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医院临床基础护理技术操作常见并发症的预防与处理规范目录
662.长期留置尿管,使膀胱处于空虚状态,膀胱逼尿肌废用性萎缩,导致膀胱挛缩【临床表现】患者常出现不同程度的尿意、便意、尿频、尿急、膀胱区和会阴部难以忍受的胀痛或痉挛性疼痛出现膀胱冲洗不畅甚至冲洗液回流,冲出液血色加深、导尿管周围有尿液溢出等【预防及处理】
1.根据导尿管上注明的气囊容积向气囊内注入等量的生理盐水
2.采用间歇性夹管方式,训练膀胱反射功能每3h〜4h开放一次,使膀胱定时充盈和排空,促进膀胱功能的恢复
3.配合心理疗法,放松技巧,转移注意力,对缓解膀胱痉挛能起到一定作用拔管困难【发生原因】
1.尿管末端形成结石导尿管作为异物长期滞留于膀胱内与尿液接触,易将结石盐沉积于尿管末端,形成结石
2.气囊回缩不良,体积增大
3.盲目拔管,导致尿道痉挛,拔管困难
4.气囊活塞失灵,导致气囊内液体不能抽出,引起拔管困难【临床表现】患者留置尿管拔出困难【预防及处理】
1.留置导尿期间多饮水,以稀释尿液,冲洗膀胱每月更换尿管一次
2.选择质量好的导尿管,留置导尿前仔细检查导尿管质量
3.遇气囊内液体抽不出时,使用拇指与食指将外露尿管拧搓数遍,然后将注射器插入气囊口部注入5ml气体后抽吸
4.如有尿结石形成,可采用体外震波碎石,待结石粉碎后再拔出尿管
五、灌肠灌肠法是将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠,以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养,达到确定诊断和治疗目的的方法根据灌肠的目的和灌入的液体量可分为大量不保留灌肠、小量不保留灌肠和清洁灌肠主要适用于便秘、肠胀气、梗阻的患者;为肠道手术、检查或分娩作准备的患者;高热需降温的患者;某些需要肠道用药治疗的患者肠黏膜损伤或出血【发生原因】
1.灌肠手法不正确,用力过大,液体石蜡油润滑不够,造成的肠黏膜的机械性损伤
2.肛管粗细不合适或质地较硬,反复多次插管引起肠黏膜水肿、损伤出血
3.患者不配合,精神紧张可致外括约肌痉挛,插入困难而致损伤
4.患者因不能忍受肛管在肠道内的刺激,自行拔管,动作粗暴而致损伤【临床表现】肛门疼痛,拔管时加剧;损伤严重时可见肛门外出血或粪便带血丝【预防及处理】
1.插管前,向患者详细解释其目的、意义,使其接受并配合
2.插管前石蜡油充分润滑肛管前端,以减少插管时的阻力;插管时顺应肠道解剖结构,动作应轻柔,避免重复插管插管时若有阻力时,不可强行插入,可稍移动肛管或嘱患者变换一下体位
3.根据不同灌肠类型选用质地适中,大小、粗细适合的肛管大量不保留灌肠选择24号〜26号肛管,小量不保留灌肠选择20号〜22号肛管,保留灌肠选择20号以下的肛管
4.灌肠时可抬高臀部左侧卧位,保持直肠在高位,乙状结肠在低位,形成一种压力差,使灌肠液易流向结肠清洁灌肠时肛管插入长度可增加至10cm〜15cl l1,使肛管达到乙状结肠,减少对直肠的直接刺激而产生便意,使排便时间延迟;又因为结肠容量大,使灌肠液在结肠中充分软化大便这样增加了灌肠量和保留时间,肠道容易清洁干净,灌肠次数明显减少,减轻了肠黏膜的充血和水肿,降低了肠道痉挛和出血的发生
6.肛门疼痛和已发生出血者,遵医嘱给予止血、止痛对症治疗虚脱【发生原因】
1.患者年老体弱,全身营养状况差或患有心肺疾患
2.灌肠液流入过快、液量过大
3.灌肠液温度过低引发肠道痉挛
4.患者精神过度紧张【临床表现】灌肠过程中患者突发头晕、恶心、面色苍白、全身冷汗甚至晕厥【预防及处理】
1.妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠
2.根据患者的病情选择适宜的灌肠速度灌肠液量成人为500ml,1000ml,小儿不超过500ml
3.灌肠液温度通常为39℃〜41℃为宜,降温时可用28℃〜32℃
4.灌肠过程中注意观察病情变化,适当分散患者注意力
5.灌肠中如有腹痛或便意时,应嘱患者张口呼吸,放松腹部肌肉
6.如发生虚脱,应立即停止灌肠,对症处理大便失禁【发生原因】
1.灌肠时插入肛管动作,损伤了肛门括约肌或其周围的血管神经
2.灌肠时患者精神紧张,造成排便反射控制障碍
3.长期频繁灌肠,肛门括约肌反应性降低甚至永久性松弛【临床表现】大便不受控制从肛门排出【预防及处理】
1.灌肠时动作轻缓,避免损伤肛门括约肌或其周围组织
2.灌肠前做好患者的解释工作,消除患者紧张情绪
3.帮助患者重建控制排便的能力,逐步恢复肛门括约肌的控制能力,鼓励患者尽量自己排便
4.已发生大便失禁者应保持肛周皮肤清洁、干燥,避免破溃、感染肛周皮肤损伤【发生原因】
1.长期卧床或年老体弱患者灌肠后大便次数增多,肛周皮肤长期受潮湿刺激,抵抗力降低
2.使用大小便器不当,擦伤肛周皮肤【临床表现】肛周皮肤红肿、破溃【预防及处理】
1.患者排便后及时清洁肛周皮肤,保持局部清洁干燥
2.正确使用大小便器,避免拖拽便器擦伤肛周皮肤
六、测量体温体温,又称体核温度,是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度皮肤温度也称体表温度,由于体核温度不易测试,临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温准确的测量和记录患者的体温变化,分析热型和伴随症状,可以为疾病的诊断和治疗提供重要的参考依据体温表破碎【发生原因】
1.测量体温前未对患者做好评估
2.未对患者进行相关注意事项健康宣教【临床表现】体温表破裂后刺入人体皮肤或黏膜中,形成皮下硬结、皮肤或黏膜破损;体温表破损后汞以蒸气形式通过呼吸道进入血液,侵害人体神经中枢【预防与处理】
1.护士测体温前,应先清点体温表的数量,并检查体温表是否完好
2.评估患者的意识状态,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸困难的患者禁忌口温测量;腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多的患者,肩关节受伤或消瘦夹不紧的患者禁忌腋温测量;直肠或肛门手术、腹泻的患者禁忌肛温测量
3.测量□温时,指导患者闭紧口唇,用鼻呼吸,且勿咬体温计
4.婴幼儿、危重患者、躁动患者,应设专人陪护,防止意外伤害
5.若患者不慎咬破体温计或摔碎,首先应及时清除玻璃碎片,以免损伤皮肤及黏膜,再口服蛋清或牛奶,以延缓汞的吸收若病情允许,可食用粗纤维食物,加速汞的排出
6.若皮肤黏膜破损,应清除碎屑,并给与相应对症处理
七、测量血压血压是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力(压强)临床上常通过判断血压有无异常、监测血压变化,间接了解循环系统的功能情况,从而协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据血压值偏高或偏低【发生原因】
1.未定期对血压计进行检测、校对
2.测量血压前未对环境、患者做好评估
3.未向患者讲解测量血压的注意事项和配合要点,以取得患者的配合
4.测量方法不正确血压计的高度、上臂的位置与心脏不在同一水平;血压计袖带过窄或过宽;血压计袖带缠的过紧或过松,充气、放气过快、过慢或不均衡【临床表现】测量的血压比正常值偏高或偏低,影响对血压的准确监测【预防及处理】
1.定期检测、校对血压计测量前,检查血压计,包括玻璃管有无裂损,水银有无漏出,加压气球和橡胶管有无老化、漏气,听诊器是否完好
2.评估环境,室温适宜,光线充足,环境安静
3.测量血压前对患者进行评估患者的年龄、病情、治疗情况,心理状态及合作程度
4.向患者解释血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点,如测量前有吸烟、运动、情绪变化等,应休息15〜30min后再测量
5.护士熟练掌握测量血压的方法1协助患者取舒适卧位卧位或坐位,血压计的高度、上臂的位置应与心脏呈同一水平坐位平第四肋间;仰卧位平腋中线2卷袖或脱去衣袖,以免衣袖过紧影响血流,影响测量值的准确性3血压计袖带的高度将袖带平整置于肘关节上2cm〜3cm,松紧以能插入一指为宜应用腕式电子血压计时手掌朝上,腕套边距手掌末端约1cm,扣紧手腕套等4将听诊器胸件置肱动脉搏动明显处,逐渐充气达到肱动脉搏动消失再升高20mmHg-30mmHgo充气不可过猛、过快,放气速度应均衡,速度以每次血管搏动水印下降4mmHg/s为宜5护士眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平
6.对需密切观察血压者,应做到四定,即定时间、定部位、定体位、定血压计
7.评估测量的血压值是否符合患者的病情,必要时更换血压计再次测量
八、冰袋冷敷冷疗法是利用低于人体温度的物质作用于体表皮肤,通过神经传导引起皮肤和内脏器官血管的收缩,从而改变机体各系统体液循环和新陈代谢,达到治疗目的的方法冰袋冷敷,做为常用冷疗法之一,其目的主要是减轻局部充血或出血,适用于局部软组织损伤的初期、扁桃体摘除术后、鼻出血;减轻疼痛,如急性损伤初期、牙痛、烫伤;控制炎症扩散,适用于炎症早期;降低体温等皮肤冻伤【发生原因】冰袋温度过低,持续用冷时间过长,血管长时间收缩,导致局部营养、生理功能及细胞代谢均发生障碍,严重者可发生组织坏死末梢循环不良者,低温时加重血液循环障碍,导致局部组织缺氧而发生变性坏死多见于偏瘫患者、老年人、婴幼儿、昏迷等感觉迟钝的患者【临床表现】冻伤的局部组织皮肤颜色发生改变,表现为苍白、青紫伴水肿,感觉麻木严重者局部皮肤颜色变黑、僵硬,甚至发生组织坏死【预防及处理】
1.评估患者年龄、病情、意识、体温、治疗情况、局部皮肤情况,活动能力和配合程度
2.护士应严格掌握冰袋冷敷的禁忌症1如患者存在周围血管病变、动脉硬化、糖尿病、神经病变、水肿等微循环障碍2慢性炎症或深部化脓病灶3组织损伤、破裂,尤其是大范围组织损伤患者4对冷过敏患者
3.禁止在枕后、耳廓、阴囊、心前区、腹部、足底等部位使用冰袋
4.昏迷、感觉异常、年老体弱者慎用冰袋冷敷
5.向患者解释使用冰袋冷敷的目的、方法、注意事项及配合要点,取得患者的理解和合作
6.注意检查冰袋有无破损、漏水及是否融化
7.避免冰袋与皮肤直接接触,应装进布袋内或以毛巾包裹布袋或毛巾须保持干燥
8.用冷过程中加强巡视,注意观察用冷部位局部情况,皮肤色泽有无改变,如有皮肤苍白、感觉麻木等改变,应停止冷敷,以防发生局部冻伤主动询问患者有无不适,如有异常应立即停止使用
9.用冷时间不能过长,一般为15min〜30min降温时,冰袋使用30min后再次测量体温,体温降至39℃以下时,取出冰袋
10.一旦发生局部冻伤,即应停止冷敷,轻者给予局部保暖复温,重者遵医嘱对症处理
九、热水袋使用热水袋使用法是热疗的一种方法,用于协助循环不良的患者保暖,促进浅表炎症的消散与局限,减轻深部组织的充血,缓解疼痛等方面烫伤【发生原因】
1.热水袋温度过高
2.热水袋漏水造成烫伤【临床表现】患者局部皮肤潮红,疼痛,或局部起水泡【预防及处理】
1.检查热水袋的完整性,严格掌握加水量,正确排气,防止由于空气膨胀而造成热水溢出,烫伤患者
2.对婴幼儿、老年人、麻醉未清醒、末梢循环不良、昏迷等患者,热水袋水温应调节在50℃以内,热水袋套外用大毛巾包裹,不可直接接触皮肤
