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文本内容:
①对消毒、灭菌效果定期进行监测,灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门监测方法见《医疗机构消毒技术规范》
②使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测生物监测消毒剂每季度一次,其中皮肤粘膜消毒液染菌量W10cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量W lOOcfu/nd,灭菌剂每月监测一次,应无菌生长化学监测应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测,如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测,对戊二醛的监测应每周一次手术室、内镜室等重点科室每日一次
③压力蒸汽灭菌方法及要求按消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标重大传染病误报责任追究制度
1、重大传染病包括三类17种法定传染病1甲类及按甲类管理的乙类传染病鼠疫、霍乱;SARS、肺炭疽、人感染高致病性禽流感;2已经基本消灭的疾病白喉、丝虫病、脊髓灰质炎;3多年未发生的或罕见的疾病狂犬病、登革热、炭疽除肺炭疽、新生儿破伤风、钩端螺旋体病、麻风病、血吸虫病、黑热病、疟疾、包虫病
2、责任报告人接诊重大传染病疑似病人后,要立即电话报告防保办疫情管理人员;防保办接到报告后,应立即报告医院领导,同时上报疾病预防控制机构;待上级组织专家组鉴定后,责任报告人方可填写传染病报告卡片,然后由网络直报员按规定时限进行网络直报
3、责任报告人未按规定程序直接填写重大传染病病例报告卡者,扣除当月奖金,在全院进行通报批评
4、疫情管理人员没有按照程序接收重大传染病病例报告卡者,扣除当月奖金,在全院进行通报批评
5、网络直报人员没有按照程序,直接在网络直报系统报告重大传染病病例者,扣除当月奖金,全院通报批评,情节严重,造成严重后果,违反法规者依法处理传染病登记制度
1、传染病报告后应在登记本上进行登记,门诊病人由首诊医生负责登记,住院病人由报卡医生负责登记
2、门诊日志、出入院登记本、传染病登记本以及传染病报告卡必须填写准确、信息一致,登记及时,传染病登记报告的病例在日志中不得遗漏
3、网络直报人员每日收取报卡后,应及时核对登记
4、如一个病人同时患两样传染病,应分别填卡2张、登记
5、如有未(不规范)登记、报卡现象按相关规定处罚
6、妥善保管各类登记本备查死亡病例登记报告制度
1、在医疗过程中患者死亡后,医务人员应及时完整填报《死亡医学证明书》
2、疫情管理人员在收取《死亡医学证明书》时须认真审核基本信息姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位;死亡信息死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因)
3、网络直报人员收到《死亡医学证明书》后及时完成网络直报工作
4、做好原始《死亡医学证明书》的归档保存与管理,协助县疾病预防控制机构与妇幼保健机构开展相关调查工作
5、防保办要定期检查各科室死亡报告情况,督导网络直报工作,发现问题及时解决
6、迟报、漏报《死亡医学证明书》按相关规定处理突发公共卫生事件管理制度为加强突发公共卫生事件管理工作,提供及时、科学的防治决策信息,有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害,保障公众身体健康与生命安全,现根据《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规的规定,制定本制度
1、突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则,建立应急管理网络,并行使相应的权力和职责,有关科室和相关人员应通力合作,保证各项应急工作的顺利执行加强法制观念,依法应对突发公卫事件一旦突发事件发生,立即启动应急预案
2、各有关科室应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备,做好后勤保障工作服从卫生主管部门突发事件应急处理指挥部的统一指挥
3、在县疾控中心的指导下要组织相关科室,协助疾控中心人员开展现场流行病学调查与处理,搜索密切接触者、追踪传染源,必要时进行隔离观察、疫点消毒等
4、按照法律要求实行首诊医生负责制,发现疑似的突发公共卫生事件疫情时,应立即用电话通知防保办,防保办要立即报告院长,同时向疾病预防控制机构进行报告任何科室和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报
5、医院对因突发公卫事件致病的人员提供医疗救护和现场救援,对就诊病人进行接诊治疗,并书写详细、完整的病历记录;对需要转送的病人,应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构有权要求在突发公卫事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合拒绝配合的,报公安机关依法协助强制执行,并配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验,不得以任何理由予以拒绝
6、对传染病要按《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等相关的法律要求,做到早发现、早报告、早隔离、早治疗,切断传播途径,防止扩散严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施,做好人员防护,防止交叉感染和院内感染的发生,做好污物、污水的无害化处理
7、医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情信息报告任务,建立突发公共卫生事件疫情信息报告制度并定期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情信息报告工作的培训
8、发现瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的,拒绝接诊病人的,拒不服从医院突发公卫事件应急处理领导小组指挥的科主任、主管人员和直接责任人给予行政处分,造成疫情播散或事态恶化等严重后果的,由司法机关追究其刑事责任发热门诊工作制度
1、门急诊部负责“发热门诊”的工作
2、由门急诊部主任负责排班医务人员必须准时上岗中途不得擅自离岗,不得以任何理由延误上班
3、医务人员在岗时穿隔离服(必要时)、戴有效防护口罩、帽子、手套等防护用品
4、诊室必须保证通风良好,保持清洁
5、医务人员接触传染病病人、传染病疑似病人后,要及时更换全套防护物品O
6、发热门诊医务人员防护、设备消毒、污染物品等,在医院院感科的指导下处理
7、严格执行首诊负责制,详细询问流行病史如发现传染病病人、疑似传染病病人,按规定时限填写疫情卡上报,发现甲类及按甲类管理传染病应立即报医务科、防保科和县疾控中心,并做好消毒隔离工作
8、做好病人转运交接记录
9、认真填写发热门诊日志登记腹泻门诊工作制度
1、腹泻病门诊开诊时间每年自5月1日至10月31日,要求24小时有人值班
2、发现霍乱病疑似或确诊病例,必须立即电话报告医教部、防保办,并填写传染病报告卡疑似病例在确诊或否定诊断后,应填更正报卡严防迟报或漏报腹泻病门诊发现其它肠道传染病,要在规定时限内填写传染病报卡进行网络直报
3、加强无菌观念,严格无菌操作,严格执行消毒隔离制度
4、严格执行手卫生规范,处理完病人,须进行手消毒
5、要根据条件适当划分清洁区、污染区、半污染区
6、病人的病历、化验单及收回的药瓶等,必须经过消毒后再行保存和应用病人的呕吐物、排泄物必须消毒处理
7、发现可疑或已确定菌株,应立即对病人采取隔离措施留观,并立即报告县疾控中心
8、工作人员要做好自身防护狂犬病暴露处置门诊工作制度
1、依据《疫苗流通和预防接种管理条例》的有关规定,经市县卫计局批准,承担狂犬病暴露处置工作
2、严格遵守疫苗储存、运输、使用管理规范,加强疫苗管理,定期检查、维护和更新冷链设备,保证疫苗质量
3、门诊工作人员要对狂犬病暴露者按照暴露情况依照卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范(试行)》进行规范处理,同时告知暴露者或其监护人暴露级别及处理意见(包括所需接种疫苗、免疫球蛋白(血清)的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项)、询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况,并如实记录告知和询问情况详细填写“狂犬病暴露者知情同意书”,留底存档
4、门诊工作人员应接受暴露处置、预防接种相关知识培训
5、认真开展与狂犬病暴露处置相关的宣传、应急处置、预防接种反应报告处理等工作,并依照卫生行政部门的规定作好记录;做好狂犬病暴露处置资料的管理
6、配合疾控等部门相关工作急性弛缓性麻痹(AFP)病例主动监测报告制度脊髓灰质炎(下称脊灰)是严重危害儿童健康的急性肠道传染病为进一步落实《2003—2010年全国保持无脊髓灰质炎状态行动计划》,根据《四川省急性弛缓性麻痹(AFP)病例监测方案》,结合我院实际情况,制定急性弛缓性麻痹(AFP)病例主动监测报告制度
1、监测目的及时发现急性弛缓性麻痹(AFP)病例,避免迟报、漏报现象
2、监测病例定义
1、急性弛缓性麻痹(AFP)病例所有15岁以下出现急性弛缓性麻痹(AFP)症状的病例,和任何年龄临床诊断为脊髓灰质炎的病例均作为AFP病例
(1)AFP病例不是一个单一的疾病种类,而是以急性起病、肌张力减弱、肌力下降和腱反射减弱或消失为主要特征的一组症候群常见的AFP病例包括以下疾病
①脊髓灰质炎;
②格林巴利综合征(感染性多发性神经根神经炎,GBS);
③横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎;
④多神经病(药物性多神经病,有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病);
⑤神经根炎;
⑥外伤性神经炎(包括臀肌药物注射后引发的神经炎);
⑦单神经炎;
⑧神经丛炎;
⑨周期性麻痹(包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常钾性麻痹);⑩肌病(包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病);⑪急性多发性肌炎;⑫肉毒中毒;⑬四肢瘫、截瘫和单瘫原因不明;⑭短暂性肢体麻痹2高危AFP病例年龄小于5岁、接种口服脊髓灰质炎减毒活疫苗OPV次数少于3次或服苗史不详、未采或未采集到合格粪便标本的AFP病例;或临床高度怀疑为脊灰的病例年龄小于5岁,发热3天后出现弛缓性麻痹,麻痹时伴有发热,退热后,出现躯体或四肢肌张力减弱、深部腱反射减弱或消失,并出现不对称性或双侧弛缓性麻痹,重症伴有呼吸肌麻痹,无感觉障碍,后期肌肉萎缩,临床上不能排除脊灰的AFP病例3聚集性临床符合病例同一县区或相邻县区发现2例或2例以上的临床符合病例,发病时间间隔2个月以内4脊灰疫苗衍生病毒VDPV循环病例cVCPVs如发生2例或2例以上相关的VDPV病例,则视为VDPV循环cVDPVso
3、监测要求包括主动监测和主动搜索1主动监测内容医院指定专人负责,每旬开展1次2主动监测科室所有易发现AFP病例的科室定为主动监测科室,一般为儿科、神经内科、内科、传染科、急诊科、针灸科、骨科等3疫情管理人员监测人员主动到监测科室,查询AFP病例,填写“医院AFP主动监测记录表”,发现漏报AFP病例,按要求开展调查和报告4主动搜索内容县疾控中心定期到医院主动搜索检查,搜索对象为卫生部规定的14种15岁以下AFP病例,包括医院住院病例和门诊就诊病例
4、AFP病例报告疫情报告临床科室发现AFP病例后,马上报告医院防保办,同时填写传染病报告卡进行网络直报在报卡其他传染病以及重点监测传染病栏选择AFP,防保办在12小时内电话报至县疾控中心
5、AFP病例旬报由防保办专人负责AFP病例旬报,于次旬2日前查阅上一旬有关科室的门诊日志、出入院登记或病案,核实AFP病例情况,将结果报告县疾控中心特定传染病人群医疗救助保障制度
1、我院为XX市艾滋病等特定传染病定点收治医院,各科室不得因医疗费用等原因拒绝收治
2、严格实行首诊医生和首治科室负责制,若因特定传染病病人同时患有其它专科疾病需要进行专科治疗的,任何科室和个人不得推诿或拒绝诊治
3、对重点传染病、新发传染病等人群,采取绿色通道服务保障措施;如预检分诊、医务人员引领、代办各类手续、先隔离诊疗后付费等优化程序
4、对特别困难的传染病病人,除采取先诊疗后付费等措施外,积极争取相关政策,努力为病人减免费用
5、对艾滋病患者采取积极的医疗救助和人文关怀,同时进行健康咨询、免费抗病毒治疗
6、对肺结核病人,鼓励和说服患者全程规范化治疗,大力宣传国家相关减免政策,将出院病人或门诊不须住院治疗的肺结核病人转诊到结防所进行免费治疗
7、艾滋病、肺结核患者需到他科进行诊治、检查时,主治医师应告知他科医师患者特殊感染情况,其他科室在对患者进行处置时及处置后应做好消毒隔离、个人防护措施,避免交叉感染
8、医务人员不应歧视艾滋病患者,同时做好保密工作传染病消毒隔离制度
1、传染病区分区明确,病人入院及出院分开,工作人员与病人分道出入,流程清楚,标识醒目
2、传染病人应按不同病种、不同病期分室收治病室门口挂隔离标志,设专用隔离衣,体温计、听诊器、抹布等
3、传染病人应在指定的范围内活动,不得互串病房或外出门诊病人应在指定地点候诊,检查和治疗,不要在门诊各处走动,以防交叉感染
4、传染病人到他科诊疗时,应做好消毒隔离工作出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理,未经消毒的物品,不得带出病房
5、传染病人或疑似患者、密切接触者及时采取医学措施,在指定地点隔离,做好个人防护
6、严格探视及陪护制度,陪护要遵守隔离要求
7、感染性疾病门诊制度健全,遇有可疑病人处理程序明确
8、传染病诊室及病室空气、物表、医疗器械等按要求消毒
9、按相关规定进行污物及医疗废物处置
10、患者出院、转科、转院后严格进行终末消毒传染病区消毒隔离制度
1、医护人员上班时要着装整齐,根据清洁区、半污染区、污染区,分别穿戴防护用品,私人物品不得带入病区
2、医务人员诊疗处置前后应认真洗手,手消毒无菌操作时,严格遵守无菌操作原则和操作规程
3、发热门诊、肠道门诊、隔离留观室、传染病区加强通风换气,每日空气消毒,消毒液擦拭办公桌、治疗桌、床旁桌、椅每日二次,拖地每日二次,各个区域拖布、抹布分开使用、清洗消毒
4、病员换下脏被服、口罩等布类,先浸泡消毒后清洗,一次性物品用后放污物袋内密封运送医疗垃圾和病人的生活垃圾均用双层黄色垃圾袋盛装密封集中处置
5、各种医疗、护理生活用具应严格消毒处理后再使用
6、病人的排泄物、分泌物置加盖容器内,含氯消毒剂消毒处理后排放
7、凡是可疑呼吸道传染病人时应立即给病人戴口罩,由专人送往病房住院病人应戴口罩,严格隔离,不同的病员应在指定范围内活动,不得互串病房和外出到他科诊疗时,应做好消毒隔离工作
8、严格探视制度,不设陪护,不得探视,如病人危重非探视不可时,探视者必须穿隔离衣、戴防护口罩等,严格做好个人防护后方可探视
9、工作人员进入污染区时,必须穿戴整齐隔离防护用品,离开污染区时,严格按脱防护用品程序操作,做好手消毒及呼吸道、粘膜防护
10、发热、疑似、确诊病人分类隔离治疗H、接诊、转运病人的司机、医务人员和消毒员、清洁员严格执行消毒隔离措施,做好消毒防护工作传染病人管理制度
1、医院承担本辖区和责任地段内传染病人的隔离治疗,消毒管理工作
2、对传染病人管理要实行五早一就,即早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗、就地扑灭的措施
3、按法定传染病各病种的潜伏期,传染期,隔离期及检疫期的不同进行分类管理,在隔离治疗管理期间,经医疗机构证明其不具有传染性的时方可恢复工作
4、医院在诊治中,发现甲类传染病的疑似病人应当在2日内作出明确诊断
5、甲类传染病人和病原携带者以及乙类传染病中的艾滋病、淋病、梅毒、准)须进行物理监测、化学监测,生物监测每周一次,采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测灭菌器安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测
④过氧化氢等离子灭菌(方法及要求按消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准)必须进行物理监测、化学监测和生物监测
⑤应用紫外线灯消毒,除进行日常监测外,每半年进行一次紫外线强度监测,使用中灯管照射强度270uw/cm2为合格
⑥各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其它消毒物品:应每季度进行监测,细菌总数<20cfu/件,不得检出致病微生物
⑦各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)须每月进行监测,应无菌检测合格
(8)开展医院感染监测的要求
①医院感染管理办按规定时间对监测资料进行汇总、统计、分析
②医院感染管理办定期以《医院感染通讯》向全院各科室反馈
③医院感染管理办每年对全年的监测信息进行汇总、分析
④将医院感染监测纳入常规考核项目科室未按照要求上报感染病例、未按时进行医院环境卫生学监测或监测不合格未追踪者纳入考核医院感染暴发报告信息核查机制医院感染暴发报告信息核查机制是对各科室上报的医院感染暴发或疑似暴发的信息进行进一步核查,以此来核实事件真相,避免信息错误,引起不必要的资源浪费
1、首先调查是否为感染首先应根据患者的症状、体征并结合辅助检查等进行综合考虑是否为感染如患者不存在感染,而确实培养出同一病原体,则还应查清该病原体是污染菌还是定植菌病人的密切接触者必须按照有关规定接受检疫,医学检查和防治措施
6、对甲型病毒性肝炎的病人,除隔离、消毒治疗、对其患者的家人、同事、邻居以及与患者日常生活工作接触者和周围的高危人群立即实施甲肝疫苗接种
7、5-10月实行腹泻病门诊专科制,专科门诊应有相应排泄物处理及隔离消毒用品
8、医院应设传染病病房或病室,病房的消毒隔离制度应按《四川省预防医院内感染的规定》执行传染病消毒隔离措施
1、一般传染病消毒隔离措施
(1)医务人员严格执行《传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》、《医疗废物处理条例》的规定,按照分级防护管理做好个人防护
(2)严格执行预检分诊制度,发现传染病或疑似传染病病人,引导病人到专门就诊区域候诊、检查和治疗,不要在门诊各处走动,以防交叉感染,并做好登记
(3)医生接诊每位患者前后要认真洗手,做好手消毒,必要时使用一次性的手套,一人一换,但不能代替洗手
(4)候诊室及就诊区域保持良好的通风,每日紫外线照射消毒一次;地面、诊查床及桌椅等物体表面每日用消毒液擦拭消毒,必要时随时消毒
(5)凡是病人使用的器械必须一人一用一消毒,未经消毒的物品,不得给他人使用
(6)一次性医疗用品用完后应放置到医疗废物袋中集中处置,并做好交接登记
(7)对确诊或疑似传染病病人,应详细填写传染病报告卡,并及时上报
(8)病人离开后应将其接触的物品和病人的分泌物、血液、体液等排泄物及污染物品进行消毒处理;污染物品应彻底消毒后弃去,实施无害化处理
(9)肠道病人有专用厕所,并有专人进行消毒处理
(10)疑似传染病病人,应在观察室隔离;传染病病人,按病种分区隔离
