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甲状腺与甲状旁腺疾病
一、甲状腺解剖喉上神经内支支配声门裂以上喉黏膜感觉,损伤后进食或饮水时误咽;喉上神经外支支配环甲肌,损伤后环甲肌瘫痪,引起声带松弛、音调降低;喉返神经前支一侧前支伤大多出现声音嘶哑;喉返神经后支一侧后支伤可无症状,两侧后支伤出现呼吸困难,甚至窒息
二、单纯性甲状腺肿
1、甲状腺肿大,但功能正常,多有缺碘引起,又称地方性甲状腺肿
2、病因原来缺乏;需求增多;甲状腺素合成和分泌障碍
3、手术指证胸骨后甲状腺肿
4、治疗甲状腺素片
二、甲几
1、分类原发性甲亢(90%以上);继发性甲亢;高功能腺瘤
2、甲亢术前准备
①心电图有无甲亢心
②气管软化试验了解有无气管受压或移位,预防术后窒息
③喉镜检查了解声带功能
④BMR测定了解甲亢程度,选择手术时机
⑤一般准备精神紧张者给予安定,心率快者给予普蔡洛尔,心衰者胸上段胸廓入口至气管分叉平面;胸中段气管分叉平面至贲门口全长度的上1/2;胸下段气管分叉平面至贲门口全长度的下1/2;
2、好发部位为胸中段〉下段〉上段〉劲段;鳞癌最多见
3、病理分类髓质型、蕈伞型、溃疡型(阻塞程度轻)、缩窄型(即硬化型,阻塞程度重)
4、典型表现进食梗咽停滞感、进行性吞咽困难
5、诊断
①食管吞领X线检查充盈缺损、管壁僵硬、龛影、黏膜撕裂
②食管拉网脱落细胞学检查普查筛选
③纤支镜+活检确诊首选
6、知识点
①食管癌进行性吞咽困难,行银餐检查充盈缺损、管壁僵硬、龛影、黏膜撕裂
②贲门失弛缓症间歇性吞咽困难,行领餐检查鸟嘴征
③门脉高压症食管胃底静脉曲张行钢餐检查串珠样改变原发性纵膈肿瘤
1、位于气管、心包前面前纵膈;位于气管、心包后面后纵膈;含有很多重要器官的纵膈内脏器官纵膈、中纵膈
2、前纵膈畸胎瘤和皮样囊肿最常见;中纵膈淋巴源性肿瘤、心包囊肿、支气管囊肿;后纵膈神经源性肿瘤最常见
3、特异性症状畸胎瘤破裂入肺可咔出皮脂样分泌物;胸腺瘤可伴重症肌无力腹外疝易复性疝疝内容物易回纳入腹腔难复性疝不易回纳,但不引起严重症状者嵌顿性疝不能回纳绞窄性疝嵌顿疝合并肠壁血运障碍者逆行性嵌顿疝嵌顿的肠壁包括几个肠裆,呈W形,又称Maydl疝Richter疝嵌顿的疝为肠管壁的一部分,又称肠管壁疝Littre疝嵌顿的疝为Meckel憩室滑动性疝:疝内容物为疝囊壁的一部分,属于难复性疝,多见于右侧,左右比为1:
6.最常见的疝内容物为小肠;难复性疝最常见的疝内容物为大网膜左侧滑动性疝内容物为乙状结肠和膀胱;右侧滑动性疝内容物为盲肠、阑尾和膀胱;最容易嵌顿的疝股疝;容易嵌顿的疝股疝、儿童腹股沟斜疝;不容易嵌顿的疝直疝、切口疝、脐疝;属于难复性疝滑动性疝;嵌顿疝绞窄性疝、逆行性绞窄性疝、箍闭性疝、Richter疝、Littre疝腹股沟管前壁为腹外斜肌腱膜外国人很前卫后壁为腹横筋膜和腹股沟镰慈禧太后很专横,不知廉耻上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘皇上都有内侍手拿弓箭护卫者下缘为腹股沟韧带成人腹股沟管长约4—5cm,女性有子宫圆韧带、男性有精索通过腹股沟管深环(内环或腹环)位于腹股沟中点上方2cm腹股沟浅环(外环或皮下环)位于耻骨结节外上方股管长约1—
1.5cm,上口为股环,下口为卵圆窝,卵圆窝内有大隐静脉通过Hesselbach三角直疝三角、海氏三角,其外侧边是腹壁下动脉,内侧壁是腹直肌外侧缘,底边为腹股沟韧带腹股沟直疝即由此突出腹股沟斜疝腹股沟直疝股疝发病年龄儿童、青壮年老年男性40岁以上妇女突出途径经腹股沟管海氏三角股管是否进入阴囊可进入绝不绝不回纳疝后压住不再突出可突出可突出内环精索与疝囊关精索在疝囊后精索在疝囊前—系方方疝囊劲与腹壁疝囊劲在腹壁疝囊劲在腹壁—下动脉关系下动脉外侧下动脉内侧嵌顿机会较多极少最易嵌顿疝的手术治疗
1、非手术治疗<1岁的婴幼儿
2、单纯疝囊高位接扎>1岁小儿;绞窄性疝有肠管坏死者,仅接扎,不作修补
3、传统疝修补术疝囊高位接扎、加强或修补腹股沟管管壁
4、无张力疝修补不行疝囊高位接扎,而将疝囊回纳腹腔,以疝补片填塞疝环处
5、嵌顿疝原则上紧急手术,以防肠管坏死并解除肠梗阻症状疝修补术
1、Ferguson加强前壁,在精索前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上
2、Bassini加强后壁,在精索后把腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上精索位于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间临床应用最广泛3>Halsted加强后壁,与Bassini相似,但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合精索位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间
4、Shoudice加强后壁,重点加强腹横筋膜
5、McVay加强后壁,在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上腹部损伤与急性化脓性腹膜炎
1、实质性脏器损伤腹腔内出血(心率增快、血压下降)、移动性浊音阳性
2、空腔脏器损伤腹膜刺激征、气腹征
3、对腹膜刺激最轻的是血液
4、诊断性腹腔穿刺阳性率达90%以上,抽到不凝血,提示实质性器官破裂(腹膜去纤维作用使血液不凝)
5、探查顺序首选探查肝脾;处理顺序首选处理出血性损伤
6、脾切除后凶险性感染(0PSI)发生率1%,肺炎球菌,多发生于2岁以内儿童
①腹部闭合性损伤中最易受损的器官脾也是腹部内脏最易受损的器官
②腹部开放性损伤中最易受损的器官肝
③外伤史+腹腔内出血一实质性脏器损伤一脾破裂
④外伤史+腹膜刺激征一空腔脏器损伤一胃肠破裂
⑤外伤史+腹腔内出血+腹膜刺激征一肝破裂
⑥诊断实质脏器损伤首选诊断性腹腔穿刺一抽出不凝血
⑦诊断空腔脏器损伤腹部立位X线片一膈下游离气体、膈肌抬高、膈下新月形阴影胰腺损伤
1、常见病因方向盘伤,自行车把手伤
2、胰腺位于腹膜后,位置深,早期不易发现
3、血淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶升高,有一定参考价值
4、并发症胰腺假性囊肿多在胰腺外伤、急性胰腺炎后3—4周形成,表现为上腹包快胰腺脓肿病后2—3周,多为于胰体、胰尾,持续高热肠破裂
1、小肠破裂腹膜炎出现早,只有少数病人有气腹征
2、结肠破裂腹膜炎出现晚,但较重(结肠内容物液体少而细菌数多)
3、直肠上段破裂临床表现基本同结肠破裂;直肠下段破裂引起严重的直肠周围感染,并不表现为腹膜炎急性化脓性腹膜炎
1、继发性腹膜炎致病菌以大肠杆菌最多见,多为混合感染;最常见病因为空腔脏器穿孔及外伤
2、原发性腹膜炎自发性腹膜炎,致病菌以溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌最多见,最常见病因为血行感染
3、急性化脓性腹膜炎腹痛为最主要表现;腹膜刺激征为标志性体征
4、腹胀加重是病情恶化的一项重要标志
5、直肠指检若直肠前窝饱满及触痛,提示盆腔脓肿形成
6、术后体位半靠位
7、膈下脓肿平卧时位置最低,可刺激膈下产生胸膜炎
8、盆腔脓肿盆腔最低位,伴直肠膀胱刺激症状消化性溃疡
1、胃底主、壁、粘液、嗜银细胞胃体主、壁、粘液胃窦G细胞、粘液
2、主细胞分泌胃蛋白酶原;壁细胞胃酸、内因子;粘液细胞碱性因子;嗜银细胞功能不清;G细胞胃泌素
3、成人胃液每日分泌量1500—2500mL分为基础分泌量+餐后分泌量,即消化间期分泌+消化期分泌基础分泌不受食物刺激,量少;餐后分泌,量多,分脑相、胃相、肠相
4、食物一脑一迷走神经一乙酰胆碱一壁细胞一胃酸分泌增加食物一脑一迷走神经一胃窦G细胞~壁细胞一胃酸分泌增加食物与胃窦部黏膜接触一促胃液素一壁细胞一胃酸分泌增加食物作用于空肠上段一肠促胃液素一壁细胞一胃酸分泌增加
5、胃溃疡好发于胃小弯;十二指肠溃疡好发于球部
6、幽门梗阻痉挛性、炎症水肿性、瘢痕性;前两种保守,后者手术瘢痕性幽门梗阻腹痛、反复呕吐,宿食,不含胆汁,胃型、蠕动波、振水音、碱中毒、盐水负荷试验(注入盐水700ml,30分钟后回收〉350ml)
7、毕I毕n方式胃十二指肠吻合胃空肠吻合
①残端与胃吻合,仅一个吻合优点
①残端与空肠上段吻合口,简单
②切除足够胃体而不至于
②接近正常解剖生理吻合口张力过大
③术后因胃肠功能紊乱而引起
③术后复发率低的并发症少缺点
①球部炎症水肿、瘢痕粘连时不
①操作复发适用
②改变了正常解剖关系
②为避免张力过大而切胃较少,
③并发症多易复发
③对胃酸高的十二指肠溃疡不适用适应胃溃疡胃溃疡+十二指肠溃疡症
8、胃大部切除术并发症早期并发症术后胃出血、胃排空障碍、胃壁缺血坏死、吻合口破裂或屡、十二指肠残端破裂、术后梗阻(输入神、输出神、吻合口梗阻)晚期并发症碱性反流性胃炎、倾倒综合征、溃疡复发、营养性并发症、迷走神经切断后腹泻、残胃癌
9、术后胃出血24h内术中止血不彻底;4一6天吻合口黏膜坏死脱落;10—20天吻合口缝线处感染、黏膜下脓肿腐蚀血管
10、胃排空障碍属于动力性胃通过障碍,无器质性病变,持续上腹饱胀、呕吐食物胆汁保守治疗(禁食、胃肠减压、营养支持、胃肠动力药),严禁立即再次手术11>术后梗阻梗阻部位呕吐物性质治疗方案吻合口梗阻呕吐食物,不含胆汁输出神梗阻食物+胆汁保守治疗无效时手术慢性不完全性输入样大量胆汁,不含食物梗阻急性完全性输入神梗量少,不含胆汁立即手术阻注慢性不完全性时食物可以从胃顺利进入小肠,而胆汁等聚积过多时压力达到一定程度突然涌向胃内,这时候胃内没有食物而是胆汁,所以呕吐物中没有食物只有胆汁
12、碱性反流性胃炎
①三联征上腹或胸骨后烧灼样痛,进食后加重,制酸剂无效;胆汁性呕吐,呕吐后腹痛仍旧;体重下降
②发病时间术后数月至数年,尤以毕n多见
③贫血出现时大便隐血试验阳性
④低胃酸或缺酸
13、倾倒综合征早期倾倒综合征晚期倾倒综合征发病时间餐后半小时餐后24小时发病机制餐后高渗性食物快速进胃排空过快,含糖食物入肠道,引起肠道大量快速进入小肠,刺激胰分泌肠源性血管活性物岛素大量分泌,继而出质、渗透作用使细胞外现反应性低血糖,又称液大量移入肠腔低血糖综合征一过性血容量不足、临床表现头晕、苍白、冷汗、恶心呕吐、腹部绞痛、脉细弱、晕厥腹泻治疗饮食调整(少量多餐、避饮食调整(添加果胶免过甜食物、减少液体延缓碳水化合物吸摄入量)、生长抑素、收)、生长抑素手术给予洋地黄
⑥碘剂口服复方碘溶液机理抑制蛋白水解酶,减少甲状腺球蛋白分分解,从而抑制甲状腺素释放;减少甲状腺血流量,是腺体充血减少,甲状腺变小变硬,便于手术
3、口服碘液方法
①直接服用,每次3滴,每日3次,以后每天增加1滴,至16滴适用于BMR不高的患者
②先服碘剂2周,如症状改善不明显,加用硫月尿类,症状控制后,停用硫胭类,继续口服碘剂1—2周
③先服硫月尿类,症状控制后,该服碘剂1—2周适用于BMR较高的患者
4、手术时机选择
①决定因素BMR接近正常
②参考因素脉率变慢、脉压减小
③甲亢基本得到控制的标志BMRV+20%、脉率〈
90、情绪稳定、睡眠良好、体重增加
④甲状腺本身表现变小变硬、杂音减小
5、甲状腺大部分切除术注意事项
①切除腺体80%—90%+峡部过少易复发,过多易发生甲减
②保持甲状腺背面完整以免损伤紧贴背面的甲状旁腺
③接扎甲状腺上动脉,应紧贴上极以免损伤喉上神经“紧跟上级”
④接扎甲状腺下动脉,应远离下极以免损伤喉返神经“远离下级”