3.使用热水袋过程中,应定时检查患者局部皮肤,如发现患者局部皮肤潮红,疼痛,应立即停止使用热水袋,并遵医嘱涂抹烫伤膏等保护皮肤如患者烫伤局部起水泡,应遵医嘱在无菌条件下将渗出液抽吸完毕,覆盖无菌敷料,预防感染
4.严格执行交接班制度,密切观察病情变化
十、壁式氧气吸入壁式氧气吸入法是利用壁式吸氧装置为缺氧的患者提供氧气的方法适用于各种原因造成机体缺氧的患者,通过给氧,可提高动脉血
一、口腔护理口腔护理是根据患者病情和口腔情况,采用适当的口腔护理溶液,运用特殊的口腔护理手段,为患者清洁口腔的方法常用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后及生活不能自理的患者一般每天2〜3次,如病情需要,可酌情增加次数窒息窒息是指异物滞留在食管、气管或支气管,阻塞呼吸道而引起呼吸困难或发绢等一系列临床表现【发生原因】
1.医护人员为昏迷患者或使用了某些抗精神病药物致吞咽功能障碍的患者行口腔护理时,由于粗心,棉球遗留在口腔,或棉球过湿引起误吸导致窒息
2.为有假牙的患者行口腔护理时,操作前未将假牙取出,操作时假牙脱落,严重者造成窒息
3.为兴奋、躁动、行为紊乱患者进行口腔护理时,因患者不配合操作,造成擦洗的棉球松脱,掉入气管或支气管,造成窒息【临床表现】窒息患者起病急,轻者出现呛咳、烦躁不安、呼吸困难、缺氧、面色发绡,重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷,甚至呼吸停止【预防及处理】
1.操作前清点棉球的数量,每次擦洗时只能夹一个棉球,以免遗漏棉球在口腔,操作结束后,再次核对棉球的数量,认真检查口腔内有无遗留物氧分压Pa02和动脉血氧饱和度Sa02,增加动脉血氧含量,从而纠正各种原因造成的缺氧状态呼吸道分泌物干燥【发生原因】
1.氧气吸入前未充分湿化
2.吸氧时间过长或氧流量过大【临床表现】患者鼻腔、咽腔干燥,有痰痂【预防及处理】
1.吸氧时在湿化瓶中加入适量灭菌注射用水,以湿化氧气
2.长时间吸氧者每日更换吸氧鼻塞,两侧鼻孔交替使用,及时清除鼻腔分泌物每日更换湿化瓶中的灭菌注射用水,使其保持在湿化瓶的l/3-l/2o氧中毒【发生原因】长时间高浓度氧疗【临床表现】患者恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难【预防及处理】
1.间歇性低流量、低浓度吸氧,有效控制吸入氧气的浓度和时间,高浓度吸氧时间不宜过长
2.密切观察神志、面色、呼吸等生命体征
3.持续血氧饱和度监测,定期做血气分析,动态观察氧疗效果
十一、保护用具使用保护用具是限制患者身体或身体的某部位活动的用具,主要用于婴幼儿、昏迷或躁动的患者,可保护患者安全,避免患者意外损伤,确保诊疗护理工作的顺利进行,根据患者病情,可选用床档、约束带等用具床档致伤及床栏损坏【发生原因】
1.床档质量低劣
2.使用床档方法不当
3.护士对患者病情观察及健康指导不到位【临床表现】患者因床档而受伤、床档损坏【预防及处理】
1.护士每班检查床档功能,确保床档安全,处于完好状态
2.患者肢体与床档之间用软枕隔挡,以保护患者肢体
3.加强健康宣教,指导患者正确使用床档,确保安全
4.护士需严密观察患者使用床档的情况,如发生患者肢体损伤,应立即查看患者伤情,遵医嘱对症处理,同时上报相关部门约束带致伤及肢体淤血【发生原因】
1.约束带过紧或连续使用时间过长
2.患者因精神症状不能配合【临床表现】患者应用约束带处出现皮肤破损,肢体淤血【预防及处理】
1.使用前向患者或家属做好充分解释工作,取得理解及配合,并签署知情同意书
2.约束带应打活结,松紧适宜,以能放入2指为宜,避免影响血液循环
3.使用过程中需严密观察患者的约束部位处的皮肤情况,如有皮肤苍白、紫组、肿胀、麻木、刺痛、冰冷等,应立即解除约束,必要时给予局部按摩,并严格做好床头交接班
4.连续使用约束带时间不可过长,护士应每15min〜30min查看约束部位一次,每2h放松约束带一次,每次15nlin〜30min,解开约束带观察皮肤
5.加强患者的生活护理,协助患者大小便,翻身或搬动患者时应松解约束带
6.及时记录应用约束带的原因、时间、约束带的数目、部位、皮肤情况,解除时间,执行人等,严格床头交接班
十二、吸痰吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物及误吸的呕吐物吸出的方法临床上主要用于危重、年老体弱、昏迷及麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者气道黏膜损伤【发生原因】
1.吸痰管质量差,质地僵硬、粗糙、管径过大,容易损伤气道黏膜
2.操作不当,缺乏技巧,例如动作粗暴,插管次数过多、插管过深、用力过猛、吸引时间过长、负压过大等,均可致使气道黏膜损伤
3.鼻腔黏膜娇嫩,血管丰富,有炎症时充血肿胀,鼻腔更加狭窄,加上长时间吸入氧气,使鼻腔黏膜干燥,经鼻腔吸痰时易造成损伤
4.烦躁不安、不合作的患者,由于头部难固定,在吸痰管插入过程中,吸痰管的头部容易刮伤气管黏膜,造成黏膜损伤
5.呼吸道粘膜有炎症水肿及炎性渗出,黏膜相对脆弱,易受损【临床表现】气道黏膜受损可吸出血性痰液;纤支镜检查可见受损黏膜糜烂、充血肿胀,渗血甚至出血;嘴唇黏膜受损可见有表皮的破溃,甚至出血【预防及处理】
1.吸痰前给予充分的物理排痰,如叩背排痰;痰液粘稠者可先给予雾化吸入稀释痰液
2.根据患者年龄及痰液的性状选择合适型号的吸痰管成人一般选用12号〜14号吸痰管,婴幼儿多选用10号,新生儿常选用6〜8号,如从鼻腔吸引尽量选用6号有气管插管者,选用直径小于内径二分之一的吸痰管
3.使用优质、前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管,吸引前先蘸无菌蒸储水或生理盐水使其润滑
4.每次吸痰前先将吸痰管放于无菌盐水中测试导管是否通畅和吸引力是否合适,吸引负压一般成人
40.0kPa〜
53.3kPa,儿童V
40.OkPa,婴幼儿
13.3kPa〜
26.6kPa,新生儿V
13.3kPa
5.吸痰管的插入长度插入的长度为患者有咳嗽或恶心反应即可,有气管插管者则超过气管插管1cm〜2cm
6.每次吸痰的时间不宜超过15so从鼻腔插入时动作要轻柔,禁止带负压插管;抽吸时,吸痰管必须旋转向外拉,严禁提插
7.吸痰间隔时间应视痰液粘稠程度与痰量而定
8.鼻腔黏膜损伤者,可外涂四环素软膏发生黏膜损伤时,可用生理盐水加庆大霉素超声雾化感染【发生原因】
1.未严格执行无菌技术操作1)没有戴无菌手套2)使用的吸痰管消毒不严格或一次性吸痰管外包装破损致使吸痰管被污染3)吸痰管和冲洗液更换不及时4)用于吸口、鼻咽与吸人工气管内分泌物的吸痰管混用等等
2.前述各种导致呼吸道黏膜损伤的原因,严重时均可引起感染【临床表现】口鼻局部黏膜感染时,出现局部黏膜充血、肿胀、疼痛,有时有脓性分泌物;肺部感染时出现寒颤、高热、痰多、粘液痰或脓痰,听诊肺部有湿罗音,X线检查可发现片状阴影,痰液培养可找到致病菌【预防及处理】
1.吸痰时严格遵守无菌操作原则,使用无菌吸痰管,使用前认真检查有无灭菌标识,外包装有无破损每次吸痰后重新更换吸痰管,一人一次一管
2.冲洗吸痰管使用生理盐水或灭菌用水,注明口腔用或气道用吸痰瓶内吸出液及时更换,瓶内吸出液不得超过三分之二
3.吸痰时吸痰管应从深部旋转向上提拉,不可上下反复提拉,造成感染
4.吸痰管插入气管时,可引起患者咳嗽,咳嗽有助于肺部分泌物排出,从而减轻肺部感染低氧血症【发生原因】
1.吸痰过程中供氧中断,导致缺氧或低氧血症
2.吸痰时负压抽吸将肺内氧气吸出,从吸痰管周围卷入的气体是氧浓度较低的空气,导致吸入氧气浓度降低
3.吸痰时卷入气体量不足以及气道内注水易引起小气道阻塞和肺不张,导致低氧血症
4.吸痰过程反复刺激咽喉部引起咳嗽,使呼吸频率下降,引起缺氧
5.患者原有缺氧性疾病,吸痰前未将氧气浓度提高,吸痰时可带走氧气,致使吸痰后患者缺氧
6.吸痰时负压过高,时间过长,吸痰管外径过粗,置管过深等均可造成低氧血症
7.使用呼吸机的患者,在吸痰过程中脱离呼吸机的时间太长【临床表现】患者出现呼吸、心率加快,口唇、甲床紫穿,血氧饱和度下降【预防及处理】
1.吸痰管口径的选择要适当,使其能够将痰液吸出,又不会阻塞气道
2.吸痰过程中患者若有咳嗽,可暂停操作,让患者将深部痰液咳出后再继续吸痰刺激气管隆突处易引起患者咳嗽反射,不易反复刺激
3.吸痰不易深入支气管处,否则易阻塞呼吸道
4.使用呼吸机的患者,在吸痰过程中不宜使患者脱离呼吸机的时间过长,一般应少于15so吸痰前后给予高浓度氧,可给予100%纯氧2-3min
5.吸痰时密切观察患者的心率、心律、动脉血压和血氧饱和度的变化
6.已经发生低氧血症者,立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧,酌情适时静注阿托品、氨茶碱、地塞米松等,必要时机械通气心律失常【发生原因】
1.在吸痰过程中,吸痰管在气管导管内反复吸引时间过长,造成患者短暂性呼吸道不完全堵塞以及肺不张引起缺氧和二氧化碳蓄积
2.吸引分泌物时吸痰管插入较深,吸引管反复刺激气管隆突引起迷走神经反射,严重时致呼吸心跳骤停
3.吸痰的刺激使安茶酚胺释放增多或导管插入气管刺激感受器所致
4.前述各种导致低氧血症原因,严重时均可引起心律失常或者心跳骤停【临床表现】吸痰过程中患者出现快速型或缓慢型心律失常【预防及处理】
1.因吸痰所致的心律失常几乎都发生在低氧血症的基础上,所有防止低氧血症的措施均适合防止心律失常
2.如发生心律失常,应立即停止吸引,并给予吸氧或加大吸氧浓度
3.一旦发生心跳骤停立即实施准确有效的胸外心脏按压,开放静脉通道,同时准备静脉注射盐酸肾上腺素等药物
十三、鼻饲对于病情危重、存在消化道功能障碍、不能经口或不愿正常摄食的患者,为保证其营养的摄取与消化吸收,以维持并改善患者的营养状态,促进康复,根据患者的病情不同,临床多采用经肠营养饮食根据饮食的组成又可分为要素饮食、非要素饮食等按饮食的供给方法又可分为胃肠内营养及胃肠外营养临床常用鼻胃管鼻饲法、留置胃管喂饲法、造瘦口管饲法、胃肠减压术、完全胃肠外营养等几种方法
(一)鼻胃管鼻饲法鼻饲法是通过导管经一侧鼻腔插入胃内,从管内灌注流质食物、水、药物的方法主要适用于以下两类患者一类是意识发生障碍不能进食的患者,如中枢神经系统损害引起的昏迷,球麻痹引起的吞咽障碍,慢性消耗性疾病晚期伴有意识障碍者;另一类是消化道手术后无法正常经口进食的患者,如食管良性狭窄等需提供含丰富营养素的流质饮食,保证患者摄入足够的热量及营养素,促进身体早日康复腹泻【发生原因】
1.鼻饲液过多引起消化不良性腹泻
2.流质食物内含脂肪过多引起脂性腹泻
3.灌注速度太快,营养液浓度过大,温度过高或过低,刺激肠蠕动增强
4.鼻饲液配制过程中未严格遵循无菌原则,食物被细菌污染,导致肠道感染
5.对牛奶、豆浆不耐受者,使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻
6.肠道功能未完全恢复患者【临床表现】患者大便次数增多,部分患者出现水样便,伴或不伴有腹痛,肠鸣音亢迸【预防及处理】
1.鼻饲液配制过程中应防止污染,每日配制当日量,于4℃冰箱内保存,食物及容器应每日煮沸灭菌后使用
2.鼻饲液温度以38℃〜40C最为适宜室温较低时,有条件者可使热加温器或把输注皮管压在热水袋下以保持适宜的温度