(11)病房应定时通风换气,每日空气消毒2次,地面,床头桌、椅每日用消毒液擦拭,抹布要专用,清洗消毒后晾干备用
(12)换下污衣被服,放于指定处,不随地乱丢,不在病房清点,应消毒后再清洗;出院、转院、死亡后应进行终末消毒
(13)加强健康教育,做好传染病知识的宣教工作
(14)运载病人的交通工具及用具用后需消毒处理
2、传染病分类隔离措施在标准预防的基础上,采取不同病种相应的隔离措施门急诊预检分诊点隔离措施
1、预检分诊点一般设立在醒目位置,标识清楚,相对独立,通风良好,流程合理,具有消毒隔离条件
2、预检分诊点应备有发热病人用的口罩、体温表、快速手消毒液、病人基本情况登记本等物品
3、预检分诊工作人员按一般防护着装,即穿工作服,戴工作帽和医用口罩,每次接触病人后立即进行手清洗或消毒
4、经预检查出的发热病人,应由预检分诊处的工作人员引导至发热门诊,预检分诊人员发现异常或意外情况应及时报告
5、对呼吸道等特殊传染病或者疑似病人,应当采取隔离或控制传播措施(如发放口罩),并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施结核病防治管理及转诊制度
1、对具有咳嗽、咳痰3周(或3周以上)及咯血等症状的疑似肺结核病例应进行X线检查
2、各门诊、住院及放射科医生发现疑似或确诊肺结核病例,应在“传染病报告登记本”上做好登记,并填写传染病报告卡和肺结核病人转诊单(一式三联),及时报告疫情,将病人转诊至县结防所(转诊单第三联交病人),做好转诊记录,转诊单第
一、二联和报告卡交预防保健办(其中一联备查,一联交与县结防所)
3、对收治的肺结核病人,予以全程、足量、规范的治疗,防止耐药病人出现,病人出院时及时转诊到县结防所按项目方案继续治疗
4、遇有严重合并症或急重症肺结核病人,应及时转诊至上级医院治疗,同时转诊至县结防所,并做好消毒隔离指导
5、预防保健科工作人员,每日核对本院肺结核病例的登记、报告、转诊工作,每周上报登记报告转诊病例数,要求报告率达100%、转诊率95%以上
6、加强结核病防治知识培训,利用宣传单、宣传资料、宣传画等形式宣传结核防治知识,提高人群防病意识,促进人群健康艾滋病及性病防治管理制度根据《传染病防治法》、《艾滋病监测管理的若干规定》和《性病防治管理办法》等卫生法律法规,为预防、控制和消除艾滋病及其他性病的发生与蔓延特制定本制度
1、严格执行国家、省、市有关艾滋病及其他性病防治的法律法规和技术操作规程
2、医务人员应积极学习《传染病防治法》等卫生法律法规,掌握乙类传染病中的艾滋病、淋病和梅毒,及其他性病如软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹等性病的防治知识和诊断标准
3、医务人员发现艾滋病病人及其感染者和疑似病人、梅毒、淋病及其他性病,必须在规定时限内填卡报告防保办和网上直报
4、用于性病、艾滋病检查、治疗的医疗器材、用品,必须严格消毒病人出院后做好终末处理,医疗废物按规定处置
5、病人在手术、输血前,必须进行梅毒、艾滋病检测,以利早期做好消毒防护准备工作,防止传染病污染蔓延医院禁止使用艾滋病、梅毒检测结果呈阳性的血液、血浆等血液制品
6、医务人员在进行性病、艾滋病治疗、检查时,应注意消毒隔离、防护,防止职业暴露
7、医务人员在诊疗活动中,若发生或可疑发生艾滋病职业暴露后,应及时报告预防保健科做好相应防治处理
8、医务人员应对艾滋病、性病病人的有关情况保守秘密,防止泄露病人隐私
9、加强艾滋病防治知识宣传,避免对艾滋病病人及艾滋病感染者的歧视霍乱防治管理制度霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病,已引发全球七次大流行,来势凶猛,传播快,涉及面广,为了切实预防霍乱的发生和流行,特制订霍乱防治管理制度
1、组织学习《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《四川省霍乱防治方案》和《四川省肠道门诊工作规程》以及霍乱病的防治知识,提高全院职工对霍乱等肠道传染病的认识,增强医务人员对霍乱防治的能力,做到早发现、早隔离、早治疗、早报告,减少和避免霍乱的发生和流行
2、加强应急救护队伍消毒隔离、防护技能、应急知识培训,做到一旦发现疫情能做到有条不紊积极开展救治工作
3、加强霍乱和肠道传染病疫情报告管理,一旦发现疫情及时电话报告医教部或防保办及县疾控中心,并及时、详细准确填写传染病报告卡,作好网上直报坚持霍乱周报告制,建立肠道门诊登记,检验登记,不定期抽查,检查结果严格按奖惩制度执行,并作好记录
4、常年开设肠道门诊,有专(兼)职医护人员,有设置合理的诊查室、观察室,备齐所需的急救物品、消毒防护物品、器材、口服补液盐(ORS)等
5、检验科配备霍乱诊断试剂,各临床科室及时送腹泻病人大便做霍乱弧菌分离,每年至少完成50例,检验科作好记录备查
6、加强饮食饮水卫生管理,防止病从口入,切断霍乱传染源及传播途径
7、加强医疗废物和污水管理,预防医源性污染
8、加强爱国卫生运动及健康教育宣传活动,提倡健康、文明、卫生的生活方式、防止霍乱等肠道传染病的发生和流行传染病管理多部门协作机制为有效加强传染病管理,职能部门应加强沟通协调,建设多部门协作机制各职能部门协作机制如下
1、预防保健办、院感办、医教部、护理部、药械科、后勤保卫科、检验科等部门应加强协作,共同做好传染病的培训教育、救治、报告等工作,各部门负责人为协作机制的第一责任人
2、预防保健办负责收集传染病信息,及时上报,做好与疾控中心及职能部门的沟通协调工作,加强工作人员传染病知识的培训教育
3、院感办指导做好消毒隔离工作,
4、医教部和护理部督查传染病管理诊疗、护理措施的落实、执行
5、后勤保卫科提供传染病消毒、隔离措施所需物资、防护用品、污水管理等
6、药械科保障药品、消毒产品、诊疗器械、设备供应
7、检验科采样及相关实验室检查传染病与异常信息报告机制
1、适用范围本机制适用于我院各科室和部门
2、组织机构及职责1组织机构成立“传染病管理领导小组”领导小组组长由院长担任;副组长由分管院长担任日常工作预防保健办负责2职责领导小组负责全院传染病及异常情况应急处置工作的统一指挥、统一组织、统一协调,并向县卫生局和疾控中心报告,接受指导协调联络由预防保健办负责应急处置的协调联络工作,上传下达医疗救治领导小组副组长负责医疗救治的指挥、协调、调遣医疗队及病员转诊、转运工作
3、监督监测与报告1监督监测预防保健办负责对医院传染病工作进行日常监管督查和督导,抓好医院日常监测工作定期深入各科室和部门对其作进行技术指导针对存在的问题与不足,提出整改意见,责令整改;定期对医院传染病管理现状进行综合分析,提出意见和建议,有效预防和控制罕见传染病、传染病聚集性疫情及其他异常情况2报告严格执行医院传染病的报告制度一旦发现甲类及按甲类管理的传染病、本地多年未见的罕见传染病、聚集性疫情、突发公共卫生事件及其他异常情况,需立即报告主管院长,并通报相关部门经调查属实时,必须在2小时内报告县疾控中心发现乙类及丙类传染病需在24小时内填写传染病报告卡进行网络直报
4、应急处置
(1)处置原则统一领导,分级指挥,各司其职,密切协作;快速反应、高效、有序地进行处置最大限度减少对人民群众健康和生命安全的危害和影响
(2)工作程序出现需要进行调查的传染病及异常情况时,应采取切实可行的控制措施,有序开展应急处置工作,防止事态的进一步扩散在医院传染病管理领导小组的领导下做好下列工作
①向县疾控中心报告,配合疾控中心对感染人群和周围人群进行详细传染病学调查,查找传染源
②制定和组织落实有效的控制措施,包括对感染者的医疗救治、进行正确的消毒处理
③配合疾控中心对患者进行隔离
5、保障措施
(1)必须严格执行《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》,建立健全传染病管理制度,配备专(兼)人员科学有效地抓好传染病管理工作
(2)抓好医院传染病管理知识培训培训内容包括医院传染病管理相关的法律、法规、规章、制度及专业知识(如传染病诊断标准、消毒技术、防护技能等)
(3)做好院内传染病防控措施的指导与监督,防止交叉感染的发生
6、实施医疗救治根据传染病暴发、异常情况等调查分析报告,制定有效的治疗方案,对感染病人积极实施医疗救治,尽最大努力避免和减少人员死亡对确诊的患者按照《传染病防治法》有关规定进行管理
2、确定是否为医院感染如存在感染,应根据《医院感染诊断标准2001年版》,并结合患者的发病时间、症状和体征出现时间及疾病的潜伏期来判定是否为医院感染如为医院感染,则需调查医院感染可能的感染源和感染途径,并通过其病例出现的规律来判断是人传人不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期还是同一暴露源所引起短时间内大量病例出现
3、判定是否为医院感染暴发根据医院感染暴发的定义,统计医院感染病例数是否达到定义规定1医院感染发病例数是否为3例及以上2同时还要判定病原体的同源性如3例或以上的病原体具有同源性,则可确定为医院感染暴发;应按《医院感染暴发事件报告及处置标准操作规程》进行上报3短时间内出现3例以上及以上临床症候,不能明确病原体的同源性时,即可定义为疑似医院感染暴发病例;疑似病例应按《医院感染暴发事件报告及处置流程》中相应要求上报
4、调查与救治控制措施应同时进行调查必须及时、全面、客观,尤其要注意及时汇总调查意见医院感染信息报告制度
1、医院感染管理专职人员及临床医师应按照《医院感染管理办法》要求,依据《医院感染诊断标准》《医院感染监测规范》及我院《医院感染病例登记报告制度》,及时发现、诊断和报告医院感染病例
2、医院感染管理专职人员对住院病人进行前瞻性监测和目标性监测,及时掌握医院感染各种信息,并将有关医院感染信息及时反馈给相关科室医院感染办公室每季度将医院感染相关信息资料分别向医院感染管理委员会、分管院领导及科室进行报告和反馈一次必要时及时报告
3、当临床医师发现医院感染病例或疑似医院感染病例,应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告,并于24小时内上报感染办
4、临床科室住院病人中,在短时间内突然发生3例以上同种同源感染病例,科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院感染管理办室
5、如有5例以上疑似医院感染暴发,以及医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果,医院感染管理委员会于12小时内向卫生行政主管部门报告,同时向县疾控中心报告
6、如有10例以上的医院感染暴发事件,发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范《(试行)》的要求在2小时内向卫生行政有关部门报告,同时向县疾病预防控制中心报告
7、确诊为法定传染病的医院感染病例,按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告和处理
8、任何科室和个人对发生医院感染暴发及突发事件,必须做到早发现、早隔离、早报告、早治疗不得隐瞒、缓报、谎报,否则情节严重的,依照国家的有关法律法规及我院的有关规定进行处理,构成犯罪的依法追究刑事责任医院感染病例登记报告制度
1、医院感染病例由临床主管医师按照《医院感染诊断标准2001年版》进行初步诊断,并及时进行病原微生物检测
2、当出现医院感染散发病例时,主管医师应向本科室医院感染管理小组负责人报告,于24小时内填写《医院感染病例报告卡》,上报院感办
3、院感办应对上报病例进行核实,并与临床医师、护士共同查找感染原因,采取有效控制措施
4、感染日期的确定是以出现症状的日期或微生物室出现阳性证据(收集标本的日期)的日期认定
5、确诊为传染病的医院感染病例,需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告
6、对疑似医院感染的诊断,主管医师报告科主任,会同该科“医院感染管理小组”一同讨论,并作进一步的分析及检查,作好讨论记录,讨论后能确定的按本制度XX条的规定进行报告
7、小组讨论尚不能认定的,须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会,由委员会研究、分析,最后认定或否定
8、在本科室的“院内感染病例登记本”上登记感染病人信息
9、对所经治的病人,如在相对较集中的时间内出现较相同的感染,除了向本科室负责人及时报告外,还应及时向院感办进行报告,共同查找感染原因,避免发生医院感染的暴发或流行医院感染暴发报告制度
1、医院感染暴发报告范围包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发
2、医院感染管理委员会是医院感染暴发期间医院最高综合管理机构,具有调度全院各部门的权力;各委员是相应职能科室及各临床科室报告的责任人
3、医院感染管理办公室是医院感染暴发事件信息上报的主要责任部门
4、医院内报告程序1临床科室发现疑似医院感染暴发,检验科发现同一科室送检标本的病原体有聚集现象时,应当于第一时间上报医教部、护理部及医院感染管理办公室2医院感染管理专职人员监测到医院感染流行趋势或接到科室医院感染暴发或疑似暴发报告后立即核查,并立即报告医院感染暴发应急处置领导小组组长、主管院长,同时通报医教部、护理部、检验科、药械科、后勤保卫科等部门,以有利于及时采取应急处置措施3应急处置领导小组组长确定上报各级卫生主管部门、疾病控制部门的时间及内容
5、在医院感染暴发中,相关临床科室医院感染管理小组(科主任、护士长)是科室报告责任人在医院感染委员会直接领导、医院感染管理办公室业务指导下开展医院感染暴发控制具体工作
6、院外报告程序非传染病引起的医院感染暴发由院感办填写医院感染暴发报告表并按程序报告卫生局和疾控中心传染病医院感染暴发除按感染暴发程序报告外,应按照《中华人民共和国传染病防治法》等的规定进行报告
(1)发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时,应于12小时内向县卫生局报告,并同时向县疾控中心报告
(2)发生5例以上医院感染暴发;由于医院感染暴发直接导致患者死亡;由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果时,由省卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查,确认发生以上情形的,应当于24小时内上报至卫生部
(3)发生10例以上的医院感染暴发;发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时,应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求,在2小时内向县卫生局及县疾控中心报告
(4)医院感染暴发报告包括初次报告和订正报告,订正报告应在暴发终止后一周内完成报告内容包括医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似病原体及目前医院采取的控制措施等报告表附后
(5)确诊为传染病的医院感染,按《传染病防治法》的有关规定进行报告
7、医院发生医院感染暴发流行时,应及时上报,不瞒报、缓报和谎报;如出现以上不当行为,应追究各级各部门负责人的责任
8、全过程由医院感染管理委员会在医院内做出初步评价后上报各级卫生主管部门医院感染培训制度
1、感染管理专职人员须经过专业培训后方可上岗,每年至少参加15学时的医院感染管理相关培训,不断进行知识更新,提高医院感染管理水平和监控能力
2、院感办每年年初制定该年度的培训计划
3、根据工作计划对全院医务人员、行管人员、工勤人员、新上岗的医务人员、进修生及实习生进行有针对性的医院感染知识培训与考核
4、全院医务人员,行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的培训
5、临床科室医院感染管理小组每月组织本科室人员学习医院感染和/或传染病知识
6、院感办每月对科室医务人员医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核,及时发现问题,针对薄弱环节再进行有针对性的培训多重耐药菌医院感染培训制度依据职责不同,对工作人员分类别进行多重耐药菌管理培训,定期评估培训效果
1、感染管理专职人员接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训;掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制;诊断、治疗、预防与控制的方法,接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训;了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识,为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作做好充分准备培训方式参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动,自学各种专业文献
2、检验科微生物室工作人员掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识,学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素,接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训,掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识培训方式参加继续教育项目、院部组织的专业讲课、座谈等培训时间每年不少于3学时
3、医护人员学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识;掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施;加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训培训方式参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、兼职监控员的专业培训、座谈、网上学习、专家共识、面对面指导、科内学习等培训时间每年不少于3学时
4、工勤人员不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识的培训培训方式讲课、座谈、现场面对面等培训时间每年不少于1次多重耐药菌管理协作机制为加强院感办、医教部与护理部、检验科、药械科及临床科室的联系,通过联席会议提高临床科室的执行力,达到多部门对细菌耐药联合干预,建立临床科室、药械科、检验科及医院感染管理部门人员共同参与管理的协作机制如下
1、在多重耐药菌管理领导小组领导下,由医院感染管理办制订多重耐药菌管理的定期联席会议制度,经医院感染管理委员会讨论通过后执行
2、多重耐药菌的日常管理主要由院感办牵头,医教部、护理部、检验科、药械科及临床科室协作进行
3、检验科微生物室负责多重耐药菌的判断和监测o在分离出多重耐药菌后,首先必须在报告单上标记“多重耐药”,及时电话报告送检的临床科室和院感办,并做好登记
4、医教部主要协助院感办督促医生落实医院相关制度和规定在检验科报告多重耐药菌后,主管/值班医师必须下“接触隔离”的长期医嘱,并严格落实预防和控制措施,直到连续两次复查阴性或者临床感染症状好转或治愈方能停“接触隔离”医嘱
5、护理部主要协助院感办督促护理人员落实医院相关制度和规定在检验科报告多重耐药菌后,护理人员必须严格落实预防和控制措施,直到停止“接触隔离”医嘱
6、药械科、医教部应参与抗菌药物临床应用的管理,定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况
7、临床科室必须认真落实医院多重耐药菌管理的相关制度和规定