14、残胃癌术后5年以上,残余胃发生的原位癌
15、迷走神经的走形及分布(P1072)
16、
①迷走神经干切断术因严重并发症而弃用
②选择性迷走神经切断术复发率高、丧失了幽门括约肌功能,导致胃潴留,需加做幽门成形术(保留了肝支、胆囊支、腹腔支)
③高选择性迷走神经切断术复发率最高、但不会引起胃潴留(保留了胃窦的鸭爪支)
17、胃溃疡首选毕I式;十二指肠溃疡首选高选迷切或选迷切+引流手术胃癌
1、早期胃癌仅累计黏膜及黏膜下层,不论病灶大小及有无淋巴结转移进展期胃癌病变超过黏膜下层微小胃癌<
0.5cm小胃癌
0.6—1cm一点癌仅在胃镜黏膜活检时发现,切除后标本全黏膜取材未见癌组织皮革胃弥漫浸润型胃癌累计全胃
2、淋巴转移最常见胃癌经胸导管转移至左锁骨上淋巴结魏氏淋巴结Virchow淋巴结血行转移以肝转移最常见Krukenberg瘤胃癌细胞经腹膜种植或血行转移,形成卵巢转移性肿瘤
3、知识点小结
①胃癌好发于胃窦部;
②胃溃疡好发于胃小弯;穿孔也好发于胃小弯;
③十二指肠溃疡穿孔好发于前壁;急性穿孔好发于前壁;
④十二指肠溃疡出血好发于后壁;慢性穿孔好发于后壁肠梗阻
1、分类机械性(最多见,以粘连性肠梗阻最多见)、动力性(麻痹性、痉挛性)、血运性
2、痛、胀、吐、停止排便排气
3、腹部隆起不对称是闭神性肠梗阻特点
①结肠肿瘤导致的梗阻位于肿块和回盲瓣之间的结肠形成闭神
②乙状结肠扭转导致的肠梗阻扭转肠管形成闭神
③肠套叠及蛔虫性肠梗阻,梗阻肠管不形成闭神,因此不是闭神性肠梗阻
4、立位X线片空肠梗阻鱼肋征;回肠梗阻阶梯状液平面;结肠梗阻结肠袋消失
5、诊断判断是否有肠梗阻、梗阻性质(机、动、血)、是单纯性,还是绞窄性(极为重要)、梗阻部位(高位、低位)、梗阻程度(完全、不完全)、梗阻病因
6、粘连性肠梗阻最多见;新生儿以肠道先天性畸形多见;2岁以内小儿以肠套叠多见;儿童以蛔虫性肠梗阻多见;老年人以肿瘤和粪快堵塞多见
7、急性小肠梗阻乙状结肠梗阻好发人青壮年老年男性群病史饱餐后距离活动习惯性便秘临床表高位肠梗阻,腹胀一般不明显低位肠梗阻,明显腹胀现检查X线示绞窄性肠梗阻,空肠和领剂灌肠呈鸟嘴征,X线示回肠换位马蹄状双腔充气肠神治疗扭转复位术,及时手术扭转复位术,及时手术
8、特异性X线征象
①乙状结肠扭转鸟嘴征、马蹄状双腔充气肠伴;
②肠套叠杯口状阴影(结肠套叠)、弹簧状阴影(小肠套叠);
③胰腺癌合并十二指肠降部受压,可见倒3征;
④克罗恩病线样征;
⑤溃疡性肠结核跳跃征急性阑尾炎
1、阑尾动脉属于终末动脉,故急性阑尾炎易致阑尾坏疽穿孔阑尾静脉一一门静脉一肝脏,故阑尾炎即可引起门静脉炎,也可以引起肝脓肿
2、阑尾的神经由交感神经纤维腹腔丛和内脏小神经传入,传入脊髓节段在T
10、TIE
3、阑尾为淋巴器官,参与B细胞的产生和成熟,阑尾黏膜有嗜银细胞,是阑尾类癌的组织学基础消化道最常见类癌阑尾类癌;阑尾最常见肿瘤阑尾类癌
4、病因阑尾管腔阻塞最常见病因,包括淋巴滤泡增生、粪石等;细菌入侵
5、病理分型急性单纯性、急性化脓性、坏疽性及穿孔性、阑尾周围脓肿
6、腰大肌试验Psoas征,提示阑尾位置较深,位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位闭孔内肌试验Obturator征,提示阑尾位置较低,靠近闭孔内肌结肠充气试验Rovsing征,急性阑尾炎可阳性,阴性不能排除
7、最有意义症状转移性右下腹疼痛最有意义体征右下腹固定性压痛,意义大于以上三试验
8、急性阑尾炎渗液可经右下腹骼窝流至盆腔,引起急性盆腔炎
9、急性阑尾炎并发症腹腔脓肿(阑尾周围脓肿最常见、盆腔脓肿、膈下脓肿)、内、外瘦形成、化脓性门静脉炎
10、阑尾切除术后并发症
①腹腔内出血最严重,为阑尾系膜接扎线松脱;
②切口感染最常见;
③粘连性肠梗阻;
④阑尾残株炎;
⑤粪瘦特殊类型阑尾炎
1、新生儿急性阑尾炎很少见,早期诊断困难,但穿孔率高达80%,死亡率很高
2、小儿急性阑尾炎
①病情发展快且重;
②右下腹体征不典型,但有局部压痛和肌紧张,为重要体征;
③穿孔率及死亡率较高
3、妊娠期阑尾炎
①腹膜刺激征不明显;
②感染易扩散;
③早期手术;
④围手术期加重黄体酮;
⑤手术切口需偏高,减少对子宫刺激;
⑥不用腹腔引流;
⑦术后使用广谱抗生素;
⑧临产期可考虑经腹剖宫产术,同时切除病变阑尾
4、老年人急性阑尾炎
①主诉及体征均不明显;
②常合并动脉硬化,故易致阑尾缺血、坏死
5、慢性阑尾炎
①常有急性发作病史;
②经常性右下腹疼痛、局限性压痛;
③穿孔率及死亡率不高;
④感染不易扩散结、直肠、肛管疾病
1、直肠长约12—15cm,以腹膜返折为界,分上段、下段,上段有腹膜覆盖,下段位于腹膜外肛管长约
1.5—2cm,齿状线为直肠与肛管分界线
2、肛管内括约肌属于不随意肌,不能扩约肛门;直肠外扩约肌是围绕肛管的环形横纹肌,属随意肌,可扩约肛门
3、齿状线上齿状线下结构黏膜皮肤神经支配自主神经(无痛感)阴部内神经(痛觉敏感)动脉供应直肠上、下动脉+舐正肛管动脉中动脉静脉回流直肠上静脉丛一一门直肠下静脉一一下腔静脉静脉疾病内痔外痔淋巴回流腹主动脉旁、骼内淋腹股沟、骼外淋巴结巴结
4、癌变率家族性肠息肉病(100%癌变)、绒毛状腺瘤(50%)、管状腺瘤、混合性腺瘤不癌变增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉
5、大体病理分型
①肿块型好发于右侧结肠,尤其是盲肠
②浸润型易引起肠腔狭窄和梗阻,好发于左侧结肠
③溃疡型最多见
6、Dukes A期癌仅限于肠壁内,未超过肌层,无淋巴结转移Dukes B期癌肿穿透肠壁,侵入浆膜或浆膜外,但无淋巴结转移Dukes C期癌肿侵犯肠壁全层,有淋巴结转移Cl期转移仅限于癌肿附近,如结直肠壁或结肠旁淋巴结C2期转移至系膜和系膜根部Dukes D期远处转移或淋巴结广泛转移
7、最早出现症状排便习惯与粪便形状改变;肠梗阻为中晚期症状
8、淋巴转移最主要;血行转移依次为肝、肺、骨;直接浸润;种植转移
9、右侧结肠癌肿块型多见,以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现,转移晚;左侧结肠癌浸润型、溃疡型多见,以肠梗阻、便秘、腹泻、便血症状显著,转移早
10、直肠指检能发现75%直肠癌,为直肠癌首选检查;确诊镜下取活组织检查;普查或初筛首选大便潜血检查;检测预后或复发:CEAo
11、直肠癌的手术方式主要根据肿块距肛缘距离而定<5cm,选Miles手术(腹会阴联合直肠癌根治术);>5cm,选Dixon手术(经腹直肠癌切除术)Hartmann手术(经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭)全身一般情况差,不能耐受Miles手术或急性肠梗阻不宜行Dixion手术者肛裂和痔、肛瘦
1、肛裂三联征肛裂、肛乳头肥大、前哨痔
2、前哨痔肛裂时下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻,形成袋状皮垂向下突出于肛门外
3、环状痔混合博的完全突出肛门外,在肛周呈梅花状,又称梅花痔
4、嵌顿痔痔核脱出肛门外后,括约肌痉挛嵌顿,以致水肿、出血、坏死伴剧痛
5、内痔好发于截石位
3、
7、11点,无痛性、便血,血栓性外痔、嵌顿痔可有剧痛
6、肛裂好发于截石位6点,其次是12点,少量滴鲜血,便时、便后剧痛
7、肛门周围脓肿局部症状较重,全身症状较轻;骨盆直肠窝脓肿局部症状轻,全身症状重;坐骨直肠窝脓肿局部和全身症状均较重
8、脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法
9、肛瘦肛门周围的肉芽肿性管道,由内口、疹管、外口组成,外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物及反复发作10肛屡治疗屡管切开低位肛瘦;挂线疗法高位单纯性肛屡,该法不会造成肛门失禁;肛屡切除低位单纯性肛屡肝脓肿
1、肝蒂肝十二指肠内,包含门静脉、肝动脉、淋巴管、淋巴结、神经
2、第一肝门门静脉、肝动脉、肝总管在肝脏面横沟各自分出左右干进入肝实质内
3、第二肝门在肝后方的静脉窝内,肝左、右、中静脉进入下腔静脉
4、第三肝门肝脏小部分血液经数支肝短静脉流入肝后方的下腔静脉
5、Glisson鞘包括的管道有门静脉、肝动脉、肝胆管
6、肝正中裂将肝分为大致相等左右两半
7、肝脏血液供应来自门静脉占70%—75%;供氧量来自门静脉占40%—60%o
8、细菌性肝脓肿胆道逆行感染为主要途径致病菌为大肠杆菌、金葡菌、厌氧链球菌、类杆菌属
9、首选检查B超
10、细菌性肝脓肿较小,常多发,黄白色脓液;阿米巴肝脓肿较大,多单发,棕褐色脓液,无臭味
11、抗生素治疗主要治疗手段;经皮肝穿刺脓肿置管引流术单个较大脓肿;切口引流脓肿已穿破者、慢性肝脓肿、左外叶肝脓肿、胆源性肝脓肿门静脉高压症
1、门静脉组成肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成
2、病因P
10953、四个交通支食管、胃底下段交通支最重要;直肠下段、肛管交通支痔;前腹壁交通支腹壁静脉怒张;腹膜后交通支Retzius静脉丛扩张,只能于术中见到
4、门脉高压首先出现充血性脾肿大
5、Child—Pugh肝功能分级包括血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间、凝血酶原比率、腹水、肝性脑病
6、手术方式非选择性门体选择性门体分贲周血管离断分流术流术术术后门静脉压降低10降低8-增高16cmH2010cmH20阻断了门奇静入肝血流完全阻断,入肝部分阻断,入肝脉交通支,入肝血流大大减少血流稍减少血流增加术后肝功能得不到改善稍改善稍改善术后肝性脑病高达30%—50%发生率较低极少发生吻合口血栓形吻合口大,低吻合口小,高无吻合口,无血成率栓
7、急诊手术首选贲周血管离断术贲周血管包括4组冠状静脉、
⑤严格止血、防止引流防止切口出血导致窒息
⑥术后体位半卧位以利呼吸和引流
6、术后并发症
①术后呼吸困难和窒息多在48h内,最危急原因有a、切口内出血压迫气管;b、喉头水肿;c、气管塌陷;d、喉返神经损伤急救措施床旁抢救,及时剪除缝线,清除血肿
②喉上神经、喉返神经损伤
③手足抽搐多发生在术后1—3天原因误伤甲状旁腺临床表现面部、唇部、手足麻木针刺样感、抽搐,甚至发生喉、膈肌痉挛、窒息死亡治疗a、静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙;b、症状轻者口服钙剂;c、限制肉、乳、蛋类摄入;d、加服Vit3;e、口服双氢速留醇DT10;f、移植
④甲状腺危象多发生在术后12—36小时原因术前准备不充分及手术应激临床表现上吐下泻、高热大汗、谙妄昏迷治疗吸氧、丙硫氧喀咤、氢化可的松、降温、镇静、碘剂、普蔡洛尔
四、亚急性甲状腺炎
1、甲状腺炎包括亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎
2、亚甲炎:发病前1—2周常有“上感”病史;BMR T、I⑶吸收率!o桥本氏病BMR I、I⑶吸收率I胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉贲周血管离断术应彻底切断上述静脉,包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支高位食管支的离断是手术成败的关键
8、肝功能Child C级(中等量腹水、中度以上肝性脑病,白蛋白〈28),禁忌手术胆道解剖