3.注意浓度、容量与滴速浓度由低到高,容量由少到多,滴速一开始40ml/h〜60ml/h,3〜5日后增加到100ml/h〜125ml/h,直到患者能耐受的营养需要量,尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度300mnol/L的溶液,对于较高渗透克分子浓度的溶液,可采用逐步适应的方法,配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻
4.认真询问饮食史,对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻,原来胃肠功能差或从未饮过牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液
5.菌群失调患者,可口服乳酸菌制剂;有肠道真菌感染者,给予抗真菌药物严重腹泻无法控制时可暂停喂食
6.腹泻频繁者,要保持肛周皮肤清洁干操,可用温水轻拭后涂氧化锌或糅酸软膏,防止皮肤溃烂胃食管反流、误吸胃食管反流是胃内食物经贲门、食道、口腔流出的现象,为最危险的并发症,不仅影响营养供给,还可致吸入性肺炎,甚至窒息【发生原因】
1.体弱、年老或有意识障碍的患者反应差,贲门括约肌松弛而造成反流
2.患者胃肠功能减弱,鼻饲速度过快,胃内容物潴留过多,腹压增高引起反流
3.吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内,引起呛咳及吸入性肺炎【临床表现】在鼻饲过程中,患者出现呛咳,气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液吸入性肺炎患者体温升高,咳嗽,肺部可闻及湿性啰音和水泡音胸部拍片有渗出性病灶或肺不张【预防及处理】
1.选用管径适宜的胃管,坚持匀速限速滴注
2.昏迷患者翻身应在管饲前进行,以免胃因受机械性刺激而引起反流
3.对危重患者,管饲前应吸净气道内痰液,以免管饲后吸痰憋气使腹内压增高引起反流管饲时和管饲后取半卧位,借重力和坡床作用可防止反流
4.喂养时辅以胃肠动力药(吗丁琳、胃复安)可解决胃轻瘫、反流等问题,一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入在鼻饲前先回抽,检查胃潴留量,如2150ml暂停鼻饲鼻饲过程中保持头高位(30°〜40)或抬高床头20°〜30°,能有效防止反流,注意勿使胃管脱出
2.对于清醒患者,操作前询问其有无假牙;昏迷患者,操作前仔细检查牙齿有无松、脱,假牙是否活动等如为活动假牙,操作前取下存放于有标记的冷水杯中
3.对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者尽量在其较安静的情况下进行口腔护理,操作时,最好取坐位;昏迷、吞咽功能障碍的患者,应采取侧卧位,棉球不宜过湿以防误吸夹取棉球最好使用弯止血钳,不易松脱
4.如患者出现窒息,应及时处理迅速有效清除吸入的异物,及时解除呼吸道梗阻
5.如果异物己进入气管,患者出现呛咳或呼吸受阻,先用粗针头在环状软骨下1〜2cm处刺入气管,以争取时间行气管插管,在纤维支气管镜下取出异物,必要时行气管切开术解除呼吸困难口腔及牙龈出血【发生原因】
1.患有牙龈炎、牙周病的患者,龈沟内皮组织充血,炎性反应使肉芽组织形成,口腔护理对患处的刺激极易引起血管破裂出血
2.操作时动作用力过大,易造成口腔及牙龈出血,尤其是凝血机制障碍的患者
3.为昏迷患者进行口腔护理时,开口器应用不当,造成口腔及牙龈损伤、出血【临床表现】以牙龈出血持续不止为主要症状,出血时间由数小时至数天不等,出血量约为20ml-500mlo
5.误吸发生后,立即停止管饲,取头低右侧卧位,吸除气道内吸入物,气管切开者可经气管套管内吸引,然后胃管接负压瓶有肺部感染迹象者及时应用抗生素便秘【发生原因】长期卧床的患者胃肠蠕动减弱,加上鼻饲食物中含粗纤维较少,致使大便在肠内滞留过久,水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排出不畅【临床表现】大便次数减少,甚至秘结,患者出现腹胀【预防及处理】
1.调整营养液配方,增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入,食物中可适量加入蜂蜜和香油
2.必要时用开塞露20ml,肛管注入,果导
0.2g每日3次管内注入,必要时用
0.2%〜
0.3%肥皂水200〜400nli、番泻叶浸泡液100-200ml低压灌肠
3.老年患者因肛门括约肌较松弛,加上大便干结,往往灌肠效果不佳,需人工取便,即用手指由直肠取出嵌顿粪便咽、食道黏膜损伤和出血【发生原因】
1.反复插管或因患者烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽及食道黏膜
2.长期停留胃管对黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食道炎【临床表现】咽部不适,疼痛,吞咽障碍,难以忍受,鼻腔流出血性液体,部分患者有感染症状,如发热【预防及处理】
1.对长期留置胃管者,选用聚氯酷和硅胶喂养管,质地软,管径小,可减少插管对黏膜的损伤对需手术的患者,可采取进手术室后,在麻醉医师医嘱下给药(度冷丁、氟哌咤)镇静后插管但是度冷丁、氟哌咤对呼吸中枢有轻度的抑制作用,需有麻醉师的配合及备有麻醉机、监护仪的情况下进行亦可选用导丝辅助置管法对延髓麻痹昏迷的患者,因舌咽神经麻痹,常发生舌跟后坠现象,可采用侧位拉舌置管法,即患者取侧卧位,常规插管12〜14cm,助手用舌钳将舌体拉出,术者即可顺利插管
2.向患者做好解释说明,取得患者的充分合作,置管动作要轻柔
3.长期鼻饲者,应每日用石蜡油滴鼻两次,防止鼻黏膜干燥糜烂
4.用pH试纸测定口腔pH值,选用适当的药物,每日行两次口腔护理,每周更换胃管一次,晚上拔出,翌晨再由另一鼻孔插入
5.鼻腔黏膜损伤引起的出血量较多时,可用冰盐水和盐酸去甲肾上腺素浸湿的纱条填塞止血;咽部黏膜损伤可雾化吸入地塞米松、庆大霉素等,每日2次,每次20min以减轻黏膜充血水肿;食道黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物,如乩受体阻滞剂雷尼替丁、质子泵抑制剂洛赛克,粘膜保护剂麦滋林等胃出血【发生原因】
1.鼻饲的重型颅脑损伤患者因脑干、植物神经功能障碍,胃肠血管痉挛,黏膜坏死,发生神经源性溃疡致消化道出血
2.注入食物前抽吸过于用力,使胃黏膜局部充血,微血管破裂所致
3.患者躁动不安,体位不断变化,胃管的反复刺激引起胃黏膜损伤【临床表现】轻者胃管内可抽出少量鲜血,出血量较多时呈陈旧性咖啡色血液,严重者血压下降,脉搏细速,出现休克【预防及处理】
1.重型颅脑损伤患者可预防性使用制酸药物,鼻饲时间间隔不宜过长
2.注食前抽吸力量适当
3.牢固固定鼻胃管,躁动不安的患者可遵医嘱适当使用镇静剂
4.患者出血停止48h后,无腹胀、肠麻痹,能闻及肠鸣音,胃空腹潴留液V100ml时,方可慎重开始喂饲,初量宜少,每次V15ml,每4h〜6h一次
5.胃出血时可用冰盐水洗胃,凝血酶200U胃管内注入,3次/日暂停鼻饲,做胃液潜血试验,按医嘱应用洛塞克40mg静脉滴注,2次/日胃潴留【发生原因】一次鼻饲的量过多或间隔时间过短,而患者因胃肠黏膜出现缺血缺氧,影响胃肠道正常消化,胃肠蠕动减慢,胃排空障碍,营养液潴留于胃内(重型颅脑损伤患者多发)【临床表现】腹胀,鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留量>150ml,严重者可引起胃食管反流【预防及处理】
1.每次鼻饲的量不超过200ml,间隔时间不少于2h
2.每次鼻饲完后,可协助患者取高枕卧位或半坐卧位,以防止潴留胃内的食物反流入食管
3.在患者病情许可的情况下,鼓励其多在床上及床边活动,促进胃肠功能恢复,并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行,预防和减轻胃潴留
4.增加翻身次数,有胃潴留的重病患者,给予胃复安60哨每6h—次,加速胃排空呼吸、心跳骤停【发生原因】
1.患者既往有心脏病、高血压病等病史,合并有慢性支气管炎的老年患者,当胃管进入咽部即产生剧烈的咳嗽反射,重者可致呼吸困难,进而诱发严重心律失常
2.插管时恶心呕吐较剧,引起腹内压骤升,内脏血管收缩,回心血量骤增,导致心脏负荷过重所致
3.患者有昏迷等脑损伤症状,脑组织缺血缺氧,功能发生障碍胃管刺激咽部,使迷走神经兴奋,反射性引起患者屏气和呼吸道痉挛,致通气功能障碍;同时患者出现呛咳、躁动等,使机体耗氧增加,进一步加重脑缺氧
4.处于高度应激状态的患者对插胃管这一刺激反应增强,机体不能承受,导致功能进一步衰竭,使病情恶化【临床表现】插管困难,患者突发恶心呕吐,抽搐,双目上视,意识丧失,面色青紫,血氧饱和度下降,继之大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失,呼吸停止【预防及处理】
1.对有心脏病史患者插胃管须谨慎小心
2.在患者生命垂危,生命体征极不稳定时,应避免插胃管,防止意外发生如因病情需要必须进行,要持谨慎态度,操作前备好抢救用物,在医生指导下进行插管前可将胃管浸泡在70℃以上的开水中20s,使胃管温度保持在35℃〜37℃,减少胃管的化学刺激和冷刺激
3.必要时在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉,先用小喷壶在咽喉部喷1%丁卡因3〜5次,当患者自觉咽喉部有麻木感时再进行插管,以减少刺激和不良反应操作要轻稳,快捷、熟练,尽量一次成功,避免反复刺激操作中严密监测生命体征,如发现异常,立即停止操作,并采取相应的抢救措施
4.对合并有慢性支气管炎的老年患者,插管前lOmin可选用适当的镇静剂或阿托品肌注,床旁备好氧气,必要时给予氧气吸入血糖紊乱【发生原因】
1.患者自身疾病的影响,如重型颅脑损伤患者,机体处于应激状态,肾上腺素水平增高,代谢增加,血糖升高;再者,大量鼻饲高糖溶液也可引起血糖增高
2.低血糖症多发生于长期鼻饲饮食忽然停止者,因患者已适应吸收大量高浓度糖,忽然停止给糖,但未以其他形式加以补充【临床表现】高血糖症表现为餐后血糖高于正常值低血糖症可出现出汗、头晕、恶心、呕吐、心动过速等【预防及处理】
1.鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配制对高糖血症患者可补给胰岛素或改用低糖饮食,也可注入降糖药,同时加强血糖监测
2.为避免低血糖症的发生,应缓慢停用要素饮食,同时补充其它糖一旦发生低血糖症,立即遵医嘱静脉注射高渗葡萄糖水、电解质紊乱【发生原因】L患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水
03.尿液排出多,盐摄入不足,鼻饲液的营养不均衡【临床表现】
1.低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭,特点是体位性低血压,后期尿量减少,尿比重低,血清钠VI35mmol/L,脱水征明显
2.低血钾患者可出现神经系统症状,表现为中枢神经系统抑制和神经-肌肉兴奋性降低症状,早期烦躁,严重者神志淡漠、嗜睡、软弱无力,腱反射减弱或消失和软瘫等循环系统可出现窦性心动过速,心悸、心律不齐、血压下降血清电解质检查钾V
3.5minol/L【预防及处理】
1.严格记录出入量,以调整营养液的配方
2.监测血清电解质的变化及尿素氮的水平
3.尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外,必要时给予静脉补钾,防止出现低血钾食管狭窄【发生原因】
