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2022妊娠期糖尿病患者孕中期糖代谢指标与妊娠结局的关系（全文）摘要目的探讨妊娠期糖尿病（GDM）患者孕中期口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果及糖化血红蛋白（HbAlc）水平与妊娠结局之间的关系方法基于深圳市出生队列，所纳入的研究对象为2017年1月至2019年12月之间入组南方医科大学第一临床医学院，深圳市妇幼保健院GDM专病队列的孕妇，共计2539例，均依据孕24~28周75g OGTT试验结果诊断为GDM并按照OGTT异常项目数分为A、B、C3组A组1项血糖异常1681例［其中AF（空腹血糖异常）303例、Al（lh血糖异常）512例、A2（2h血糖异常）866例］;B组2项血糖异常705例［其中BF+1（空腹+lh血糖异常）85例、BF+2（空腹+2h血糖异常）80例、B1+2（lh+2h血糖异常）540例］;C组3项血糖异常153例根据同期HbAlc水平分为3组H1组（HbAlc5%,918例）、H2组（5%HbAlc
5.5%,1326例）和H3组（HbAlc
5.5%,295例），收集临床资料，采用卡方检验比较各组间孕妇妊娠结局的差异，在校正年龄、孕前体重指数（BMI）、孕产史、糖尿病家族史及分娩孕周后，采用logistic回归模型分析不良妊娠结局的危险因素结果
（1）C组孕妇的巨大儿发生率（15/153,
9.80%）、转新生儿科率（35/153,
22.88%）及剖宫产率（87/153,
56.86%）均高于人组（75/1681,
4.46%;251/1681,
14.93%;717/1681,
42.65%）和8组（38/705,
5.39%;111/705,
15.74%;337/705,不良妊娠结局的有效工具［17］本研究发现，H3组HDP、巨大儿和剖宫产的发生率均高于H1组和H2组，多因素回归分析表明HbAlc
25.5%是GDM孕妇发生不良妊娠结局的危险因素HbAlc水平升高导致不良妊娠结局发生的可能机制为HbAlc水平升高，会使其红细胞对氧的亲和力度发生改变，使得细胞、组织缺氧，从而导致血黏度与血脂水平上升，加大围产期并发症与不良妊娠结局的发生率［18-20］综上所述，我们的研究发现OGTT3项血糖均异常的孕妇和HbAlc”.5%的孕妇发生不良妊娠结局的风险增加，而在只有1项或2项OGTT血糖结果异常的孕妇中，空腹血糖异常的孕妇发生巨大儿的风险增加临床工作者可以根据孕中期糖代谢指标检测结果对GDM人群进行分层管理，并依据病情及时有效做出临床干预，以期控制孕期血糖满意，改善妊娠结局
47.80%P
0.05，多因素logistic回归分析显示3项血糖异常是GDM发生不良妊娠结局的危险因素OR=
2.28,95%CI
1.25〜
4.12o2H3组的妊娠期高血压疾病HDP发生率21/295,
7.12%、巨大儿发生率33/295,
11.19%以及剖宫产率163/295,
55.25%均高于H1组29/918,
3.16%;31/918,
3.38%;371/918,
40.41%加H2组39/1326,
2.94%;64/1326,
4.83%;607/1326,
45.78%P
0.05，多因素logistic回归分析显示HbAlc
5.5%是GDM发生不良妊娠结局的危险因素OR=
2.18,95%CI
1.25〜
3.823AF组产后出血13/303,
4.29%及巨大儿发生率27/303,
8.91%高于A1组9/512,
1.76%;12/512,
2.34%和A2组14/866,
1.62%;36/866,
4.16%P
0.05,BF+1组和BF+2组的巨大儿发生率9/85,
10.59%;9/80,
11.25%高于B1+2组20/540,
3.70%P
0.05,多因素logistic回归分析显示空腹血糖异常是GDM发生巨大儿的危险因素OR=
2.24,95%CI
1.33〜
2.76结论孕中期75g OGTT试验3项血糖异常的孕妇和HbAlc”.5%的孕妇，发生不良妊娠结局的风险增加；在只有1项或2项OGTT血糖异常的孕妇中，出现空腹血糖异常的孕妇发生巨大儿的风险增加关键词妊娠期糖尿病；口服葡萄糖耐量试验；糖化血红蛋白；妊娠结局妊娠期糖尿病gestational diabetesmellitus,GDM是孕期最常见的并发症之一，它不仅可以增加子痫前期、羊水过多、巨大儿、胎儿窘迫等不良妊娠结局的发生风险，同时也会导致母子两代远期心血管疾病的发生率上升［1-2］在全球范围内因地域、种族等原因,GDM的发病率存在很大差异，在中国GDM的发病率为