8、院感办在接到多重耐药菌的报告后,应及时到相关科室督查落实相应预防和控制措施,并给予技术指导对不执行或者未严格落实预防和控制措施的科室,纳入常规考核
9、检验科微生物室和院感办每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况多重耐药菌管理定期联席会议制度为加强多重耐药菌的管理,防止多重耐药菌的传播,我院建立了多重耐药菌多部门协作管理机制为体现协作精神,经医院感染管理委员会讨论并制定多重耐药菌管理定期联席会议制度
1、多重耐药菌管理定期联席会议由医院感染管理委员会召集,院感办具体负责组织并通知相关部门
2、联席会每年至少召开二次,因多重耐药菌防控形势严峻或者其他原因需要临时召开联席会议的,临时召开,做好会议记录
3、由于参加联席会议的部门负责人多是医院感染管理委员会的成员,为整合资源,医院感染管理委员会议可以和多重耐药菌管理定期联席会议同时进行
4、根据近期多重耐药菌监测情况,提出存在的问题,并对正确使用抗菌药物提出合理化建议,拟定整改措施,明确下一阶段的工作重点
5、经联席会议讨论决定实施的事项,由院感办负责督查落实
6、召开联席会议时除抢救病人等特殊情况,通知参加的人员不得无故缺席手卫生制度及实施细则(修订)手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称为加强我院医务人员手卫生管理,保障患者医疗安全,落实国家卫生与计划生育委员会《医务人员手卫生规范》,结合医院实际,对我院手卫生制度进行修定,同时制定实施细则各科室应配备合格的手卫生设施,洗手应使用流动水和洗手液,医务人员手无可见污染物时,可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手实施细则如下
1、全院各临床科室应在治疗室、换药室、治疗车等处准备手消毒设施,推广使用速干手消毒剂;国家卫生与计划生育委员会《医务人员手卫生规范》规定手术室、重症医学科、新生儿室等重点部门应安装非手触式水龙头的区域必须安装非手触式水龙头
2、采购部门应根据目前非手触式水龙头使用情况,选择安全、耐用的产品;安装、维护部门应保证各处手卫生设施的正常使用
3、手卫生设施,包括洗手池、水龙头、清洁剂、干手用品及手消毒剂等应保持清洁,避免造成二次污染实施细则如下
(2)洗手液包装瓶一次性使用,用完后丢弃不再重复使用
(3)若为重复使用洗手液的容器,应保持容器内外的清洁,禁止将洗手液直接添加到未使用完的洗手液容器中,应在清洁、消毒洗手液容器后添加洗手液
(4)不论何种水龙头都应保持表面的清洁,在其出水口安装有滤网的,应定期清洗出水口并拆下滤网进行清洁;水龙头使用出现问题应及时向安装、维护部门申请维修
(5)洗手池应保持清洁,便于医务人员洗手且不易沾湿衣服,每日清洗洗手池内壁,洗手池周边地面、墙面应保持清洁、干燥
(6)干手用品宜使用一次性干手纸巾
4、所有医务人员应掌握手卫生指征并正确运用手卫生方法,保证洗手与手消毒效果医务人员在下列情况下应当进行手卫生接触病人前;接触清洁、无菌物品、进行无菌操作前;接触病人血液、体液、分泌物、排泄物及摘手套之后;接触病人后;接触患者周围环境物品后;
5、速干手消毒剂使用量为2-3ml或遵循产品使用说明,揉搓步骤同洗手步骤
6、手术室、产房、重症医学科、新生儿室、血液透析室、口腔科等科室每季度对手卫生效果进行监测实施细则如下
(1)以上科室监测手卫生合格标准如下洗手及卫生手消毒,细菌菌落总数W10cfu/cm2;外科手消毒细菌菌落总数W5cfu/cm2;
(2)当怀疑流行暴发与医务人员手有关时,医务人员应加强手卫生工作,配合院感办及时进行监测
8、各科室主任、护士长及高年资的医务人员应当率先做好手卫生,科室感控人员应将本科室手卫生管理的落实纳入科室日常质量管理工作,监督医务人员手卫生执行情况,努力提高手卫生依从性每季度进行一次科室手清洁和消毒剂领取量/科室实际占用床日数之比的统计,ICU的数值应不少于20ml/床日数,各临床科室的比值应不少于5ml/床日数;各科室医院感染管理小组应当每年对本科室医护人员开展一次手卫生相关知识的培训
9、保洁公司应配合医院做好本公司职工手卫生培训及监督工作,实施细则如下新职工应当接受手卫生相关知识培训后方可上岗;至少每年一次对本公司人员开展一次手卫生相关知识的培训,内容包括手卫生指征、手卫生方法等内容消毒隔离制度依据《消毒管理办法》、《医院消毒卫生标准》、《隔离技术规范》、《医疗机构消毒技术规范》制定本制度
1、术语清洁去除干扰灭活微生物作用的有机物、无机物和可见污染物的去污染过程消毒清除或杀灭传播媒介上病原微生物,使其达到无害化的处理灭菌杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理隔离:采用各种方法、技术,防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施低度危险性物品仅与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材,如听诊器、血压计袖带、病床围栏、床面以及床头柜、被褥、墙面、地面、痰盂(杯)和便器等中度危险性物品与完整黏膜相接触,而不进入人体无菌组织、器官和血流,也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品,如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板等高度危险性物品进入人体无菌组织、器官,脉管系统,或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品,一旦被微生物污染,具有极高感染风险,如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等低水平消毒能杀灭细菌繁殖体(分枝杆菌除外)和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机械除菌法如采用季钱盐类消毒剂(苯扎澳镂等)、双胭类消毒剂(氯己定)等,在规定的条件下,以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法中水平消毒杀灭除细菌芽抱以外的各种病原微生物包括分枝杆菌达到中水平消毒常用的方法包括采用碘类消毒剂(碘伏、氯己定碘等)、醇类和氯已定的复方、醇类和季镂盐类化合物的复方、酚类等消毒剂,在规定条件下,以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法高水平消毒杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其狗子和绝大多数细菌芽抱达到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下,以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法灭菌水平杀灭一切微生物包括细菌芽抱,达到无菌保证水平达到灭菌水平常用的方法包括热力灭菌、辐射灭菌等物理灭菌方法,以及采用环氧乙烷、过氧化氢、甲醛、戊二醛、过氧乙酸等化学灭菌剂在规定条件下,以合适的浓度和有效的作用时间进行灭菌的方法
2、消毒、灭菌方法的选择原则工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合卫生行政部门管理要求,并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项
(1)根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法高度危险性物品,应采用灭菌方法处理中度危险性物品,应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法低度危险性物品,宜采用低水平消毒方法,或做清洁处理;遇有病原微生物污染时,针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法
(2)根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法对受到致病菌芽抱、真菌抱子、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的物品,应采用高水平消毒或灭菌对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品,应采用中水平以上的消毒方法对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品,应采用达到中水平或低水平的消毒方法杀灭被有机物保护的微生物时,应加大消毒剂的使用剂量和/或延长消毒时间消毒物品上微生物污染特别严重时,应加大消毒剂的使用剂量和/或延长消毒时间根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法耐高热、耐湿的诊疗器械、器具和物品,应首选压力蒸汽灭菌;耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌不耐热、不耐湿的物品,宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等物体表面消毒,宜考虑表面性质,光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭;多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法
3、病房消毒隔离制度
(1)坚持每日清洁,空气、地面、物体表面消毒方法遵循《医疗机构消毒技术规范》
(2)医护人员上班时应着装整洁,严格执行各项技术操作规程,遵循消毒隔离基本原则,必要时使用防护用品,如手套、口罩、护目镜、隔离衣、防护服等离开工作场所应脱去工作服,禁止穿工作服进入食堂等非工作场所
(3)遵循手卫生五大指征,执行手卫生规范
(4)接触皮肤粘膜的医疗用品可重复使用时,应根据其危险程度选择清洁消毒方法;一次性用品一人一用一废弃
(5)进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须做到一人一用一灭菌;一次性使用无菌医疗用品使用后按医疗废物处理
(6)病床应湿式清扫,一床一套(巾);病人出院、转科或死亡后,床单元必须进行终未消毒处理
(7)直接接触患者被服应一人一更换,污染时应及时更换更换后的用品由洗浆房统一清洗与消毒,不可在病房、走廊清点更换的被服
(8)间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等应定期清洗与消毒,遇污染应及时更换、清洗与消毒甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒,或按医疗废物处置
(9)患者的安置原则应为感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置
(10)各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离,处置后进行终未消毒
(11)在实施标准预防的基础上,根据不同情况,针对不同的传播途径,采取相应的额外隔离措施空气传播、飞沫传播、接触传播等隔离措施
(12)对传染病应及时转至传染科或专科医院肮病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒按相应规程处理
(13)疾病流行季节要加强病房管理,执行探视陪护制度
(14)患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯)、便器、餐饮具等,保持清洁,个人专用;患者出院、转院或死亡进行终末消毒消毒方法可采用中、低效的消毒剂消毒;医疗废物与生活垃圾分开装运,医疗废物分类放置,并有明显标识,专人收集
4.监督、处罚院感办、护理部、后勤保卫科等职能部门应对相关的消毒隔离制度落实情况进行监督、检查,对发现的问题进行反馈、指导科室不执行医院消毒隔离制度或执行不到位的,按照医院相关要求进行考核消毒灭菌管理制度
1、根据卫生部《医疗机构消毒技术舰范》WS/T367-2012制定本制度
2、我院消毒灭菌工作实行消毒供应中心统
一、集中管理所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由供应中心统一回收,集中清洗、消毒、灭菌和供应各科室应遵循本制度
3、进入人体无菌组织、器官、腔隙、脉管系统,或有无菌体液从中流过的物品或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌
4、接触完整皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒,根据物品的性质采用合适的消毒方法
5、重复使用的诊疗器械、器具和物品,使用后应先清洁,再进行消毒或灭菌;耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品,应首选压力蒸汽灭菌;不耐热、不耐湿的物品,宜采用过氧化氢低温等离子体灭菌;油剂类和干粉类等应采用一次性无菌包装
6、根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒灭菌方法
7、临床科室遇感染性疾病污染器械如特殊病原体、突发不明原囚的传染病病原体、分枝杆菌、经血传播病原体等应告知供应中心回收人员,供应中心工作人员应根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌的方法
8、物体表面消毒应根据其表面性质选择消毒方法,光滑表面选择合适的消毒剂擦拭紫外线消毒近距离照射;多孔材料表面应采用浸泡或喷雾消毒法
9、科室使用的器械、器具等所有消毒产品均应为药械科提供,药械科应对消毒产品的相关证明进行审核,符合国家有关规定,存档备案
10、各科室应保持诊疗环境表面的清洁与干燥,遇污染应及时进行有效的消毒n、各科室根据消毒灭菌工作实际,为从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的工作人员提供相应的防护用品,医务人员应掌握消毒与灭菌的基本知识职业防护技能,保障医务人员的职业安全
12、院感办定期对消毒、灭菌工作进行检查与监测,及时总结分析与反馈,如发现问题应及时纠正注射室消毒隔离制度
1、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则,进行无菌操作前先洗手、戴口罩,衣帽整齐
2、注射时必须一人一针一管(包括皮试)一毁形,用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内,同时注意搞好个人职业防护,防止被针头刺伤
3、室内应有洗手设备及消毒药液,严格执行手卫生,每注射一人应洗手或手消毒
4、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次,并紫外线照射30分钟,保持室内空气新鲜
5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射,所用物品器械单独处理
6、碘酒酒精瓶每周更换消毒2次
7、打开的无菌物品,在效期内使用抽出的药液,开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超过2小时不得使用,启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用,最好采用小包装治疗室、换药室消毒隔离制度
1、治疗室、换药室布局合理,专人负责,严格区分无菌区、清洁区与污染区,进入室内人员必须衣帽整齐,操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带入
2、无菌物品与非无菌物品,严格分开放置使用无菌物品时,应严格执行无菌操作原则
3、治疗室、换药室应湿式清扫,每日通风,紫外线照射消毒30分钟
4、各种治疗注射应一人一针一管(含皮试);用后医疗废物按相关规定处置
5、一切换药用品必须保持无菌,一人一用重症医学科消毒隔离制度
1、工作人员要求
(1)严格执行门禁管理
(2)严格执行无菌技术操作
(3)严格执行手卫生制度,在各种检查、治疗、护理前后均认真洗手每做完一个患者的检查、治疗、护理后用消毒液擦手或洗手,再为XX个患者进行操作
(4)对各类隔离病人应针对性作好职业防护措施
2、物资的使用管理
(1)一次性无菌物品一次性使用,禁止反复使用,严格按照一次性物品使用说明使用
(2)病房内物资清污分开,每日检查无菌物品失效期,不得使用过期物品
(3)各种消毒液和无菌液体均需注明开瓶日期
3、物品的消毒处理
(1)呼吸机加温湿化器、氧气湿化瓶、通气管每名患者用后进行消毒处理氧气湿化瓶、通气管每日更换氧气管、氧气面罩、一次性呼吸机管道每个患者用后更换长时间使用呼吸机患者每周更换一次,明显污染时立即更换
(2)开放式吸痰管一用一丢弃,封闭式吸痰管和人工鼻每日更换(痰液多或有堵塞时立即更换)
(3)病房内产生的均为医疗垃圾,分为感染性和损伤性两类感染性垃圾进入黄口袋,其中注射哭和输液器单独收集、血袋由血库回收损伤性垃圾(针头、刀片、缝针)进入锐器盒,满2/3时封闭放入黄口袋
(4)医疗垃圾、污染被服、病人大小便按规定处理
(5)体温计、听诊器每日用75%酒精消毒一次
4、环境的消毒处理
(1)区域内所有车、柜、台、办公桌、门、吊桥表面、床单元每日必须全面擦拭消毒一次
(2)地面每日至少全面清洁两次,有污染时应使用消毒液
(3)接触隔离病人每日床单元和吊塔日间和夜间至少擦拭消毒共三次
(4)屋顶、墙面每周清洁至少一次有污染时,随时使用消毒液
(5)用75%酒精擦拭仪器、设备物表每日一次,如监护仪、呼吸机面板、输液泵、微量泵、除颤仪、心电图机、床单元消毒机、降温机、辐射台、电脑等接触隔离病人每日床旁仪器、设备共三次
(6)患者转出、出院或死亡后,床上用品用床单元终末消毒机进行消毒,床单元、所使用的仪器、设备进行终末消毒处理
(7)家属严格按照制度探视
5、环境监测
(1)每季度进行一次空气微生物细菌学监测
(2)每季度由院感办对医务人员手、物品表面、消毒液等进行细菌学监测
(3)对不合格的指标或临界指标,应作好分析整改,不合格的再次监测直至合格血透室消毒隔离制度
1、工作人员从专门的工作人员通道进入血透室于更衣室更换干净整洁工作服
2、进入工作区,应先洗手,按工作要求穿戴个人防护设备,如手套、口罩、工作服等
3、医务人员操作中应严格执行手卫生
4、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套,处理以后要洗手
5、治疗室、透析区应当保持空气清新,每日进行有效的空气消毒,空气培养细菌应W4cfu/皿(5min)o
6、为防止交叉感染,每次透析结束应更换床单,对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等)及地面进行擦洗消毒
7、物品表面细菌数V10cfu/cm2每次透析结束,用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒,如果血液污染到透析机,应用1500mg/L含氯消毒剂的一次性布擦拭血迹后进行物表消毒
8、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析,并配备专门的透析操作用品车护理人员相对固定
9、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测;对于HCV抗体阳性的患者,应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志,每年复查梅毒和HIV感染指标