1.鼻饲时间过长,反复插管及胃管固定不当或因咳嗽等活动的刺激造成食管黏膜损伤发生炎症、萎缩所致
2.胃食管反流导致反流性食管炎,严重时发生食管狭窄【临床表现】拔管后饮水出现呛咳、吞咽困难【预防及处理】
1.尽量缩短鼻饲的时间,尽早恢复正常饮食
2.插管时动作要轻、快、准,避免反复插管插管后牢固固定,咳嗽或剧烈呕吐时将胃管先固定以减少胃管上下活动而损伤食管黏膜
3.拔管前让患者带管训练喝奶、喝水,直到吞咽功能完全恢复即可拔管
4.食管狭窄者行食管球囊扩张术,术后饮食从流质、半流质逐渐过渡
十四、口服给药口服给药是最常用、最方便,又比较安全的给药方法,药物经口服后被肠道吸收入血液循环,从而达到局部治疗和全身治疗的目的但因口服给药吸收慢,故不适用于急救,另外对意识不清,呕吐不止,禁食等患者也不宜用此法给药对象、药品及给药时间错误【发生原因】
1.给药前未对患者进行有效评估
(1)不了解患者的病情及治疗目的;
(2)不熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用;
(3)不了解患者的药物过敏史
2.未严格根据医嘱给药或盲目执行医嘱
3.未严格执行“三查七对”原则
4.未对患者进行有关药物知识的宣教
5.未及时观察患者服药后的反应【临床表现】给药对象、药品及给药时间的错误不仅会使药品达不到治疗效果,还会带来一些副作用,影响患者的康复,甚至危及生命【预防及处理】
6.给药前评估1患者的意识状态、病情及目前治疗情况2患者是否适合口服给药,有无口腔、食道疾患,有无吞咽困难,是否存在呕吐等3患者的心理及对治疗的合作程度4患者的药物过敏史等
7.严格根据医嘱给药,不得擅自更改,对有疑问的医嘱,应了解清楚后方可给药,避免盲目执行
8.认真查对患者腕带及相关信息,严格执行三查七对,若患者提出疑问,护士要认真听取,重新核对,确认无误后方可给药
9.告知患者服药目的及注意事项,强调遵医嘱按时、安全、正确服药的重要性;协助患者服药时,须等待患者服药后方可离开10如患者需同时服用几种液体药物,在更换药物品种时,需洗净药杯11对鼻饲的患者须将药研细,用水溶解后从胃管内灌入;灌药前、后均应注入适量温开水12患者服药后注意观察服药后的效果及不良反应13当患者有疑问时,应虚心听取,并重新核对无误后向患者耐心解释
十五、皮内注射法疼痛【发生原因】
1.注射前患者精神高度紧张、恐惧
2.传统进针法,进针与皮纹垂直,皮内张力高、阻力大,推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生撕裂样疼痛
3.配制的药物浓度过高,药物推注速度过快或推药速度不均匀,使皮肤游离神经末梢(感受器)受到药物刺激,引起局部定位特征的痛觉
4.注射针头过粗、欠锐利或有倒钩,或操作者操作手法不当或欠熟练
5.注射时消毒剂随针头进入皮内,消毒剂刺激引起疼痛【临床表现】注射部位疼痛感尖锐,推注药物时加重有时伴全身疼痛反应,如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降,严重者出现晕针、虚脱疼痛程度在完成注射后逐渐减轻【预防及处理】
1.注重心理护理,向患者说明注射的目的,取得患者配合
2.原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解准确配制药液,避免药液浓度过高对机体的刺激
3.改进皮内注射方法1)在皮内注射部位的上方,嘱患者用一手环形握住另一前臂,离针刺的上方约2cm处用拇指加力按压(儿童患者让其家属按上述方法配合),同时按皮内注射法持针刺入皮内,待药液注入,直至局部直径约
0.5cm的皮丘形成,拔出针头后,方将按压之手松开,能有效减轻皮内注射疼痛的发生2)采用横刺迸针法(其注射方向与前臂垂直)亦能减轻疼痛
4.可选用神经末梢分布较少的部位进行注射如选取前臂掌侧中段做皮试,不仅疼痛轻微,更具有敏感性
5.熟练掌握注射技术,准确注入药量(通常是
0.1ml)
6.选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射
7.注射在皮肤消毒剂干燥后进行
8.疼痛剧烈者,予以止痛剂对症处理;发生晕针或虚脱者,按晕针或虚脱处理局部组织反应【发生原因】
1.药物本身对机体的刺激,导致局部组织发生的炎症反应(如疫苗注射)
2.药液浓度过高、推注药量过多
3.违反无菌操作原则,使用已污染的注射器、针头
4.皮内注射后,患者搔抓或揉按局部皮丘
5.机体对药物敏感性高,局部发生变态反应【临床表现】注射部位红肿、疼痛、搔痒、水疤、溃烂、破损及色素沉着等【预防及处理】
1.避免使用对组织刺激性较强的药物
2.正确配制药液,推注药液剂量准确,避免因剂量过大而增加局部组织反应
3.严格执行无菌操作【预防及处理】
1.进行口腔护理时,动作要轻柔、细致,特别对凝血机制差、有出血倾向的患者,擦洗过程中,要防止碰伤黏膜及牙龈
2.正确使用开口器,应从患者臼齿处放入,牙关紧闭者不可使用暴力强行使其张口,以免造成损伤,引起出血
3.若出现口腔及牙龈出血者,止血方法可采用局部止血如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞及敷盖牙周塞治疗剂必要时进行全身止血治疗,如肌肉注射止血敏,同时针对原发疾病进行治疗恶心、呕吐【发生原因】如操作时棉签、血管钳等物品刺激咽喉部,易引起恶心、呕吐【临床表现】恶心为上腹不适,紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等;呕吐物一般为胃内容物,严重呕吐时呕吐物可为胆汁或部分肠内容物【预防及处理】
1.擦洗时动作要轻柔,擦舌部和硬腭时不要触及咽喉部,以免引起恶心
2.止吐药物的应用常用的有吗丁琳口服每次10mg,每日3〜4次,饭前半小时服,胃复安口服每次5mg,每日3次;针剂lOmg/次,肌内注射
3.嘱患者深呼吸,以减轻不适
4.让患者了解皮内注射的目的,不可随意搔抓或揉按局部皮丘,如有异常不适可随时告知医护人员
5.详细询问药物过敏史,避免使用可引发机体过敏反应的药物
6.对已发生局部组织反应者,进行对症处理,预防感染出现局部皮肤瘙痒者,告诫患者勿抓、挠,用
2.5%碘伏溶液外涂;局部皮肤有水疱者,先用
2.5%碘伏溶液消毒,再用无菌注射器将水疱内液体抽出;注射部位出现溃烂、破损,则进行外科换药处理注射失败【发生原因】
1.患者躁动、不合作,多见于婴幼儿、精神异常及无法正常沟通的患者
2.注射部位无法充分暴露,如穿衣过多;衣服袖口过窄等
3.操作欠熟练如进针角度过深或过浅,导致针头注射部位不在表皮、真皮之间或针头斜面未完全进入皮内;针头与注射器乳头连接欠紧密导致推药时药液外漏;进针用力过猛,针头贯穿皮肤
4.注射药物剂量欠准确,如药液推注量过多或不足【临床表现】无皮丘或皮丘过大、过小,药液外漏,针口有出血现象,或皮肤上有二个针口【预防及处理】
1.认真做好解释工作,尽量取得患者配合
2.对不合作者,肢体要充分约束和固定
3.充分暴露注射部位穿衣过多或袖口狭窄者,可在注射前协助患者将选择注射的一侧上肢衣袖脱出;婴幼儿可选用前额皮肤上进行皮内注射
4.提高注射操作技能,掌握注射的角度与力度
5.对无皮丘或皮丘过小等注射失败者,可重新选择部位进行注射虚脱【发生原因】主要有心理、生理、药物、物理等因素引起
1.心理方面,患者多数无注射史,对肌肉注射存在着恐惧心理,精神高度紧张,注射时肌肉强烈收缩,不能放松,使注射时的疼痛加剧此外,患者对护士的不了解和不信任,导致心情更加紧张
2.生理方面,由于患者身体虚弱,对于各种外来刺激敏感性增强
3.当注射刺激性较强的药物时可出现头晕、眼花、恶心、出冷汗、摔倒等虚脱现象
4.护理人员操作粗暴、注射速度过快;注射部位选择不当,如注射在硬结上、疤痕处等,引起患者剧烈疼痛而发生虚脱【临床表现】头晕、面色苍白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降,严重者意识丧失多见于体质衰弱、饥饿和情绪高度紧张的患者【预防及处理】
1.注射前应向患者做好解释工作,并且态度热情,有耐心,使患者消除紧张心理,从而配合治疗;询问患者饮食情况,避免在饥饿状态下进行治疗
2.选择合适的注射部位,避免在硬结、疤痕等部位注射,并且根据注射药物的浓度、剂量,选择合适的注射器,做到二快一慢
3.对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的患者,注射时宜采用卧位
4.注射过程中随时观察患者情况如有不适,立即停止注射;及时做出正确判断,区别是药物过敏还是虚脱如患者发生虚脱现象,护理人员首先要镇静,给患者及家属以安全感;将患者取平卧位,保暖,针刺人中、合谷等穴位,患者清醒后给予口服糖水等,数分钟后即可恢复正常少数患者通过给氧或呼吸新鲜空气,必要时静推5%葡萄糖等措施,症状可逐渐缓解过敏性休克【发生原因】
1.操作者在注射前末询问患者的药物过敏史
2.患者对注射的药物发生速发型过敏反应【临床表现】由于喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿而引起胸闷、气促、哮喘与呼吸困难;因周围血管扩张而导致有效循环血量不足,表现为面色苍白、出冷汗、口唇发绡、脉搏细弱、血压下降;因脑组织缺氧,可表现为意识丧失、抽搐、二便失禁等;其他过敏反应表现有尊麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等【预防及处理】
1.皮内注射前必须仔细询问患者有无药物过敏史,尤其是青霉素、链霉素等易引起过敏的药物,如有过敏史者则停止该项试验有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用
2.皮试观察期间,嘱患者不可随意离开注意观察患者有无异常不适反应,正确判断皮试结果,阴性者可使用该药,若为阳性结果则不可使用(破伤风抗毒素除外,可采用脱敏注射)
3.注射盘内备有
0.1%盐酸肾上腺素、尼可刹米、洛贝林注射液等急救药品,另备氧气、吸痰器等
4.一旦发生过敏性休克,立即组织抢救
①立即停药,使患者平卧
②立即皮下注射
0.1%盐酸肾上腺素1mL小儿剂量酌减症状如不缓解,可每隔半小时皮下或静脉注射盐酸肾上腺素
0.5ml,直至脱离危险期
③给予氧气吸入,改善缺氧症状呼吸受抑制时,立即进行口对口人工呼吸,并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂有条件者可插入气管导管,借助人工呼吸机辅助或控制呼吸喉头水肿引起窒息时,应尽快施行气管切开
④根据医嘱静脉注射地塞米松5mg〜10mg或琥珀酸钠氢化可的松200mg〜-400mg加入5%〜10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注;应用抗组织胺类药物,如肌内注射盐酸异丙嗪25mg〜50111g或苯海拉明40mgo
⑤静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量如血压仍不回升,可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注如为链霉素引起的过敏性休克,可同时应用钙剂,以10%葡萄糖酸钙或稀释一倍的5%氯化钙溶液静脉推注,使链霉素与钙离子结合,从而减轻或消除链霉素的毒性症状