8.6%~
16.7%,并且发病率呈现逐年上升趋势［3］口服葡萄糖耐量试验oral glucosetolerance test,OGTT是目前公认的GDM诊断标准，OGTT结果与妊娠结局存在一定的相关性有研究报道，OGTT3项血糖均异常对血脂水平及胎儿的生长发育有重要影响［4］e笔者基于深圳市出生队列的建设，对GDM孕妇进行研究，结合OGTT不同时间点血糖指标及同期测得HbAlc水平，探讨妊娠期糖尿病患者孕中期不同糖代谢指标与妊娠结局之间的关系
01、资料与方法
1.1研究对象本研究基于2017年1月至2019年12月深圳市出生队列的建设，所纳入的2539例孕妇均在南方医科大学第一临床医学院，深圳市妇幼保健院进行首次产检时，便签署知情同意书加入深圳市出生队列，并于孕24~28周行75g OGTT试验诊断为GDM后,进入GDM专病队列进行管理所有研究对象均为单胎妊娠孕妇，均无1型糖尿病和2型糖尿病，无其他影响血糖水平的疾病，如甲状腺功能亢进症、库欣综合征、胰腺炎等，无严重心、肝、肾等重要脏器功能异常，未发生糖尿病酮症酸中毒等急性并发症本研究经深圳市妇幼保健院医学伦理委员会审批［伦理审批号深妇幼伦审
（2017）23]e
1.2诊断标准及分组GDM诊断均符合中国2型糖尿病防治指南（2020年版）标准
[5]:妊娠妇女于24〜28周行75g OGTT试验，
5.1mmol/Lw空腹血糖
7.0mmol/L,OGTT lh血糖
210.0mmol/L,
8.5mmol/LOGTT2h血糖ll.lmmol/L r满足上述任何一点即诊断为GDM根据孕妇OGTT试验结果异常项目数分为A、B、C3组A组仅有1项血糖异常（其中空腹血糖异常者为AF组，lh血糖异常者为A1组,2h血糖异常者为A2组），B组有2项血糖异常（其中空腹血糖与lh血糖异常者为BF+1组,空腹血糖与2h血糖异常者为BF+2组z lh血糖与2h血糖异常者为Bl+2组），C组3项血糖均异常根据糖化血红蛋白（HbAlc）水平分为3组1~11组（HbAlc5%）x京组（5%HbAlc
5.5%）和H3组（HbAlc
5.5%）
1.3资料收集收集孕妇的一般资料，包括年龄、孕前BMI、孕期增重、孕产史、糖尿病家族史、分娩方式、分娩孕周及孕中期糖代谢检测指标（OGTT和HbAlc），统计的不良妊娠结局包括妊娠期高血压疾病（HDP）、胎膜早破、产后出血、早产、巨大儿、剖宫产、转新生儿科
1.4统计学方法采用SPSS
26.0软件进行数据统计与分析应用Kolmogorov-Smirnov检验进行计量资料正态性检验,服从正态分布用均数土标准差表示不服从正态分布数据采用中位数（四分位数）表示，计数资料用例（%）表示单因素分析采用卡方检验（Fisher精确概率检验），多因素分析采用logistic回归模型,模型中校正了年龄、孕前BMI、孕产史、糖尿病家族史及分娩孕周，P
0.05为差异有统计学意义02结果
2.1研究人群总体特征2539例孕妇的平均年龄为（
33.20±
4.38）岁，平均孕前BMI为
22.09±
3.04,平均孕期增重（
11.18±
6.86）kg,分娩孕周中位数为39（38,39）周，孕次中位数为2（1,3）次其中，初产妇1156例（
45.53%）,有不良孕产史者共计366例（
14.42%）,有糖尿病家族史者共计152例（
5.99%）发生HDP、胎膜早破、产后出血、早产、巨大儿、剖宫产、转新生儿科等不良妊娠结局者分别为89例（
3.51%）、575例（
22.65%）、55例（
2.17%）、1141例（
44.94%）、120例（
4.73%）、128例（
5.04%）和397例（
15.64%）
2.2不同血糖异常项数和不同水平HbAcl与妊娠结局的组间比较
2.
2.1不同血糖异常项数与妊娠结局单因素分析结果显示，A、B、C3组在HDP、胎膜早破及产后出血方面比较，差异无统计学意义（P
0.05），但C组巨大儿发生率、转新生儿科率及剖宫产率均高于A组和8组（P
0.05）;B组早产发生率、剖宫产率高于A组（P
0.05）,详见表1多因素logistic回归分析显示3项血糖异常是GDM发生不良妊娠结局（前述7种不良妊娠结局出现任意一种即认为发生不良妊娠结局）的危险因素（OR=
2.28,95%CI
1.25-
4.12）,详见表2O袤10G1T血的异常项数及HLAcI水平妊娠结局的值因素分析结果［例（％）］组别HDP胎族早•破产后出匐剖宫产早产巨大儿转新生儿科A组（片1681）
563.
