临床科室备用药品管理办法

各科室抢救、备用药品管理办法

一、各科室备用药品品种范围备用药品一般指急救药品及部分临床常用药品，贵重药品一般不作为备用药品

二、药品基数

（一）各科室应根据自身特点，以满足抢救和一般应急治疗为目的，各科基数药品品种、数量，由科室负责人根据临床需要和药品效期、贮藏条件等情况制定药品目录及基数，报医务科、药剂科共同审核基数表存放于急救车内便于清点核对

（二）急救药品目录一式三份，分别留医务科、药剂科、护理部及各科室备案

（三）科室备用药品的品种及基数不宜过多，且一经确定，将相对固定；若需修改，按规定程序审批

（四）各临床科室备用药品的调整，经科室负责人或护士长写调整单，送药剂科审核一主管院长审批一交医务科、药剂科、护理部重新备案

（五）设专人负责请领、发放，专柜存放并做好登记

（六）基数药品要列入交、接班内容并定期清点

三、药品领取流程

（一）临床科室备用药品从药剂科领取

（二）摆放药品各临床科室领药后，放入抢救车（箱），保证在取用时近期先用

（三）药品补充药品使用后，及时登记，白班应当班补齐，夜班应次日上午及时补充，各临床科室按照使用的数量，凭记账后的处方单到相应的药（库）房领取药品后补充进抢救车（箱），使抢救车（箱）中的药品数量保持基数，保存药品详细领取单补领基数药时，可向药房工作人员要求发放有外包装的药品，以便识别有效期无外包装的药品应询问并清晰标记

四、药品储存

（一）根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰注射药、内服药与外用药应严格分开放置

（二）抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用

（三）根据药品说明书上的储存条件进行存储冷藏药品存储温度应符合冷藏药品说明书上的规定温度要求，按冷藏药品的品种、批号分类码放按，并《药品经营质量管理规范》规定进行在库养护、检查并记录，发现质量异常，应挂黄牌暂停使用，做好记录避光药品遇光易分解的药品需要避光保存，如加上外包装管理或加盖黑色的布条

五、备用药品的管理高危药品是指那些本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物主要包括三类药品

①没有固定规则化使用剂量的药品；

②安全指数狭窄的药品；

③成分复杂、质量难控、易引起不良反应的药品，如中药注射剂、生化制剂、生物制剂等这些药品若不当使用易危及病人生命安全，故在药品使用过程中，须提高警觉为促进高危药品的合理安全使用，制订如下管理制度

1、高危药品应设置专门的存放药柜/药架，单独存放，不得与其他药品混合存放

2、高危药品存放药柜/药架应标识醒目，设置警示牌、提示牌提醒药学人员注意

3、高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误高危药品在病区调剂发放注射液浓溶液稀释和护士临床使用实行双人复核制，护士执行医嘱双签名

4、加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效

5、药剂科各调剂室必须对特殊高危药品（如胰岛素、10%氯化钾注射液、长春碱制剂、麻醉药品、第一类精神药品等）实行严格的数量管理，做到每日帐物相符；各护理站必须严格跟踪特殊高危药品的使用，实行执行护士签字制

6、高危药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症才能使用

7、加强高危药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员

8、新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理安全使用第三章急救药品第八条规范放置各病区急救药品应置急救车保存，实行四定〃管理（定数、定位、定人、定期检查），按照医院要求统一建立急救药品目录和药品放置示意图，明确药品名称、剂型、数量、有效期、摆放彳立置第九条严格交接建立急救药品交接本，做到班班交接，护士长每周检查一次实行急救车封存管理的病区，按医院《急救车封存管理制度（2013版）》执行第十条正确使用-10-医护人员必须熟知各种急救药品的性质、作用、剂量、用法和不良反应，遇有抢救时，医生下达口头医嘱，护士复述药物名称、剂量、给药途径与时间，确认后执行，抢救结束后，急救药品空安甑应集中放置，统计、查对后予以补充,所用急救药品白班应当班补齐，夜班于次日上午补齐第十一条保证质量定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现沉淀、变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并由药剂科回收处理，药品失效期前3个月应与药房联系更换或请领,确保药品质量-11-

