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文本内容:
医疗安全(不良)事件报告表发生时日期类型□工作日口节假日口周末口不明段患者姓性别年龄就诊时间名
一、一般情职业诊疗类型Z]急诊口门诊口住院口其他况医疗类口公费口职工医保口新农合口城镇居民□商业保险口军人口学生口自别费主要诊断
二、事件级□I级(警告事件)口n级(不良后果事件)口m级(未造成后果事件)口/别级(隐患事件)
三、不良事口医疗安全(不良)事件口药品不良事件口医疗器械不良事件件的类别口意识障碍口听觉障碍口视觉障碍口语言障碍口精神障碍口痴呆或记忆障碍事件发生前口嗜睡状态口下肢运动障碍口上肢运动障碍口行走障碍病人所处状ZI紫绢或呼吸困难口寒战或高热态口皮肤黏膜障碍口抽搐状态口床上安静状态口麻醉状态
四、患者的口使用镇静剂后口乘轮椅情况口正常彳亍走中□无任何障碍表现口障碍情况不明口其他口意识损害口听觉损害口语言损害口精神损害口痴呆或记忆损害给病人造成口上肢功能损害的功能损害ZI下肢功能损害口行走损害口神经系统功能损害口心血管功能损害口呼吸系统功能损害口泌尿系统功能损害口皮肤黏膜功能损害口无任何损害口相害不明口苴他n死亡植物人口严重+++++□较重++++□重+给病人造成++□中++□轻+损害的轻重□无一口抢救中口不明程度
五、发生不现场的诊疗事件发生所良事件现场科室名称在地点的情况事件的情况说明可另附页职别(备职当事人身份注2)称类别担任此职称所在科室服务年资年资职别职称
六、当事人当事人身份类别情况担任此职称所在科室服务年资年资职别职称当事人身份类别担任此职称年资所在科室服务年资纠纷□鉴定□法律诉讼口自行解决口第三方调解口引
七、纠纷情口有口无类型告己医闹处理时况鉴定纨别1Hl
八、报告人知名职称职别信息报告时间备注:
1、当事人身份类别本院正式职工、本院退休返聘职工、本院见习期职工、进修生(执业许可)、研究生(执业许可)、访问学者、聘用外院人员、不明、其他
2、职别科主任、副主任、护士长、副护士长、执业医师、助理医师、见习期医师、进修医师、在读研究生、住院总医师、非执业医师、注册护士、非注册护土、护理员/工/陪护、理疗、检验、医学影像、超声、核医学、药剂、康复训练、口腔技工、行政、营养、病案/信息、不明、其他
3、本表根据卫生部医政司及中国医师协会“医疗安全(不良)事件报告网络系统”设计制作
4、根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》,医院至少每年每100张床报告10-20件。