⑥若心跳骤停,则立即进行复苏抢救如施行体外心脏按压,气管内插管或人工呼吸等
⑦密切观察病情,记录患者呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化;不断评价治疗与护理的效果,为进一步处置提供依据疾病传播【发生原因】
1.操作过程中未严格执行无菌技术操作原则,如未执行一人一针一管;抽吸药液过程中被污染;皮肤消毒不严格等
2.使用疫苗,尤其是活疫苗,末严格执行有关操作规程,用剩的活疫苗未及时灭活,用过的注射器、针头未焚烧,污染环境,造成人群中疾病传播【临床表现】传播不同的疾病出现相应的症状如细菌污染反应,患者出现畏寒、发热等症状;如乙型肝炎,患者出现厌油、上腹饱胀不适、精神不振、乏力等症状【预防及处理】
1.严格执行一人一针一管,不可共用注射器、注射液和针头操作过程中,严格遵循无菌技术操作原则及消毒隔离要求
2.使用活疫苗时,防止污染环境用过的注射器、针头及用剩的疫苗要及时焚烧
3.操作者为一个患者完成注射后,需作手消毒后方可为下一个患者进行注射治疗
4.对已出现疾病传播者,报告医生,对症治疗如有感染者,及时抽血化验检查并及时隔离治疗
十六、皮下注射法皮下注射法是将少量药液注入皮下组织的方法常用于不宜经口服给药,或要求较口服给药产生作用迅速而又较肌内或静脉注射吸收为慢的情况出血【发生原因】
1.注射时针头刺破血管
2.患者本身有凝血机制障碍,拔针后局部按压时间过短,按压部位欠准确【临床表现】拔针后少量血液自针口流出对于迟发性出血者可形成皮下血肿,注射部位肿胀、疼痛,局部皮肤淤血【预防及处理】
1.正确选择注射部位,避免刺伤血管
2.注射完毕后,重视做好局部按压工作按压部位要准确、时间要充分,尤其对凝血机制障碍者,适当延长按压时间5〜10分钟
3.如针头刺破血管,立即拔针,按压注射部位更换注射部位重新注射
4.拔针后针口少量出血者,予以重新按压注射部位,形成皮下血肿者,可根据血肿的大小采取相应的处理措施皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固,48h后应用热敷促进淤血的吸收和消散皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液,再加压包扎血液凝固后,可行手术切开取出血凝块硬结形成【发生原因】
1.同一部位反复长期注射,注射药量过多,药物浓度过高,注射部位过浅密集的针眼和药物对局部组织产生物理、化学刺激,局部血循环不良导致药物吸收速度慢,药物不能充分吸收,在皮下组织停留时间延长,蓄积而形成硬结
2.不正确抽吸药液可吸入玻璃屑、橡皮粒等微粒,在进行注射时,微粒随药液进入组织中无法吸收,作为异物刺激机体防御系统,引起巨噬细胞增殖,导致硬结形成
3.注射部位感染后纤维组织增生形成硬结【临床表现】局部肿胀、瘙痒,可扪及硬结严重者可导致皮下纤维组织变性、增生形成肿块或出现脂肪萎缩、甚至坏死【预防及处理】
1.熟练掌握注射深度,注射时,针头斜面向上与皮肤呈30°〜40°角,快速刺入皮下,深度为针梗的1/2〜2/
32.操作前,选用锐利针头,选择注射点要尽量分散,轮流使用,避免在同一处多次反复注射,避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处部位注射
3.注射药量不宜过多,少于2ml为宜推药时,速度要缓慢,用力要均匀,以减少对局部的刺激
4.注射后及时给予局部热敷或按摩,以促进局部血液循环,加速药物吸收,防止硬结形成(但胰岛素注射后勿热敷、按摩,以免加速药物吸收,胰岛素药效提早产生)
5.护理人员应严格执行无菌技术操作,防止微粒污染先用砂轮割锯,再用酒精消毒后掰开安甑,禁用长镒敲打安甑鉴于玻璃粒、棉花纤维主要在安甑颈口和瓶口沉积,注意抽吸药液时不宜将针头直接插瓶底吸药,禁用注射器针头直接在颈口处吸药为避免化学药物微粒出现,注射一种药物用一副注射器
6.做好皮肤消毒,防止注射部位感染如皮肤较脏者,先用清水清洗干净,再消毒若皮脂污垢堆积,可先用75%乙醇擦净后再消毒
7.已形成硬结者,可选用以下方法外敷
①用伤湿止痛膏外贴硬结处(孕妇忌用)
②用50%硫酸镁湿热敷
③将云南白药用食醋调成糊状涂于局部
④取新鲜马铃薯切片浸入山食若碱注射液后外敷硬结处针头弯曲或针体折断【发生原因】
1.针头质量差,如针头过细、过软;针头钝,欠锐利;针头有钩;针头弯曲等,或针头消毒后重复使用
2.进针部位有硬结或瘢痕
3.操作人员注射时用力不当【临床表现】患者感觉注射部位疼痛若针体折断,则折断的针体停留在注射部位上,患者情绪惊慌、恐惧【预防及处理】
1.选择粗细适合、质量可靠的注射器
2.选择合适的注射部位,不可在局部皮肤有硬结或瘢痕处进针
3.协助患者取舒适体位,操作人员注意进针手法、力度及方向
4.注射时勿将针梗全部插入皮肤内;以防发生断针时增加处理难度
5.若出现针头弯曲,要寻找引起针头弯曲的原因,采取相应的措施,更换针头后重新注射
6.一旦发生针体断裂,医护人员要保持镇静,立即用一手捏紧局部肌肉,嘱患者放松,保持原体位,勿移动肢体或做肌肉收缩动作(避免残留的针体随肌肉收缩而游动),迅速用止血钳将折断的针体拔出若针体已完全没入体内,需在X线定位后通过手术将残留针体取出O
十七、肌内注射法肌内注射法是将少量药液注入肌肉组织内的方法主要用于由于药物或病情因素不宜口服给药;要求药物在短时间内发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射;药物刺激性较强或药量较大,不适于皮下注射者肌内注射亦可引起一些并发症,如疼痛、神经性损伤、局部或全身感染、疾病传播、硬结形成、针头堵塞及过敏性休克等临床表现及预防处理与皮内注射、皮下注射基本相同,此处不予重复叙述本节详细叙述肌内注射发生的其它并发症疼痛【发生原因】
1.针刺入皮肤的疼痛,推药时药物刺激皮肤的疼痛
2.一次性肌内注射药物过多、药物刺激性过大、速度过快
3.注射部位不当,进针过深或过浅等都可引起疼痛【临床表现】
1.注射局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木
2.下肢及坐骨神经疼痛,严重者可引起足下垂或跛行,甚至可出现下肢瘫痪【预防及处理】
1.正确选择注射部位
2.掌握无痛注射技术穴位按压肌内注射法,按压的穴位为关元俞、太冲等穴位进行肌内注射前,先用拇指按压注射点10s,而后常规皮肤消毒,肌内注射用持针的手掌尺侧缘快速叩击注射区的皮肤(一般为注射区的右侧或下侧)后进针,在一定程度上可减轻疼痛
3.配制药液浓度不宜过大,每次推注的药量不宜过快过多股四头肌及上臂三角肌施行注射时,若药量超过2nli时,须分次注射用生理盐水注射液稀释药物后肌内注射,比用注射用水稀释药物后肌内注射,能减轻患者的疼痛
4.轮换注射部位神经性损伤【发生原因】主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死【临床表现】注射当时即出现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力和活动范围减少约一周后疼痛减轻但留有固定麻木区伴肢体功能部分或完全丧失,发生于下肢者行走无力,易跌跤局部红肿、疼痛,肘关节活动受限,手部有运动和感觉障碍【预防及处理】
1.慎重选择药物,正确掌握注射技术等方面严格把关
2.注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、pH值接近中性的药物,
3.注射时应全神贯注,注意注射处的解剖关系,准确选择臀部;(、)上臂部的肌肉注射位置,避开神经及血管为儿童注射时,除要求进针点准确外,还应注意进针的深度和方向
4.在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放射痛,应考虑注入神经内的可能性,须立即改变进针方向或停止注射
5.可用非手术治疗法,行理疗、热敷,促进炎症消退和药物吸收,同时使用神经营养药物治疗,将有助于神经功能的恢复对完全性神经损伤,则尽早手术探查,做神经松解术局部或全身感染【发生原因】注射部位消毒不严格,注射用具、药物被污染等【临床表现】注射后数小时局部出现红、肿、热和疼痛,局部压痛明显若感染扩散,可导致全身菌血症、脓毒败血症,患者出现高热、畏寒、澹妄等【预防及处理】与皮下注射法相同出现全身感染者,根据血培养及药物敏感试验选
二、床上洗头床上洗头是临床上常见的基础护理技术操作,是为了满足卧床患者对自我清洁及尊严的需要主要适用于不能下床,同时病情允许床上洗头的患者烫伤【发生原因】
1.水温过高
2.患者感觉功能障碍【临床表现】局部皮肤发红,甚至出现水疱【预防及处理】
1.为患者洗头前,用水温计测量好水温,水温以43℃-45℃为宜
2.洗头前先用手捧少许热水于患者头部试温,询问患者感觉
3.洗头过程中注意观察头部局部皮肤的变化,如发生烫伤立即停止洗头,遵医嘱给予局部应用药物头痛【发生原因】
1.洗头水温过低,由于冷水刺激导致神经高度紧张产生应激反应,引发紧张性头痛;由于冷水的刺激造成头皮血管收缩,脑血管容量减少,血压升高,引起血管性头痛
2.洗头后未及时擦干头发而受凉,引发头痛【临床表现】患者出现头痛,常局限于头颅上半部,包括眉弓、耳廓上缘和枕外隆突连线上的疼痛用抗生素针口渗液【发生原因】反复在同一部位注射药液,每次注射药量过多,局部血液循环差,组织对药液吸收缓慢【临床表现】推注药液阻力较大,注射时有少量液体自针眼流出,拔针后液体流出更明显【预防及处理】
1.选择合适注射部位选择神经少、肌肉较丰富之处
2.掌握注射剂量每次注射量以2〜3nli为限,不宜超过5ml
3.每次轮换部位,避免同一部位反复注射
4.注射后及时热敷、按摩,加速局部血液循环,促进药液吸收
5.在注射刺激性药物时,采用Z字形途径注射法预防药物渗漏至皮下组织或表皮,以减轻疼痛及组织受损具体步骤如下
①左手将注射部位皮肤拉向一侧
②右手持空针,呈90°插入,并固定
③小心地以左手的拇指和食指固定注射器基部(但不可松开对组织的牵引),再以右手反抽注射器活塞,确定无回血后,缓慢将药液注入,并等10s,让药物散入肌肉,其间仍保持皮肤呈拉紧状态
④拔出针头并松开左手对组织的牵引不要按摩注射部位,因按摩易使组织受损,告诉患者暂时不要运动或穿紧身衣服
十八、静脉注射法用无菌注射器将一定量的无菌药液注入静脉的方法,称静脉注射法因药物可直接进入血液而达到全身,所以是作用最快的给药方法其目的为:药物不宜采取口服、皮下或肌内注射,需迅速发生药效时;药物因浓度高、刺激性大、量多而不宜采取其他注射方法;作诊断、试验检查时,由静脉注入药物,如为肝、肾、胆囊等X线摄片;输液和输血;用于静脉营养治疗较常出现的并发症有:药液外渗性损伤、血肿、静脉炎等药液外渗性损伤【发生原因】
1.药物因素主要与药物酸碱度、渗透压、药物浓度、药物本身的毒性作用及I型变态反应有关
2.物理因素:包括环境温度,溶液中不溶性微粒的危害,液体输液量、温度、速度、时间、压力与静脉管径及舒缩状态是否相符,针头对血管的刺激,旧法拔针对血管壁的损害
3.血管因素主要指输液局部血管的舒缩状态、营养状态如休克时组织有效循环灌注不足,血管通透性增加,而滴入多巴胺后,静脉壁的营养血管发生痉挛,静脉壁可因缺血缺氧而通透性进一步增加致药液渗漏
4.感染因素和静脉炎微生物侵袭引起的静脉炎以及物理、化学因素引起的静脉炎都可使血管通透性增高由于穿刺不当,致穿破血管,而使药液漏出血管外
5.患者躁动,针头固定不牢,致药液外渗