（一）药剂科会同护理部每月对各科室备用药品的管理与使用进行一次检查，对检查情况如实记录，对存在问题反应给相应负责人检查内容包括药品质量、贮藏条件、帐物相符、批号、效期、特殊药品管理等项，以保证患者用药安全

（二）护理部将检查结果及时反馈各科室护士长，采取有效措施，及时整改临床科室药品管理纳入护理质量考核内容

（三）科室备用药品管理由护士长总负责，建立备用药品登记本，班班交接,内容包括药品名、规格、剂型、数量、有效期等

（四）备用药品实行动态管理，护士长对药品数量定期检查，药品的目录、基数、交接班、检查、使用、补充、交回均应记录，相关人员签全名

（五）各科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，责任到人，定期检查,按期使用，过期不得存放损坏或过期药品及时更换

（六）各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一存放,有记录，用后登记，及时补充，保障抢救时及时获取

六、效期管理

（一）药品有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用（-）对于开启包装多次使用的药品（如胰岛素、消毒药品），应在容器外部注明开启日期，对于开启时间不详或超过保存期限的药品不得使用

（三）药品使用遵循“先进先出、近期先用”的原则

七、销毁

（一）各临床科室过期及其它需要销毁的药品不得自行销毁，经过护理部主任签字后，统一进行报损处理，集中销毁

（二）针对临床科室管理不善造成的基数药品丢失及药品过期，损失由相关临床科室自行承担过期药品由护理部与药剂科监督销毁-2-剩余药品管理规定为保障患者用药安全，维护患者的合法权利，规范我院医务人员医疗行为，做到合理用药、合理治疗、合理收费，为了节约医药资源，提高医院效益，保证临床用药安全，防范药品浪费和流失，医院对各临床科室剩余药品进行集中回收管理，由药剂科、护理部及医务科共同制定本规定具体规定如下

1、临床科室每月应固定时间对全科药品进行自查清理，若有剩余药品则应及时交回药房进行回收，以防范药品过期浪费或流失；需要冷藏的药品必须当天上交,科室不得私自处理

2、为保障回收药品质量安全，药房对下列药品不予回收小于（或少于）最小包装的药品；近有效期药品（V6个月）；生物制剂；外观破损、标签不清药品；医院已经停用的药品此外，对于需做皮试的抗生素，因批号的原因，同一批号的多余药品，少于一个疗程的，不予回收

3、回收工作在药房进行，护士长填写“剩余药品回收清单”（见附表），由药房人员对药品验收合格后进行回收，再经药房负责人进行确认“剩余药品回收清单”一式三份，临床科室、药房、药库各保留一份药库凭“剩余药品回收清单”进行重新入库，打印“剩余药品回收入库单”，即时对此项药品进行出库给相关药房

4、药剂科要对临床科室上交回收的药品，按照规定进行登记、妥善管理和保存；5,医院对剩余药品回收科室给予适当的奖励，医院财务凭“剩余药品回收入库单”，以药品零售金额的总额除以医院护士总人数（包括药房一份），分别返给临床科室和药剂科作为奖励金，划入各科室奖金基数

6、本规定中的剩余药品，是指在正常医疗情况下，因患者自身原因不用药且无法办理退药的、或因患者合理拼用所产生的剩余药品临床科室若存在下列情节-3-故意截留患者药品的，一经查实，医院将视情节严重对科室负责人及当事人进行相应处罚

①多开少用，额外增加患者负担或医保负担的；

②患者停用药物，需要办理退药故不办理退药的；

③患者投诉药品使用数量差错，一经查实的；

④隐瞒患者用药情况，故意少用的

⑤患者忘记取药，未尽通知或提醒责任的-4-第十六条制定特殊药品不良反应应急预案加强临床医生、护士、药师的沟通,严格特殊药品不良反应监测，制定应急预案应对不良反应等意外事件，定期汇总并及时反馈-5-第十七条建立特殊药品管理手册