1、左、右肝管汇合成肝总管,胆囊管与肝总管汇合成胆总管,胆总管与主胰管汇合开口于十二指肠降部壁内段(Vater壶腹,壶腹周围有括约肌,即Oddi括约肌,末端开口于十二指肠大乳头)
2、胆总管长约7—9cm,直径
0.4—
0.8cm(〉lcm称胆总管增粗)分四段十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段
3、胆囊颈、体、底,胆囊颈上部呈囊性扩大,称Hartmann袋,胆囊结石常滞留于此
4、胆囊三角Calot三角,胆囊管、肝总管、肝脏下缘构成胆囊动脉常于胆囊三角内起自肝右动脉胆囊结石
1、临床表现
①胆绞痛典型表现,饱餐、进食油腻食物、睡眠中体位改变时诱发,右上腹或上腹部,向右肩胛背部放射,可伴恶心、呕吐
②上腹隐痛常误诊为胃病
③胆囊积液胆囊结石阻塞胆囊管引起,白胆汁
④其他单纯胆囊结石无黄疸;细小胆囊结石进入胆总管成为胆总管结石,可诱发胆源性胰腺炎
⑤Mirizzi综合征胆囊管与肝总管伴行过长或汇合口位置过低,持续嵌顿于胆囊颈部或较大胆囊结石压迫肝总管,引起肝总管狭窄反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸
2、首选B超胆囊内有强回声团,随体位改变而移动,其后有声影
3、治疗首选胆囊切除(经腹腔镜胆囊切除)
①切除适应症2类人群(儿童、野外工作人员);2种质地(胆囊壁钙化、瓷化);3个数据(伴胆囊息肉〉lcm、结石直径〉2crn、胆囊结石10年以上);3个合并症(合并需要开腹手术、糖尿病、心肺功能障碍)O
②静止性胆囊结石无需处理,随诊观察
③T管拔出指征术后2周;无发热、无腹痛、无黄疸;T管造影示肝内外胆管无阻塞肝外胆管结石
1、发生在左右肝管汇合部以下的胆管结石
2、典型表现Charcot三联征腹痛+寒战高热+梗阻性黄疸
3、首选B超经皮肝穿刺胆管造影PTC、内镜逆行胰胆管造影ERCP均为有创检查,适用于梗阻性黄疸、胆管扩张者
4、术后T管造影若发现有结石残留,应在术后6周行纤维胆道镜检查和取石急性结石性胆囊炎
1、临床表现右上腹绞痛、消化道症状、全身症状、一般无黄疸、Muirphy征(+)、触及肿大而有压痛胆囊
2、最严重并发症胆囊坏疽穿孔导致急性弥漫性腹膜炎
3、首选B超急性非结石性胆囊炎
①在急性胆囊炎中发生率低,病因不清;
②多见于老年男性,临床表现与急性结石性胆囊炎相似,但腹痛症状常因病人伴有其他严重疾病而掩盖;
③右上腹肌紧张、压痛、反跳痛、触及肿大胆囊、Muphy征(+);
④发病早期B超检查不易诊断;
⑤易发生缺血、坏死、穿孔急性梗阻性化脓性胆管炎
1、最常见病因肝内胆管结石
2、轻症Charcot三联征;重症Reynolds五联征Charcot三联征+休克+神经精神症状
3、最关键的治疗急诊胆总管减压引流术胆管癌
1、上段左右肝管至胆囊管开口以上;中段胆囊管开口至十二指肠上缘;下段胆管癌十二指肠上缘至十二指肠乳头
2、无痛性进行性加重性黄疸(特异性);胆囊肿大(中、下段可触及,上段不可触及);肝大;胆道感染时出现典型Charcot三联征(最常见致病菌为大肠杆菌)
3、腹部肿瘤多以淋巴结转移多见,但胆管癌例外,以沿胆管壁上下浸润为主知识点小结
①Charcot三联征急性胆管炎
②Reynolds五联征急性梗阻性化脓性胆管炎
③Murphy征急性胆囊炎
④Whipple三联征禁食后低血糖、发作时血糖<
2.8mmol/L、给予葡萄糖后缓解,见于胰岛素瘤急性胰腺炎
1、病因胆石症(最常见,原理是共同通道学说)、过量饮酒(国外最常见病因)、十二指肠液反流、高脂血症、药物(睡嗪类利尿剂、四环素、糖皮质激素、硫嗖喋吟、磺胺类)最常见诱因暴饮暴食
2、胰蛋白酶原是扳机点,是最先激活的酶一弹性蛋白酶一溶解血管弹性纤维一血管受损一脂肪酶一脂肪分解一脂肪坏死、液化胰蛋白酶原一胰蛋白酶一一磷脂酶A2一破坏细胞膜一使胰腺坏死、溶血一激肽释放酶一激肽酶原变为缓激肽和胰激肽一舒血管一胰舒血管素一血管扩张,通透性增加
3、脂肪酶分解脂肪成脂肪酸,脂肪酸+Ca+-脂肪酸钙(皂化斑)一血钙降低
4、急性水肿性胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎
5、临床表现腹痛(暴饮暴食,左上腹,可放射至左肩、左腰背部)、恶心呕吐(呕吐后腹痛不缓解)、腹胀和腹膜炎、休克(最常见并发症)、水电解质紊乱、Grey一Turner征、Cullen征
6、休克原因
①有效血容量不足;
②缓激肽类致血管舒张;
③胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良;
④并发感染或消化道出血
7、Grey—Turner征腰部、季肋部、下腹部皮肤大片青紫斑;Cullen征脐周青紫斑
8、并发症
①胰腺脓肿病后2—3周出现,持续高热
②假性囊肿病后3—4周出现,上腹部包快
9、诊断指标临床特点意义血淀粉酶数ht,6—8h可测,24h达高峰,4—5500可确诊40天降至正常—80尿淀粉酶12—24h开始t,48h达高峰,1—2w恢正常值(80—复正常300)CRP胰腺坏死时,明显升高血清脂肪13天开始升局,持续710天酶白细胞t血清正铁重症胰腺炎t腹腔内出血,红细胞释放血红素一正铁血血白蛋白红素一与白蛋白结合f正铁血白蛋白血糖f,持续〉n.1,提示胰腺坏死,预后不良血钙!
1.87,提示出血坏死性胰腺炎,预后不良B超可诊断胰腺脓肿、假性囊肿增强CT诊断胰腺坏死最佳方法
10、小结
①诊断急性胰腺炎,最有诊断价值及最早出现异常的指标血淀粉酶
②能够判断病情严重程度及预后的是血糖、血钙
③诊断胰腺坏死最佳方法增强CT
④淀粉值越高,诊断正确率越大,但与病情严重程度不成比例出血坏死性胰腺炎血淀粉酶可升高、正常、降低
11、治疗
①基础治疗禁食、胃肠减压
②补液,防止休克
③抑制胰酶活性抑肽酶、加贝酯
④抑制胰腺分泌H2受体阻滞剂、PPK生长抑素
⑤解痉止痛禁止单用吗啡(吗啡使Oddi括约肌痉挛,共同通道受阻,加重病情)胰腺癌
1、胰头癌最多见,腺癌多见
2、壶腹周围癌二壶腹癌+胆总管下端癌+十二指肠腺癌
3、胰腺癌临床表现上腹痛(最常见首发症状)、进行性加重性黄疸(最主要表现)、消化道症状、消瘦、Courvoisier征(+)
4、Courvoisier征胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加重、胆囊显著肿大但无压痛
5、首选B超检查判断是否侵犯大血管及判断肿瘤可切除性首选增强CT动脉硬化性闭塞症及血栓闭塞性脉管炎动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)发病年龄多见于45岁以上青壮年,多有吸烟史血栓性浅静无常见脉炎并发病常有三高、冠心病常无受累血管大、中动脉中、小动静脉其他受累动脉钙化,其他部位动常无脉病变常见
1、血栓闭塞性脉管炎临床分期I期无明显临床症状或足背动脉搏动减弱、患肢发凉、麻木;踝/肱指数<
0.9II期间歇性跛行III期静息痛IV期静息痛+指、趾发黑、坏死、溃疡;踝/肱指数<
0.
42、治疗严格戒烟;防止受冷,但不应热疗(加重组织耗氧量);应用扩管及抑制血小板聚集药物;高压氧舱治疗;防止血栓形成;I、n期可行腰交感神经节切除术单纯性下肢静脉曲张(原发性下肢静脉曲张)
1、以大隐静脉曲张多见,左下肢多见,单独小隐静脉少见当交通静脉瓣膜破坏后,可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养变化
2、Perthes试验深静脉通畅试验;Trendelenburg试验大隐静脉瓣膜功能试验;Pratt试验交通静脉瓣膜功能试验
3、Buerger试验体位性色泽改变试验,见于Buerger病
4、大隐静脉高位接扎的禁忌症Perthes试验(+)下肢深静脉血栓形成Homans征直腿伸踝试验,患肢伸直,将踝关节背屈,引起小腿剧痛,提示小腿深静脉血栓形成隐睾症
1、阴囊内无睾丸,多位于腹股沟管(80%)、腹膜后或阴囊入口处
2、治疗
①1岁以内,有自行下降可能;
②1岁以后,若仍未下降,可短期应用绒毛膜促性腺激素;
③若两岁以前仍未下降,可采用睾丸固定术将其拉下若睾丸萎缩,又不能被拉下,可切除,保留对侧正常睾丸若双侧均不能下降复位和,可作移植肾损伤
1、以闭合性损伤多见,分为肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤
2、肾挫伤临床症状轻微,可有少量血尿,可自愈
3、肾损伤首选检查CT;肾癌最可靠影像学检查CTo尿道损伤(前骑球、后骨膜)前尿道损伤后尿道损伤常见病骑跨伤骨盆骨折因损伤部尿道球部(多见)、阴茎部尿道膜部(多见)、前列腺部位疼痛、尿道溢血(特征性)、临床表疼痛、尿道出血、排尿困难排尿困难现尿外渗(至耻骨后间隙、膀胱尿外渗(至会阴、阴茎、阴后)囊)休克、血肿局部血肿诊断导尿、膀胱造影导尿、膀胱造影、直肠指检治疗导尿管引流,若失败行尿道修耻骨上膀胱造瘦、3个月后行补(经会阴)、病情严重行耻尿道修补(经腹一会阴)、术骨上膀胱造瘦、术后定期尿道后定期尿道扩张扩张前列腺炎与附睾炎
1、急性细菌行前列腺炎感染途径主要为尿道上行感染;急性附睾炎主要为局部感染扩散
2、致病菌均为大肠杆菌多见
3、急性细菌性前列腺炎严禁前列腺按摩;但慢性细菌性前列腺炎可
3、亚甲炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎,虽都为炎,但对抗生素治疗无效
五、甲状腺癌
1、病理类型乳头状癌60%成人、100%儿童;较早发生颈部淋巴结转移,但预后好滤泡状癌未分化癌预后最差髓样癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞,分泌大量降钙素,属于神经内分泌肿瘤,应排除MEN—II
六、甲状旁腺功能亢进症
1、甲状旁腺素PTH主要靶器官为骨、肾,能促进破骨细胞作用,使骨钙溶解释放入血,致血钙升高;同时抑制肾小管对磷的吸收,使尿磷增加,血磷降低因此甲旁亢时,出现高血钙、高尿钙、低血磷
2、临床表现
①无症状病例仅有骨质疏松等非特异症状,血钙增高
②I型(骨型)最多见,骨痛,骨膜下骨皮质吸收
③II型(肾型)以肾结石为主
④III型兼有骨骼及肾结石表现
3、诊断血钙为首要指标甲亢时血钙>3mmonil/L乳房疾病行前列腺按摩肾结核
1、泌尿系结核多为肾结核,90%继发于肺结核
2、临床表现青壮年,男多于女,90%为单侧;膀胱刺激症状(尿频为最早出现症状);终末血尿;脓尿;继发感染、输尿管阻塞可有腰痛,较大肾积脓、巨大肾积水可有腰部肿块;男性肾结核多合并生殖系结核,多为附睾结核;全身结核症状
3、注意
①肾结核病变在肾,症状在膀胱(膀胱刺激症状);
②髓关节结核病变在髓关节,症状在膝关节;
③病理肾结核多为双侧性,临床肾结核90%为单侧;
④肾结核终末血尿;肾损伤全程血尿;尿道球部损伤尿道溢血
⑤对肾结核最有价值的检查方法、可了解肾功能、病变程度和范围、对治疗方案的选择有决定性意义的检查静脉尿路造影(IVU)o
4、手术治疗
①一侧严重肾结核,对侧正常患肾切除;
②双肾结核,一侧重,一侧轻先药物治疗,再切除病重侧;
③双肾结核,一侧重,另侧肾积水先引流肾积水,再切除病重侧肾
④肾局限性结核选择抗结核化疗治疗,肾部分切除术已很少应用良性前列腺增生症
1、病理学主要表现为增生,而不是肥大
2、前列腺移行带、中央带、外周带前列腺增生好发于移行带,前列腺癌好发于外周带(移增癌周)
