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文本内容:
急性心肌梗死的救治与护理
一、定义心肌梗塞是指因冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死,临床上表现为胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、特异性的心肌缺血损害的心电图改变
二、症状
(1)疼痛为最早出现的最突出的症状
(2)全身症状发热、心动过速或过缓、白细胞及血沉增高,体温升高,疼痛剧烈时可伴有恶心、呕吐和上腹胀痛
(3)胃肠道症状
(4)心律失常极常见,多发生在24小时以内,以室性心律失常最多,
(5)休克占20%,病后的数小时周内主要为心源性休克,因心肌广泛坏死,心排血量急剧下降所致表现为皮肤苍白、四肢湿冷、脉压减小、紫绡、严重可出现昏迷
(6)心力衰竭体征
(1)心脏体征
(2)血压除急性心梗早期血压可增高外,几乎所有病人都有血压降低
(3)其他心律失常、休克、心力衰竭的体征
三、并发症:心律失常心力衰竭休克
四、辅助检查I.ECG
2.实验室检查a.血液检查b.血心肌坏死标记物增高
①肌红蛋白
②肌钙蛋白
③心肌随CPK-MB t病后4h内t,l6-24h达高峰
五、[诊断要点]诊断一般不难心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死
1.疼痛部位胸骨上、中段之后相同.但可在较低位置或上腹部相
2.性质压榨性或窒息性似但更剧烈不常有
3.诱因劳力、激动、受寒、饱食等长,数小时或1-2天
4.时限短,1J5分或15分以内不频繁
5.频率频繁发作作用较差
6.硝酸甘油疗效显著缓解常有•气喘或肺水肿极少,甚至休克•血压升高或无显著改变1•心心包摩擦音无可有•坏死物质吸收的表
1.发热无常有
2.血白细咆增加无常有
3.血沉增快无常有
4.血清心肌酶增高无有•心电图变化无变化或暂时ST段有特征性和•变和T波变化动态性变化[治疗要点]•
1.一般治疗
(1)休息
(2)吸氧间断或持续吸氧2-3d
(3)监测监护室心电图、血压、呼吸监测3-5d;严重泵衰监测肺毛细血管压和静脉压
2.解除疼痛:吗啡或度冷丁硝酸甘油应用•
3.再灌注心肌
(1)溶栓疗法溶栓的时间发病W6小时内常用的溶栓剂尿激酶(UK)100—150万单位链激酶(SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)
4.经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)溶栓药物的用法即刻嚼服阿司匹林300mg,阿司匹林过敏者可用波利维300mg☆尿激醐•150-300万单位+生理盐水100ml,30min泵入•4-6h后监测APTT降至50-70sec时,始用低分子肝素☆链激酶•150万单位+生理盐水100ml,30min泵入溶栓疗法适应症•适应症:1)持续胸痛30分钟以上,含服硝酸甘油症状不缓解•;2)相邻两个或更多导联ST段肢体导联抬高大于O.lmv或胸导抬高大于
0.2mv,•3)发病近6小时内者,•4)发病后6-12小时,心电图ST段抬高明显且仍有严重胸痛者,•5)年龄W70岁,7()岁以.上者应慎重.溶栓疗法禁忌症•禁忌症1)两周内有活动性出血,手术,活体组织检查,创伤性心肺复苏,不能实施压迫的血管穿刺及外伤史,•2)高血压治疗后血压仍高于160/100mmhg者,3)疑有主动脉夹层剥离者,•4)对扩容和升压药无反应的休克病人,•5)有脑出血或蛛网膜下腔出血史,半年内有缺血性脑卒中史,•6)有出血性视网膜病史,•7)各种血液病,出血性疾病,或有出血倾向者,8)严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤病人•
4.消除心律失常室性-利多卡因室颤-非同步直流电复律二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏•
5.控制休克在用药同时有条件医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊介入治疗或手术治疗,可挽救一些患者生命•
6.治疗心力衰竭应用吗啡、利尿剂、血管张剂外,目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率•24h内尽量避免使用洋地黄制剂•
7.其他1抗凝疗法溶栓后为防止梗死面积扩大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝血时间维持在正常的
1.5-2倍,同时或其后应用阿斯匹林2B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂i41早期使用防止梗死范围扩大,改善预后,尤其前壁梗死伴交感N功能亢进者常用阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓3极化液疗法用氯化钾
1.5g普通胰岛素8〜12u,加入10%葡萄糖5Xml静滴qd7-14天为一疗程,此法可恢复心肌细胞膜极化状态,改善心肌收缩功能,较少心律失常有益常用护理诊断