10、透析管路预冲后必须4小时内使用,否则要重新预冲n、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限,超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理
12、严格执行一次性使用物品(包括穿刺针、透析管路、透析器等)的规章制度
13、透析废水应排入医疗污水系统
1、严格划分三区非限制区、相对限制区、限制区
2、手术室有消毒隔离质量管理小组,明确小组成员的职责,并认真履行职责
3、对感染和特异性感染等手术,所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施不得与其他敷料混合,并有标记手术后手术间地面和空气严密消毒
4、手术室医务人员各项操作应符合无菌操作要求
5、严格控制进出手术室的人员,手术人员必须按要求着装,认真落实参观制度
6、严格无菌物品管理无菌物品分类放置、标示醒目,每天检查
7、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法,可根据其效能定期检测各种无菌容器中的消毒液,定期更换
8、手术体位垫规范管理,保证患者一用一洗一消毒,存放在指定的地方,避免交叉感染
9、每月对各项灭菌项目进行细菌监测,按标准进行等离子灭菌器的物理、化学、生物监测,做好记录
10、手术室应有定期清洁卫生制度,做好清洁、消毒工作定期做空气培养,各区域使用的扫帚、拖把、抹布严格区分产房消毒隔离制度
1、产房周围环境必须清洁,应与母婴室邻近,相对独立,便于管理
2、布局合理,严格划分无菌区、清洁区、污染区,区域之间标志明确
3、非本区工作人员,未经许可不得随意进入凡进入产房的工作人员必须换工作衣、帽、口罩、鞋,洗手,患感染性疾病者不得进入
4、严格执行无菌技术操作规程并作好职业防护
5、产房应有定期清洁卫生制度
(1)室内每日用消毒液擦拭操作台面,地面湿式清扫;
(2)保持室内空气新鲜,每日开窗通风、空气消毒并做好记录;
(3)每季度进行空气、物表等环境卫生学监测,监测结果作好记录;
(4)拖把、抹布分区专用,标志清楚
6、产妇进入分娩室必须更衣换鞋,应用一次性中单
7、产床每次使用后,应用消毒液擦拭,然后才能重复使用
8、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒
9、急性传染病或严重感染者在隔离待产室待产、隔离产房分娩
10、接生后所产生的医疗废物,必须按照规定收集、转运和最终处置母婴同室消毒隔离制度
1、环境清洁、空气清新,每日上、下午开窗通风,每次30分钟
2、每日用500mg/L的含氯消毒液湿式擦拭物表,拖擦地面
3、产妇哺乳前应洗手,清洁乳头哺乳用具一婴一用一消毒,隔离婴儿用具单独使用并消毒
4、婴儿采用淋浴,一浴巾一洗澡巾一婴一用一消毒,新生儿游泳一人一用一换水换袋,避免交叉使用
5、工作人员须身体健康,无传染病,凡患有急性呼吸道感染、胃肠炎、皮肤化脓及多重耐药菌携带者不得在母婴室工作
6、医务人员严格执行手卫生
7、母婴一方有感染性疾病时,患儿母亲、婴儿均应及时与其他正常母婴隔离,产妇发生急性呼吸道感染、病毒性肝炎等时,应根据情况指导床旁隔离或决定终止授乳与母婴同室,以免感染扩散,遇有医院感染流行时,应严格执行隔离技术
8、严格执行探视制度,控制探视人员,在感染性疾病流行期间,禁止探视
9、母婴出院后,其床、床单等应彻底终末消毒新生儿室消毒隔离制度
1、工作人员要求1严格执行门禁管理2严格执行无菌技术操作3严格执行手卫生制度,在各种检查、治疗、护理前后均认真洗手每做完一个患儿的检查、治疗、护理后用消毒液擦手或洗手,再为下一个患儿进行操作4对各类隔离病人应针对性作好职业防护措施
2、物资的使用管理1一次性无菌物品一次性使用,禁止反复使用,严格按照一次性物品使用说明使用2病房内物资清、污分开,每日检查无菌物品失效期,由白班人员负责3各种消毒液和无菌液体均需注明开瓶日期
3、物品的消毒处理1呼吸机加温湿化器、氧气湿化瓶、通气管每名患儿用后进行消毒处理一次性氧气湿化装置一患一用,湿化瓶每日更换湿化液,氧气管、氧气面罩每个患儿用后更换长时间使用呼吸机患者每周更换一次,明显污染时立即更换2一次性吸痰管一用一丢弃病房内产生的均为医疗垃圾,分为感染性和损伤性两类感染性垃圾进入黄口袋,其中注射器和输液器单独收集,血袋由血库回收;损伤性垃圾针头、刀片进入锐器盒,满2/3时封闭放入黄口袋3医疗垃圾、污染被服立即放入污物室,由保洁员定时按规定处理4体温计、听诊器每日用75%酒精消毒一次
4、环境的消毒处理1区域内所有车、柜、台、办公桌、门、床单元每日必须全面擦拭消毒一次2地面每日至少全面清洁两次,有污染时应使用消毒液3接触隔离患儿每日床单元日间和夜间至少擦拭消毒共三次4屋顶、墙面每周清洁至少一次有污染时,随时使用消毒液进行擦拭575%酒精擦拭仪器、设备物表每日一次,如监护仪、呼吸机面板、输液泵、微量泵、辐射台、电脑等6患儿转出、出院或死亡后,床上用品进行灭菌,床单元、所使用的仪器、设备进行终末消毒处理7家属严格按照制度探视
5、环境监测1每季度进行一次空气微生物细菌学监测2每季度由院感办对医务人员手、物品表面、消毒液等进行细菌学监测3对不合格的指标或临界指标,应作好分析整改,不合格的再次监测直至合格传染病患儿消毒隔离制度
1、立即单间隔离,挂标示牌
2、严格执行医务人员手卫生规范,医务人员在直接接触患者前后,进行无菌技术操作和侵入性操作前,接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后,必须洗手或使用速干手消毒剂进行消毒
3、医务人员掌握防护用品的正确使用,包括戴帽子、口罩、手套、隔离衣、护目镜、鞋套等
4、常见的隔离方式主要为接触隔离,如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等患者隔离内容包括接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时,应戴手套,离开隔离病房前、接触污染物品后应摘除手套,洗手和/或手消毒,手上有伤口时应戴双层手套,进入隔离病室,从事可能污染工作服的操作时,应穿隔离衣;离开病室前,脱下隔离衣,按要求悬挂,每天更换清洗与消毒;或使用一次性隔离衣,用后按医疗废物管理要求进行处理
5、严格执行多重耐药菌管理相关规定,发现多重耐药菌感染患者,尽量选择单间隔离,或将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间,隔离的房间应当有隔离标识没有条件实施单间隔离时,应当进行床旁接触隔离,具体见卫生部(多重耐药菌医院感染预防与技术指南)要求消毒供应中心消毒隔离制度
1、严格区域管理去污区、检查包装区、灭菌及无菌物品存放区、办公区分区明确
2、工作人员进入各区严格按照各区要求更换圆顶帽、工作服、工作鞋、洗手;进入去污区必须遵循标准预防原则戴口罩、面罩(必要时)、防水围裙、防水衣、橡胶手套等,防止职业暴露
3、环境保持清洁,各区清洗消毒工具分室、分类存放及清洗消毒,使用后彻底清洗干净,悬挂晾干,干燥保存
4、无菌物品存放区域物体表地面每天用清水擦拭,有污染时用消毒液擦拭包装区每日工作前对工作台面进行彻底清洁消毒处理去污区每日用含氯消毒液抹拖2遍,并保持干燥
5、严格区分污染物品、清洁物品及灭菌物品,物品流向由污染至清洁单向流程强行通过,不逆行,不交叉
6、污染器械、物品等遵循先清洗后消毒的处理流程
7、特殊污染物品(肮毒体、气性坏疽及突发原因不明传染病病原体污染器械)先消毒后清洗
8、建立质量监督制度对无菌物品、灭菌器效能、纯化水按要求监测,每季度对无菌物品存放间、包装间空气、工作人员手、物体表面进行环境卫生学监测
9、下收、下送车辆,洁污分开,分区存放每次用后清洗消毒,若有污染增加消毒次数门、急诊诊室消毒隔离制度
1、目的严格按照国家卫生和计划生育委员会消毒隔离相关的法律法规要求,规范门、急诊诊室环境卫生清洁和消毒,确保医疗安全,维护患者健康
2、适用范围1门、急诊医师2门、急诊诊室的保洁人员、管理人员3职能部门管理人员
3、定义清洁去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程消毒清除或杀灭传播媒介上病原微生物,使其达到无害化的处理终末消毒感染源离开后对疫源地进行的彻底消毒空气净化降低室内空气中的微生物、颗粒物等使其达到无害化的技术或方法自然通风利用建筑物内外空气的密度差引起的热压或风压,促使空气流动而进行的通风换气
4、标准规范1门、急诊医务人员上班要着装整洁做好预检分诊工作,对传染病及疑似传染病人应引领至发热门诊或腹泻门诊专室就诊、检查、治疗,并应按消毒隔离常规处理2执行手卫生规范,医务人员为病人检查、治疗、换药等操作前后应洗手或手消毒;保洁人员进行诊室的清洁、消毒前后应洗手或手消毒3各诊室应保持空气流通,空气净化以自然通风为主遇特殊感染时按规定使用空气消毒机消毒4严格执行一次性物品的使用管理制度,做到一人一针一管一巾一用一消毒,使用过的一次性物品按医疗废物分类处理,不得重复使用5直接接触病人皮肤的医疗器械应一用一消毒体温计用后浸泡于500mg/L的含氯消毒液或75%酒精中30分钟听诊器用后可用皮肤消毒液喷雾,消毒作用1分钟,或按产品使用说明书选择适宜的消毒剂擦拭或喷雾消毒常用的血压计袖带,每2周清洁消毒一次;遇明显污染应随时更换并消毒诊疗床单、诊疗巾保持清洁,每周更换,有污染及时更换6门、急诊诊室物表或地面遇污染时应随时消毒当受到病人血液、体液明显污染时,应先用吸湿材料去除可见的污染物,然后再清洁和消毒7做好终末消毒门、急诊诊室物表重点是指诊断桌、诊断椅或地面无明显污染时,采用湿式清洁消毒门诊诊室每日诊疗工作结束后,以500mg/L的含氯消毒液擦拭,消毒作用30min以上急诊诊室每日至少清洁消毒2次,在不影响急诊病人就诊时进行,消毒方法同门诊诊室遇特殊感染时,按医院感染管理相关制度要求执行8保洁人员应随时清洗、消毒抹布和拖布每个诊室分别使用1张抹布和1个拖布,按由上至少、由里向外、由洁到污的顺序湿式擦拭,每个诊室用后的抹布和拖布应清洁消毒后再用于下一个诊室
5、流程另附
6、职责1门、急诊医师职责执行手卫生规范,适时对听诊器等常用诊疗用品进行清洁消毒;遇明显污染时通知保洁人员及时处置诊疗工作时注意个人防护2门、急诊部管理人员职责督导门、急诊诊室医务人员遵守消毒隔离制度;督导保洁人员按时进行门、急诊诊室的清洁消毒工作3门、急诊保洁人员职责执行手卫生规范;对门、急诊诊室进行随时和终末消毒,保持门、急诊诊室环境清洁操作中做好个人防护4后勤保卫科保洁和院感办职责督导门、急诊诊室医务人员遵守医院感染管理制度;督导保洁人员做好个人防护,按时进行门、急诊诊室的清洁消毒工作
7、相关文件1《医院感染管理办法》中华人民共和国卫生部令2006第48号2《医院隔离技术规范》WS/T311-20093《中华人民共和国卫生行业标准》WS/T368—20124《医疗机构消毒技术规范》WS/T367—2012口腔科消毒隔离制度
1、口腔科布局合理,符合功能流程
2、保持室内清洁,每天操作前后及时对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒,有污染时随时消毒室内地面每天湿式清洁二次,有污染时随时用消毒液擦拭消毒每周对环境进行一次彻底清扫
3、严格执行手卫生,每次操作前及操作后必须严格洗手或者消毒
4、医护人员进行诊疗操作时,必须严格执行无菌操作规程,做好自我防护戴口罩、帽、配备面罩或护目镜、橡胶手套,手套一人一用一换
5、可重复使用器械交由供应中心集中处理,严禁科内处置
6、棉球、敷料等无菌物品,一经打开,使用时间最长不得超过24小时启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用
7、诊疗过程中产生的医疗废物按规定收集、转运和最终处置,禁止与生活垃圾混放内镜室消毒隔离制度
1、内镜室布局合理,分区明确
2、严格着装上班必须着工作服,戴帽子,操作时戴口罩、手套工作人员清洗和消毒内镜时,应穿戴必要的防护用品,包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等
3、诊疗活动操作前后均应进行手卫生,操作时戴手套,检查完毕后应更换手套再为下一位病人检查手套疑有污染或破损时,应立即更换
4、保持各区的清洁地面应湿式清扫,诊疗室、清洗消毒室操作结束后严格进行终末消毒;物体表面每日用含氯消毒液擦拭一次,各主机及电脑表面用75%酒精擦拭医用仪器设备,接触病人部分使用后每日用75%酒精擦拭;保持诊室空气清新,每日消毒一次
5、每日诊疗工作开始前,必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒,冲洗、干燥后,方可用于病人诊疗
6、使用后的内镜及附件应按照《内镜清洗消毒技术操作规范》的有关规范要求进行消毒或灭菌禁止使用非流动水对内镜进行清洗内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制
7、消毒后的内镜,储存前先干燥处理,再悬挂保存于无菌柜内储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洗,每周清洗消毒一次
8、一次性接口、弯盘做到一人一用,严禁重复使用一次性物品
9、诊疗床上的床单、枕套,随脏随换
10、注水瓶、吸引瓶及连接管每日用后以500mg/l消毒液浸泡后,清水充分清洗干净后备用
11、每日监测使用中消毒剂的有效浓度,低于有效浓度应立即更换消毒剂使用的时间不得超过产品说明规定的使用期限作好内镜清洗消毒的登记工作
12、每季度监测消毒后内镜、空气、物表、医务人员手和使用中消毒剂
13、垃圾的处理医用垃圾用黄色袋装,生活垃圾黑色袋装,一次性输液器、注射器等医疗物品用后用专用垃圾箱装,由专职人员统一回收处理特殊感染病人消毒隔离制度
1、各类可疑或确诊传染病病人根据传播途径,按《消毒技术规范》采取相应消毒隔离措施
2、感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置,在指定区域活动
3、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地诊室或病室严格隔离,处置后进行严格终末消毒;感染性敷料置双层黄色袋内按规定运送处置
4、各种诊疗用物,如听诊器、血压计、体温表等单独使用,用后物品按各种不同物品及不同感染情况,作相应处理
5、遇耐药菌感染病人,参照我院多重耐药菌管理规定处理
6、根据不同疾病的不同传播方式采取相应防护措施避免过度防护与防护不到位常用的防护措施有洗手、戴手套、戴口罩、穿隔离衣、戴护目镜,并注意锐器伤的预防发热门诊消毒隔离制度
1、发热门诊工作原则1发热呼吸道疾病门诊独立设区,分区明确,布局合理与其它门、急诊分开,有明显标识2发热门诊和隔离留观室的消毒、隔离、医务人员防护等,要按照本《发热门诊消毒隔离制度》和《发热门诊医务人员防护指导原则》的有关规定执行3发热门诊需转运临床诊断病人和疑似病人时,按照相关规定执行医院感染管理委员会会议制度
1、每季度召开一次会议,讨论研究、协调和解决有关医院感染管理上存在的问题,达到质量持续改进并着重落实解决1—2项重点或难点问题,遇到紧急情况随时组织召开会议
2、认真坚持会议制度,到会时签到,原则上不请假,若遇特殊情况,须提前向委员会主任请假
3、及时整理完成会议记录医院感染管理委员会工作制度
1、医院感染管理委员会在分管院长领导下开展工作制定全院预防和控制医院感染管理规章制度,并监督实施
2、定期检查医院感染工作的落实情况,进行分析总结,提出改进措施
3、根据有关卫生学标准及预防医院感染要求,对医院的改建、扩建和新建,提出建设性意见
4、对医院感染管理办公室拟定的全院医院感染管理工作进行考评
5、每季度召开一次会议,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项,遇有紧急问题随时召开医院感染管理办工作制度
1、在分管院长及医院感染管理委员会领导下,具体负责拟定医院感染控制计划,并具体组织实施、汇总、分析、上报
2、按照《医院感染监测规范》要求开展重症医学科导管相关感染监测、多重耐药菌监测、医务人员职业暴露监测等监测工作,定期总结、分析报告;每年开展一次现患病率调查4隔离留观病人需戴口罩,不得离开留观室,严禁病人间相互接触
2、消毒隔离管理1根据发热病人的门诊量,配备足够的体温表,做到一人一用一消毒特殊病原体EV71对醇类消毒剂不敏感,选择500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min,清水冲净擦干备用;如使用电子体温计,也可采用上述消毒剂擦拭消毒2使用一次性压舌板3每日开窗通风,保持空气流通进行空气消毒4地面要湿式拖扫,用500mg/L消毒液拖地每日2次,污染时随时进行,拖把要分室应有标记5物体表面桌、椅、柜、门门把手、窗、病历夹、医用仪器设备有特殊要求的除外等物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒,每日2次,污染时随时擦拭,抹布应分类6其它物品消毒及处理病人排泄物、分泌物
①病人排泄物、分泌物要及时消毒处理
②发热门诊或隔离留观室按需设置加盖容器,装足量1000mg/L有效氯消毒液,用作粪便等排泄物的随时消毒,作用120分钟消毒后的排泄物等可倒入卫生间
③有粪便等排泄物污染地面时,漂白粉覆盖,作用60分钟后清理病人使用物品消毒
①留观病人使用的被褥、衣服、口罩等要定时消毒,用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟;便器、浴盆用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟
②呼吸治疗装置使用前应当进行灭菌或高水平消毒,尽量使用一次性管道,重复使用的各种管道应当在使用后立即用500-15000mg/L有效氯消毒液,浸泡30分钟后再清洗,然后进行灭菌消毒处理
③每个诊室、隔离留观室备单独的听诊器、血压计、体温计等物品,每次用后即消毒,听诊器、血压计用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒
④病人离开救护车后,应当立即对车内空间及担架、推车等运载病人的交通工具及用具用500mg/L含氯消毒剂喷洒消毒,作用30分钟7一次性医疗用品使用后管理具体处置如下
①使用后的一次性带血注射器直接丢入利器盒内;
②不带血的注射器、输液器,单手在利器盒上去掉针头;其残留部分丢入黄色塑料袋内
③其它一次性医疗用品一律丢入黄色塑料袋中消毒处理要求如下
①当利器盒内的废弃物盛至2/3时,应当及时更换利器盒
②对盛有不带血的注射器、输液器残留部分的黄色塑料袋,以及盛有其它一次性医疗物品的黄色塑料袋采用500mg/L的含氯消毒液对袋内喷洒消毒;然后扎紧袋口,提起该袋,再用500mg/L的含氯消毒剂对袋外进行喷洒消毒,置入另一只干净的黄色塑料袋,扎紧袋口8污水污物处理
①病人的生活垃圾要用双层黄色垃圾袋盛装,视同医疗废物及时消毒处理,避免污染
②使用后的隔离衣裤、口罩、帽子、手套、鞋套及其它废弃物及时分类、消毒处理,存放容器必须加盖,避免污染
③疫情期间污水处理可以适当增加药物投放量,使总余氯量
26.5mg/Lo9尸体处理死亡病人尸体用
0.5%过氧乙酸溶液浸湿的棉球或纱布堵塞人体孔道后,再用
0.5%过氧乙酸溶液浸湿的布单严密包裹后尽快火化10终末消毒病人出院、转院、死亡后,房间必须进行终末消毒肠道门诊消毒隔离制度
1、工作场所保持空气流通,经常通风换气,每日空气消毒
2、医务人员进入肠道门诊应穿工作服、戴口罩、戴帽子、必要时穿隔离衣、戴乳胶手套
3、严格执行手卫生
4、环境及各种医疗物品、物体表面、病人排泄物等消毒按要求进行
5、医疗废物的处置按本院相关规定进行洗浆房消毒隔离制度
1、布局合理,清洁区、污染区分开,通风良好物流由污到洁,顺行通过,不得逆流防止发生交叉污染