3、最早出现的症状尿频(也是肾结核最早出现的症状);最重要的症状进行性排尿困难;
4、最重要最简便的检查方法直肠指检
5、最简便的影像学检查B超;
6、确诊最有意义的检查细胞学穿刺
7、鉴别肾积水和肾囊肿首选放射学核素肾显像4SS I工小日田
1、机械性良性前列腺增生(老年男性最多见)、尿道结石等;动力性中枢和周围神经系统病变,如脊髓损伤
2、急诊处理首选导尿术上尿路结石(肾结石、输尿管结石)
1、腹部平片可显影的结石草酸钙结石(易显影)、磷酸盐结石、碳酸盐结石、混合结石;不能显影的结石尿酸盐结石、胱氨酸结石
2、输尿管结石好发于3个生理狭窄处,以输尿管下1/3多见
3、诊断上尿路结石首选检查腹部平片+静脉尿路造影,不是B超
4、鉴别上尿路结石与腹腔内钙化灶首选检查腹部侧位X线片(上尿路结石位于椎体前缘之后,腹腔内钙化灶位于椎体前缘之前)
5、治疗方法选择
①肾结石〈
0.4cm,可自行排出;
0.5—
2.5cm,首选ESWL;>
2.5cm,行经皮肾镜取石或碎石术
②输尿管上段结石ESWL(体外冲击波碎石)
③输尿管中、下段结石输尿管镜取石或碎石术
6、双侧尿路结石手术原则
①双侧肾结石先处理容易取出且安全的一侧;若肾功能及全身情况差,宜先行肾造屡术
②一侧肾结石+另一侧输尿管结石先处理输尿管结石
③双侧输尿管结石先处理梗阻严重侧条件允许,可同时行双侧输尿管取石
7、肾结石行ESWL的禁忌症输尿管狭窄;输尿管镜取石的禁忌症:输尿管狭窄膀胱结石
1、肾结石有痛性血尿;肾肿瘤无痛性血尿;肾结核慢性膀胱刺激征+终末血尿
2、排尿突然中断、改变姿势后继续排尿膀胱结石
3、经膀胱镜取石或碎石结石<3cm;耻骨上膀胱切开取石结石>3cm肾癌
1、常累计单侧,多单发,透明细胞癌最多见
2、典型症状血尿(间歇性无痛性肉眼血尿)、疼痛、肿块
3、诊断肾癌最可靠的影像学检查CTo
4、难以鉴别的肾癌与肾囊肿,首选肾动脉造影
5、最主要的治疗方法根治性肾切除术肾盂癌
1、肾盂癌、膀胱癌以移行细胞癌最多见
2、诊断无痛性肉眼血尿+膀胱镜检输尿管口喷血+IVU示肾盂内充盈缺损
3、标准术式患肾+全长输尿管切除肾母细胞癌
1、临床表现
①好发人群90%7岁,多为单侧,占90%;
②典型症状腹部肿块(最常见最重要症状);
③血尿约1/3病人有镜下血尿,肉眼血尿极少见膀胱癌
1、移行细胞癌最多见
2、按生长方式分为原位癌、乳头状癌、浸润癌移行细胞癌多为乳头状癌,鳞癌和腺癌为浸润癌
3、按浸润深度lis原位癌;Ta无浸润的乳头状癌;T1浸润黏膜固有层;T2浸润肌层;T3浸润膀胱周围组织;T4浸润前列腺、子宫等
4、肿瘤最常位于侧壁和后壁
5、主要确诊方法膀胱镜+活检
6、肉眼血尿伴血凝快一膀胱癌
7、T1期、T2期经尿道膀胱肿瘤切除术;T3期根治性膀胱全切除术;T4期失去根治切除机会,采用放化疗前列腺癌
1、绝大多数为腺癌,好发于外周带
2、确诊前列腺穿刺活检
3、Tib期、T2期根治性前列腺切除术;T
3、T4期内分泌治疗为主知识点小结
①肾癌透明细胞癌最多见;肾盂癌、膀胱癌移行细胞癌最多见;前列腺癌腺癌最多见
②肾癌主要治疗方法根治性肾切除术;肾盂癌标准术式患肾+全长输尿管切除膀胱癌及前列腺癌根据不同分期,采用不同术式
③泌尿系肿瘤典型症状无痛性间歇性肉眼血尿;但肾母细胞癌典型表现腹部肿块
④泌尿系肿瘤好发于中老年患者,但肾母细胞癌好发于7岁以下儿童
⑤膀胱肿瘤最常位于侧壁和后壁;前列腺增生移行带;前列腺癌:外周带(移增癌周)
⑥无痛性肉眼血尿+膀胱镜检见输尿管口喷血肾盂癌;肉眼血尿+血凝快膀胱癌鞘膜积液
1、分类睾丸鞘膜积精索鞘膜积睾丸、精索鞘交通性鞘膜液液膜积液积液一般特性最多见精索囊肿主要见于婴幼先天性鞘膜儿积液平卧后肿物不消失肿物不消失肿物不消失可消失睾丸扪诊不能扪及能扪及不能扪及能扪及
2、最可靠的诊断依据透光试验阳性精索静脉曲张
1、多见于青壮年,左侧多见(左精索静脉呈直角注入左肾静脉、左精索静脉下段位于乙状结肠后面)
2、检查精索静脉曲张,应采取站立位创伤
1、贯通伤既有入口,又有出口;盲管上只有入口没有出口;反跳伤入口和出口在同一位置切线伤致伤物沿体表切线方向擦过所致的沟槽状损伤
2、影响伤口愈合的因素伤口感染是最常见原因
3、普通伤口6—8h以内一期清创缝合;超过6—8h但无明显感染清创后延期缝合;超过6—8h且有明显感染清创后放置引流、定期换药火器伤无论伤后多长时间,除重要部位外,一律清创后开放引流+延期缝合(保持伤口通畅引流3—5天后,酌情延期缝合)烧伤
1、新九分法
①头颈部1X9%头部+面部+颈部=3+3+3儿童9+(12—年龄)
②双上肢2X9%双上臂+双前臂+双手=7+6+5
③躯干部3X9%躯干前+躯干后+会阴部=13+13+1
④双下肢5X9%+1%臀部+双大腿+双小腿+双足=5+21+13+7女性臀部与双足各占6%儿童5X9+1—12—年龄)
2、手掌法手掌面积二体表面积设
3、烧伤深度的判定I度烧伤浅II度烧伤深II度烧伤in度烧伤皮肤真皮全皮层,甚损伤程度表皮浅层,表皮生发层,残留皮至达肌肉、生发层健在层,真皮乳肤附件骨骼头层水泡无大小不一水可有小水泡无泡创面红斑状,干红润潮湿红白相间,树枝状栓塞燥微湿血管拔毛试验剧痛明显疼痛痛觉较迟钝不痛愈合时间3—7天12周3—4周〉4周愈合方式脱屑愈合,无瘢痕,有瘢痕愈合无上皮再无瘢痕色素沉着生,需植皮
4、烧伤严重性分度严重程度轻度烧伤中度烧伤重度烧伤特重烧伤(II度)烧10%10%—30%30%—50%50%伤面积或ni度烧伤010%10%—20%20%面积
5、处理轻度烧伤
①浅n度水泡皮应予以保留,水泡大者可用空针抽去水泡液;
②深n度烧伤的水泡皮应予以清除;
③一般不用抗生素
6、烧伤体液疗法早期补液方案第1个24h补液量第2个24h补液量每1%烧伤面积每成人
1.5ml儿童2ml第1个24h的一半Kg体重基础需要量(5%葡成人2000ml、儿童60一同左萄糖)80ml/Kg胶体晶体中重度烧伤1:2;广泛烧同左伤1:1注计算出的总量应在伤后8h内输完颅内压增高
1、三主征头痛(最常见症状)、呕吐(喷射性)、视乳头水肿
2、急性颅内压增高时,可引起血压升高、脉压增大、心率减慢、呼吸减慢,称库欣反应(两大两慢)
3、治疗首选20%甘露醇快速静滴预防不能让病人用力排便及高位灌肠脑疝
1、小脑幕切迹疝颍叶疝,早期出现患侧瞳孔逐渐散大
2、枕骨大孔疝小脑扁桃体疝,枕下疼痛、颈项强直、强迫头位,双侧瞳孔忽大忽小(大小多变),较早出现呼吸骤停
3、尿崩为下丘脑损伤表现(中枢性尿崩症,下丘脑受损不能分泌抗利尿激素头皮血肿
1、皮下血肿易误诊为凹陷性骨折
2、帽状腱膜下血肿较大,血肿易于广泛蔓延,波动感最明显
3、骨膜下血肿因颅缝处骨膜粘连,不至广泛蔓延
4、处理局部加压包扎,为避免感染,一般不采用穿刺抽吸
5、头皮裂伤时,由于头皮血供丰富,其一期缝合时限可放宽至24h颅骨骨折
1、颅底骨折的表现颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折脑脊液鼻漏特异表现脑脊液鼻漏Battle征(乳头熊猫眼征(框周淤脑脊液耳漏部淤血斑)血斑)神经损伤I、II II—VID xi、xn
2、颅底骨折的诊断依据脑脊液漏的方向(脑脊液耳漏、鼻漏)
3、脑脊液漏即为颅脑开放性损伤,应预防颅内感染,严禁堵塞或冲洗,禁止腰穿,避免用力咳嗽、打喷嚏,取头高位卧床休息脑震荡
1、将受力侧的损伤冲击伤;其对侧者对冲伤
2、前额、枕部、颍枕部着地一额颗叶受伤;颗部着地一对侧颍叶受伤;顶枕部着地一颗枕叶受伤;正常瞳孔直径3—4cm
3、较特异表现伤后立即昏迷,昏迷时间〈
0.5h,逆行性遗忘颅内血肿
1、硬脑膜外血肿血肿部位75%位于颠区;出血来源脑膜中动脉最常见;有中间清醒期;瞳孔由小一大
一、乳房解剖与生理
1、乳腺淋巴输出的4个途径
①75%淋巴液一腋窝淋巴结一锁骨下淋巴结;
②部分乳房内侧淋巴液一胸骨旁淋巴结;
③两侧乳房间皮下交通淋巴管,一侧乳房淋巴液可流向另一侧;
④乳房深部淋巴网沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝
2、腋窝淋巴结分组以胸小肌为界,分三组I组腋下组、胸小肌外侧组II组腋中组、胸小肌后组III组腋上组、锁骨下组
3、乳房检查
①铝靶X线摄片乳房肿块最有效检出方法
②B超鉴别囊实行首选
③细针穿刺细胞学检查、活组织病理定性诊断
④乳头溢液涂片细胞学检查找到癌细胞可确诊乳癌
二、急性乳腺炎
1、产后哺乳期妇女,尤其是初产妇,多在产后3—4周,金葡菌
2、乳腺红肿热痛+腋窝淋巴结肿大
3、清除感染、排空乳汁;脓肿未成时,首选青霉素已成,切开引流
4、切口选择沿乳头放射状切口;乳晕下脓肿沿乳晕边缘弧形切口;深部脓肿或乳房后脓肿沿乳房下缘弧形切口;低位脓肿可对口引流
2、硬脑膜下血肿、脑内血肿伤后昏迷,无中间清醒期,意识障碍进行性加深,瞳孔进行性散大颅内肿瘤
1、临床表现
①颅内压增高三主征
②局灶症状及体征刺激性症状癫痫、疼痛、肌肉抽搐;麻痹性症状偏瘫、失语、感觉障碍
2、首选检查MRIo软组织急性化脓性感染概念特点疳单个毛囊及其周围的感染金葡菌,危险三角的拜可致颅内化脓性海绵状静脉窦炎疳病不同部位同时发生的方金葡菌,可合并糖尿病痈多个相邻毛囊、或多个拜金葡菌,+字切开融合而成急性蜂窝疏松结缔组织的急性感染溶血性链球菌,感染易扩散织炎乙型溶血性链球菌,不发生丹毒皮肤淋巴管网的急性感染坏死或化脓,多见于下肢,象皮肿全身性化脓性感染
1、寒战发热时,行细菌培养阳性率最高
2、格兰阴性杆菌的三低现象低体温、低白细胞、低血压
3、革兰阳性菌很少见表现寒战;金葡菌常形成转移性脓肿
4、厌氧菌大多合并有氧菌感染,易形成脓肿,脓液恶臭
5、脓液恶臭,普通细菌培养
(一)拟杆菌
6、真菌可在多个内脏形成肉芽肿和坏死灶破伤风
1、为革兰染色阳性厌氧梭状芽抱杆菌,以芽抱状态分布于自然界,在厌氧环境中,芽抱发育成增殖体,产生大量外毒素(痉挛毒素)和溶血毒素,主要致病物质为痉挛毒素,破伤风为一种毒血症
2、潜伏期约7天(七日风),病程3—4周
3、抽搐顺序咀嚼肌(牙关紧闭)一面部表情肌(苦笑面容)一颈项肌(颈项强直)f背腹肌(角弓反张)一四肢肌(屈膝半握拳)一膈肌(呼吸停止)
4、抽搐时病人神志清楚,无发热,高热提示肺部感染可能
5、诊断主要依据临床表现
6、TAT只能中和游离毒素,在早期有效,已与神经组织结合的毒素无效
7、治疗的关键是控制盒解除痉挛,防止窒息气性坏疽
1、由梭状芽抱杆菌引起的特异性感染,主要是产气荚膜梭菌
2、产气荚膜梭菌可产生多种外毒素,以a毒素最重要,它是一种卵磷脂酶,分解细胞膜,造成红细胞、白细胞、血小板和血管内皮细胞溶解还可产生胶原酶、透明质酸酶、DNA酶
3、细菌产生的酶可分解糖和蛋白质糖分解产生大量气体引起皮下气肿,蛋白质分解产生硫化氢引起恶臭
4、起病迅猛,急剧恶化,伤肢进行性肿胀,伤口大量浆液性或血性渗出物,恶臭,皮下气肿,捻发音,皮肤可出现大理石样斑纹,渗出物涂片发生革兰阳性粗大杆菌,X线示软组织间有积气
5、早期诊断的重要依据局部表现伤口分泌物涂片和X线片有助于确诊
6、治疗急诊清创(最关键治疗)、大剂量青霉素(1000单位以上)、高压氧等外科病人的营养代谢
1、
①每日正常热卡需要量1800—2000kcal(25kcal/kg);
②每日蛋白质需求量
0.8—
1.Og/kg;
③每日氮需求量
0.15g/kg,创伤、应激时达
0.2—
0.25g/kg;
④TPN时,EAANEAA=1:2;
⑤TPN时,非蛋白热卡:氮二100—150:
12、静息能量消耗(REE)二基础能量消耗(BEE)X
0.