1.疼痛与心肌缺血坏死有关
2.活动无耐力与氧的供需失调有关
3.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关
4.潜在并发症心律失常
5.潜在并发症心力衰竭护理措施I.疼痛1休息i a痛时绝对卧床,环境安静,限制探视⑵给氧间断或持续吸氧⑶心理护理痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴,病人表达出内心感受,接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等介绍CCU环境、监护仪的作用等,帮助树立战胜疾病的信心医护人员应有条不紊的方式工作,不要表现出慌张而忙乱更不要在病人面前讨论其病4止痛治疗的护理遵医嘱给吗啡或哌替咤止痛,给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯,烦躁不安者可肌注地西泮;注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应,随时监测血压⑸溶栓治疗的护理i a
1.溶栓前先询问有无溶栓禁忌,检查血常规出凝血时间和血型,配血备用迅速建立静脉通道,心梗6h内,遵医嘱溶栓治疗询问近期有无溶栓禁忌证溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型,配血备用;准确、迅速地配制并输注溶栓药物•用药后观察副反应,询问胸痛减轻程度,观察用药后有无寒战发热皮疹等过敏反应皮肤粘膜及内脏出血等情况溶栓前应作ECG,溶栓开始3小时内每半小时复查一次ECGo3小时后每2小时复查一次至24小时心肌标记物每2小时复查一次,并记录峰值溶栓后判断溶栓是否成功指标
①胸痛2h内基本消失;
②抬高的ST段于2h内回降>50%;
③2h内出现再灌注性心律失常;
④血清CK-MBiW峰值提前出现14h以内,或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第2项与第3项组合不能判定为再通溶栓后24小时内血压的监测•溶栓开始的3分钟内10分钟测一次3次•溶栓开始的30分钟后30分钟测一次11次•溶栓开始的6h后lh测一次18次
2.活动无耐力1评估康复治疗的适应证生命体征平稳,失无心绞痛,安静心率低于110次/分,无严重心律常、心衰和休克⑵解释合理活动的意义3指导病人进行康复训练根据病情和活动中反应,逐渐增加活动量、活动持续时间和次数1周内前3天绝对卧床,第4天起进行关节主动运动,坐位洗漱、进餐,床上静坐,床边使用坐便器•第2周坐椅子上就餐、洗漱等,由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操•第3周在帮助下洗澡、上厕所,试着上下一层楼梯•第4周起若病情稳定,体力增进,可考虑出院,或考虑行冠状动脉造影检查,进一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术4训练时的监测开始必在医务人员监测下,最好有心电监护以不引起任何不适为度心率增加10-20次/分钟为正常反应,心率增加小于10次/分可加大运动量,进入高一阶段的训练若心率增加超过20次/分,收缩压降低超过15mmHg,出现心律失常,则应退回到前一运动水平,若仍不能纠正应停止活动
3.有便秘的危险⑴评估排便状况排便次数、性状、难易程度,有无习惯性便秘,是否已服通便药物,是否适应上排便2心理疏导⑶指导病人采取通便措施进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮;适当腹部按摩按顺时针方向;遵医嘱通便药物如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使用开塞露
4.潜在并发症心律失常•急性期持续心电监护,发现频发,多源性的、成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时,立即通知医师,遵医嘱使用利多卡因等•警惕室颤或心脏停搏的发生•监测电解质和酸碱平衡状况•准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等,随时准备抢救
5.潜在并发症心力衰竭•心衰多发生病初几天内,严密观察病人有无呼吸困难i-•避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素•一旦发生,则按心力衰竭进行护理保健指导•I.调整生活方式“C注意饮食、戒烟酒、保持乐观、平和的心情;避免饱餐;防止便秘;坚持服药,定期复查等•
2.告诉家属-家人要积极配合与支持,给病人创造一个良好的身心休养环境•
3.建议出院后继续康复门诊随访进行康复治疗,经2/4个月锻炼后,酌情恢复部分或轻工作,以后部分病人可恢复全天工作
4.指导病人遵医嘱服用B受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等复习思考题
1.什么是心肌梗死?
2.简述心肌梗死临床表现
3.心肌梗死的病人需做那些辅助检查?
4.说出心肌梗死的并发症
5.急性心肌梗死护理措施。