2、衣物、被服应在指定的清洁间内进行收集、清点,严禁在病房、走廊内收集、清点,专车、专线运送运送车辆洁、污分开,标识明确
3、认真执行衣物清洗、消毒的规章制度,分类清洗被血液、体液污染的或传染病人的被服,应单独清洗、消毒处理
4、对所有工作人员的衣物、收回的无菌包包布,每次要单独消毒处理,先用消毒剂浸泡,再进行清洗,清洗后的衣物、包布应单独管理、发放
5、使用过的污衣袋应随污染衣物进行清洗、消毒;污物车每天必须用消毒液擦拭,并严格区分使用
6、保持工作环境整洁,每周大扫除对收回未洗的被服应放置规范,不准随地乱扔、乱放
7、工作人员必须作好个人防护,工作时必须穿戴好工作衣帽、口罩及鞋;每次工作完毕后,必须作好手的清洗、消毒工作输血科消毒隔离制度
1、布局合理,设清洁区(血液储存、发放处)、半清洁区(办公区)和污染区(血液检验和处置室)
2、临床用血管理应严格执行卫生部制定的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》
3、工作人员接触血液必须戴手套,脱手套后必须洗手一旦发生体表污染或刺伤,应立即处理,并及时报告院感办
4、储血冰箱应每周清洁消毒一次,做好记录
5、保持室内环境清洁,每天操作前后及时对工作台面、桌面用消毒液擦拭消毒,有污染时随时消毒室内地面每天湿式拖地二次,有污染时立即用消毒液擦拭消毒每周对环境进行一次彻底清扫
6、玻片、滴管、试管等用后按规定处理
7、工作人员必须作好自我防护,建立定期体检制度
8、每月对冰箱内壁进行一次微生物学监测,每季度对室内空气进行监测,保存监测报告功能检查科、放射科消毒隔离制度
1、工作人员上班时,工作服穿戴整齐,必要时戴口罩,严格执行无菌操作规程
2、工作场所保持整洁,保持室内空气新鲜
3、各种侵入性操作前后,认真洗手或手消毒
4、感染或传染病人作检查后,严格执行相应的消毒隔离处理
5、病人接触的物体表面、地面等每天清洁擦拭,遇污染时及时用含氯消毒液擦拭
6、医疗污物置于黄色污物袋内,封闭运送,集中处置;放射性污物置于红色污物袋内,无害化处理消毒药械及一次性使用医疗器械、器具管理制度为了进一步加强医院对消毒药械的管理,按照《医院感染管理办法》的要求,物资采购部门负责对全院消毒药械的购入审核,对消毒药械的储存、使用进行监督、指导
1、消毒药械包括消毒剂和消毒器械购入消毒药械前,物资采购部门应根据消毒药械的类别,审核相关证件并查验其分类与产品性质、审批机构是否相符
2、物资采购部门应根据临床需要以及产品招标意见统一采购,各科室不得擅自采购
3、物资采购部门采购时应对各类消毒药剂的证件及销售人员合法身份验明后,登记备案
4、消毒剂应具备如下证件的复印件
(1)生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证(进口产品无)
(2)卫生部颁发的国产(进口)消毒药剂卫生许可批件及附件另有文件注明的,如75%单方乙醇、次氯酸钠、戊二醛、紫外线灯、压力容器灭菌器等不需索要卫生许可批件消毒器械应具备如下证件的复印件
①生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证(进口产品无)
②卫计委颁发的国产(进口)消毒器械卫生许可批件及附件
③国家食品药品监督管理局(SFDA)颁发的医疗器械生产企业许可证(进口产品无)
④国家食品药品监督管理局(SFDA)颁发的医疗器械产品注册证及附件另有文件注明不再按照医疗器械实施行政许可的,如医用室内空气消毒设备不需索要《医疗器械产品注册证》
⑤国家食品药品监督管理局(SFDA)颁发的医疗器械经营企业许可证(一般指第三类和部分XX类医疗器械,具体名录可在SFDA网站查询)
⑥其他证件的复印件I、生产企业与经营企业的营业执照副本II、中国计量认证的消毒产品检验机构出具的检验报告m、各级授权委托书原件w、销售人员身份证复印件及联系方式
⑦证件审核的主要内容I、证件是否在有效期内II、产品是否在证件所批的生产(经营)许可范围内IIL营业执照有无年检印章IV、证件复印件是否加盖原证持有者印章V、证件的法人、厂址等信息是否一致VI、各级授权书的内容是否齐全,包括授权销售产品范围、销售地域范围及有效时间、法人签名等
⑧物资采购部门验货I、建立进货检查验收制度并做好记录,按照记录能追查到每批次进货来源II、产品大、中、小包装上均应标注实际生产厂址和卫生许可证号IIL产品包装信息与相关证件一致,并在有效期内
⑨贮存库房整洁、干燥产品按有效期的先后顺序摆放于货架上⑩发放小包装破损、过期、不洁的产品不得发放⑪使用中的管理I、物资采购部门不能随意更换使用中消毒药剂,以免因各个厂家消毒剂浓度不同造成临床的不规范使用II、科室使用前应检查小包装有无破损、过期、不洁等情况IIL严格按照卫生许可批件审批的方法、范围等使用准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等,使用中的消毒药剂必须按规定定期进行生物监测和化学监测,发现问题及时报告院感办IV、怀疑使用产品与医院感染暴发有关时,应立即停止使用、封存、送检,并在24h内报告所在地食品药品监督管理局和卫生行政部门V、不得重复使用一次性医疗器械、器具一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、全院一次性无菌医疗用品由药械科统一集中采购,严禁科室自行购入
2、接收一次性使用的无菌医疗用品时,每批次产品,必须索取生产厂家的:“医疗器械生产企业许可证”、“医疗器械产品注册证”、“卫生许可证”、“产品检验合格证(注射器还需查验计量器具制造许可证)”、“医疗器械经营企业许可证”、“企业法人营业执照”等必须的证件,以上各证复印件存档备查从经销单位购入者,除以上证件外,还应查验经销单位的《医疗器械经营企业许可证》和该企业法定代表人委托授权书原件;进口的一次性使用导管等无菌医疗用品时,除应满足国家对进口产品的一般要求外,应具备国家药品监督管理局颁发的《医疗器械产品注册证》
3、每次购置,采购部门与后勤发放人员负责产品验收入库,入库时检查制造厂名称、地址和商标;产品名称、型号和数量;生产日期、出厂批号和灭菌日期、灭菌合格证和有效期;卫生许可证号重点检查有无灭菌标记、生产批号压印是否清晰、小包装是否有漏气等,核对无误方可入库,杜绝不合格产品入库
4、建立专门登记帐册,严格登记,记录每批次进货的产品名称、数量、规格、单价、生产批号、灭菌日期、失效期等,分批次发放
5、一次性使用无菌医疗用品实行专室贮存,专人管理,贮存区域避光、通风、无污染,有防尘、防污染、防蚊蝇、防虫鼠、防异物混入等设施
6、物品存放于距地面220cm,距墙壁25cm,距顶>50cm的存物架上
7、用后的一次性使用无菌医疗用品,按医疗废物处置,严禁重复使用和回流市场
8、不得将包装破损、超过灭菌有效期、霉变或小包装上生产批号压印不清晰的产品发放临床使用
9、购销记录和有相关资料及发票、证件,必须保存到产品有效期满后3年
10、临床各科使用一次性使用无菌医疗用品时,发现不合格产品或质量可疑产品,立即停止使用,并及时报告院感办、药械科、医教部、护理部,协助部门查找原因、妥善处理,不得自行退、换货
11、使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时,作好详细记录,及时留取样本送检,同时报告相关职能部门血透室透析器材提取使用登记制度
1、透析器材提取使用应由专人负责
2、透析器材提取负责人从库房提取所需透析器材,检查器材有无破损、包装有无漏气、是否在有效期内
3、使用时遵医嘱提取所需透析器材,使用前认真检查,有无过期、破损现象,包装有无漏气、是否在有效期内,并登记签名
4、连接管路及透析器,预冲后上机开始透析使用中观察有无不良反应,出现不良反应时及时报告医院空气净化管理制度为加强医院空气净化技术,规范空气净化管理,确保医院空气净化效果符合卫生学要求,根据卫牛部《医院空气净化管理规范》WS/T368-2012及《公共场所集中空调通风系统清洗消毒规范》WS/T396-2012等法规,制定本制度
1、本制度适用于医院各科室,尤其是使用层流净化、局部中央空调通风系统、循环风紫外线空气消毒器的科室
2、医院层流净化设施机组、中央空调通风系统机组由药械科安排专人进行维护,定期检查并做好记录
3、使用的空气净化设备应获得卫生部消毒产品卫生许可批件,操作方法、注意事项等应遵循产品的使用说明
4、使用空气洁净技术的部门,如手术室,应每日监测净化设施运行情况,记录温度、湿度,保持回风口滤网清洁,发现异常情况及时联系药械科检查维修;对层流净化设施维护人员的工作进行监督
5、使用空调通风系统的部门,如供应中心,重症监护室,应加强卫生管理,保持回风口滤网、空调滤网的清洁
6、使用循环风紫外线空气消毒器的部门,如普通手术室、产房、新生儿室、血透室,应适时进行自然通风,每日空气消毒,每次消毒时间不低于1小时
7、III类或IV类环境,如妇产科检查室、人流室、注射室、治疗室、换药室、输血科、急诊科、化验室应适时进行自然通风,每日用紫外线循环风空气消毒机消毒一次,每次不低于1小时(或紫外线消毒每日一次,每次230分钟);儿科病房、母婴同室病房、各类普通病房、感染性疾病科门诊及其病房应根据季节、室外风力和气温,适时进行自然通风;患者出院或死亡后严格终末消毒(通风、紫外线灯照射等)
8、药械科负责空气净化装置和普通空调维护和保养工作;设专人负责,定期巡视空气净化设备和普通空调机的运转情况,发现异常情况立即维修,以保证机器正常运行,做好检修及维护记录
9、科室应定期对普通空调机表面及过滤网、空气消毒机表面及过滤网进行清洁(表面每日清洁,过滤网遵照产品说明书清洁,污染随时清洁),注意空气消毒机内紫外线灯管的维护,保证灯管处于正常运行状态,故障或到期应及时更换,并做好记录,更换时间参照机器使用说明
10、医院定期开展空气净化效果的监测
(1)感染高风险部门每季度开展空气净化效果的监测,如手术室、产房、供应室、重症监护病房、新生儿室、血透室等
(2)洁净手术室及其他洁净场所,新建与改建验收时以及更换高效过滤器后进行空气净化效果监测
(3)遇到医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测,并进行相应致病微生物的检测n、科室不定期组织进行空气净化相关规章制度、设备使用操作、保养维护管理等知识培训,做好培训及清洁消毒记录
12、各区域空气净化效果应达到以下要求
(1)洁净手术室和其他洁净场所空气中的细菌菌落总数应符合《医院洁净手术部建筑技术规范》(GB50333)的要求
(2)非洁净手术室、产房、新生儿室、重症监护室、烧伤病房空气中的细菌菌落总数W4cfu/(15min・直径9cm平皿)
(3)儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、传染性疾病科门诊及病室空气中的细菌菌落总数(4cfu/(5min•直径9cm平皿)
13、未执行本制度者,按照《医院感染管理奖惩细则》相关规定予以处理
14、本制度落实情况由医院感染管理办公室、护理部、药械科负责监督、检查输血感染控制管理制度
1、严格执行卫生部的有关规定,服从本地区血源“三统一”管理,不得自采、自供血液,确保输血安全
2、贮血室的环境保持洁净,每日空气消毒并做好记录
3、贮血用冰箱、工作台及室内其它仪器设备,坚持每日用消毒液擦拭一次,有污染时应及时消毒处理
4、交叉合血使用后的器械、玻片等,按规定处理
3、对医院感染的暴发流行及时调查分析,并向院感染管理委员会报告,提出控制措施
4、每年组织召开至少2次医院感染管理委员会会议,通报医院感染管理工作情况,提出需要解决问题,研究探讨解决方法
5、定期组织召开多重耐药菌管理联席会议,公布全院常见病原微生物检出及药敏鉴定情况和变化趋势
6、协调全院各科室的医院感染监控工作,提供指导和咨询每月对科室执行医院感染管理措施进行监督考核,提出存在问题及整改措施,并对科室措施落实情况进行督导
7、参与抗菌药物临床应用管理工作
8、按照医院感染培训计划及内容安排,组织对各级各类人员培训
9、根据国家法规的要求对一次性医疗用品存放、使用、销毁和无害化处理进行管理,对消毒药械的使用进行监管
10、参与医院建筑卫生学的管理,对建筑布局、流程提出建议
11、对医务人员职业安全防护工作提供指导医院感染管理制度
1、认真贯彻执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律、行政法规的规定,针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关危险因素进行预防、诊断和控制,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全
2、建立三级医院感染管理组织体系,发挥各级作用,落实医院感染管理制度,执行标准操作规范和流程
3、根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》制定并落实医院感染聚集、暴发流行的监测制度和控制措施认真执行医院感染暴发流行应急预案和报告处置流程
4、全院职工每年均须接受医院感染管理知识培训,工作中要严格执行手卫
5、贮血用的冰箱温度应严格控制在2—6℃每日观察记录4次,若发现问题要及时报告、处理
6、严格血液质量管理,凡不符质量要求的血液,均不得发出
7、坚持输血信息反馈工作凡有输血反应及输血感染疾病发生的情况,应及时向上级主管部门汇报,并积极配合进一步的调查处理医务人员职业安全管理制度根据《传染病防治法》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》、《医院感染管理办法》、《放射性同位素与射线装置放射防护条例》等卫生法律法规,为保护医务人员职业安全和身体健康,特制定本制度
1、各科室主任、护士长为科室医疗安全的责任人
2、认真执行《医院感染管理办法》、各项医院感染管理的规章制度、无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医务人员手卫生规范、医务人员职业安全防护措施等
3、医务人员在诊疗操作中,严格执行标准预防,将所有病人的血液、体液、分泌物和排泄物均视为有传染性,须进行隔离,采取相应的防护措施
4、医务人员在接触传染病病人和进传染病区诊疗操作时,要采取严格消毒隔离措施
5、手术人员参加手术前首先了解病人有无患感染性疾病,以做好相应消毒隔离措施
6、医务人员接触有毒有害危险物质时,必须做好自身防护
7、医务人员在进行消毒灭菌时,防止消毒因子对人的伤害做好防护工作
8、放射医务人员应做好放射防护,避免辐射对人造成伤害
9、医务人员注意安全用电、用气、用氧、用火,提高防火、防盗、防爆意识
10、医务人员在诊疗操作中受到伤害时应及时进行消毒处理,并及时报告预防保健办,以采取相应消毒防护安全处理措施,做好记录备查
11、医务人员违反制度及操作规程,出现伤害事故,将按医院有关规定处理医院感染管理分级防护制度
1、目的为有效保护医务人员的身体健康,保障职业安全,制定医院感染管理分级防护制度
2、适用范围医院诊疗环境中所有从事医疗、护理及相关的工作人员
3、定义分级防护为避免医务人员诊疗、护理过程中发生感染性职业暴露,根据诊疗、护理操作中感染风险程度的异同,采取不同级别的防护措施;实际管理中一般分为三级防护标准预防是针对医院所有患者和医务人员所采取的一组预防感染措施包括手卫生、使用个人防护装备、呼吸卫生/咳嗽礼仪、处理污染的医疗物品与环境及安全注射等标准预防原则认定所有血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有可被传播的传染源,应采取相应的隔离和防护措施,包括双向防护
4、标准规范
(1)一级防护又称基本防护,是在常规的诊疗环境下对医务人员进行的防护进入常规诊疗环境的其它工作人员参照本防护标准
①在常规的诊疗环境下,医务人员应穿工作服,必要时戴口罩、帽、手套和穿工作裤、工作鞋
②严格遵守标准预防的原则
③严格遵守消毒、隔离的各项规章制度
④严格执行手卫生规范,接触病人前后洗手或手消毒
⑤下班时进行个人卫生处置,并注意呼吸道与黏膜的防护
(2)二级防护适用于近距离接触飞沫/空气传播患者的医务人员,以及接触从飞沫/空气传播病人身上采集标本,处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员,转运病人的医务人员和司机进入该诊疗环境的其它工作人员参照本防护标准
①严格遵守标准预防的原则
②规范执行飞沫隔离、接触隔离,必要时采取空气隔离措施
③严格遵守消毒、隔离的各项规章制度
④近距离接触医务人员必须规范佩戴外科口罩(帽子)、穿工作服,必要时穿隔离衣、戴眼罩/面罩、手套、鞋套或换鞋
⑤严格按照清洁区、半污染区和污染区的划分,正确穿戴和脱摘防护用品,并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护
⑥一次性外科口罩、防护口罩、防护服或隔离衣等防护用品被病人血液、体液、分泌物等污染时应当立即更换医务人员在下班前应进行个人卫生处置,并注意呼吸道与黏膜的防护
(3)三级防护又称严密防护,适用于为病人实施气管插管和气管切开等存在喷溅高风险的操作及密切接触特殊感染患者的医务人员原则上,除必要的病室清洁消毒外,其它工作人员不得进入该严密防护区域;如需进入,需参照本级别的防护标准做好防护
①除二级防护外,还应当加戴面罩或眼罩
②预防医务人员发生锐器伤
③注意监测医务人员及其他密切接触工作人员的体温和呼吸系统的症状变化
5、流程另附
6、职责1医务人员职责诊疗、护理活动严格执行分级防护措施2其它工作人员职责听从防护指导,进入感染风险级别不同区域执行分级防护措施3科室负责人职责提供必要的防护用品,指导科室工作人员采取必要的防护措施4院感办职责提供必要的防护指导,督查医务人员防护措施的落实情况
7、相关文件1《医院感染管理办法》中华人民共和国卫生部令2006第48号2《医院隔离技术规范》WS/T311-20093《医务人员手卫生规范》WS/T313-20094《血源性职业防护导则》GBZ/T213-2008医务人员职业暴露处理及报告制度为了防止血源性传播疾病对医院职工的感染,要求医务人员严格按照规定进行操作并做好标准预防,如一旦发生锐器刺伤情况,立即按下列规定进行处理、报告
1、立即用肥皂液和流动清水清洗被污染的局部,尽可能挤出损伤处的血液,用75%的酒精或
0.5%碘剂对伤口局部清洗消毒、包扎处理
2、应立即报告所在科室主任或护士长,尽可能了解暴露源的危险程度
3、于24小时内报告防保科/院感办、医务科或护理部,并做相应登记
4、防保科对受伤者进行血源性传播疾病的血样监测和随访
5、处理若病人血源性传播疾病检测结果阴性,进行局部处理即可;若被HBsAg阳性病人血液污染锐利刺伤,应于24小时内注射乙肝免疫球蛋白;乙肝抗体阴性者,按种乙肝疫苗按
0、
1、6程序接种,必要时接受定期监测和其他治疗;HIV职业暴露后,预防性用药必须坚持4周一个疗程,并分别于暴露后的4周、8周、12周、6个月、12个月定期进行艾滋病抗体监测植入物及其手术器械管理制度植入物implantable medicaldevice是指放置于外科操作造成的或者生理存在的体腔中,留存时间为30天或者以上的可植入型物品为了规范我院植入物及其手术相关器械的管理,保证植入物手术的安全,根据国家卫生与计划生育委员会关于医院消毒供应中心管理规范WS
310.3-2009对于灭菌植入型器械生物监测的要求,制定我院植入物及其手术器械管理制度
1、植入物供应商跟台人员的制度参与手术人员的管理手术室应加强对手术跟台人员的管理手术前跟台人员凭供应商单位证明及其本人身份证,到院感办登记备案跟台人员必须遵守手术室的有关制度,严格术前各项准备工作,如更衣、换鞋、戴口罩及帽子,按要求做好外科洗手及手消毒,严格执行无菌技术操作手术室应对跟台人员执行无菌技术操作的情况进行监督,对于违反手术室相关规定者及时督促其整改,对于仍不能按规定执行的,应中止其手术室跟台人员资格并向医院感染管理办和医教部报告