93、创伤和感染时,REE可增加20%—30%,大面积烧伤科增加50%—100%,择期手术,REE增加10%
4、创伤时,机体对糖的利用率下降(创伤后机体普遍存在胰岛素抵抗),易发生高血糖、糖尿;蛋白质分解增加,负氮平衡;糖异生活跃;脂肪分解增加
5、营养状态的评价体重、肱三头肌皮皱厚度、上臂周径、内脏蛋白质、淋巴细胞计数、氮平衡试验(氮平衡二24h氮一24h尿量X尿尿素氮含量一2至3)
6、肠外营养输入途径<2周者,经外周静脉;》2周者,颈内静脉或锁骨下静脉
7、PN与EN肠外营养肠内营养输注途径周围静脉(<2周);鼻胃管(最常用)、鼻中十二指肠管、鼻空肠央静脉(>2周)管
①简化了营养液输注优点
①避免了肠外营养并程序发症
②减少了营养液污染
②保护了肠屏障功能机会
③能防止细菌移位
③可是肠道休息,利
④符合生理于康复
④营养液同时输入,利于代谢缺点并发症多,昂贵有少量并发症并发症
1、技术性并发症气胸症)(最常见)、空气栓塞
2、腹胀腹泻与输入(最严重)速度过快、溶液浓度
2、代谢性并发症
①过高有关补充不足电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏
②糖代谢异常所致并发症低或高血糖、肝功能损害(葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性)
③肠外营养本事所致并发症胆石形成、胆汁淤积及肝酶谱升高、肠屏障功能减退
3、感染性并发症导管性脓毒血症
1、误吸(较严重并发围手术期处理
1、手术时限分类急诊、限期(如恶性肿瘤)、择期
2、术前准备胃肠道准
①禁食8h,禁饮4h,防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎;
②幽门梗阻者,术前因洗胃;
③结直肠手术,术前2备-3天开始口服肠道制菌剂,术前1天和当天清晨坐清洁灌肠;心血管病
①血压在160/100mmHg以下,不做特殊处理;
②心衰者在心衰控制3-4周后手术;
③急性心梗者6个月内不做手术;
④手术耐受力最差急性心肌炎、心梗、心衰;
⑤非紫绢型先心病手术耐受良好呼吸系统对于咳嗽病人,尤其是咳痰病人,严禁使用中枢性镇咳疾病剂(可待因、吗啡、咳必清),否则痰液滞留肺部可使感染加重糖尿病
①仅以饮食控制者,术前不需特殊处理;
②普通降糖药服至术前一天晚上,长效降糖药术前2—3天停药;
③术前血糖控制在
5.6—
11.2mmol/L,尿糖+f++;
④缩短术前禁食时间凝血系统
①术前10天停用氯弼格雷,术前7天停用阿司匹林,术前2-3天停用非留体消炎药;
②PLR5X109时输注血小板肝脏疾病不错维生素K,增加凝血因子
3、全麻未清醒平卧位椎管内麻醉去枕平卧颅脑手术,无头高脚底斜坡颈胸手术高半坐位昏迷卧位腹部手术低半坐位脊椎、臀部俯卧位休克病人下肢抬高15-20度,头和躯干抬高20—30度的特殊体位
4、术后呃逆中枢神经或膈肌受刺激引起上腹部手术后顽固性呃逆可能为吻合口屡或十二指肠残端屡,导致膈下感染所致
5、外科术后最常见并发症发热;术后麻醉反应是恶心呕吐
6、拆线时间头面颈部4-5天;下腹部、会阴部6-7天;胸部、上腹部、背部、臀部7-9天;四肢10—14天,近关节处适当延长;减张缝合14天
7、切口伤口分清洁伤口;污染伤口;感染伤口I类清洁切口;II类可能类污染切口;in类污染切口愈甲级无不良反应一期愈合、二期愈合、延期愈合合乙级愈合处有炎症,但未化脓丙级切口已化脓,需切口引流
8、为防止术后切口裂开,咳嗽时最好平卧
9、术后尿路感染尿潴留是基本原因休克轻度休克中度休克重度休克神志神志清楚,表情痛苦神志尚清楚,表情淡意识模糊,甚至漠昏迷收缩压血压收缩压正常或轻度升收缩压90<7OmmHg,甚至高,舒张压升高,脉7OmmHg,脉压差缩小测不到压差缩小失血20%800ml20%—40%80040%01600ml—量1600ml
1、休克的监测指标:一般指标精神状态皮肤温度、色泽血压收缩压<90nmHg,脉压差〈20mmHg是休克存在依据脉率休克指数二脉率/收缩压,器
0.5无休克;>
1.0—
1.5有休克;
2.0严休尿量尿量30nil/h,20ml提示急性肾衰特殊监测指标:中心静脉压CVP CVPH代表右心房或胸腔段腔静脉内压力,反应全身血容量与右心功能之间的关系,变化比动脉压早,正常值:5—10cmH20肺毛细血管楔压反映肺静脉、左心房、左心室的功能状态,正常值PCWP6-15mmHg,PCWP增高表示左心房压力增高心排出量、心脏C0二心率X每搏输出量;CFC0/体表面积指数动脉血气分析动脉血乳酸盐测定DIC检测胃肠内PH值测定注CVP正常值5—10cmH20oCVP5cmH20血容量不足;CVP15cmH20心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增高;CVP20cmH20充血性心力衰竭
2、休克期反应器官血流灌注最简单可靠的指标是尿量
3、估计休克严重程度的主要指标血压
4、常考数据
①人体微循环血量占总循环血量的20%;
②失血后出现休克症状,表明至少已丢失全身血量的20%;
③尿量〉30inl/h,表明休克已纠正;
④收缩压<90niniHg,脉压差〈20mmHg是休克存在依据;
⑤休克在血容量补足后,尿量<20ml/h,提示急性肾衰;
5、休克时,纠正酸碱平衡失调,原则宁酸勿碱,不主张早期应用碱性药物;应在补足血容量的基础上应用血管收缩剂,血容量未补足前,禁用血管收缩剂,多巴胺为最常用的血管收缩剂,因能扩肾血管,故对合并肾功能不全者尤宜
6、低血容量性休克结合血压、CVP指导补液CVP血压原因处理1!血容量严重补足充分补液正常血容量相对不足适当补液f右心功能不全或血容量相对过度强心、纠酸、扩管t正常容量血管过度收缩扩管正常!左心功能不全或血容量不足补液试验注补液试验生理盐水250ml快速静滴,若输液后血压升高、CVP不变,提示血容量不足;若补液后CVP升高,血压不变,提示左心功能不全
7、感染性休克
1、致病菌最常见为革兰阴性杆菌释放内毒素引起
5、患侧乳房停止哺乳,吸乳器吸空停止哺乳指证严重感染、发生乳瘦
三、乳腺囊性增生病
1、简称乳腺病,慢性囊性乳腺病,既非炎症,也非肿瘤
2、临床特征好发于青中年妇女,乳房胀痛、肿块、与月经周期有关肿块多个,边界不清,无乳头溢液
3、鉴别乳房纤维腺瘤青年女性多见,肿块常单个,边界清楚,无疼痛浆细胞性乳腺炎无菌性炎症
四、乳腺癌
1、病理分型非浸润性癌;早期浸润性癌;浸润性特殊癌;浸润性非特殊癌(最多见)
2、好发于外上象限血运转移最常见部位肺骨肝
3、特殊表现酒窝征累计Cooper韧带;乳头凹陷累计乳管,把乳头牵向癌肿一侧;桔皮样变堵塞皮下淋巴管,使其回流障碍;卫星结节癌细胞广泛扩散到乳腺及其周围皮肤;铠甲状癌晚期广泛累计胸肌、筋膜、背部,融合成片,使胸壁紧缩,限制呼吸;手臂白色水肿堵塞腋窝淋巴管,使手臂淋巴回流障碍;手臂青紫水肿压迫腋静脉;炎性乳癌少见,发展快,预后极差,局部皮肤呈“炎症样改变”,
2、暖休克高排低阻型休克,少见,革兰阳性菌为主,以血管扩张为主;冷休克低排高阻型休克,多见,革兰阴性杆菌,以血管收缩为主
3、首选输注平衡盐溶液
4、所有休克的治疗原则先盐后糖、先晶后胶、先快后慢;抢救感染性休克时,糖皮质激素的使用原则早期、大量(正常剂量的10—20倍,不超过48h)、短期代酸代碱代酸时病因是首要治疗;HCO3-16-18mmol/L,无需补碱;HCO3-15mmol/L,酌情补碱代酸呼吸深快;代碱呼吸浅快外科病人的体液失调等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水别称急性缺水、混合性慢性缺水、继发性原发性缺水缺水缺水血Na135—150mmol/L135mmol/L150mmol/L休克可发生易发生休克不容易发生尿比重t!t尿钠11早期f是否口渴不口渴不口渴口渴丢失量+日需要量补钠二[142—测量补水量ml二[测补液量水Na]*Kg*O.6(女量钠一2000ml+NaC
14.5g
0.5)142]*Kg*4计算量分2天补用法首选平衡盐溶液总量分次补完,高5%GS或渗盐水
0.45%NaCl等渗性缺水+
1、lgNaCl=17mmolNa,日需NaC
14.5g
2、短期丢失体液5%,即细胞外液的25%—休克;若达6%—7%,即细胞外液的30%—35%,则有更严重休克表现
3、首选平衡盐溶液因等渗盐水和血清分别为154nmiol/L、103mmol/L,因此大量使用等渗盐水,可导致高氯性酸中毒
4、外科病人最易发生的缺水低渗性缺水轻度缺钠中度缺钠重度缺钠血钠水平135mmol/L130mmol/L120mmol/L
0.5—
0.缺NaCl
0.5g/Kg体重
0.75—75g/Kg
0.25g/Kg体重体重高渗性缺水轻度缺水中度缺水重度缺水极度口渴,缺水出现精神症状,临床表现口渴,缺水量为量为体重的4%缺水量超过体体重的2%—4%—6%重的6%血钾异常正常
3.5mmol/L—
5.5mmol/L低钾血症高钾血症血钾
3.5mmol/L
5.5mmol/L ECG早期T波低平、倒置,QT间期延长,T3波高尖,QRS波增U波出现合并碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿
①补钾浓度<40mmol/L
①停用一切含钾药物治疗
②补钾速度<20mmol/L@5%NaC0360—100ml静
③补钾量每天40—80mmol/L3注6g+lgKCl=
13.4mmolK
③25%GS100—200nd+胰岛素骨折概论
④阳离子交换树脂
1、定义骨的完整性和连续性的中断
⑤透析
2、骨折成因直接暴力、间接暴力、积累性
⑥10%葡萄糖酸钙20ml劳损(远距离行军致第对抗钾对心肌的毒性作
2、3跖骨及腓骨下1/3骨折,称疲劳性骨折)
2、骨折分类
①根据骨折处皮肤黏膜完整性闭合性骨折、开放性骨折(耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂)
②根据骨折的程度和形态不完全骨折裂纹骨折(多见于颅骨、肩胛骨)、青枝骨折(儿童)完全骨折横行、斜行、粉碎性、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷性、骨断分离
③根据骨折端稳定程度稳定性骨折裂纹骨折、青枝骨折、横行骨折、嵌插骨折、压缩骨折不稳定性骨折斜形、螺旋形
3、骨折端移位成角、侧方、短缩、分离、旋转全身表现休克、发热(血肿吸收可出现低热、若感染可高热)
1、一般表现疼痛、肿胀、功能障碍局部表现
2、特有体征局部畸形、异常活动、骨擦音和骨擦感(不是所有的骨折均有骨折的特有体征,如裂纹骨折、嵌插骨折)
4、骨折的并发症早期并发休克、脂肪栓塞综合征、重要脏器损伤、重要周围组织损症伤、骨筋膜室综合征晚期并发坠积性肺炎、褥疮、DVT、感染、骨化性肌炎(多见于肘关节,症尤其是肱骨牌上骨折)、创伤性关节炎、关节僵硬(骨折和关节损伤最常见并发症)、急性骨萎缩(即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松,亦称反射性交感神经性骨营养不良,典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱)缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩(爪形手、爪形足)共10个
