗感冒药，服食之后或常服会有恶心欲呕、疲乏欲睡、口干及头晕、心动过缓等副作用，故常易晕倒临床观察发现，服这些抗过敏药，常会在大小便时昏迷跌倒6•兴奋药物，会引起肌肉震颤，心动过速，瞳孔放大，头昏眼花等情况如服量过大，还会引起幻觉、意识模糊因此，也可引起在行走或起身站立时跌倒7,三环类抗抑郁药物，咖啡因，镇静剂，中枢兴奋药一一易导致激动8•抗心律失常药（IA类，如普鲁卡因胺，奎尼丁）一一易导致心律失常

9.苯二氮卓类药物，麻醉止痛药，镇静剂和抗胆碱药物一一认知功能下降和意识混乱另外，抗癫痫药，抗抑郁药，降压药，苯二氮卓类药物，麻醉止痛药，镇静剂一一易致眩晕，嗜睡，体位性低血压

11.利尿剂易导致平衡失调

12.H1一受体阻滞剂和H2一受体阻滞剂，使注意力和反应能力及肌张力下降和眩晕而诱发跌倒住院患者跌倒（坠床）防范流程患者入院（转科）和病情变化时、卧床患者第一次下床活城前及开始使用特殊药物责任护士对患者进行坠床与跌倒的风险评估高危患者悬挂“小心跌倒”牌对患者及家属进行告知与宣教，并做好交班采取防范措施将评估结果，防范措施进行评估记录患者坠床/跌倒时的应急预案及程序［应急预案］

1、患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生

2、对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等

3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理

4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上

5、遵医嘱开始必要的检查及治疗

6、向上级领导汇报（夜间通知院总值班）

7、协助医生通知患者家属

8、认真及时记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程，请相关科室人员讨论整改［流程］。