2、植入物管理采购管理医院使用的所有植入物应通过药械科统一采购,药械科应对植入物及其相关手术用品的供应商的资质和提供的器械进行质量认定、审核药械科应与植入物及其相关物品的供应商签订植入物使用与管理协议明确双方在使用植入物及其器械的责任和义务主管医师要对植入物的使用者进行医疗器械不良反应监测,发现不良反应及时向医教部报告;如果出现与植入物有关的感染,应及时向医院感染管理办报告医院感染管理办和相关科室对感染状况和感染原因进行调查分析,并采取相应的控制措施手术室应建立植入物使用的登记制度,建立登记表,将该患者使用的产品名称、规格型号、产品编号、使用数量、生产商及供应商名称等作出记录,并将器械条形码号及产品合格证粘贴于该登记表上,该登记表应随患者病历保存手术室应备一些常用的植入物作为急诊手术时使用
3、植入物的医院感染管理植入物及其器械使用前必须在我院消毒供应中心经过规范的清洗、消毒、灭菌,消毒供应中心应保证清洗消毒和灭菌的效果消毒供应中心应制定清点签收、登记制度,骨科植入物及其器械清洗前,由消毒供应中心和供应商工作人员按供应商提供物品清单,一起清点并对器械的性能进行检查,然后按照规范的流程进行酶液浸泡、超声清洗、干燥并进行清洗质量检查合格,再包装,最后进行灭菌处理,并保证手术包的可追溯性器械使用后应及时送消毒供应中心清洗消毒,再与供应商做好交接工作主管医师应对植入物使用者进行观察,发生或可疑发生医院感染时,及时向医院感染管理办报告对每一例植入物手术后感染的患者,均应该进行感染原因的调查,要注意所有其它进行植入物手术患者是否存在类似的感染问题手术科室短期内出现植入物手术患者手术部位感染病例聚集时(如接受植入物手术者3例或以上感染时),立即报告医院感染管理办医院感染管理办接到报告后,应立即与相关科室进行调查,如怀疑医院感染暴发,应及时向医院感染管理委员会、主管院领导报告,组织进行流行病学调查和相关物品的抽样检验,确定感染聚集的原因,并及时采取相应的控制措施出现5例以上医院感染暴发;或由于医院感染暴发直接导致患者死亡;或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果的,应立即向XX市卫生局和疾病预防控制中心报告监测消毒供应中心对植入物及其器械采用压力蒸汽灭菌时必须同时进行生物监测,择期手术的植入物应等待生物监测结果,合格后才能放行,供手术使用由于急诊手术需要的植入物不能做到等待生物监测合格后才进行,可先使用第五类化学指示卡进行化学监测,第5类化学卡监测合格可先放行,等生物监测结果出来后再记录对于急诊手术患者,手术前主管医师应该告知患者由于植入物灭菌失败可能导致的感染后果;对于已经接受植入物手术后发现灭菌生物监测结果不合格的患者,应密切追踪手术后的情况,以便能及时在出现感染或可疑感染时进行妥善的处理医疗废物管理制度为落实《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》,加强医院的医疗废物收集、运送、贮存的监督管理,防止医疗废物污染环境、危害人体健康,特修定本管理制度
1、适用范围本管理制度适用于所有临床与辅助科室的医疗废物管理工作
2、医疗废物的定义医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物
3、后勤保卫科、院感办、护理部等多部门协作参与医疗废物管理工作
4、各科室应认真学习有关医疗废物管理规定,应设专人负责监督医疗废物的管理工作,妥善做好医疗废物和生活垃圾的管理工作,坚决杜绝医疗废物的流失、泄露等
5、严禁将医疗废物与生活垃圾混放不能让医疗废物处于无人照管的状况,以防止监管不到位而造成医疗废物的流失
6、各科室应按照医疗废物分类原则在暂存地点设立专门的盛装容器,容器周围应保持干净,在容器表面有警示和文字标识
7、生活垃圾存放到黑色包装袋中非利器医疗废物存放在黄色包装袋中;少量药物性废物可按感染性废物处理,量大时与药械科联系处理
8、损伤性废物如注射针头、头皮针、缝合针、手术刀、锯、备皮刀、安甑等应盛放在利器盒内,以免发生刺伤事故
9、传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾,均按照医疗废物处理进行管理特殊感染病人医疗废物应用双层黄色塑料袋包装
10、使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换并做相应的消毒处理不得将破损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃,破损后的包装容器应与医疗废物一同处置
11、医疗废物的收集与运送1后勤保卫科保洁公司指定专人负责收集与运送医疗废物按规定时间和路线到各科室收集医疗废物2收集运送人员检查包装袋完好和密闭性,称重后与科室人员交接,双方在《医疗废物交接登记本》上签名确认3收集运送人员在收集、运送或搬动中发现容器密闭不严或破损等情况,应立即重新封装并做相应的消毒处理4收集运送人员应将密封包装后的利器收集容器和包装袋放入周转箱或运送车,不得仅使用包装袋运送5运送工具使用后立即消毒,保持清洁
12、医疗废物的贮存1应按照国家有关部门的规定和要求,建设符合标准的医疗废物贮存设施,同时设置危险废物警示标志2严禁在贮存设施以外堆放医疗废物,医疗废物贮存时间不得超过2天
13、医疗废物的外运1医疗废物委托给有医疗废物许可资质的单位集中处理,签订委托协议书,承担处置费用2医院与处置单位交接、转运医疗废物时,应填写医疗废物交接记录,记录医疗废物重量、外运日期等信息,双方签字,一式两份,双方各执一份,妥善保存记录单保存3年
14、人员培训院感办、后勤保卫科含保洁公司等部门应对医务人员、从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员和有关的管理人员进行相关法律法规和专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训,每年培训不少于一次
15、人员防护1从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员必须做好必要的防护2院感办、后勤保卫科含保洁公司等部门应督导人员防护的执行情况3定期对医疗废物处置相关人员进行体检
16、应急处理如发生医疗废弃物泄露污染时,应及时报告后勤保卫科、院感办按照应急处理方案及时采取消除污染和影响的措施
17、对发生违反《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定的行为,将依法进行查处
18、发生因医疗废物管理不当,导致传染病传播或者有证据证明存在传染病传播的可能时,依法追究法律责任污水处理管理制度
1、严格按照国家环保局及卫生部的有关政策规定,认真做好医院污水处理工作,由后勤科指定专人负责
2、工作人员应加强业务学习,强化环保意识,严格遵守安全投药的操作规范及流程,接受环保等相关部门的抽检和监督,协助采样检验
3、工作人员加强污水处理设备的维修保养,保证正常运转,如遇特殊情况或设备故障,应及时向后勤科请示报告
4、按时投加消毒药液,根据监测和检查结果,及时调整加药量,保证消毒效果,确保污水达到国家规定标准后排放
5、每日测定水质,并做好记录,保持记录资料完好
6、搞好室内及周围环境卫生,做好自身防护
7、加强消毒药液管理,严防外泄环境清洁管理制度
1、保持医院室外、室内环境清洁卫生公共区域每日清洁,无卫生死角
2、室内地面、物表每日清洁,遇污染时随时清洁,如血液、体液等污染,应先用吸湿材料处理再消毒清洁
3、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血透室等医院感染管理重点部门每日、每周清洁,每日空气消毒并做好记录
4、卫生用具保持清洁,不同区域抹布、拖布做到专区专用,擦拭病床单元抹布一人一用一更换一清洁消毒病房医院感染管理制度
1、严格执行《消毒灭菌与隔离制度》的有关规定
2、病人的安置原则应为感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置
3、病室内应定时通风换气,每天2次,必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫,遇污染时即刻消毒
4、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1次,必要时根据病情需要及时更换枕芯、褥、床垫定期消毒,被血液、体液污染时及时更换;禁止在病房、走廊清点污衣物
5、病床应湿式清扫,一床一套(巾),床头柜应一桌一抹布,用后均需消毒病人出院、转科或死亡后,床单位必须进行清洁消毒处理
6、工作人员要严格执行无菌操作,各项无菌操作前要戴口罩及帽子,操作前生规范、职业暴露防护、标准预防、多重耐药菌管理、消毒隔离、无菌技术操作和医疗废物管理等
5、医院建筑布局、设施及工作流程符合医院感染与控制要求加强对手术室、重症医学科、新生儿室、产房、内镜室、血透室、消毒供应中心、口腔科等感染管理重点部门的管理,使之符合感染管理要求
6、按照国家卫计委“两规一标”的要求,加强消毒供应管理;严格执行无菌物品管理和外来器械管理
7、遵照《抗菌药物临床应用管理办法》和卫计委有关规定,合理使用抗菌药物,开展多重耐药菌监测
8、按规定做好医疗废物及污水管理的工作科室医院感染管理小组职责与工作制度
1、医院感染管理小组职责1由科主任、护士长、兼职医生、兼职护士组成,在科主任领导下开展工作2负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,组织实施医院下发的各项医院感染管理制度,并监督落实3对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率4监督本科室多重耐药菌感染、定植患者隔离措施执行情况5监督检查本科室抗感染药物合理使用情况6组织本科室预防、控制医院感染知识的培训7督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离、防护制度,做好标准预防和职业暴露防护工作8监督本科室手卫生执行情况对病员、工勤人员、陪护人员、探视人员进行手卫生等知识的健康宣传后洗手或手消毒
7、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理
8、对传染病病人及其用物按传染病管理的有关规定,采取相应的消毒隔离处理措施治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度
1、严格执行《消毒灭菌与隔离制度》的有关规定
2、室内布局合理,清洁区、污染区分区明确,坚持每日清洁、消毒制度,消毒液擦拭物表,地面湿式清扫,分室使用清洁工具,标记明确,悬挂干燥,常规每天空气消毒,必要时随时消毒并记录
3、换药室、治疗室专人分工负责,无关人员不得入内医务人员进入室内,应衣帽整洁,戴口罩,严格执行无菌技术操作规程,操作前后认真正确洗手
4、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,一人一用一灭菌,过期重新灭菌,灭菌后干式泡镜筒每4小时更换一次或单包装使用,一用一换无菌物品一经打开,保存时间不应超过24ho
5、注射、治疗时,应铺无菌盘,一人一针一管一用一灭菌,抽出的药液,开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,最好使用小包装
6、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周更换2次
7、污染的器械、镶子等物品,统一送供应中心处理
8、治疗车上物品应摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区,进入病室的治疗车、换药车应配快速手消毒剂
9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如炭疽、破伤风、气性坏疽等应就地(诊室或病室)严格隔离,换药时戴手套,处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室;感染性敷料应放在黄色污物袋内,污染的锐利器材必须放入耐刺容器中门诊、急诊感染管理制度
1、急诊科、儿科门诊与普通门诊分开,设单独出入口和隔离诊室,建立预检分诊制度,发现传染病人或疑似传染病者,应到指定隔离诊室诊治,并及时消毒
2、传染病诊室应做到诊室、人员、时间、器械固定挂号,候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开,肠道门诊必须设立专用厕所
3、保持各诊室空气清新,定时开窗通风地面每天湿式清扫2次各物品表面每日擦拭1次,被血液、体液污染后及时擦洗和消毒;各种急诊监护仪器表面应每日清洁,遇污染后及时清洁和消毒
4、各诊室应配置流动水洗手设施和速干手消毒剂,医务人员严格执行手卫生制度及标准预防,操作前后均应认真洗手或手消毒
5、急诊抢救车及平车、轮椅、诊察床等应每日消毒,被血液、体液污染时应及时消毒处理
6、严格遵守无菌技术操作原则,凡侵入性诊疗用物,均做到一人一用一灭菌;与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒,干燥保存
7、一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌的有效期内使用,不得重复使用
8、抹布、拖把等清洁用品分室使用,分别清洗消毒,定点悬挂放置,拖把标志明显,不得交叉使用
9、严格执行《医疗废物管理条例》,认真做好医疗废物的分类收集,并做好交接记录重症医学科感染管理制度
1、重症医学科病房布局合理,各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施保持病房清洁安静,空气新鲜
2、重症医学科工作人员应接受医院感染管理的专业培训工作时应穿专用工作服(更衣)、穿室内鞋(换鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒外出时,应换鞋、换外出服装
3、严格人员进出管理,有感染性疾病者禁止入内严格探视制度,探视者应更衣,换鞋,戴帽子、口罩,洗手,由值班人员引进探视
4、严格掌握进入重症医学科患者的分室标准,对免疫抑制、特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离/感染患者与非感染患者分开护理对特殊感染或高度耐药菌感染患者,必须采取严格的消毒隔离措施,所有使用的物品,必须专人专用,用后严格消毒并无害化处理
5、重症医学科人员必须严格执行无菌技术操作规程,正确实施隔离技术,认真洗手或手消毒,进行各项操作前后均须洗手;执行侵入性医疗操作前,接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套,避免锐器刺伤,如意外刺伤应做好应急处理,并报告感染管理,随访观察并记录
6、加强患者的感染管理及监测,特别是对各种留置管路、口腔、皮肤、肠道.抗生素使用情况,细菌耐药情况,用药后不良反应的监测加强危重患者的局部护理与清洁消毒,预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染
7、进行动静脉注射、导尿管的放置、气管插管及引流管的放置、呼吸机的使用等操作,应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理
8、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测每个床位所用的血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等,禁止与其他床位交叉使用患者转出或出院后,应清洗消毒
9、加强医院感染监测,发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时,应及时报院感办,尽快调查处理每季度进行环境卫生学监测,各项监测指标达到重症医学科感染控制标准
10、具有高度传染性的感染性疾病患者,原则上不收住重症医学科,确诊或疑似具有高度传染性的患者,应按隔离要求进行隔离护理,及时上报医教部和院感办
11、患者离室后,要进行床单位消毒处理,必要时进行病室及物品的终末消毒消毒供应中心医院感染管理制度
1、应采取集中管理的方式,所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收,集中清洗、消毒、灭菌和供应
2、将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理,保障医疗安全
3、建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理(包括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度
4、建立质量管理追溯制度,完善质量控制过程相关记录,保证供应物品安全
5、建立与相关科室的联系制度主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因,掌握专用器械及用品的结构、材质特点和处理要点
6、对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈,落实持续改进,并有记录
7、清洗消毒及监测工作应符合WS
310.2-2009和WS
310.3-2009的规定
8、诊疗器械、器具和物品的再处理应符合用后及时清洗、消毒、灭菌程序及以下要求进入人体无菌组织、器官、腔隙,或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒被肮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品,按消毒技术规范的相关规定处理
9、工作人员应当接受与其岗位职责相应的培训I,止确掌握以下知识与技能各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程职业安全防护原则和方法医院感染预防与控制的相关知识手术室医院感染管理制度
1、建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则,做到布局合理、分区明确、标识清楚;
2、应设有工作人员出入通道、患者出入通道,物流做到洁污分开,功能流程合理;
3、手术室内天花板、墙壁、地面无裂隙,表面光滑,便于清洁和消毒;
4、所有工作人员出入手术室须遵守出入室管理;
5、洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准,辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房,并设置在洁净和非洁净手术室的不同区域内;
6、工作人员进入手术室须更鞋、更换专用工作服、戴工作帽、口罩,严格限制进入手术室内人员数量;
7、工作区域,应当每24小时清洁消毒一次连台手术之间、当天手术全部完毕后,应当对手术间及时进行清洁消毒处理;
8、急诊手术按感染手术对待,工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程;
9、加强职业卫生安全防护提供必要的防护用品,保障医务人员的职业安全;
10、实施感染手术的手术间应当严格进行清洁消毒处理;
11、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施,包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等;
12、参与手术的医护人员应当严格执行外科洗手及手消毒规范;
13、腹腔镜、关节镜等硬式内镜清洗、灭菌依照国家卫生与计划生育委员会《内镜清洗消毒技术操作规范》执行;
14、麻醉用器具须定期清洁、消毒;凡接触患者的用品必须一人一用一消毒;