5、骨折并发血管神经损伤骨折部位合并伤骨折部位合并伤锁骨骨折臂丛、锁骨下动静肱骨中下1/3槎神经脉、气胸骨折肱骨吸上骨正中神经、肱动脉胫骨中1/3骨小腿骨筋膜室折折综合征股骨下1/3胴动静脉、胫、腓总腓骨颈骨折腓总神经骨折神经耻骨骨折膀胱、尿道尾骨直肠
6、骨折愈合过程
①血肿炎症机化期……形成纤维连接,这一过程约需2周
②原始骨痂形成期膜内成骨,有骨内、外膜形成的新骨,分别称为内骨痂、外骨痂软骨内成骨,形成环状骨痂和髓腔内骨痂,即为连接骨痂连接骨痂与内、外骨痂相连,形成桥梁骨痂,标志着原始骨痂形成这些骨痂不断钙化加强,直至临床愈合,约需12—24周膜内成骨比软骨内成骨快,而膜内成骨又以骨外膜为主
③骨板形成塑形期骨折端死骨经破骨细胞和成骨细胞侵入,完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程原始骨痂被板层骨替代,形成坚强的骨性连接,约需1—2年
7、Wollf定律骨的机械强度取决于骨的结构,成熟骨板经成骨细胞和破骨细胞相互作用,在应力轴线上成骨细胞相对活跃,有更多的新骨使之形成坚强的板层骨,而在应力轴线以外破骨细胞相关活跃,使多余的骨痂逐渐被吸收而清除
8、骨折愈合过程分一期愈合(直接愈合)和二期愈合(间接愈合)以上即为二期愈合的主要生物学过程一期愈合是指骨折复位和坚强内固定后,骨折断端通过哈佛系统重建直接发生连接,X线片上无外骨痂形成,而骨折线消失其特征为愈合过程中无骨皮质吸收区,坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代,而达到骨皮质间的直接愈合临床上骨折愈合过程多为二期愈合
9、骨折临床愈合标准
①局部无压痛、无纵向叩击痛;
②局部无异常活动;
③X线示骨折处有连续性骨痂,骨折线模糊
10、影响骨折愈合的因素全身因素年龄、健康状况局部因素
①骨折的类型和数量螺旋形和斜形骨折,断面接触面大,愈合快;横形骨折则相反多发骨折及多段骨折,愈合慢
②骨折部位的血液供应影响骨折愈合的主要因素
③软组织损伤程度
④软组织嵌入
⑤感染治疗方法的影反复多次手法复位、切开复位时,软组织及骨膜剥离过响多、开放骨折清创时,过多摘除碎骨片、持续骨牵引治疗时,牵引力量过大,造成骨折段分离、骨折固定不牢固、过早和不适当的功能锻炼
11、骨折的急救抢救休克、包扎伤口、妥善固定
12、固定的目的避免二次伤害、减轻疼痛、便于搬运
13、骨折治疗的原则复位(首要步骤)、固定(骨折愈合的关键)、康复治疗(恢复患肢功能的重要保证)
14、骨折复位,包括解剖复位、功能复位解剖复位恢复正常解剖关系,对位对线完全良好功能复位骨折端虽未恢复正常解剖关系,但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者
15、功能复位标准
①旋转、分离移位必需完全矫正;
②短缩移位:成人下肢骨短缩Gem;儿童若无骨甑损伤,下肢短缩<2cm可在生长发育中自行矫正;
③成角移位与关节活动方向一致者可自行矫正;侧方成角、与关节活动方向垂直者必需完全复位;
④长骨干横形骨折,骨折端对位至少1/3;干箭端至少3/
416、切开复位比闭合复位的最大优点可使手法不能复位的骨折达到解剖复位锁骨骨折
1、病人姿势健手托住患侧肘部,减少肩部活动;头偏向患侧,减轻胸锁乳突肌牵拉导致的疼痛
2、治疗
①三角巾悬吊3—6周儿童青枝骨折、成人无移位骨折;
②手法复位+8字绷带外固定有移位的中段骨折;
③切开复位内固定肱骨外科颈骨折
1、指肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界部位,是松质骨与密质骨的交界处,位于解剖颈下2—3cm,有臂丛神经、腋血管经过
2、分型无移位、内收、外展、粉碎性肱骨干骨折
1、指肱骨外科颈下l—2cm至肱骨镰上2cm段内的骨折
2、肱骨中下1/3骨折易并发烧神经损伤肱骨牌上骨折
1、肱骨干与肱骨牌交界处发生的骨折肱骨干轴线与肱骨镰轴线之间有30—50度的前倾角,是易发生骨折的解剖基础
2、好发于10岁以下儿童
3、分型伸直型屈曲型发生率多见少见受伤机跌倒时手掌着地跌倒时肘关节后方着地制远折端向上移位向前移位近折端向前向下移位向后向下移位并发症易损伤正中、尺、槎神经、不易损伤神经血管、骨折端易刺肱动脉破皮肤未累计肘关节,故肘后三角关系正常前臂双骨折
1、肱骨小头+模骨头一肱模关节;肱骨滑车+尺骨近端的滑车切迹一肱尺关节
2、前臂处于中立位时,骨间膜最紧张,处于旋转位时较松弛骨间膜方向呈由尺侧下方斜向梯侧上方
3、孟氏骨折尺骨上1/3骨折合并橘骨头骨折;盖氏骨折模骨下1/3骨折合并尺骨头骨折
4、复位顺序
①双骨折中,一骨折为横行稳定性骨折,另一骨折为斜行或螺旋形不稳定骨折,先复位稳定骨折
②尺槎骨均为不稳定性骨折发生在上1/3骨折一先复位尺骨;发生在下1/3,先复位模骨;发生在中段骨折,一般先复位尺骨槎骨远端骨折伸直型梯骨远端骨折屈曲型棱骨远端骨折别称Colles骨折反Colles骨折、Smith骨折发生率多见少见受伤机跌倒时,腕关节背伸,手掌着跌倒时,腕关节掌屈,手背制地着地远折端向手背侧、横侧移位向手掌侧、横侧移位近折端向掌侧移位向背侧移位典型畸正面枪刺样畸形;侧面餐—形叉样畸形Barton骨折梯骨远端关节面骨折伴腕关节脱位,受伤机制类似Colles骨折股骨颈骨折采用放化疗,禁忌手术;Paget病湿疹样乳腺癌,恶性程度低,预后好,腋窝淋巴结转移晚
4、好发部位总结乳腺癌外上象限;粉刺癌乳腺中央部;乳腺小叶原位癌双侧乳腺,多中心性;Paget癌乳头和乳晕
5、乳癌TNM分期TO原发癌瘤未查出;Tis原位癌;T1癌瘤长径W2cm;T2:2cm癌瘤长径W5cm;T3癌瘤长径〉5cni;T4癌瘤大小不计,但侵及皮肤或胸壁,炎性乳癌属之NO同侧腋窝淋巴结不肿大;N1肿大,但可推动;N3融合,或粘连;N3同侧胸骨旁、锁骨上淋巴结转移M0无远处转移;Ml远处转移
6、治疗
①乳腺癌最常用术式乳腺癌根治术(Halsted手术);
②位于内象限的乳腺癌,若有胸骨旁淋巴结转移,首选乳腺癌扩大根治术(Urban手术);
③乳腺原位癌、微小癌、年老体弱者,可行全乳房切除术,术后补充放疗;
④内分泌治疗,仅适用于雌激素受体阳性者,首选三苯氧胺
7、常用化疗方案CMF、CAF环磷酰胺、甲氨蝶吟、阿霉素、氟尿喀端
8、曲妥珠单抗靶向治疗适用于Her2基因过度表达者,可降低术后复发率
1、股骨头的血供
①小凹动脉股骨头圆韧带内的小凹动脉,提供股骨头凹部的血液供应
②股骨干滋养动脉升支沿股骨颈进入股骨头
③旋股内、外侧动脉分支是股骨头、颈最主要的营养动脉
2、股骨颈骨折患肢外旋45—60度,Bryant三角底边缩短;转子间骨折患肢外旋90度脊柱骨折Chance骨折指胸腰椎椎体水平状撕裂性损伤;Jefferson骨折寰椎前后弓骨折
2、脊髓下端平L1,故下腰椎骨折不能损伤脊髓外科学重点补充
1、吸入性损伤诊断
①烧伤现场相对密闭;
②咳出炭末痰,呼吸困难,肺部哮鸣音;
③面、颈、口鼻深度烧伤,鼻毛烧伤,声音嘶哑
2、浅度烧伤I度+浅H度;深度烧伤深II度+III度
3、根据烧伤病理生理特点,临床分三期
①急性体液渗出期(休克期)持续36—48h,体液渗出于伤后2—3h最急剧,最达高峰
②感染期
③修复期浅度烧伤多能自行修复,深II度靠残存的上皮岛融合修复,III度烧伤靠植皮
3、烧伤治疗原则小面积浅表烧伤按外科原则,清创、保护创面,能自然愈合大面积深度烧伤的全身反应重,其原则是
①早期及时补液,保持呼吸道通畅,纠正低血容量休克
②深度烧伤组织是全身感染主要来源,应早期切除,行植皮术
③纠正休克、控制感染是防止多内脏功能障碍的关键
④注重形态、功能的恢复脑疝
1、解剖学基础颅腔被小脑幕分为幕上腔、幕下腔幕下腔容纳脑桥、延髓、小脑,幕上腔被大脑镰分隔为左右两分腔,分别容纳左右大脑半球
2、小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝鉴别小脑幕切迹疝枕骨大孔疝别称颍叶疝小脑扁桃体疝定义为颗叶的海马回、钩回通过小脑为小脑扁桃体及延髓幕切迹被推移至幕下经枕骨大孔推挤向椎管特异表现
①患侧瞳孔逐渐散大(小一大,
①双侧瞳孔忽大忽小因动眼神经早期受刺激,晚期出(瞳孔大小多变,因脑现麻痹,为小脑幕切迹疝最有意干缺氧引起);义的临床定位体征);
②呼吸骤停及生命体
②呼吸骤停发生较晚征紊乱较早发生,意识障碍出现较晚;
③常由后颅窝肿瘤引起rrt—甲几
1、分类原发性(最常见)继发性高功能腺瘤性发病年龄20—40岁40岁—甲状腺内单发自发病时间甲状腺肿与甲亢先有结节性甲状主性高功能性结症状同时出现腺肿多年,而后节发生甲亢症状双侧甲状腺弥漫肿块特点结节性肿大,双性对称性肿大,单个小结节,有时侧不对称不能触及,结节周无痛,质软,活围甲状腺组织萎缩动度好特征伴突眼,又称突无突眼,常伴心无突眼,甲状腺素眼性甲状腺肿肌损害分泌不受调节
2、甲亢手术指征中度以上原发性甲亢;继发性甲亢;高功能腺瘤;胸骨后甲状腺肿……甲亢手术禁忌症青少年甲亢;轻度甲亢……
3、基础代谢率BMR正常±10%轻度+20%—30%;中度+30%—60%;重度〉60%
4、甲亢术前服用碘剂原因
①抑制蛋白水解酶,减少甲状腺球蛋白分解,从而抑制甲状腺素释放;
②减少甲状腺血流量,从而使甲状腺缩小变硬(不能抑制合成)
5、甲亢术前服用普奈洛尔控制甲亢症状,缩短术前准备时间,用药后不引起腺体充血,利于手术操作因普蔡洛尔半衰期短,最后一次用药应在术前1—2h服用,术后继续口服4—7天术前不用阿托品(以免引起心动过速)
6、甲状腺上动脉一颈外动脉;甲状腺上静脉一颈内静脉甲状腺下动脉-锁骨下动脉甲状腺中静脉一颈内静脉甲状腺下静脉一无名静脉
7、双氢速留醇油剂(DT10)为VitD3在体内的活性代谢产物,口服吸收快
8、甲状腺摄碘⑶率测定正常甲状腺24h内摄碘⑶为人体总量的30%-40%o如果在2h内甲状腺摄碘⑶超过人体总量25%,或24h超过人体总量50%,且吸碘⑶高峰提前一甲亢
9、亚甲炎和桥本氏病鉴别要点
①亚甲炎巨细胞性甲状腺炎,发病前1—2周常有“上感”症状;是甲状腺肿伴疼痛的常见原因;分离现象BMRt、吸碘⑶率匕泼尼松试验性治疗有效
②桥本氏病慢性淋巴细胞性甲状腺炎,是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见原因;BMR
1、吸碘⑶率匕属自身免疫学疾病,血清中可检出多种抗体抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、抗甲状腺微粒体抗体等※亚甲炎临床过程分三期(甲亢一甲减一恢复正常)甲状腺毒症期甲状腺滤泡被破坏,甲状腺激素释放入血,导致甲亢;甲减期由于储存的甲状腺激素释放殆尽,而甲状腺尚未恢复正常功能,表现为甲减;恢复期此病为自限性疾病,在恢复期,甲状腺功能逐渐恢复正常※慢性淋巴细胞性甲状腺炎常伴甲减,严禁行H31测定