一、病区应分别建立毒、麻、精、放药品管理手册〃、急救药品管理手册”、高危药品管理手册〃

二、特殊药品管理手册应包括病区特殊药品安全管理制度、病区特殊药品目录、病区特殊药品安全使用说明、病区医护人员特殊药品相关知识培训与考核登记、病区特殊药品交接登记等主要部分第五章附则第十八条备有特殊药品的非临床科室按照本规定执行第十九条将2008年ISMP公布的19类高危药品、高危药品警示标识”、常见高危药品的潜在风险〃、“常见高危药品使用注意事项作为本规定的附件，以便医护人员学习借鉴-6-

八、临床科室备用医疗用毒性药品、麻醉药品及一类精神药品的管理

（一）麻醉药品及一类精神药品原则上由药剂科统一存放管理，科室不得存放

（二）根据患者需求需留备用的科室，应提出书面申请，经药房审查，药剂科主任、医务科主任签字后方可保留

（三）备用特殊药品的科室药品管理要求

1、麻醉药品、第一类精神药品设专用保险柜储存，专人保管，专册登记，并有防盗设施；

2、药品使用后保留空安敬或废贴；

3、每班严格交接，交接班时核对药品、安甑、处方、医嘱，并签全名；

4、建立药品使用专册登记表，包括日期、患者姓名、床号、住院号、临床诊断、品名、规格、数量、批号、处方医师、执行护士等，专册登记表至少保存三年-7-高危药品分级管理

一、A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护具体有如下几类

1、静脉用肾上腺素能受体激动药（如肾上腺素）；

2、静脉用肾上腺素能受体拮抗药（如普奈洛尔）；

3、高渗葡萄糖注射液（20%或以上）；

4、胰岛素，皮下或静脉用；

5、硫酸镁注射液；

6、浓氯化钾注射液；

7.100ml以上的灭菌注射用水；

8、硝普钠注射液;

9、磷酸钾注射液；

10、吸入或静脉麻醉药（如丙泊酚等）

11、静脉用强心药（如地高辛、米力龙）；

12、静脉用抗心律失常药（如胺碘酮）；

13、浓氯化钠注射液；

14、阿片酊A级高危药品管理措施

（1）应有专用药柜或赚取贮存，药品贮存处有明显专用标识

（2）病区药房发放A级高危药品需须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字

（3）护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药

（4）A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字

（5）医生、护士和钥匙工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息

二、B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低，具体有如下几类

1、抗血栓药（抗凝剂，如华法林）；

2、硬膜外或鞘内注射液；

3、心脏停博野、

4、注射用化疗药；

5、放射性静脉造影剂；

6、全胃肠外营养液（TON）；

7、静脉用异丙嗪；

8、依前列醇注射液；

9、秋水仙碱注射液；

10、静脉用催产素；

11、静脉用中都镇经济（如米达哇仑）；

12、小二口服用中度镇静剂（如水合氯醛）；

13、阿片类镇痛药，注射给药；

14、凝血酶冻干粉B级高危药品管理措施

（1）药库、药房和病区小药柜等药品贮存处有明显专用标识

（2）护理人员执行B级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药

（3）B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药超出标准浓度的医嘱医生必须加签字

（4）医生、护士和要是工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息

三、C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低，具有如下几类

①、口服降糖类；

②、甲氨蝶吟片（口服、非肿瘤用途）

③、阿片类镇痛药，口服；

④、脂质体药物

⑤、肌肉松弛剂（如维库澳铁）；

⑥、口服化疗药；

⑦、腹膜和血液透析药；

⑧、中药注射剂C级高危药品管理措施；

（1）医生、护士和要是工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息

（2）门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代高危药品管理制度-9-。