6.由于患者长时间休克,组织缺血缺氧致毛细血管通透性增高,特别是在肢端末梢循环不良部位如手背、足背、内踝处药液外渗血管弹性差、穿刺不顺利、血管过细,或在注射过程中,药物推注过快【临床表现】主要表现为注射部位出现局部肿胀、苍白、缺血缺氧、肿胀、疼痛、皮肤温度低根据外渗药物的性质不同出现不同的症状
1.临床常用的有血管收缩药,如去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明等此类药物外渗引起毛细血管平滑肌收缩,致药液不能向近心端流入,而逆流至毛细血管,从而引起毛细血管床强烈收缩
2.高渗药液外渗,如20%甘露醇、50%葡萄糖高渗溶液进入皮下间隙后,使细胞膜内外渗透压失去平衡,细胞外渗透压高将细胞内水分吸出,使细胞严重脱水而死亡
3.抗肿瘤药物外渗,局部疼痛、肿胀,如氨甲蝶岭可使细胞中毒而死亡,致组织坏死
4.阳离子溶液外渗如氯化钙、葡萄糖酸钙,外渗后对局部有强烈的刺激性,产生剧痛【预防及处理】
1.在光线充足的环境下,认真选择有弹性的血管进行穿刺
2.选择合适的头皮针,针头无倒钩
3.在针头穿入血管后继续往前推进
0.5cm,确保针头在血管内妥善固定针头避免在关节活动处穿刺
4.注射时认真观察,加强巡视,尽早发现以采取措施,及时处理;杜绝外渗性损伤,特别是坏死性损伤的发生
5.推注药液不宜过快一旦发现推药阻力增加,应检查穿刺局部有无肿胀,如发生药液外渗,应中止注射,拔针后局部按压另选血管穿刺
6.根据渗出药液的性质,分别进行处理
①化疗药或对局部有刺激的药物,宜进行局部封闭治疗,给予冷敷或者热敷、理疗,防止皮下组织坏死及静脉炎发生
②血管收缩药外渗,可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明5mg—10mg溶于20ml生理盐水中作局部浸润,以扩张血管;更换输液部位,同时给局部温热敷
③高渗药液外渗,应立即停止在该部位输液,并用
0.25%普鲁卡因5ml〜20nli溶解透明质酸酶50u〜250u,注射于渗液局部周围,因透明质酸酶有促进药物扩散、稀释和吸收作用药物外渗超过24h多不能恢复,局部皮肤由苍白转为暗红对已产生的局部缺血,不能使用热敷,因局部热敷温度增高,代谢加速,耗氧增加,加速坏死穿刺失败【发生原因】L静脉穿刺操作方法、要领掌握不熟练,缺乏临床实践经验
2.进针角度不当进针角度的大小与进针穿刺深度要适宜一般情况下,进针角度应为15〜20,如果穿刺深,角度就大;反之,穿刺浅,角度则小、但角度过大或过小都易将血管壁穿破
3.针头刺入的深度不合适斜面一半在血管内,一半在血管外,回血断断续续,注药时溢出至皮下,皮肤隆起,患者局部疼痛;针头刺入较深,斜面一半穿破对侧血管壁,见有回血,但推药不畅,部分药液溢出至深层组织;针头刺入过深,穿透对侧血管壁,药物注入深部组织,有痛感,没有回血,如只推注少量药液,局部不一定隆起
4.进针时用力速度不当
5.固定不当,针头向两侧摆动
6.静脉条件差,因静脉硬化,失去弹性,进针后无回血,落空感不明显,误认为失败,试图退出再迸针,而局部已青紫;脆性静脉注射时选择不直不显的血管盲目穿刺或针头过大,加之血管壁脆性增加以致血管破裂,造成失败特别在注射一些刺激性大、遗漏出血管外引起组织缺血坏死,诸如高渗葡萄糖、钙剂、肿瘤化疗药物等塌陷静脉患者病情危重、血管弹性差,给穿刺者造成一定的难度,加上操作者心情紧张,成功心切,以致失败;腔小静脉引起失败的原因多因针头与血管腔直径不符,见回血后,未等血管充分扩张就急于继续进针或偏出血管方向进针而穿破血管;水肿患者的静脉,由于患者皮下水肿,组织积液,遮盖了血管,导致静脉穿刺的失败行小儿头皮静脉穿刺时,因患儿不合作致针头脱出而失败
7.操作者对深静脉的解剖位置不熟悉,来回穿刺引起血管破裂而失败有时误穿入动脉造成失败;有的患者血压偏低,即使穿刺针进入血管,因回血较慢也可被误认为没有穿入静脉;也有的患者血液呈高凝状态,如一次不成功,反复穿刺针头易于被凝血堵塞,以后就是刺入血管也不会有血液流出
8.使用的止血带是否完好在选择止血带时要认真检查,反复使用的止血带的弹性、粗细、长短是否适当,如止血带弹性过低、过细,造成回血不畅;止血带过粗,易压迫止血带下端血管,使管腔变小,针尖达不到血管腔内,易损伤血管壁
9.天气寒冷或发热寒颤期的患者,四肢冰冷,末梢血管收缩致血管“难找”,有些即使看上去较粗的血管,由于末梢循环不良,针头进入血管后回血很慢或无回血,操作者误认为未进入血管继续进针,使针头穿透血管壁而致穿刺失败多见于春初秋末,室内无暖气时再者拔针后护理不当,针眼局部按压方法欠正确或力度不当,造成皮下出血、淤血致皮肤青紫,增加再次穿刺的难度【临床表现】针头未穿入静脉,无回血,推注药物有阻力,或针头斜面一半在血管内,一半在管腔外,药液溢出至皮下,局部疼痛及肿胀【预防及处理】
1.护士要有稳定的情绪熟悉静脉的解剖位置,提高穿刺技术
2.选择易暴露、较直、弹性好、清晰的浅表静脉
3.适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头
4.避免盲目进针进针前用止血带在注射部位上方绷扎使血管充盈后再采用直刺法,减少血管滑动,提高穿刺成功率
5.轮换穿刺静脉,有计划保护血管,延长血管使用寿命
6.出现血管破损后,立即拨针,局部按压止血24h后给予热敷,加速瘀血吸收
7.静脉条件差的患者要对症处理静脉硬化、失去弹性型静脉穿刺时应压迫静脉上下端,固定后于静脉上方成30°o斜角直接进针,回抽见回血后,轻轻松开止血带,不能用力过猛,以免弹力过大针头脱出造成失败血管脆性大的患者,可选择直而显、最好是无肌肉附着的血管,必要时选择斜面小的针头进行注射护理人员对塌陷的血管,应保持镇定,扎止血带后在该血管处拍击数次,或予以热敷使之充盈,采用挑起进针法,针进入皮肤后沿血管由浅入深进行穿刺给水肿患者行静脉穿刺时,应先行按摩推压局部,使组织内的渗液暂时消退,待静脉显示清楚后再行穿刺行小儿头皮静脉穿刺时选择较小的针头,采取二次进针法,见回血后不松止血带,推药少许,使静脉充盈,再稍进
0.5cm后松止血带,要固定得当,并努力使患儿合作,必要时可由两位护士互助完成
8.深静脉穿刺方法肥胖患者应用手摸清血管方向或按解剖方位,沿血管方向穿刺;水肿患者注射前以拇指顺血管方向压迫局部组织,使血管暴露,即按常规穿刺,一般都能成功对血液呈高凝状态或血液黏稠的患者可以连接有肝素盐水的注射器,试穿刺时注射器应保持负压,一旦刺入血管即可有回血,因针头内充满肝素,不易凝血
9.对四肢末梢循环不良造成的静脉穿刺困难,可通过局部热敷、饮热饮料等保暖措施促进血管扩张在操作时小心进针,如感觉针头进入血管不见回血时,可折压头皮针近端的输液管,可很快有回血,以防进针过度刺穿血管壁血肿【发生原因】
1.部分患者(如老年、肥胖、烧伤、水肿、消瘦、血管硬化、末梢循环不良患者)血管弹性差,肌肉组织松弛,血管不易固定进针后无落空感,有时针头已进入血管而不见回血,误认为穿刺失败,待针头退出血管时局部已青紫凝血功能差或者不及时按压即可引起血肿
2.固定不当、针头移位患者心情过于紧张不合作,特别是儿童好动或者贴胶布、松压脉带时不注意、固定不好,致使针头脱出血管外而不及时拔针按压
3.老年、消瘦患者皮下组织疏松,针头滑出血管后仍可滴入而造成假象
4.静脉腔小、针头过大与血管腔直径不符,进针后速度过快,一见回血未等血管充盈就急于继续向前推进或偏离血管方向过深、过浅而穿破血管
5.对于长期输液患者,没有注意保护好血管,经常在同一血管、同一部位穿刺操作者临床实践少,血管解剖位置不熟悉,操作不当误伤动脉
6.拔针后按压部位不当或者压力、按压时间不够
7.凝血机制不良的患者【临床表现】血管破损,出现皮下肿胀、疼痛2〜3天后皮肤变青紫1〜2周后血肿开始吸收【预防及处理】
1.适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头
2.提高穿刺技术,避免盲目穿刺
3.进行操作时动作要轻、稳
4.要重视拔针后对血管的按压拔针后用消毒纱布覆盖穿刺口,用拇指按压,因按压面积大,不会因部位不对或移位引起血肿一般按压时间为3〜5min,对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间延长,以不出现青紫为宜
5.早期予以冷敷,以减少出血24h后局部给予50%硫酸镁湿热敷,每日2次,每次30min,以加速血肿的吸收
6.若血肿过大难以吸收,可常规消毒后,用注射器抽吸不凝血液或切开取血块静脉炎【发生原因】长期注入浓度较高、刺激性较强的药物;在操作过程中无菌操作不严格而引起局部静脉感染【临床表现】沿静脉走向出现条索状红线,局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛,全身有畏寒、发热【预防及处理】
1.以避免感染、减少对血管壁的刺激为原则,严格执行无菌技术操作如合并全身感染症状,按医嘱给予抗生素治疗
2.对血管有刺激性的药物,应充分稀释后应用,并防止药液溢出血管外
3.若出现静脉炎时局部可应用硫酸镁湿敷、胶原液体赛肤润、喜疗妥膏软膏涂抹以及胶原敷料如安普贴外用
4.要有计划地更换注射部位,保护静脉,延长其使用时间一旦发生静脉炎,应立即停止在此处静脉注射、输液,将患肢抬高、制动;局部用50%硫酸镁湿热敷,每日2次,每次30min;或用超短波理疗,每日一次,每次15〜20nlin;中药如意金黄散局部外敷,可清热、除湿、疏通气血、止痛、消肿,使用后患者感到清凉、舒适的作用过敏反应【发生原因】患者有过敏史而操作者在注射前未询问患者的药物过敏史;注射的药物对患者发生速发型过敏反应【临床表现】面色苍白,胸闷,心慌,血压下降、脉搏微弱,口唇发组,意识丧失,大小便失禁等,严重者心跳骤停【预防及处理】
1.注射前询问患者的药物过敏史应向患者及家属详细讲解此次用药的目的、药物作用、可能发生的不良反应,嘱咐患者及时把不适感受说出来,但要讲究方式,以免造成其心理紧张而出现假想不适对本药有不良反应、过敏体质者、首次使用本药者,都要备好急救药物(
0.1%盐酸肾上腺素注射液、地塞米松注射液)、吸氧装置等
2.药物配制和注射过程中,要严格按规定操作,首次静脉注射时应放慢速度,对过敏体质者加倍小心,同时密切观察患者意识表情、皮肤色泽、温度、血压、呼吸,触摸周围动脉搏动,询问患者有无寒颤、皮肤瘙痒、心悸、胸闷、关节疼痛等不适反应轻微不适者,可放慢推注速度不能耐受者,立即暂停注射,但治疗巾、止血带不撤,先接别的液体,保留静脉通道
3.用注射器抽吸好急救药品,装上吸氧装置休息半小时后继续缓慢静脉注射,若仍不能耐受,则停止使用此药,观察不适反应消失后方可离开
4.在推注过程中,发现休克前兆或突然休克,立即停止注药,结扎止血带,不使药物扩散,静脉滴注抗过敏药物,针对症状进行抢救过敏性休克者,去枕平卧,及时就地抢救、吸氧,首选
0.1%盐酸肾上腺素1哨、地塞米松5mg皮下、肌肉或血管内注射;补充血容量,纠正酸中毒,提高血压等必要时可用糖皮质激素、气管切开或插管
十九、静脉输液法静脉输液是将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉内的方法它利用液体静压与大气压形成的输液系统内压高于人体静脉压的原理,将液体直接输入静脉内常用周围静脉输液法包括密闭式输液法、开放式输液法、静脉留置输液法等发热反应【发生原因】发热反应为静脉输液法最常见的并发症,引起输液发热反应有多方面的原因,常因输入致热物质(致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯),输入液体消毒或保管不善、变质,输液管表层附着硫化【预防及处理】