10、有侵入血管倾向的甲状腺癌滤泡状癌
11、甲状旁腺功能亢进促进破骨细胞作用,使骨钙释放入血高血钙、高尿钙、高尿磷、低血磷知识点总结
1、与金黄色葡萄球菌毒力有关的因素形成血浆凝固酶的能力
2、感染转为局限性化脓的主要原因人体抵抗力占优势
3、大肠杆菌脓液稠厚,无臭味,合并厌氧菌可有恶臭或粪臭金葡菌脓液稠厚,无臭味,黄色,常形成转移性脓肿铜绿假单胞菌淡绿色,有特殊腥臭味溶血性链球菌脓液稀薄,淡红色,量多,感染容易扩散,无局限化倾向,易引起脓毒症,但一般不发生转移性脓肿无芽胞厌氧菌恶臭,普通细菌培养(-)
4、痈好发于项部、背部,切口应超过病变边缘皮肤;初期仅有红肿时,可用50%硫酸镁湿敷,不应热敷,以免感染扩散
5、手部急性化脓性感染
①拇指一腱鞘一梯侧滑液囊一尺侧滑液囊一腱鞘一小指
②食指一腱鞘一鱼际间隙
③中指一腱鞘一掌中腱鞘一腱鞘一无名指
6、大面积烧伤创面感染最常见的细菌铜绿假单胞菌
7、开放性伤口处理原则
①普通伤口伤后6—8h内f一期清创缝合;超过6—8h,但无感染一清创延期缝合;超过6-8h且有感染一清创后放置引流、定期换药
②火器伤无论伤后多长时间,一律清创后开放引流+延期缝合,但关节腔除外(关节腔损伤清创后应一期缝合)知识点总结
1、甲状腺滤泡状癌术后复发一血清甲状腺球蛋白升高;甲状腺髓样癌术后复发一血清降钙素升高;甲状腺高功能腺瘤一血清T
3、T4升高,且不受下丘脑-腺垂体-甲状腺轴的调节
2、甲亢行甲状腺大部切除术后出现呼吸困难原因
①双侧喉返神经损伤一立即出现;
②气管塌陷一见于巨大甲状腺切除,出现正常自主呼吸后,由于肺内负压使气管塌陷加重而出现,一般于术后1-3h出现;
③切口内出血f出现较晚,多在术后24-48h内出现
3、甲亢时一WBC I;甲危时一WBC及中性粒t
4、Horner综合征肿物压迫颈交感神经,引起患侧上睑下垂、眼球凹陷、瞳孔缩小,同侧面部无汗
5、穿刺抽气一仅用于急救、少量气胸;胸腔闭式引流一肺压缩>20%者
6、胸腔闭式引流注意事项
①位置气胸一前胸壁锁骨中线第2肋间;血胸一腋中线与腋后线间第6或第7间隙;
②引流管侧孔应深入胸腔约2—3cm;
③闭式引流要保证胸腔内气、液体克服3—轨砧2的压力;
④拔管应嘱病人深吸气后屏气时拔出引流管,以使肺膨胀更为完全
⑤每日观察导管是否通畅、引流液的量、性质
7、胰腺损伤一方向盘或把手伤;脾破裂一左上腹或左下胸外伤
8、胰腺损伤,尤其是胰头损伤,常合并十二指肠破裂;胰腺属于腹膜后位器官,损伤后胰液主要积聚在腹膜后网膜囊内,对壁层腹膜刺激较弱,故腹膜刺激征较轻,只有到晚期外渗的胰液经网膜孔进入游离腹腔才出现弥漫性腹膜炎故胰腺损伤后腹膜炎出现晚且较轻
9、十二指肠分为球部、降部、水平部、升部;球部和升部位于腹膜内位,破裂后肠内容物进入游离腹腔,早期即可引起腹膜炎,肠腔内气体则进入游离腹腔,形成膈下游离气体;降部和水平部位于腹膜后位,破裂后肠内容物流向腹膜后,临床症状及体征均不明显,无明显腹膜刺激征,仅表现为右上腹和腰背部疼痛及腹膜后气体积聚(因气体不会进入游离腹腔,故肝浊音界不会消失)
10、小肠破裂后,仅少数病人有气腹征;由于小肠内容物稀薄,因此小肠破裂后,大量肠内容物进入游离腹腔,诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗阳性率高达90%(为首选检查,而不是立位腹部X线片)
11、结肠破裂后肠内容物和肠内气体可进入游离腹腔,而不能进入腹膜后
12、腹膜后血肿最重要的并发症感染
13、腹膜解剖生理特点
①由扁平间皮细胞组成;
②分为脏层、壁层;
③为双向半透膜;
④腹膜腔是人体最大的体腔;
⑤脏腹膜受自主神经支配(交感和迷走),壁腹膜受体神经支配(肋间神经和腰神经);
⑥腹膜面积仁体表面积,即
1.7-2/
14、继发性腹膜炎特点剧烈持续性腹痛,疼痛先从原发病变部位开始,随炎症扩散而延及全腹
15、消化性溃疡特征性体征板状腹、肝浊音界消失、膈下游离气体
16、消化性溃疡穿孔后,胃肠内容物从上腹一右结肠旁沟一右下腹一全腹,故需与急性阑尾炎转移性右下腹痛相鉴别
17、胃溃疡穿孔保守治疗一仅适用于空腹状态下的小穿孔;胃大部切除术一穿孔时间<8h,且腹腔污染较轻;胃溃疡穿孔修补术一穿孔时间〉8h,腹腔内感染严重者
18、糖皮质激素是促发消化性溃疡的因素,因此禁用于消化性溃疡穿孔
19、大多数胃十二指肠溃疡大出血均可经非手术治疗止血后好转,仅约10%的病人需手术治疗肠梗阻和阑尾炎
1、动力性肠梗阻急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后血肿一麻痹性肠梗阻;慢性铅中毒一痉挛性肠梗阻
2、肠扭转一属于闭神性肠梗阻,也属于绞窄性肠梗阻
3、肠梗阻引起的首要病理生理改变是体液丧失
4、单纯性机械性肠梗阻腹痛特点阵发性绞痛
5、机械性肠梗阻一肠鸣音亢进;动力性肠梗阻一肠鸣音减弱或消失;绞窄性肠梗阻一肠鸣音减弱或消失+呕吐物、胃肠减压液含血性液体+腹膜刺激征阳性+移动性浊音阳性
6、直立位腹部X线片高位肠梗阻(空肠梗阻)一鱼骨刺样改变;低位肠梗阻(回肠梗阻)一多个阶梯状气液平面
7、肠套叠阵发性腹痛+果酱样大便+回盲部空虚+腊肠样包块;包块常在脐右上方,右下腹扪诊有空虚感;肠套叠90%为回盲部套叠(回肠套入结肠);禁止行结肠镜检查;诊断首选空气(或氧气、领剂)灌肠,治疗也首选空气(或氧气、领剂)灌肠复位,只有在灌肠复位失败、疑有肠坏死时才手术探查;肠套叠可致肠梗阻,表现为肠鸣音亢进
8、解题公式:
①急性阑尾炎+轻度黄疸一门静脉炎;
②急性阑尾炎+右上腹压痛反跳痛+肝占位性病变一肝脓肿;
③急性阑尾炎病程较长+右下腹包块一阑尾周围脓肿
9、急性阑尾炎术后半靠位,盆腔位置最低,脓液可积聚在盆腔形成盆腔脓肿(发热+直肠刺激征;首先行直肠指检,确诊首选腹部B超)
10、阑尾周围脓肿治疗最常采用保守治疗,在治愈后3个月再行阑尾切除术;不能行脓肿切开引流术或术中强行切除阑尾,因极易并发肠屡;只有严重中毒症状时才需急诊手术
11、慢性阑尾炎确诊首选X线钢剂灌肠,见阑尾不充盈或充盈不全,阑尾腔不规则,72h后透视复查阑尾腔内仍有银剂残留
1、引起肛门剧痛的三个疾病
①血栓性外痔肛门持续剧痛,肛周暗紫色圆形肿物,质硬,压痛明显;
②肛裂疼痛、便秘、便血,肛门疼痛具有周期性排便时疼痛一间歇期一便后再次剧痛(因肛门括约收缩肌痉挛);
③肛周脓肿发热、肛周红肿疼痛
2、肛诊检查不能触及内痔
3、内痔一出血+脱出,无痛性间歇性便后出鲜血是内痔常见症状;外痔一肛门不适,潮湿不洁,瘙痒,一般不痛,若发生血栓性外痔可有剧痛肝胆疾病
1、肝脏每日分泌胆汁600—1000ml,约1/3的胆汁从T管流出(约200—400ml/d),若超过400ml/d,则表示胆总管下端有梗阻,若少于200ml/d,则提示胆汁分泌减少,如肝内胆管结石导致胆汁分泌的肋骨骨折
1、第4—7肋最易发生肋骨骨折
2、连枷胸多根多处肋骨骨折时,出现反常呼吸运动
3、治疗原则镇痛、清除呼吸道分泌物、固定胸廓、防止并发症气胸
1、闭合性气胸单纯性气胸,胸膜裂口小,空气不能自由进出胸膜腔,无皮下气肿,无纵膈扑动急救穿刺抽气(少见)
2、张力性气胸高压性气胸,胸膜裂口呈单向活瓣作用,空气只进不出,胸腔压力持续升高,可有纵膈和皮下血肿急救穿刺抽气
3、开放性气胸交通性气胸,胸膜裂口大,空气可自由进出胸膜腔,无皮下气肿,有纵膈扑动急救封闭创口,将开放性变为闭合性血胸
1、血胸f凝固性血胸一感染性血胸f脓血胸
2、分类少量血胸WO.5L;中量血胸
0.5—1L;大量血胸>1L
3、进行性血胸判定标准持续脉率加快、血压下降;闭式胸腔引流量〉200ml/h,持续3小时;Hb、量C进行性降低;引流液迅速凝固脓胸
1、病因肺内感染为最常见病因
2、急性脓胸纵膈向健侧移位;慢性脓胸纵膈向患侧移位
3、治疗
①改进引流手术更换较粗引流管,是引流管处于最低位置,使引流通畅胆汁不能出肝
2、肝内胆管结石可引起黄疸,但胆汁分泌受阻于肝内胆管,故胆囊空虚萎陷,而无胆囊肿大
3、肝脏分泌的胆汁,经左右肝管一肝总管一与胆囊管汇合一胆总管一与主胰管汇合一开口于十二指肠降部(图片)
4、胰头癌、胆总管下端癌、壶腹癌及十二指肠降部巨大肿瘤,均可阻塞胆总管下端,导致黄疸由于胆总管下端受阻,胆汁经胆囊管逆流进入胆囊,使胆囊被动性充盈肿大故胰头癌、胆总管下端癌、壶腹癌常表现为无痛性进行性黄疸+无痛性胆囊肿大(Courvoisier征阳性)肝门部肿瘤使胆汁排出受阻,可引起黄疸,但由于胆汁受阻于肝门部,不会经胆囊管进入胆囊,因此胆囊空虚萎陷而无胆囊肿大
5、阻塞性黄疸,尿胆红素阳性,而尿胆原阴性
6、胆道回肠症诊断的主要依据典型症状和体征(症征不符)急性胰腺炎和胰腺癌
1、急性胰腺炎最常向左腰背部放射,也可向左肩放射
2、胰腺假性囊肿常发生于出血坏死胰腺炎起病后4周,常位于胰体尾部
3、血清淀粉酶>500或超过正常值3倍有诊断价值血清淀粉酶升高见于多种急腹症,但血清淀粉酶一般不超过正常值2倍
4、血尿淀粉酶对诊断急性胰腺炎价值极大,但血淀粉酶对诊断急性重症胰腺炎价值不大(因可t—I)
5、慢性胰腺炎患者发生脂肪泻,为胰腺外分泌功能不足的表现,可口服胰酶制剂以助脂肪类食物的消化
6、对于怀疑出血坏死性胰腺炎患者,若腹腔穿刺液呈血性浑浊、淀粉酶增高,则有助于明确诊断
7、急性胃炎一无腹膜刺激征
8、进行性加重黄疸+无痛性肿大胆囊一胰头癌、壶腹癌;波动性黄疸+触痛性肿大胆囊f胆总管结石周围血管疾病
1、恒温条件下,如肢体双侧对称部位温度相差22℃,则说明动脉血流减少
2、原发性下肢静脉曲张好发于足靴区,即小腿下1/3内侧
3、几个重要试验
①Perthes试验用止血带接扎大腿浅静脉主干,嘱病人用力踢腿或作下蹲活动数次,迫使静脉血液向深静脉回流,使曲张静脉排空若活动后浅静脉曲张更明显,张力增高,甚至有胀痛,则表明深静脉不通畅
②Trendelenburg试验病人平卧,抬高患肢使静脉排空,在大腿根部扎止血带,阻断大隐静脉,然后让病人站立,迅速释放止血带,如出现自上而下的静脉逆向充盈,提示大隐静脉瓣膜功能不全
③Pratt试验病人仰卧,抬高患肢,在大腿根部扎止血带,然后从足趾向上至胭窝缠缚第一根弹力绷带;再自止血带处向下,扎上第二根弹力绷带让病人站立,一边向下解开第一根弹力绷带,一边向下继续缠缚第二根弹力绷带,如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉,即提示该处有功能不全的交通静脉
⑤Homans试验踝关节过度背屈试验,提示下肢深静脉血栓形成
4、DVT分型:
①中央型即骼一股静脉血栓形成,表现为全下肢明显肿胀,患侧骼窝、股三角区疼痛和压痛,浅静脉扩张,患肢皮温和体温均升高
②周围型即小腿深静脉或股静脉血栓形成,表现为小腿肿胀或大腿肿胀,小腿深静脉血栓形成者,小腿肿痛,患足不能着地踏平,作Homans征阳性;股静脉血栓形成者,主要为大腿肿胀,由于骼一股静脉通畅,故下肢肿胀不明显
③混合型即全下肢深静脉血栓形成,表现为全下肢明显肿胀,股三角区、胭窝、小腿均有压痛,常伴体温升高和脉快
5、发病后3—5天内的血栓f Fogarty导管取栓术;超过3—5天,由于血栓与静脉内腔面粘连明显,不应手术治疗,而应行溶栓治疗泌尿系统相关疾病
