文本内容:
个人健康承铸名填写日期2022年月日承诺人姓名(手写签名)承诺人联系电话__________________________承诺人身份证号本人承诺以下填报健康信息真实、完整、有效,如有瞒报、漏报和弄虚作假行为,自愿接受党纪、政纪和相关法律法规处理处罚
1.填写当日体温℃
2.填写当日所处位置_____________________________________
3.填写当日本人身体状态□正常□发热(体温在
37.3(2以上,含
37.30□咳嗽、胸闷、乏力等症状
4.是否接种新冠病毒疫苗?□是口否
5.是否接触过入境未超过21天人员?口是口否
6.填报日期两周以来(近十四天)是否接触过新冠肺炎确诊或疑似人员?□是口否
7.本人及同居人员填报日期两周以来(近十四天)是否途径/中转/停留中高风险地区?口是口否
8.近期您是否接触过有发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等症状的人员?口是口否。