15、各种无菌物品应符合灭菌要求,存放在无菌物品存放间专用柜内,保持在有效期内,一人一用一灭菌;一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用;无菌物品按种类分区放置,专人负责定期清理,按效期先后存放;无菌物品存放间应保持温度、湿度适宜,参照消毒供应中心无菌物品存放间管理要求;无菌物品存放间应随手关门,进入须着装整洁,执行手卫生规范
16、参照环境卫生学监测频次的要求进行相关项目监测;
17、医疗废物须按照医疗废物管理制度执行手术室感染预防与控制制度
1、严格划分洁净区与非洁净区,无特殊情况不得打开常闭门
2、凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术衣、帽、鞋、口罩,外出时必须更衣,并换鞋或穿鞋套
3、严重呼吸道感染者,一律禁止进入手术室,必要时戴双层口罩,方可入内;手术间应区分为感染手术间、无菌手术间和污染手术间,无菌手术应放在污染手术前进行
4、感染手术必须在指定的感染手术间进行手术,同时必需按感染手术常规处理房间及一切物品对感染和特异性感染等手术,所用的器械、敷料等用物要有严格的消毒、灭菌处理措施不得与其他敷料混合,并有明显的标识手术后手术间地面和空气必须严格消毒
5、感染手术一律谢绝参观,并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作
6、手术室洗手护士、铺台、穿手术衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求巡回护士进行各种治疗注射、取用无菌物品,应符合无菌操作要求
7、手术室内使用平车保持清洁,铺单保证一人一换
8、各种无菌包及无菌容器中的消毒液,由专人负责定期灭菌或更换碘酒、酒精等消毒液应密闭存放,每周更换二次,容器每周灭菌二次,开启的无菌敷料罐等应每日更换
9、工作人员必须熟悉各种消毒的浓度、配制及使用方法,并根据其效能定期检测
10、无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行由专人负责定期检查无菌物品的灭菌标识、灭菌日期、有效期、包装的完好情况以及执行者的签名护士长及质量控制人员定期检查其工作
11、手术室清洁用具必须严格分区使用,不得混用;手术室应有定期清洁卫生制度,每日、每周做好清洁、消毒工作定期做空气培养
12、术前30分钟打开手术间的净化系统,做好登记
13、定时对手术室的回风口进行清洁处理、做好登记
14、每季度必须对手术室物表、消毒剂、灭菌剂、医护人员的手作一次微生物监测,并保存好检测记录
15、手术室工作人员必须按照广泛预防措施做好个人防护
16、所有手术后的垃圾,必须按照《XXXX医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置,禁止与生活垃圾混放,避免回流社会内镜室感染管理制度
1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员,应当具备内镜清洗消毒方面的知识,接受相关的医院感染管理知识培训,严格遵守有关规章制度
2、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行,分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室,清洗消毒室应当保证通风良好
3、上消化道、下消化道内镜的诊疗工作应分室进行,因条件限制的确不能分室进行的应当分时间段进行,且其清洗消毒的设备应当分开
4、进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须灭菌;进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜必须消毒;凡需穿破粘膜的内镜附件必须灭菌
5、工作人员清洗、消毒内镜时,须穿戴必要的防护用品,包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等,手套一人一用一换
6、内镜与附件的数量应当与医院规模和接诊患者数量相适应,以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求,保障患者安全
7、使用后的内镜及附件应立即去污、清洗、消毒或灭菌,内镜的清洗消毒严格遵循《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》
8、HBsAg阳性病人和其它特殊感染病人用过的内镜应先消毒,再常规清洗消毒,浸泡消毒不少于45分钟
9、当日不再使用的内镜,进行终末消毒后,储存前先干燥处理,再悬挂保存于无菌柜内
10、禁止使用非流动水对内镜进行清洗
11、做好内镜清洗消毒的登记工作,登记内容包括患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项
12、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录,保证消毒效果
13、消毒后的内镜应当每季进行生物学监测并做好监测记录,灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录;并做好监测记录,做出分析评价,一旦发现问题,及时采取措施纠正问题产房医院感染预防与控制制度
1、建筑布局应当设置在相对独立的区域,分区明确,与母婴室和新生儿室邻近,周围环境安静、清洁墙壁、地面、大花板无裂隙,表面光滑,便于清洁与清毒
2、人员管理医务人员,包括辅助人员上岗前应接受相关医院感染预防与控制基本知识培训医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗诊疗过程中应遵循标准预防的原则,有体液暴露危险时应戴防护面罩或眼罩、穿防水围裙、防护鞋接生或助产前应按照手术人员要求进行洗手和外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套非本室人员未经许可不得入内,所有人员入室前应做手卫生
3、环境管理保持空气清新,温度应保持在24-26°C,相对湿度55%-65虬每台分娩后应湿式擦拭地面及产床周围的各种物体表面,有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭窗台、墙面定期湿式擦拭,有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭清洁用具专室专用,标识清楚,使用后分开清洗消毒晾干备用
4、物品管理产床上的所有织物均应一人一换,感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、标识明确不应在产房内和走廊上清点脏污织物接触患者的所有诊疗物品均应一用一消毒或灭菌脐部护理使用的敷料及脐包应无菌,并在有效期内使用备皮用具首选一次性物品,否则应采取有效的消毒处理方法接送产妇的平车保持清洁,隔离产妇使用后应立即消毒
5、隔离管理对有潜在传染性疾病的产妇,应隔离待产、隔离分娩医护人员采取相应隔离措施,所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理,尽可能使用一次性物品分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理用后的一次性用品及胎盘必须放人双层黄色塑料袋内密闭运送新生儿沐浴医院感染预防与控制制度
1、沐浴区基本设施要求墙壁、天花板、地面无裂隙,表面光滑,有良好的排水系统沐浴区与储存区应分区明确;应设流动水沐浴池储存柜保持清洁干燥,柜门有良好的密封性保温设施运行良好具备必要的沐浴用品,如毛巾、无刺激性婴儿浴液、护臀霜、沐浴垫或盆、一次性防水垫巾、防渗透罩袍或围裙等
2、沐浴基本管理要求患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员,不得接触新生儿工作人员应具有良好的手卫生意识,指甲不超过指尖,不得配戴手饰、手表等物品保持室内空气清新、干燥感染性疾病与非感染性疾病患儿应分池沐浴,应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴,最后为感染性疾病患儿沐浴每日沐浴结束后应清洗消毒沐浴用品,如沐浴池、沐浴喷头、沐浴垫、防水罩袍等;更换拆褓台与打褓台上的各种物品,并清洁擦拭台面、体重称等新生儿沐浴使用后的毛巾应清洗消毒,首选热力消毒,或必要时选择压力蒸汽灭菌,早产儿和皮肤有破损的新生儿使用的衣物应压力蒸汽灭菌沐浴液等沐浴用品使用时瓶口应避免接触新生儿和工作人员,使用中应避免污染
3、沐浴流程关闭门窗,调节室内温度在26〜28℃以上做手卫生,穿防渗透罩袍或围裙调节水温,观察温度计温度39c左右;同时以手背或手腕部皮肤感觉不烫9督促本科室按规定接受环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测达标对监测不达标者,要查找分析原因,积极改进,进行复测直至达标10督促科室做好医疗废物分类收集及交接登记,落实医疗废物管理制度
2、科室医院感染管理小组工作制度1医院感染管理小组在科室主任领导下开展科室医院感染管理工作2小组成员定期召开会议或针对科室内存在的感染管理问题及时召开会议,研究分析本科室医院感染相关问题,做好记录3定期组织科室职工学习医院感染相关制度及防控措施,有学习记录;组织科室成员参加医院组织的感染知识培训与考核4发现有医院感染暴发趋势时,及时报告院感办,并积极协助调查,采取控制措施5每日了解科室有无多重耐药菌感染患者,并通过晨交班沟通信息,督促全科人员执行多重耐药菌防控措施6负责本科室医院感染自查工作,自查内容包括科室手卫生依从率和手卫生正确率;本科室对多重耐药菌的防控措施;科室职业暴露防护、医疗废物管理等医院感染防控措施的执行情况医院感染监测制度
1、目的通过建立有效的医院感染监测制度,可以及时诊断医院感染病例;掌握医院感染管理的现状;防范医院感染暴发;评价医院感染防控措施及效果;指导临床合理使用抗菌药物
2、适用范围全院各科室、部门
3、定义1医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人在拆褓台拆褓,查看新生儿皮肤及脐带情况,磅称上铺放一次性防水垫巾,新生儿称重后,连同一次性防水垫巾置放于沐浴垫上头部沐浴顺序用拇指和中指捏住新生儿双耳,眼睛(由内毗洗向外眦)f脸部一头发一擦干亦可沐浴结束后使用消毒棉签蘸
0.9%生理盐水洗眼身体沐浴顺序颈部一胸部一腹部一腋窝一上肢一腹股沟及外生殖器(女婴应从前向后洗)一翻身一下肢一后颈一背部一臀部将洗完的新生儿抱至包褓台,用擦干毛巾轻轻沾干全身按相应操作规程护理脐带将婴儿衣被、毛巾、一次性防水垫巾等丢入指定容器,清洁双手后继续对下一个新生儿淋浴新生儿配奶操作医院感染预防与控制制度
1、工作人员管理配奶间工作人员应当经过消毒技术培训,患有感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作配奶间工作人员应有良好的卫生习惯,配奶操作前应洗手
2、配奶用品管理奶粉应保存于清洁干燥处,在有效期内使用开启后注明启用时间,密闭存放;开启后保存时间根据说明书要求取用奶粉的勺子应干燥存放,不得存放在奶粉中配奶必须使用温开水进行配制配制后的奶保存条件及保存时间,应参照不同奶粉使用说明奶具使用后,统一回收清洗、消毒特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品,非一次性物品必须专人专用专消毒,不得交叉使用奶具及配奶容器的清洗消毒流程工作人员洗手后,取下奶嘴,倒净剩余奶在流动水下搓洗奶嘴、奶瓶及配奶容器,必要时使用专用洗涤剂清洗将清洗干净的奶嘴、奶瓶及配奶容器进行物理方法消毒,如煮沸消毒15min、流通蒸汽消毒100℃,20min,必要时选择压力蒸汽灭菌煮沸消毒时物品应完全浸入水中,消毒时间应从水开始沸腾时计算将消毒后的奶具及配奶容器取出晾干后存放于清洁干燥的容器内,存放时应注意清洁操作消毒后奶具及配奶容器的保存时间不应超过24h,未使用的剩余奶具应重新清洗消毒盛放奶具的容器每日必须清洗消毒
3、配奶间环境管理应保持空气清新、干燥,地面、墙面、天花板等清洁无尘应设置足够的清洗水槽及专用清洗用具,保持清洁,每日清洗消毒每次配奶开始前及结束后,应清洁配奶操作台保存奶制品的冰箱、奶具存放柜保持清洁干燥,定期及有污染随时清洁消毒奶具洗消卫生管理制度
1、奶具清洗、消毒必须在配奶间进行,间内设有专用的洗、消设备,各类设施必须标识明显,用途专一,并设置带盖的废弃物盛放桶
2、奶具清洗、消毒必须做到“一刮,二洗,三冲,四压力灭菌,五保洁”使用得洗涤剂应符合卫生要求
3、奶具使用后应及时洗净,经压力蒸汽灭菌后,定位存放,保持清洁已消毒和未消毒的奶具应分开存放
4、消毒后的奶具应定位储存,不得存放其它物品,保持柜面清洁
5、消毒后的奶具应符合《食饮具消毒卫生标准》GB14934——94的规定奶具感官指标必须符合卫生要求奶具必须表面光洁、无油渍、无水渍、无异味,无不溶性附着物
6、奶具应有足够数量周转,要求达到最高使用量的2倍以上新生儿室医院感染管理制度
1、建筑布局1应当设置在相对独立的区域,周围环境安静、清洁2应当做到洁污区域分开,功能流程合理3新生儿病房分医疗区和辅助区,医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等辅助区包括接待室、配奶间等4床位数应当满足患儿医疗救治的需要,每床净使用面积不少于3平方米,床间距不小于1米
2、人员管理1医务人员,包括辅助人员上岗前应接受医院感染相关预防与控制基本知识培训2医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道症候群及传染病等感染性疾病时应暂停接触新生儿3非本室人员未经许可不得入室,所有人员入室前应做手卫生
3、环境管理1手频繁接触的物体表面,如各种仪器表面、门把手、洗手池、床头桌等,每日湿式擦拭不少于2次,有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭2窗台、墙面定期湿式擦拭,有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭清洁用具标识清楚,使用后分开清洗消毒晾干备用3地面湿式处置,每日清洁消毒不少于1-2次,有明显污染时使用吸湿材料进行污点处置后再清洁消毒4使用中的暖箱不应使用含氯制剂擦拭;终末消毒时,使用含氯制剂擦拭后,应再次以清水擦拭以去除消毒剂残留
4、物品管理1湿化瓶、呼吸机管路由消毒供应中心集中回收处理
(2)婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒,使用中应每日更换湿化液,湿式清洁恒温罩内外表面每周或遇污染时应进行彻底清洁消毒
(3)雾化器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等,应当一人一用一消毒
(4)患儿使用后的奶嘴、奶瓶清洗干净后,首选热力消毒,必要时选用压力蒸汽灭菌;盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒;保存奶制品的冰箱应定期清洁与消毒,保持温度适宜,冰箱内不应放置其它物品
(5)被服、衣物等应保持清洁,污染后及时更换患儿出院后床单位应进行终末消毒
5、隔离措施
(1)在诊疗过程中应当遵循标准预防的原则,并严格执行手卫生规范、隔离技术以及无菌操作技术
(2)诊疗和护理操作时,应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行
(3)对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取相应隔离措施并作标识
(4)发现特殊或不明原因感染患儿,应单间隔离、专人护理,并采取相应消毒隔离措施所用物品优先选择一次性物品,非一次性物品必须专人专用专消毒,不得交叉使用
6、监测开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标性监测,发现医院感染病例应及时向医院感染管理部门报告,并积极配合相关调查与控制血透室感染管理制度
1、遵守医院感染管理的各项规章制度
2、布局合理,分设医务人员、病人通道,普通病人透析区、隔离病人透析区、治疗室、办公室、更衣室、水处理间等分开设置
3、管理要求1建立健全消毒隔离制度每次透析结束,对透析机表面进行清洁消毒,对机器内部管路进行消毒;严禁重复使用一次性使用透析器、管路2进入血透室应更衣、换鞋,操作时戴帽子、口罩,执行手卫生规范3严格执行无菌操作原则,对不同病人进行操作时,必须更换手套;做好标准预防,建议乙肝抗体阴性的病员及工作人员接种乙肝疫苗4应对病人常规进行透析前抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检查,并有记录5传染病或特殊感染患者血透在隔离透析区分区分机透析,采取相应的隔离和消毒措施急诊病人应专机透析6每月进行透析液、透析用水的质量监测7对透析中出现发热反应的病人,及时进行血培养,查找感染源,采取控制措施8定期对反渗机和供水管路进行消毒、冲洗血透室感染预防与控制制度
1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫计委《医院感染管理规范试行》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》等有关规范
2、成立感染管理小组,由主任、护士长、兼职医师和护士组成
3、布局合理,分区明确,普通病人和隔离病人分区分机透析
4、患者进行血透治疗时,应严格限制非工作人员进入透析治疗区
5、为防止交叉感染,每次透析结束应更换床单、被套、枕套,对透析单元内所有的物品表面如透析机外部、小桌板等及地面进行擦洗消毒
6、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范,在诊疗过程中应当实施标准预防,并严格执行手卫生规范和无菌操作技术
7、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析,并配备专门的透析操作用品车护理人员相对固定
8、建立严格的接诊制度,新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测;对于HCV抗体阳性的患者,应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测每6个月复查乙肝、丙肝病毒、梅毒和HIV感染指标、
9、治疗室、透析区应当保持空气清新,每日进行有效的空气消毒,空气培养细菌应W4cfu/(5min.直径9cm平皿)
10、透析单元内物品表面细菌数<10cfu/cm2明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂消毒
11、水处理机定期消毒,透析用水细菌培养应每月1次,要求细菌数W100cfu/ml,采样部位为反渗水输水管路的末端,每台透析机至少每年检测1次内毒素检测每3个月1次,内毒素W1EU/ml,采样部位同上,每台透析机至少每年检测1次化学污染物情况每年测定1次,软水硬度及游离氯检测每周进行1次
12、透析管路预冲后必须4小时内使用,否则要重新预冲
13、严格执行一次性使用物品(包括穿刺针、透析管路、透析器等)的规章制度
14、废弃的一次性物品具体处理方法参参照《医疗废物管理条例》及医院相关规定进行分类和处理
15、透析废水应排入医院污水处理系统
16、开展环境卫生学监测和感染病例监测发现问题时,应及时分析原因并进行改进;存在严重隐患时,应当立即停止透析工作并进行整改;发现感染聚集或暴发趋势及时上报处理血透室传染病患者隔离制度与具体措施
1、分开设置普通病人透析区、隔离病人透析区
2、传染病或特殊感染患者血透在隔离透析区分区分机透析,采取相应的隔离和消毒措施