3337122.
073611471742.65严
653.87严
754.46M
25114.93”B组n=7O
5283.
9716723.
69162.
2733747.80n
436.
10385.39°
11115.74”C
53.
273724.
1831.
968756.
86127.
84159.
803522.88H.fflr=
918293.16”
19621.
352416137140.4”
404.
363133813714.92H ffln=l
326392.94*
30823.
23261.
9660745.78°
604.
52644.83°
20315.31H,ffl»=
295217.
127124.
0751.
6916355.
25206.
783311.
195719.32收卜
0.
6290.
9610.
07114.6759X
108.
6086.7!8p,ft73O
0.
6180.
9650.0010X
110.
0140.035收卜12960i.
4761.
44320.
6583.
15928.
7103.499P:
0.
0020.
4780.
4860.
00102060.
0010.174注1）与B组比较./,vO.O5；2）与C组比较JvO.O5；3）与1L组比较.『
0.05;4）与11,组比较.PvO.OS；（W）.和生指ABC3组同比较的统结果;（父），和外指出MM3组之间比较的统计学结果;HFP妊娠期高H压疾病表2OCTT血慵异常项数和HbAT水平与不良妊娠结局的多闪索分析结果变酸SE WW/T值0值值的95%C1按0C1T分组（以1项异常为参照）1项异常0---
1.
001.002项异常
0.
200.
210.
900.
3421.
210.81-
1.833项异常
0.
820.
307.
310.007Z28125-
4.12超势，值--
7.
400.025--按HbAc1水平分组（以5%为参照）5%0--
1.
001.005%~
5.5%
0.
400.
223.
300.
0691.
490.97~
2235.5%
0.
780.
297.
480.
0062.18125-
3.82的势P值--
7.
630.002--注1）校正了年龄、孕的BML孕产史.俄尿病家族史以及分娩孕周
2.
2.2不同HbAcl水平与妊娠结局单因素分析结果表明胎膜早破、产后出血、早产、转新生儿科在Hl、H
2、H33组之间比较，差异无统计学意义（P
0.05）,但H3组HDP发生率、巨大儿发生率及剖宫产率均高于H1组和H2组（P
0.05）,H2组剖宫产率高于H1组（P
0.05）,详见表1多因素logistic回归分析显示HbAlc
5.5%GDM发生不良妊娠结局的危险因氯OR=
2.18,95%CI
1.25-
3.82），详见表
22.31项或2项血糖异常与妊娠结局的组内比较
2.
3.11项血糖异常组内比较AF组303例，A1组512例，A2组866例3组在HDP、胎膜早破、剖宫产、早产以及转新生儿科之间比较，差异无统计学意义（P
0.05），但是AF组孕妇产后出血和巨大儿的发生率均高于A1组和A2组（P
0.05）,详见表3多因素logistic回归分析显示，在1项血糖异常的GDM孕妇中，空腹血糖异常是发生巨大儿的危险因素（OR=
2.24,95%CI
1.33〜
2.76），详见表4表31项或2项血糖异常与不良妊娠结局的单因素分析结果［例（%）］组别HDP胎膜Y•破产后出血剖宫产早产巨大儿转新生儿科A,组（》=303）
144.
625618.
48134.29产
13444.
22103.
30278.91产
4314.19A,组/尸
512173.
3211823.
0591.
7621642.
19173.
32122.
346813.28A】组（n=866）
252.
8919722.
75141.
6236742.
38384.
39364.
1614016.17JU组（，尸85）
55382225.
8811.
184654.
1244.
71910.59n
1720.00B,.组（，尸80）
45.
001822.
5045.
004556.
2578.
75911.25”
1721.
25193.
5212723.
52112.
0424645.
56325.
93203.
707714.26代卜
2.095Z
7848.
1750.
378130619.
6482.268P.
0.
3510.
2490.
0170.
82803210.
0010.322仅h
1.
7730.
2972.
9214.
739133912.
0693.886巴
0.
4230.
8620.
1920.
09405000.
0020.143注1）与A,组比较.〃
0.05；2）与阳组比较/
0.05;3）与％组比较/v
0.05；（M3和〃而A八A,43组间比较的统计学结果；（父卜和8指8,“隗.-13组间比较的统1修结果表41项或2项血俄异常与巨大儿的多因素分析结果变属SE PfftOR值”值的95%C11顶加的计常（以2h向他异常为卷照）物血幡异常0---
1.