1、肾结核没有腰痛,发热盗汗等全身症状也不明显,主要表现为慢性膀胱刺激征,终末血尿,不同程度脓尿
2、膀胱刺激征常见于急性膀胱炎、肾结核
3、确诊肾结核检查的临床意义尿结核杆菌培养〉尿沉渣找到抗酸杆菌〉IVU
4、肾结核治疗
①若一侧肾无功能,可直接切除;
②若有严重肾积水,则应先行肾造瘦术,引流肾积水,保护肾功能,待肾功能好转后再切除无功能患肾;
③肾局限性结核首选抗结核治疗,方案2HRZ/4HR
5、逆行肾盂造影适用于IVU显影不佳者
6、临床测定膀胱残余尿量的方法
①经腹壁B超无创检查,但不准确;
②导尿有创,但结果最准确
7、前列腺增生治疗保守治疗a受体阻滞剂(仅适用于前列腺增生体积较小者)、5a还原酶抑制剂(起效慢)……;手术治疗经尿道前列腺切除术
8、由尿路感染引起的结石,称感染石,成分为磷酸镁镂,最常见致病菌为变形杆菌
9、上尿路结石典型表现为阵发性肾绞痛伴镜下血尿,有时活动后镜下血尿为唯一症状
10、肾结核一终末血尿;泌尿系肿瘤一无痛性全程肉眼血尿;膀胱颈部、后尿道损伤一初始血尿;血管内溶血f血红蛋白尿
11、能了解分肾功能的检查IVU和放射性核素肾显像
12、复杂泌尿系结石处理原则“先易后难,先大后小”一先处理容易取出一侧,先取出对肾功能影响大的一侧
13、输尿管3个生理狭窄肾盂输尿管连接处、输尿管跨越骼血管处、输尿管膀胱连接处
14、泌尿系结石治疗
0.6cm,药物治疗肾结石^
2.5cm,体位冲击波碎石
2.5cm,经皮肾镜取石或碎石术W
2.5cm,体位冲击波碎石输尿管上段结石
2.5cm,腹腔镜输尿管取石术^
2.5cm,输尿管镜取石术输尿管中下段结石
2.5cm,腹腔镜输尿管取石术骨科相关疾病
1、椎体压缩性骨折,〈1/4为稳定骨折,1/4为不稳定骨折
2、伸直型肱骨牌上骨折,由于骨折近端向前下移位,易刺伤肱动脉和正中神经,导致骨筋膜室综合征,甚至发生Vo珠mann缺血性肌挛缩
3、骨折功能复位的标准
①旋转移位、分离移位必需完全矫正;
②短缩移位,成人下肢短缩Gem,儿童若无骨髓损伤,下肢短缩2cm可在生长发育过程中自行矫正;
③成角移位与关节活动方向一致者可自行矫正,侧方成角、与关节活动方向垂直者必需完全复位;
④长骨干横行骨折,骨折端对位至少1/3,干断端至少对位3/
44、Pauwels角股骨颈骨折线与两侧骼崎连线之间的夹角
5、股骨颈骨折内生型f Pauwels角>50度,不稳定;外展型f Pauwels角<30度,稳定
6、股骨颈骨折一短缩、外旋、内收,外旋45—60度;髓关节前脱位一股关节屈曲、外展外旋畸形;髓关节后脱位一患肢短缩,酸关节屈曲、内收内旋畸形
7、股骨干下1/3骨折远折端由于腓肠肌牵拉及肢体重力作用而向后方移位,近折端由于股前、内、外的肌的牵拉而向前上移位;由于远折端向后方移位,可损伤胭动静脉、胫神经、腓总神经
8、胫骨上1/3骨折一下肢缺血性坏死;中1/3骨折一骨筋膜室综合征;中下1/3骨折一骨折延长愈合甚至不愈合;股骨干骨折一脂肪栓塞;股骨干下1/3骨折一胴动静脉、胫神经、腓总神经
9、股骨干骨折治疗新生儿产伤一将伤肢固定于胸腹部;3岁以下幼儿f垂直悬吊皮肤牵引;儿童f手法复位+小夹板固定+皮肤牵引O
10、会阴部瘀斑一耻骨和坐骨骨折的特征性体征
11、肩关节以前脱位最常见,肘关节和酸关节以后脱位最常见
12、Allen试验用于判断尺、挠动脉吻合是否通畅
13、酸关节脱位复位法
①Allis法提拉法,用于髓关节后脱位时安全简便,用于前脱位操作不当时可发生股骨头骨折;
②Biglew法问号法,操作不当易发生股骨头骨折
14、肩关节脱位复位法
①Kocher法旋转法,用于肩关节脱位时,易造成肱骨颈骨折;
②Hippocrates法手牵足蹬法,肩关节最常见的复位方法;
③Stimson法:悬垂法
15、清创应由浅至深;重要血管立即修复,神经、肌腱只要条件允许均应一期修复;骨折、脱位应及时复位固定;肌腱吻合后固定3-4周,神经吻合后固定4—5周
16、离断肢体干燥冷藏法保存;6-8ho
17、骨盆骨折并发症……腹膜后血肿、坐骨神经损伤
18、肩周炎为自限性疾病,一般恢复时间需6—24个月;肩各方向主动、被动活动均不同程度受限,以外展、外旋、后伸受限最明显
19、脊髓型颈椎病一禁止颌枕带牵引
20、肱骨外上吸炎治疗首选局部封闭;疗效巩固与否关键在于是否限制腕关节活动(而不是肘关节)
21、极重要知识点
①蹲短伸肌属于足背肌,主要功能是伸跑趾一由L5支配;
②跑短屈肌属于足底肌,主要功能是屈蹲趾一由S1支配;
③膝反射的反射中枢在L2—4,跟腱反射的反射中枢在S1—2;L3—4L4—5L5—S1受累神经L4神经根L5神经根S1神经根麻木部位小腿前内侧小腿前外侧和足背内外踝、足外侧侧,包括星每趾肌力降低伸膝力减弱星每趾背屈力弱跑趾跖屈力弱反射改变膝反射减弱反射正常跟腱反射减弱
22、急性化脓性骨髓炎知识点
①好发于12岁以下儿童,尤其是长骨干防端,因为儿童干断端的骨滋养动脉在此处为终末动脉,血量缓慢,经血液播散的细菌易于在此停留;
②儿童化脓性骨髓炎脓肿不易进入关节腔,是由于箭板的屏障作用;
③局部脓肿分层穿刺涂片+细菌培养有助于早期诊断;
④X线表现2周以前阴性,2周以后可有骨质破坏、骨膜反应;但核素骨显像48h内即可有阳性结果;
⑤一旦确诊,首选治疗方法静脉滴注足量有效抗生素;若抗生素治疗48—72h仍不能控制症状,则应行手术治疗;
⑥手术方法钻孔引流、开窗减压;
⑦减轻疼痛和防止病理性骨折患肢制动;
⑧因寒战高热,机体消化大,可少量多次输入新鲜血液
23、慢性骨髓炎知识点
1、特征性表现皮肤窦道、死骨排出、寒性脓肿、包壳;
2、治疗以手术治疗为主;手术方法病灶清除术;原则是清除死骨、炎性肉芽组织、消灭死腔;
3、当大块死骨形成而包壳未充分形成者,过早去除死骨会造成长段骨缺损,需待包壳形成后再手术;
4、慢性骨髓炎急性发作期严禁手术治疗,以免感染扩散,应以抗感染为主
24、化脓性关节炎知识点
1、早期诊断关节腔穿刺+关节液检查;
2、基本治疗原则早期足量全身性使用抗生素;
3、早期治疗膝关节化脓性关节炎最好的方法足量有效抗生素+关节腔穿刺抽液并注入抗生素;
4、早期治疗酸关节化脓性关节炎最好的方法足量有效抗生素+切开引流(因酸关节位置深,穿刺不易成功)
25、骨与关节结核知识点
1、脊柱结核最常见,尤其是腰椎;以椎体结核多见,附件结核罕见;发病率脊柱〉膝关节〉髓关节;
2、最早出现的症状疼痛,早期疼痛不影响睡眠,病程长者夜间也会疼痛;少数病人发现寒性脓肿方来就诊;
3、有早期诊断价值的检查MRI;
4、特征性表现椎体破坏+椎间隙狭窄;
5、脊柱结核分型
①中心型椎体结核多见于10岁以下儿童;好发于胸椎,整个椎体被压缩成楔形;一般只侵犯一个椎体,也有穿透椎间盘而累计相邻椎体;
②边缘型椎体结核多见于成人;好发于腰椎;病变局限于椎体的上下缘,很快侵犯椎间盘及相邻椎体;椎间盘破坏、椎间隙狭窄为本病特征;
6、Schober试验阳性见于腰椎活动减少;
7、脊柱结核最严重并发症截瘫(10%),以胸椎结核最多见;可分为
①早期瘫痪发生于病灶活动期,为死骨、脓液、坏死物质进入椎管压迫了脊髓;
②迟发性瘫痪发生于病变静止的后期甚至已愈合后多年,主要原因是瘢痕组织形成对脊髓产生的环形压迫,尤其是椎管前方所形成的骨端
8、脊柱结核并发截瘫后表现束带感(部位与病变节段一致,为神经根受刺激的表现)一瘫痪(运动障碍f感觉障碍一大小便功能障碍);大小便功能障碍中以排便障碍为主,大便障碍较轻
9、骨与关节结核患者,行病灶清除术前,需应用抗结核药物4—6周,至少2周;
10、髓关节结核以儿童多见,单侧居多,早期病变以单纯性滑膜结核多见;4字试验、Thomas征阳性骨肿瘤
1、原发骨肿瘤中,良性比恶性多见;
2、骨样骨瘤
①好发于儿童和青少年,好发部位以下肢长骨为主;
②胸膜纤维板剥除术是治疗慢性脓胸主要方法适用于病程较短、纤维板粘连不紧密、肺实质无病变者
③胸廓成形术适用于病程长、肺实质纤维化严重、肺不能复张者肺癌
1、分类鳞癌最多见,多为男性,多为中心型,多有吸烟史;腺癌好发于较年轻女性,与吸烟关系不密切,多为周围型;肺小细胞癌恶性程度最高,多为中心型,较早已发生远处转移,以放化疗为主;肺大细胞癌多为中心型
2、知识点
①肿块位于肺门者,只能行支气管镜+活检,不能经胸壁穿刺活检,后者只适用于周围型肺癌诊断;
②中央型肺癌早期即可有刺激性咳嗽、痰中带血由于肿块压迫,可使远端支气管阻塞致肺不张;
③中央型肺癌确诊首选纤维支气管镜+活检;首选手术治疗;
④纤支镜用于中央型肺癌;胸腔镜用于周围型肺癌;纵膈镜用于纵膈肿瘤检查食管癌
1、分段劲段食管入口至胸廓入口;
②主要症状是疼痛,夜间痛,服用阿司匹林可止痛,并以此作为诊断依据;
③肿瘤大小为其另一特征肿瘤直径很少超过Icnio
3、骨软骨瘤
①为最常见的良性骨肿瘤;好发于青少年长骨干防端;
②分为单发和多发;单发性骨软骨瘤一外生骨疣;多发性骨软骨瘤一骨软骨瘤病,具有恶变倾向;
③可长期无症状,多因无意中发现骨性包块而就诊;
④一般不需治疗,当产生压迫症状或恶变是手术切除
4、软骨瘤:
①好发于手足的管状骨;
②位于骨干中心者一内生软骨瘤,多见;偏心向外突出者一骨膜软骨瘤/外生软骨瘤;
③以无痛性肿胀和畸形为主;
5、骨巨细胞瘤
1、好发于20—40岁,女性略多;好发部位为长骨骨端和椎体,尤其是股骨下端和胫骨上端;
2、典型X线表现骨端偏心性、溶骨性、囊性破坏而无骨膜反应,病灶膨胀生长,骨皮质变薄,呈肥皂泡样改变;
③化疗无效;放疗易发生肉瘤变;
6、骨肉瘤
①最常见的恶性骨肿瘤;
②成骨性、溶骨性或混合性骨质破坏,骨膜反应明显,见Codman三角,日光放射性现象;
③骨肉瘤肺转移的发生率极高;
7、软骨肉瘤
①好发于成人和老年人;好发部位为骨盆;
8、尤文肉瘤
①好发于儿童;好发部位为长骨骨干、骨盆和肩胛骨;
②以小细胞含糖原为特征;
③常伴低热、白细胞增大、血沉增快;
④X线虫蛀样溶骨改变,边界不清;外有骨膜反应,呈葱皮状现象;
9、骨髓瘤
①好发于40岁以上的男性;好发部位为含有造血骨髓的骨骼,依次为脊柱、骨盆等;
②异常浆细胞浸润骨骼和软组织,产生M球蛋白,引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常;
③骨髓穿刺活检找到大量异常浆细胞可确诊;血清和尿液中异常球蛋白增高、A/G倒置、蛋白电泳异常、本一周蛋白阳性;
10、脊索瘤
①为恶性骨肿瘤;
②好发于脊柱和颅底,尤其是舐尾骨;
11、骨囊肿
①好发于青少年儿童长骨干髓端,依次为肱骨近端、股骨近端、胫骨近端和横骨远端;
②多数无明显症状,绝大多少病人在发生病理性骨折后就诊;
③X线干箭端圆形或椭圆形界限清楚的溶骨性病灶,骨皮质有不同程度的膨胀变薄,无硬化性边缘,单房或多房性
④可自愈,尤其是骨折后
12、动脉瘤性骨囊肿
①、好发于青少年长骨干防端;
②是一种从骨内向骨外膨胀性生长的骨性血性囊肿;
③X线膨胀性囊状溶骨性改变,偏心,边界清楚,内有骨性间隔,将囊腔分隔成蜂窝状或泡沫状
13、骨纤维发育不良
①特征性X线表现受累骨骼膨胀变粗,密质骨变薄,髓腔扩大呈磨砂玻璃样,界限清楚;股骨近端的病损可使股骨颈弯曲,酷似“牧羊人手杖”。