1.根据季节开窗或关窗,室温以22c〜26c为宜
2.用水温计测量好水温,水温以43℃-45℃为宜
3.洗头过程中随时观察病情变化,如面色、脉搏、呼吸有异常时,询问患者有无不适,发现异常,应停止操作
4.洗头后及时用干毛巾擦干头发,避免受凉
三、床上擦浴皮肤的护理可促进皮肤的血液循环,增强皮肤排泄功能,预防皮肤感染和压疮等并发症的发生,同时满足患者身体舒适和清洁的需要床上擦浴主要适用于制动、活动受限,而病情允许进行擦浴的患者烫伤【发生原因】同床上洗头法【临床表现】同床上洗头法【预防及处理程序】同床上洗头法个人隐私暴露【发生原因】操作人员保护患者隐私意识不强【临床表现】患者躯体外露【预防及处理】
1.关闭门窗、屏风遮挡,保护患者个人隐私
2.擦浴过程中尽量减少患者身体不必要的暴露,既防止受凉,又防物等所致
1.与输入液体和加入药物质量有关;药液不纯、变质或被污染,可直接把致热原输入静脉;加药后液体放置时间过长也易增加污染的机会,而且输液时间越长,被污染的机会也就越大在联合用药及药物配伍方面,若液体中加入多种药物时,容易发生配伍不当,使配伍后药液发生变化而影响药液质量,而且当配伍剂量大、品种多时,所含致热原累加到一定量时,输入体内亦会发生热原反应
2.输液器具的污染输液前未认真检查而使用包装袋破损、密闭不严漏气污染和使用过期的输液器亦会引起发热反应
3.配液加药操作中的污染安甑的切割及消毒不当在切割安甑时用无菌持物钳直接将安甑敲开,使玻璃微粒污染药液
4.加药时,针头反复多次穿刺瓶塞,将橡皮塞碎屑带入液体中,可导致污染机会增加操作前不注意洗手或手卫生处置不当可造成二次污染
5.静脉穿刺不成功未更换针头,也可直接把针头滞留的微粒引入静脉
6.环境空气的污染在进行输液处置时,治疗室及病室环境的清洁状态和空气的洁净程度对静脉输液质量有直接影响加药时,治疗室的空气不洁,可将空气中的细菌和尘粒带入药液而造成污染
7.输液速度过快输液发热反应与输液速度有密切关系,输液速度过快,在短时间内输入的热源总量过大,当其超过一定量时,即可产生热源反应【临床表现】在输液过程中出现发冷、寒战和发热轻者38℃,并伴有头痛、恶心、呕吐、心悸,重者高热、呼吸困难、烦躁不安、血压下降、抽搐、昏迷,甚至危及生命【预防及处理】
1.加强责任心,严格检查药物及用具;液体使用前要认真查看瓶签是否清晰,是否过期检查瓶盖有无松动及缺损,瓶身、瓶底及瓶签处有无裂纹药液有无变色、沉淀、杂质及澄明度的改变输液器使用前要认真查看包装袋有无破损,用手轻轻挤压塑料袋看有无漏气现象禁止使用不合格的输液器具
2.安甑锯痕后用消毒棉签消毒一次后折断,能达到无菌目的,且操作简便,省时省力
3.改进加药的习惯进针方法将加药时习惯的垂直进针改为斜角进针,使针头斜面向上与瓶塞成75角刺入,并轻轻向针头斜面的反方向用力,可减少胶塞碎屑和其他杂质落入瓶中的机会;避免加药时使用大针头及多次穿刺瓶塞液体中需加多种药物时,避免使用大针头抽吸和在瓶塞同一部位反复穿刺,插入瓶塞固定使用一个针头,抽吸药液时用另一个针头,可减少瓶塞穿刺次数,以减少瓶塞微粒污染
4.加强加药注射器使用的管理,加药注射器要严格执行一人一用具,不得重复使用
5.避免液体输入操作污染静脉输液过程要严格遵守无菌操作原则瓶塞、皮肤穿刺部位消毒要彻底,重复穿刺要更换针头
6.过硬的穿刺技术及穿刺后的良好固定可避免反复穿刺静脉增加的污染输液中加强巡视
7.合理用药,注意药物配伍禁忌液体现用现配可避免毒性反应及溶液污染
8.对于发热反应轻者,减慢输液速度,注意保暖
9.对高热者给予物理降温,观察生命体征,并按医嘱给予抗过敏药物及激素治疗
10.对严重发热反应者应停止输液予对症处理外,应保留输液器具和溶液进行检查
11.如仍需继续输液,则应重新更换液体及输液器、针头,重新更换注射部位急性肺水肿【发生原因】
1.由于输液速度过快,短时间输入过多液体,使循环血量急剧增加,心脏负担过重而引起
2.老年人代谢缓慢,机体调节机能差,特别是多数老年人都患有高血压、冠心病或其他脏器的慢性疾病
3.外伤、恐惧、疼痛等均可使机体抗利尿激素分泌增多及作用延长此时,输入液体过多、过快也可能发生储留导致肺水肿
4.心、肝、肾功能障碍患者输液过快,也容易使钠盐及水发生储留而导致肺水肿【临床表现】患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰,严重时稀痰液可由口鼻涌出,听诊肺部出现大量湿性啰音【预防及处理】
1.注意调节输液速度,尤其对老年、小儿、心脏病患者速度不宜过快,液量不宜过多
2.经常巡视输液患者,避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速
3.发生肺水肿时立即减慢或停止输液,在病情允许情况下使患者取端坐位,两腿下垂高浓度给氧,最好用20%〜30%酒精湿化后吸入,以降低肺泡内泡沫表面张力,从而改善肺部气体交换,缓解缺氧症状必要时进行四肢轮流扎止血带或血压计袖带,可减少静脉回心血量酌情给予强心剂、利尿剂静脉炎【发生原因】同静脉注射【临床表现】同静脉注射【预防及处理】同静脉注射空气栓塞【发生原因】由于输液导管内空气未排尽、导管连接不严密、在加压输液时护士未在旁守护、液体输完后未及时拔针或更换药液情况下空气进入静脉,形成空气栓子空气栓子随血流进入右心房,再进入右心室造成空气栓塞【临床表现】患者突发性胸闷,胸骨后疼痛,眩晕,血压下降,随即呼吸困难,严重紫绢,患者有濒死感,听诊心脏有杂音如空气量少,到达毛细血管时发生堵塞,损害较小如空气量大,则在右心室内阻塞肺动脉入口,引起严重缺氧而立即死亡【预防及处理】
1.输液前注意检查输液器各连接是否紧密,有无松脱穿刺前排尽输液管及针头内空气
2.输液过程中及时更换或添加药液,输液完成后及时拔针如需加压输液,应有专人守护
3.发生空气栓塞,立即置患者于左侧卧位和头低足高位,该体位有利于气体浮向右心室尖部,避免阻塞肺动脉入口,随着心脏的跳动,空气被混成泡沫,分次小量进入肺动脉内以免发生阻塞有条件者可通过中心静脉导管抽出空气
4.立即给予高流量氧气吸入,提高患者的血氧浓度,纠正缺氧状态;同时严密观察患者病情变化,如有异常变化及时对症处理血栓栓塞【发生原因】
1.长期静脉输液造成血管壁损伤及静脉炎,致使血小板黏附于管壁,激活一系列凝血因子而发生凝血致血栓形成
2.脑血栓、动脉硬化的患者,由于其血脂高、血黏度大,当不溶性微粒进入静脉血管时
3.输液器与注射器具不洁净【临床表现】
1.局部血管阻塞,引起局部红、肿、热、痛、压痛、静脉条索状改变
2.不溶性微粒进入血管后,红细胞聚集在微粒上,形成血栓,引起血管栓塞如阻塞严重致局部血液供应不足,组织缺血缺氧,甚至坏死【预防及处理】
1.避免长期大量输液
2.为患者行静脉穿刺后,应用随车消毒液洗手,方能为第二者穿刺,以减少细菌微粒的污染
3.正确切割安甑,切忌用镣子等物品敲开安甑在开启安甑前,以吉尔碘擦拭颈段可有效减少微粒污染
4.正确抽吸药液,抽药操作时不能横握注射器,向输液瓶内加药或注射时,应将针管垂直静止片刻尽量减少液体瓶的摆动,这样会使瓶内的较大微粒平稳沉积于瓶口周围,以减少微粒进入体内
5.正确选择加药针头,加药针头型号选择9号〜12号侧孔针,并尽量减少针头反复穿刺橡胶瓶塞
6.发生血栓栓塞时,应抬高患肢、制动,并停止在患肢输液局部热敷,做超短波理疗疼痛【发生原因】
1.输注某些药物如氯化钾、抗生素、化疗药物等过程中,因所输入的药液本身对血管的刺激或因输注速度过快,可引起注射部位不同程度的疼痛
2.药液漏出血管外,导致皮下积液,引起局部疼痛【临床表现】药液滴入后,患者感觉输液针头周围剧烈疼痛,继而出现红肿患者往往需忍痛坚持治疗或因疼痛难忍而停止输液,若因药液外漏引起,穿刺部位皮肤可见明显肿胀【预防及处理】
1.注意药液配制的脓度,输注对血管有刺激性药液时,宜选择大血管进行穿刺,并减慢输液速度
2.输液过程加强巡视,若发现液体漏出血管外,局部皮肤肿胀,应予拔针另选部位重新穿刺局部予以热敷,肿胀可自行消退
3.可采用小剂量利多卡因静脉注射,以减轻静脉给药引起的疼痛静脉穿刺失败同静脉注射操作常见并发症药液外渗性损伤同静脉注射操作常见并发症导管阻塞【发生原因】穿刺前准备不充分;穿刺时未及时回抽;输液或输血完毕未及时发现,导致血液回流至导管凝固,造成导管阻塞【临床表现】推药阻力大,无法将注射器内的药液推入体内静脉点滴不畅或不滴有时可见导管内凝固的血液【预防及处理】穿刺前要连接好输液装置,穿刺时要及时回抽,穿刺后要加强巡视,及时发现问题及时处理以上内容已审过,有不当之处请修改谢谢刘长凤
二十、静脉输血法静脉输血blood transfusion是将血液通过静脉输入体内的方法,包括输入全血、成分血和血浆增量剂,是治疗外伤、失血、感染等疾病引起的血液成分丢失和血容量降低的重要手段能补充血容量,增加心排出量,提高血压,改善循环;能促进携氧功能,增加血浆蛋白;能供给各种凝血因子,有助于止血;能增加免疫球蛋白,增强免疫力,直接换救患者的生命输血作为一种治疗手段已广泛应用于临床实践中输血虽然有不可替代的治疗作用,但同时应当注意血液制品也有潜在的危险性,再加之由于医务人员的操作及患者的体质等原因,仍有3%〜10%的患者可发生不同程度的不良反应及相关疾病,如非溶血性发热反应、过敏反应和变态反应、溶血反应、循环负荷过重(肺水肿)、出血倾向、枸椽酸钠中毒反应等等,因此必须严密观察输血后的并发症,积极地给予预防和处理非溶血性发热反应【发生原因】
1.外来性或内生性致热原如蛋白质、细菌的代谢产物或死菌等,污染保存液或输血用具,输血后即可引起发热反应
2.免疫反应患者血内有白细胞凝集素、白细胞抗HLA、粒细胞特异性抗体或血小板抗体,输血时对所输入的白细胞和血小板发生作用,引起发热主要出现在反复输血的患者或经产妇中
3.输血时没有严格遵守无菌操作原则,造成污染【临床表现】发生在输血过程中或输血后1〜2h内,初起发冷或寒颤;继之体温逐渐上升,可高达39℃〜40℃,伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状,多数患者血压无变化症状持续时间长短不一,多于数小时内缓解,少有超过24h者;少数反应严重者可出现抽搐、呼吸困难、血压下降,甚至昏迷【预防及处理】
1.严格管理血库保养液和输血用具,采用无热原技术配制保养液,严格清洗、消毒采血和输血用具,或用一次性输血器,可去除致热原
2.输血前进行白细胞交叉配合试验,选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液移除大多数粒细胞和单核细胞,可以减少免疫反应所致的发热
3.一旦发生发热反应,立即停止输血,所使用过的血液废弃不用如病情需要可另行配血输注
4.遵医嘱予抑制发热反应的药物如阿司匹林,首次剂量1g,然后每lh一次,共3次;伴寒战者予以抗组胺药物如异丙嗪25mg或度冷丁50mg等对症治疗;严重者予以肾上腺皮质激素
5.对症处理高热时给予物理降温,畏寒、寒战时应保暖,给予热饮料、热水袋,加盖厚被等积极处理严密观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化并记录
6.将输血器、剩余血连同血袋一并送检.过敏反应【发生原因】
1.输入血液中含有致敏物质(如献血员在献血前4h之内曾用过可致敏的药物或食物)
2.患者呈过敏体质,输入血液中的异体蛋白质同过敏机体组织细胞结合,形成完全抗原而致敏所致