001.00空腹血慵讦常
0.
800.
279.
200.
0022.
241.33〜
2.76lh面幡异禽-
0380.
342.
950.
0860560.29-
1.090处P值--
17.
430.001--2项加结异常（以lh+211血储异常为参照）lh+2h血糖异活0---
1.
001.00空双+lh血懦舁常
1.
120.
427.
160.
0073.
081.35-
7.00空腹+2h血幡讣常
1.
200.
428.
070.
0053301.45-
7.55趋势尸俏-―
11.
780.003--注1）校正了年龄、孕前BMI、孕产史.精尿病家族史以及分晚学用
2.
3.22项血糖异常组内比较BF+1组85例，BF+2组80例,B1+2组540例3组仅巨大儿发生率之间比较差异有统计学意义，BF+1组和BF+2组巨大儿发生率均高于B1+2组（P
0.05）,见表3多因素logistic回归分析显示，在2项血糖异常的GDM孕妇中，空腹血糖加上lh或者2h血糖异常是发生巨大儿的危险因素OR=
3.08,95%CI
1.35-
7.00;OR=
3.30,95%CI
1.45〜
7.55,详见表4O
03、讨论随着人们生活方式的改变、二孩政策的开放及GDM诊断标准的变更,GDM的发病率呈逐年增高的趋势［6］孕妇体内血糖代谢异常，血糖升高，影响了胎儿正常的脂肪和蛋白质代谢，损伤胎儿的血管内皮，进而导致不良妊娠结局［7］本文将GDM孕妇按照孕中期不同糖代谢指标进行分组进而比较妊娠结局的差异，旨在为GDM的分层管理提供一个新的思路
3.175g OGTT不同时间点血糖意义B细胞损伤和组织胰岛素抵抗是GDM病理生理学的关键组成部分［8］75g OGTT作为一种葡萄糖负荷试验，可以了解机体对葡萄糖代谢的调节能力，其不同时间点的血糖异常值，可以反映不同程度的胰岛B细胞功能损伤和胰岛素抵抗张宁娟等［9］研究报道，在GDM人群中，餐后血糖的异常与B细胞的胰岛素分泌延迟相关而余慧敏［10］的研究则指出，空腹血糖异常的孕妇其B细胞功能下降更为明显同时国外Succurro等［11］认为，服糖后lh异常的人群往往表现出较低的胰岛素敏感性，以及较差的B细胞功能，发生不良妊娠结局的风险更高虽然目前相关研究仍存争议，但可以肯定的是75g OGTT不同时间点血糖代表着不同的临床意义这为依据OGTT结果对GDM进行分层管理提供了理论依据
3.2OGTT结果与妊娠结局有研究报道，OGTT异常项目数与妊娠结局有关，随着异常项目数的增加，早产、巨大儿、剖宫产等不良事件发生的风险也会随之增加［12在本研究中，我们同样发现，C组的巨大儿、早产、转新生儿科发生率及剖宫产率均高于A组，这表明随着血糖异常项目数的增多，可能意味着疾病的严重程度增加多因素回归分析结果显示，3项血糖异常的孕妇发生不良妊娠结局的风险是1项血糖异常孕妇的
2.28倍临床上应引起高度重视提高对此类高危人群的防治意识在只有1项OGTT结果异常的A组中AF组巨大儿发生率明显高于A1组和A2组；在有2项OGTT异常的B组中，同样BF+1组和BF+2组的巨大儿发生率也要高于B1+2组这可能是因为与空腹血糖相比，服糖后lh与2h血糖是饮食作用结果的反应，可通过调节饮食并酌情结合胰岛素治疗就能很好的控制血糖［13］,同时空腹血糖异常本身也是巨大儿发生的危险因素之一,这一点在Tennant等［14］研究中得到了充分体现在A组的组内比较中，我们还发现AF组产后出血的发生率高于A1组和A2组，这可能与巨大儿在分娩过程中会增加产妇能量的消耗，易引起宫缩乏力和软产道裂伤有关［15］此外，高血糖导致的高渗透状态也是宫缩乏力的原因之一
3.3孕中期糖化血红蛋白水平与妊娠结局HbAlc是葡萄糖与血红蛋白缓慢、持续、不可逆的非酶促糖化产物，其浓度与葡萄糖浓度成正相关，可有效反映人体过去2〜3个月的血糖水平，已成为临床评估长期血糖浓度的金标准，也是影响GDM母儿预后的主要因素［16］研究认为，HbAlc可能是识别妊娠期糖尿病孕妇。
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