文本内容:
个案咨询记录表咨询编号:月度内的次序/月-年咨询日期社工姓名社工发现口本人求助口他人求助口个案来源他人介绍口机构转介口其他口来信口来电口面访口求助方法网上求助口其他口亲子关系问题口婚姻问题口家庭纠纷口经济问题口职业问题口住屋问题口接案时问题分家庭暴力致伤/死口(受害对象子女/配偶/老人/其它_________)类(可选多项)个人精神/情绪问题口个人行为问题(吸毒/酒/赌博/_______)□恋爱/交友问题口患病/复康问题(病类:_____________)□未婚怀孕口收养口其它(_________)□服务对象基本信息姓名性另IJ年龄籍贯户籍所在地身份证明民族政治面貌宗教职业就读年级文化程度所在社区联系方式家庭住址单身口同居口已婚口分居口婚姻状况离婚口丧偶口其它口__________________姓名关系年龄职业/年级备注家庭状况(其它成员)医疗救助口教育救助口住房救助口临时救助口社会救助最低生活保障救助口其它口________________________姓名关系机构名称联系方式备注转介资料重要联系人开案跟进案主同意口案主不同意口问题简述(含服务对象基本问题及诉求,社工介入过程及方式)分析/建议跟进方向(下一步工作方向)
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3.值日社工(签名)_日期¥督导意见督导(签名)_日期年结束口中心主任签名咨询结果开案口(编号:________)负责社工姓名转出口(_____________)日期。