3.多次输血的患者,可产生过敏性抗体,抗原和抗体相互作用而产生过敏反应【临床表现】多数患者发生在输血后期或即将结束时,也可在输血刚开始时发生表现轻重不一,轻者出现皮肤尊麻疹和瘤痒、轻度血管神经性水肿(表现为眼睑、口唇水肿);严重者出现咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛、腹泻、神志不清、休克等症状,可危及生命【预防及处理】
1.勿选用有过敏史的献血员
2.献血者在采血前4h内不宜吃高蛋白、高脂肪饮食,宜食用少量清淡饮食或糖水
3.既往有输血过敏史者应尽量避免输血,若确实因病情需要须输血时,应输注洗涤红细胞或冰冻红细胞,输血前
0.5h口服抗组胺药或使用类固醇类药物
4.输血前详细询问患者的过敏史,了解患者的过敏原,寻找对该过敏原无接触史的供血者
5.患者仅表现为局限性皮肤搔痒、尊麻疹或红斑时,可减慢输血速度,不必停止输血,口服抗组胺药如苯海拉明25mg,继续观察;反应重者须立即停止输血,保持静脉畅通,严密观察患者的生命体征,根据医嘱给予
0.1%盐酸肾上腺素
0.5〜1ml皮下注射
6.过敏反应严重者,注意保持呼吸道通畅,立即予以高流量吸氧;有呼吸困难或喉头水肿时,应及时作气管插管或气管切开,以防窒息;遵医嘱给予抗过敏药物,如盐酸异丙嗪25mg肌肉注射,地塞米松5mg静脉注射;必要时行心肺功能监护溶血反应【发生原因】
1.输入异型血即供血者和受血者血型不符,造成血管内溶血,一般输入10〜15ml即可产生症状
2.输血前红细胞已被破坏发生溶血如血液贮存过久、保存温度不当(血库冰箱应恒温4℃)、血液震荡过剧、血液内加入高渗或低渗溶液或影响pH值的药物、血液受到细菌污染等,均可导致红细胞大量破坏
3.Rh因子所致溶血人类红细胞除含有A、B凝集原外,还有另一种凝集原,称Rh因子我国人口99%为阳性,1%为阴性Rh阴性者接受Rh阳性血液后,其血清中产生抗Rh阳性抗体,当再次接受Rh止个人隐私暴露心力衰竭【发生原因】
1.患者本身存在心脏疾患,床上擦浴后受凉诱发心力衰竭
2.床上擦浴水温过低,冷水刺激全身血管收缩,血压升高,回心血量骤然增加,造成急性心力衰竭【临床表现】患者突然出现胸闷、呼吸困难、大汗、咳粉红色泡沫样痰【预防及处理】
1.调节室温在24℃〜26℃,水温50℃〜52℃以为宜
2.为患者擦浴的过程中,注意为患者保暖
3.如患者突然出现面色苍白或发组、气促、呼吸困难,应立即停止擦浴同时抬高床头,氧气吸入,严重者立即通知医生,遵医嘱给予药物应用和实施紧急救治
四、留置导尿留置导尿管术是在严格无菌操作下,用导尿管经尿道插入膀胱引流出尿液后,将导尿管保留在膀胱内引流尿液的方法主要适用于:需每小时监测尿量及尿比重的危重、休克患者;盆腔手术前需排空膀胱,避免术中误伤的患者;泌尿系手术后为了便于引流和冲洗的患者;尿失禁或会阴部有伤口及需行膀胱功能训练的患者预防非盆腔手术手术时间过久,术后出现尿潴留的患者阳性血液时可发生溶血反应一般在输血后1〜2h发生,也可延迟至6〜7天后出现症状
4.输入未被发现的抗体所致延迟性的溶血反应【临床表现】
1.为输血中最严重的反应开始阶段,由于红细胞凝集成团,阻塞部分小血管,可引起头胀痛、面部潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状中间阶段,由于凝集的红细胞发生溶解,大量血红蛋白散布到血浆中,可出现黄疽和血红蛋白尿,同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状最后阶段,由于大量血红蛋白从血浆中迸入肾小管,遇酸性物质变成结晶体,致使肾小管阻塞;又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落,也可导致肾小管阻塞患者出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状,可迅速死亡
2.溶血程度较轻的延迟性溶血反应可发生在输血后7〜14天,表现为不明原因的发热、贫血、黄疽和血红蛋白尿等
3.还可伴有出血倾向,引起出血【预防及处理】
1.认真做好血型鉴定和交叉配血试验
2.加强工作责任心,严格核对患者和供血者姓名、血袋号和配血报告有无错误,采用同型输血
3.采血时要轻拿轻放,运送血液时不要剧烈震荡;严格观察储血冰箱温度,并详细记录,严格执行血液保存规则,不可采用变质血液
4.一旦怀疑发生溶血,应立即停止输血,维持静脉通路,及时报告医生
5.溶血反应发生后,立即抽取受血者静脉血加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆色泽,若呈粉红色,可协助诊断,同时测定血浆游离血红蛋白量
6.核对受血者与供血者姓名和ABO血型、Rh血型用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样,重做ABO血型、Rh血型、不规则抗体及交叉配血试验
7.抽取血袋中血液做细菌学检验,以排除细菌污染反应
8.维持静脉输液,以备抢救时静脉给药
9.口服或静脉滴注碳酸氢钠,以碱化尿液,防止或减少血红蛋白结晶阻塞肾小管
10.双侧腰部封闭,并用热水袋热敷双侧肾区或双肾超短波透热疗法,以解除肾血管痉挛,保护肾脏
11.严密观察生命体征和尿量、尿色的变化并记录同时做尿血红蛋白测定对少尿、无尿者,按急性肾功能衰竭护理如出现休克症状,给予抗休克治疗
12.心理护理安慰患者消除其紧张、恐惧心理.循环负荷过重(急性左心衰)【发生原因】由于输血速度过快,短时间内输入过多血液,使循环血容量急剧增加,心脏负荷过重而引起心力衰竭和急性肺水肿多见于心脏代偿功能减退的患者,如心脏患者、老年人、幼儿或慢性严重贫血患者(红细胞减少而血容量增多者)【临床表现】
1.表现为输血过程中或输血后患者自诉胸闷、呼吸困难、发纣、咳嗽、大量粉红色泡沫痰严重者可导致死亡
2.体查患者常端坐呼吸,颈静脉怒张、听诊肺部有大量水泡音、中心静脉压升高
3.胸部摄片显示肺水肿影像【预防及处理】
1.严格控制输血速度和短时间内输血量,对心、肺疾患者或老年、儿童尤应注意
2.出现肺水肿症状,立即停止输血,及时与医生联系,配合抢救协助患者取端坐位,两腿下垂,以减少回心血量,减轻心脏负担
3.加压给氧,可使肺泡内压力增高,减少肺泡内毛细血管渗出液的产生;同时给予20%〜30%乙醇湿化吸氧,因乙醇能降低肺泡内泡沫的表面张力,使泡沫破裂消散,从而改善肺部气体交换,迅速缓解缺氧症状但要注意吸入时间不可过长,以免引起乙醇中毒
4.遵医嘱予以镇静、镇痛、利尿、强心、血管扩张剂等药物治疗以减轻心脏负荷同时应严密观察病情变化并记录
5.清除呼吸道分泌物,保持呼吸通畅,定时给患者拍背,协助排痰,并指导患者进行有效呼吸
6.必要时用止血带进行四肢轮扎,即用止血带或血压计袖带作适当加压,以阻断静脉血流,但动脉血流仍通畅每隔5-10min轮流放松一侧肢体的止血带,可有效地减少静脉回心血量,待症状缓解后,逐步解除止血带
7.心理护理,耐心向其简要解释检查和治疗的目的,以减轻患者的焦虑和恐惧出血倾向【发生原因】
1.稀释性血小板减少库存血超过3h后,血小板存活指数仅为正常的60%,24h及48h后,分别降为12%和2%,若大量输入无活性血小板的血液,导致稀释性血小板减少症
2.凝血因子减少库存血液中,血浆中第V、VIII、XI因子都会减少
3.枸椽酸钠输入过多枸檬酸盐与钙离子结合,使钙离子下降,从而导致凝血功能障碍
4.弥散性血管内凝血(DIC)、输血前使用过右旋糖酎等扩容剂等
5.长期反复输血【临床表现】患者创面渗血不止或手术野渗血不止,手术后持续出血;非手术部位皮肤、黏膜出现紫癫、痰斑、鼻蚂、牙根出血、血尿、消化道出血、静脉穿刺处出血等凝血功能检查可发现PT、APTT、PIT明显降低【预防及处理】
1.短时间内输入大量库存血时应严密观察患者意识、血压、脉搏等变化注意皮肤、黏膜或手术伤口有无出血
2.尽可能的输注保存期较短的血液,情况许可时每输库血3〜5单位,应补充鲜血1单位即每输1500ml库血即给予新鲜血500ml,以补充凝血因子
3.若发现出血表现,首先排除溶血反应,立即抽血做出血、凝血项目检查,查明原因,输注新鲜血、血小板悬液,补充各种凝血因子【发生原因】大量输血的同时输入大量枸檬酸钠,如肝功能不全,枸椽酸钠尚未氧化即和血中游离钙结合而使血钙下降,导致凝血功能障碍、毛细血管张力减低、血管收缩不良和心肌收缩无力等【临床表现】手足搐搦、出血倾向、血压下降、心率减慢,甚至心跳骤停;心电图示QT时间延长,ST段延长,T波低平倒置;血液化验血清钙小于
4.2mmol/Lo【预防及处理】
1.严密观察患者的反应,慎用碱性药物,注意监测血气和电解质化验结果,以维持体内水、电解质和酸碱的平衡
2.每输注库血1000ml,须按医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml,以补充钙离子低体温【发生原因】输入的血液温度过低,或输血过快、过量【临床表现】患者出现寒冷或寒颤,皮肤冰冷,心律紊乱,监测体温降至30℃左右【预防及处理】
1.将大量备用的库血放在温度适宜的环境中自然升至室温再输入,也可以用热水袋加温输血的肢体
2.大量、快速输血时将房间温度控制在24〜25℃
3.注意给患者保温,避免不必要的躯体暴露;输血过程中使用温热的盐水作为冲洗液;低体温者给予热水袋保暖
4.密切观察并记录患者的体温变化使用能测量
35.5℃以下的体温计尿路感染【发生原因】
1.操作过程中不符合无菌技术操作原则
2.选择导尿管型号不合适,造成导尿管插入不顺利而反复多次插管
3.导尿管留置后护理措施不当,造成泌尿系统上行感染【临床表现】主要症状为尿频、尿急、尿痛,尿液检查可见有红细胞、白细胞,细菌培养可见阳性结果【预防及处理】
1.严格执行无菌技术操作原则是预防留置导尿管术并发尿路感染的关键导尿管留置过程中所使用的物品必须符合灭菌要求
2.合理选择尿管选择光滑和粗细适宜的导尿管,根据尿道内径与尿管直径的相关联系选择合适的尿管一般选择14号、16号、18号硅胶导尿管
3.加强导尿管留置后的护理,同时主动向患者及其家属做好留置尿管的相关知识宣教,鼓励其主动参与护理1清洁尿道口每日两次普通集尿袋每日更换一次,抗返流集尿袋每周更换一次2尿袋及引流管位置应低于耻骨联合并避免挤压,防止尿液返流3保持引流系统的密闭性,保持引流通畅,避免因导尿管受压、扭曲、堵塞等导致尿路感染4避免不必要的膀胱冲洗,鼓励患者多饮水,2000ml/日控制尿液的PH值在
6.5-
7.0,可预防感染
4.若已经发生尿路感染,应尽可能拔除导尿管,同时遵医嘱应用抗菌药物进行治疗必要时可做细菌培养血尿【发生原因】
1.由于个体差异、疾病等因素影响导致留置尿管长度不当,造成尿道损伤
2.第一次放尿过快、过多,导致膀胱黏膜急剧充血,出现血尿
3.气囊回缩较差,拔管时致尿道黏膜损伤出血
4.导尿管意外脱出,损伤尿道黏膜【临床表现】主要症状为尿痛、尿液颜色改变,实验室检查可见镜下血尿,甚至肉眼血尿【预防及处理】
1.留置导尿管时,见尿后再插入7〜10cm,再向气囊注入生理盐水,防止膨胀的气囊卡在尿道内口,压迫膀胱壁,造成黏膜的损伤
2.对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者,第一次放尿不得超过1000ml
3.选择质量好的导尿管,如果出现气囊回缩较差,不可强行将导尿管拔出
4.患者翻身或离床活动时,固定好导尿管以防其脱出
5.患者出现血尿时,积极寻找原因,对症处理膀胱痉挛或萎缩【发生原因】
1.气囊对膀胱三角区的压迫刺激,尿管的部分阻塞,泌尿系感染等是(其)较为常见的因素。