3、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测;对于HCV抗体阳性的患者,应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志,每年复查梅毒和HIV感染指标
4、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析,并配备专门的透析操作用品车护理人员相对固定
5、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查
6、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性,应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测
7、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者,如病毒检测阴性,在1〜3月后重复检测病毒标志物
8、对于透析过程中乙肝、丙肝转阳者转入隔离透析区治疗
9、乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染者禁止复用透析器
10、透析管路一次性使用
11、床单、被套、枕套等一用一更换
12、保持隔离透析区空气清新,每日进行有效的空气消毒;每次透析结束,对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等)及地面进行清洁消毒;每季度监测空气、物表符合要求母婴同室医院感染管理制度
1、严格执行《消毒灭菌与隔离制度》
2、室内应注意通风、采光,温湿度适宜
3、每床使用面积为
5.5-
6.5平方米,每个婴儿应有独立床位,占地面积不应少于
0.5-1平方米
4、严格探视制度,探视者应着清洁服装,洗手后方可接触婴儿,严禁患有传染性或感染性疾病者探视在感染性疾病流行期间,禁止探视
5、产妇和新生儿的治疗用品必须采用一次性物品婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等应一婴一用,避免交叉使用,遇有医院感染流行时,应严格执行分组护理的隔离技术
6、产妇喂奶前,应洗手、清洁乳头,母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离产妇在传染病急性期,应暂停哺乳并及时隔离治疗哺乳用具一婴一用一消毒,避免交叉感染
7、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员,应暂时停止与婴儿接触
8、婴儿淋浴、游泳实行一人一垫一巾一消毒,婴儿淋浴池、游泳池清洁,符合要求
9、母婴出院后,其床单位等应彻底终末消毒口腔科医院感染管理制度
1、严格执行《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》,掌握医院感染预防与控制知识,遵循标准预防原则,遵守医院感染管理制度
2、应当严格洗手或者手消毒,对每位病人操作前后均应进行手卫生;操作时必须戴口罩、帽子、手套,手套一人一换,可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜
3、严格无菌操作原则,凡进入病人口腔内的所有诊疗器械,必须达到“人一用一消毒或灭菌”的要求
4、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械、敷料等必须达到灭菌
5、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械,各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等,使用前必须达到消毒
6、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒,减少回吸污染
7、布局合理,污染、清洁、一次性无菌物品,高压灭菌物品按要求分开存放,并在有效期内
8、无菌物品、敷料等一经打开,必须注明开启时问,24小时内使用麻醉药应注明启用日期与时间,启封后使用时间不得超过24h,现用现抽,尽量使用小包装无菌持物钳(镶)、筒高压蒸汽灭菌后使用,干筒有效使用时间为4小时,如有污染随时更换
9、口腔拍片应遵守操作流程,防止交叉感染夹片器应一用一消毒,干燥保存备用或使用避污袋一次性使用
10、可复用诊疗器械、器具用后交由供应中心统一处理,一次性使用医疗用品严禁重复使用
11、诊疗室内应当保持环境清洁,每日通风和空气消毒,地面湿式清扫,牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒,每周彻底清洁、消毒环境一次每季度空气、物体表面及工作人员手部微生物监测一次
12、诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及我院的医疗废物管理制度进行分类收集处理检验科医院感染管理制度
1、严格执行消毒隔离、个人防护和生物安全制度的有关规定
2、布局合理,工作区与生活区分开,每个工作区设有流动水洗手设施、手消毒用品,操作完毕后及时进行手的清洁与消毒
3、配备生物安全柜、高压灭菌设备,对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作,应在生物安全柜中进行,安全柜安置位置符合要求
4、工作人员进入实验室必须穿工作服,无菌操作时戴工作帽,必要时穿隔离衣、专用鞋,戴口罩、手套,严禁进食和吸烟,严格执行实验室操作规程
5、工作人员在工作前后和被污染后,必须洗手,必要时使用快速手消毒剂每季度抽查检验人员的手细菌培养一次必要时进行乙肝疫苗接种
6、保持室内清洁卫生每日空气消毒,对操作区台面及地面进行保洁处理,遇有污染时应立即消毒、清洗
7、严格执行无菌技术操作规程,静脉采血必须一人一针一管一巾一带一消毒,微量采血应做到一人一针一管一片,杜绝交叉污染
8、无菌物品应在有效期内使用,开启后须注明开启时间,使用时间不得超过24小时酒精、碘酒瓶每周更换消毒灭菌两次
9、使用合格的一次性检验用品,用后进行无害化处理各种检验标本的收集、送检必须用相应指定的容器留取,不得外溢污染
10、溢出试管外的血液,应立即用消毒液擦拭干净,注意防止玻璃碎片刺伤手当针头和碎玻璃刺伤手时,应立即用碘洒、酒精消毒局部,并按医务人员职业暴露流程处理
11、废弃的病原体培养基、菌种、毒种保存液等,必须就地消毒灭菌,再按《医疗废物管理条例》及确关规定进行分类收集,并做好交接记录
12、报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放
13、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理输血科医院感染管理制度
1、严格执行消毒隔离的有关规定严格按《医疗机构临床用血管理办法(试群中的发生、分布及其影响因素,并将监测结果报送和反馈给医院主管部门和科室,为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据本制度规定的医院感染监测的内容包括散发病例的监测、全院综合性监测、目标性监测、多重耐药菌监测、现患率调查、医院环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测2全院综合性监测是指连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测3目标性监测是指针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测,如重症医学科医院感染监测、新生儿室医院感染监测、手术部位感染监测等
4、标准规范1散发病例的监测报告及流程
①当出现医院感染散发病例时,主管医师在24小时内填写报告卡报告医院感染管理办
②发现在短期内同一科室出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时应立即报告科主任,并电话通知医院感染管理办,以便及时采取控制措施,防止医院感染暴发发生
③医院感染管理办收到疑似医院感染暴发报告后,立即报告主管院长和医院感染管理委员会、医院感染暴发应急领导小组
④经调查证实发生以下情形时,12小时内向XX市卫生局和疾病预防控制中心报告,并按照国家卫生与计划生育委员会《关于统一使用医院感染暴发信息报告系统的通知》卫办医政函2011815号要求登录医院感染暴发报告平台报告I、5例以上疑似医院感染暴发;II、3例以上医院感染暴发行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作
2、布局合理,应有清洁区、半清洁区和污染区血液储存、发放处应设在清洁区,血液检验和处置室设在污染区,办公区设在半清洁区
3、保持环境清洁,每日清洁桌面和地面,被血液污染的台面应用高效消毒剂处理
4、工作人员须穿工作衣、戴口罩、帽子,做好个人防护,必要时戴防护面罩或护目镜发血前后洗手或用快速手消毒剂
5、定期检查工作人员的乙肝和丙肝病毒抗原抗体水平乙肝指标阴性者注射乙肝疫苗一旦发生体表污染或锐器刺伤,应及时处理
6、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证
7、储血冰箱专用,只储存血液及血制品,按血型分类和采血日期先后储存定期清洁和用500mg/L有效氯消毒液擦拭消毒冰箱,防止污染,每月对冰箱的内壁进行生物学监测,不得检出致病微生物和霉菌
8、血液在保存期内,不得开启血容器的封口或针刺血容器,破坏其密封性血液由冰箱取出发至使用科室后,不得再退回
9、废弃的一次性使用医疗用品,废血和血液污染物分类装入黄色污物袋内,封口运送,无害化处理病理室医院感染管理制度
1、保持工作室内空气的流通
2、室内所有物体应当保持整洁,污染时应及时消毒清洁处理,上午、下午工作结束后应当进行常规清洁
3、取材器械消毒液每周更换,必要时随时更换
4、工作人员应执行我院手卫生制度及相关操作规程
5、若发生职业暴露按职业暴露处理预案相关流程及时报告、处理,科内做好相关记录
6、应按我院标准预防操作规程及个人防护用品(PPE)使用的操作规程要求,配备手套、防护口罩、帽子、防护面罩或眼镜、防水围裙或防水衣等必要的防护用品
7、工作人员应注意操作中的个人防护,如接触病人组织或体液等标本时均应戴手套进行操作,但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套,预计有污染液体喷溅时应戴防护眼镜或面罩,穿防水围裙操作
8、医疗废物处理应遵循医疗废物处理相关规定超声诊断室医院感染管理制度
1、严格遵循标准预防的原则,遵守医院感染管理制度,掌握医院感染预防与控制方面的知识
2、工作人员上班穿戴整洁,严格按照《医务人员手卫生规范》要求,检查病人前后均应进行手卫生
3、保持室内空气清新,环境清洁,地面湿式清扫
4、超声探头须做到一人一用一清洁一消毒或灭菌消毒方式可采用消毒型医用超声耦合剂、消毒凝胶进行探头消毒,每班结束用消毒纸巾进行探头终末消毒
5、接触患者破损皮肤、粘膜或经阴道,直肠等体腔进行超声检查的探头,须做到一人一用一清洁一消毒、外套无菌膜检查完毕对探头进行有效的清洁和消毒
6、每日应对超声器械及物体表面进行清洁擦拭、消毒;当被患者体液污染时,应及时去除污染物,再用含有效氯500-1000mg/L消毒液擦拭消毒、去除残留消毒剂,保持清洁保持诊疗床清洁,每日更换床单、枕套等,如被污染应及时更换
7、一次性医疗用品使用后置入黄色垃圾袋无害化处理放射科医院感染管理制度
1、严格执行消毒隔离制度的有关规定
2、工作人员穿戴整洁,操作前后认真进行手卫生做好个人防护
3、工作场所保持整洁,保持室内空气新鲜室内桌椅、地面每日二次湿式清扫,遇有血液、体液污染时立即用500mg/L有效氯消毒液拖、擦
4、调钢剂用具使用一次性口杯,做到一人一杯
5、给传染病患者进行检查时应在检查台上垫一次性床单,工作人员接触患者前后洗手或使用快速手消毒剂
6、为多重耐药菌患者检查时采取接触隔离措施,检查后对仪器、设备、检查台等物表用500mg/L有效氯消毒液擦拭
7、一次性医疗用品使用后置入黄色垃圾袋无害化处理洗浆房医院感染管理制度
1、洗浆房应布局合理,洁污分开,污染区是收集、分拣、清点、处理、清洗、消毒的场所,清洁区包括供晾晒或烘干、缝补、熨烫、储存、发放及办公等场所,严禁污染区物品进入清洁区及人员逆流往返
2、指定地点收集污物、避免在病房清点,收集、发放车辆应有标志,分开使用,并定期消毒
3、认真执行衣物清洗的规章制度,分类清洗,被血液、体液污染的衣物应单独消毒清洗传染性布类应单独标记、密闭运送,消毒后才能清洗
4、消毒采用含氯消毒剂,消毒时间不少于30分钟,消毒一般物品有效氯含量250mg/L,消毒污染物品有效氯含量500mg/L,煮沸消毒时间20—30分钟,洗涤剂的清洁时间为Iho
5、对洗涤传染性布类洗衣机,要定期用90℃以上热水或含有效氯浓度为250〜500mg/L的消毒液进行消毒
6、工作人员、新生儿、婴儿布类与传染性布类应分机洗涤,清洁被服专区存放
7、工作环境保持卫生,通风良好,每日清洁消毒,每周大扫除
8、工作人员做好个人防护,遵守消毒隔离制度和个人防护制度,接触污物后洗手,清点或处理传染性布类的人员,应戴口罩、手套、穿隔离服(必要时)
9、做好洗浆房污物、污水无害化处理,防止社会公害病员出入重症医学科感控管理制度
1、凡出入重症医学科的病员,由病员通道送进送出,推送病员的推车保持清洁
2、入住重症医学科的病员,须及时更换病员服,病员私人物品未经允许不得带入室内
3、重症医学科患者一律不允许陪护;家属每日探视应按《重症医学科探视制度》执行
4、病员出入室时重症医学科应做好相关登记工作人员出入重症医学科感控管理制度
1、重症医学科属于医院感染重点监管部门为确保重症医学科医疗安全,降低医院感染风险,须严格人员出、入室的管理
2、严格控制入室人员进入时,应进行更衣、戴口罩、帽子、换室内拖鞋或穿鞋套、洗手或手消毒
3、手术室工作人员护送病员进入重症医学科时应更换重症医学科工作服、穿鞋套、手消毒后进入
4、工作结束后,由重症医学科返回手术室时,应脱去重症医学科工作服、脱鞋套、手消毒后,返回手术室
5、离开重症医学科时,工作人员应脱去口罩、帽子,更衣,换鞋或脱去鞋套,手消毒后出室
6、原则上谢绝参观重症医学科特殊情况,经相关院领导同意安排的参观,必须在工作人员陪同下,经由科主任或护士长引领进行参观参观人员参照工作人员出入室要求执行
7、进出重症医学科的工作人员严格执行消毒隔离制度及手卫生制度
8、出入室人员务必严格遵守医院感染消毒隔离制度及手卫生制度;禁止吸烟;保持病室整洁,禁止随地吐痰;勿高声喧哗,不得接打电话,不得干扰病人的治疗与护理工作病员出入手术室感控管理制度
1、凡出入手术室的病员,需经病员通道进出需在重症医学科及手术室之间转运的病人经重症医学科及手术室专用通道进出,推送病员的推车保持清洁
2、病员推入手术室时,应核实身份,平车通过地粘
3、出手术室时,由护送人员推送至相应科室
4、入手术室的病员,必须佩戴手术部专用帽子,取下耳环、项链等饰品交由陪伴人员保管
5、陪伴人员不得进入手术室工作人员出入手术室感控管理制度
1、手术室属于医院感染重点监管部门为确保手术室医疗安全,降低医院感染风险,须严格出、入室人员的管理
2、凡出入手术室的工作人员必须经工作人员通道出入
3、手术室工作人员进入手术室时,须换鞋,更衣,戴好口罩、帽子
4、非手术室工作人员进入手术室时,应经同意后方能进入,进入前应换鞋或穿鞋套,更衣,戴好口罩、帽子
5、换鞋处台阶属于无鞋区域,任何人员不能穿鞋踩踏
6、离开手术室前,将手术室专用服装、口罩、帽子及专用鞋分别放入指定的污物回收处
7、除转运、护送病人或急会诊外,不得随意经手术室与重症医学科之间的专用通道出入
8、出室时,工作人员应更衣,脱口罩、帽子,换鞋,洗手
9、原则上谢绝参观手术室特殊情况,经相关院领导同意安排的参观,必须在工作人员陪同下,经由护士长或其他工作人员引领进行参观参观者应参照工作人员入室要求执行
10、出入室人员务必严格遵守医院感染消毒隔离制度及手卫生制度;禁止吸烟;保持病室整洁,禁止随地吐痰;勿高声喧哗,不得接打电话,不得干扰病人的治疗与护理工作病员出入产房感控管理制度
1、需进入产房治疗的病员及陪伴人员在家属等候区等候
2、病人由工作人员推车(轮椅)进入所有进入产房的病人必须佩戴帽子
3、陪伴人员在家属等候区等候,不得进入分娩室
4、传染病病人应在隔离待产室等待分娩
5、待产病人宫口开全或近开全进入分娩室分娩,传染病病人进入隔离产房分娩
6、病员及陪伴人员应遵守产房制度,保持整洁安静,勿高声喧哗、禁止吸烟、不随地吐痰
7、治疗结束后,由护士将病员送至待产室观察2小时,如病情平稳,送回病房与病房护士交接
8、新生儿出生后,助产士将新生儿抱至家属等候区与家属一同送回病房进行交接工作人员出入产房感控管理制度
1、产房属于医院感染重点监管部门为确保产房医疗安全,降低医院感染风险,须严格出、入室人员的管理
2、非产房人员不得随意进入
3、入室时,应换室内鞋或穿鞋套,更衣,戴口罩、帽子,洗手或手消毒后方可进入
4、工作完毕后,工作人员更衣,换鞋或脱下鞋套,取下口罩、帽子放入黄色垃圾袋中,洗手或手消毒后出室
5、原则上谢绝参观产房特殊情况,经相关院领导同意安排的参观,必须在工作人员陪同下,经由科主任或护士长(相关人员)引领进行参观参观者应参照工作人员入室要求执行
6、进出产房的工作人员务必严格遵守医院感染消毒隔离制度及手卫生制度;禁止吸烟;保持病室整洁,禁止随地吐痰;勿高声喧华,不得接打电话,不得干扰病人的治疗与护理工作患儿出入新生儿室感控管理制度
1、入住新生儿室的患儿,护理人员在辐射台上脱去一切衣物交还家属,与家属一起检查患儿全身情况并确认性别,戴上手腕带后抱入病室
2、新生儿室患儿一律不允许陪护,家属每周
二、五进行探视,探视时须遵照探视管理制度执行
3、患儿外出检查及转出新生儿病房时,须至少一名工作人员陪同工作人员按入出室制度执行
4、患儿出室时家属出示出院证及身份证,与护理人员进行身份、性别确认签字后方可接走患儿工作人员出入新生儿室感控管理制度
1、新生儿室属于医院感染重点监管部门为确保新生儿室医疗安全,降低医院感染风险,须严格人员出、入室的管理患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病人员禁止入新生儿室
2、凡进入新生儿室工作人员须经工作人员通道按规定更衣、戴口罩和工作帽、更换拖鞋或穿鞋套,洗手或手消毒后才能进入新生儿室病区
3、工作人员外出时必须换鞋、穿外出服,洗手或手消毒后方能离开新生儿室病区
4、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度
5、严格落实洗手和手卫生的有关规定,在各种检查、治疗、护理前后均应洗手或用消毒液擦手接触患儿体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套,操作完毕脱去手套后必须认真洗手
6、保持新生儿室病区内安静,工作人员须做到说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情,不接打手机和电话聊天
7、原则上谢绝参观新生儿室特殊情况,经相关院领导同意安排的参观,必须在工作人员陪同下,经由科主任或护士长或相关人员引领进行参观参观者应参照工作人员入室要求执行病员出入血透室感染控制管理制度
1、病员进入血透室做透析治疗时,在接诊处登记,核实身份后,称体重,穿鞋套从病员通道进入,阴性病人进入普通透析区,阳性病人进入隔离透析区,由工作人员引领至病床前等待透析治疗
2、家属在等候区等候
3、治疗结束后,称体重,脱下鞋套离开
4、普通病人与隔离病人不得在透析间互串
5、进出血透室的病员及家属必须遵循消毒隔离制度及手卫生制度禁止吸烟;保持病室整洁,禁止随地吐痰;勿高声喧哗,不得干扰病员的治疗与护理工作工作人员出入血透室感染控制管理制度
1、血透室属于医院感染管理重点部门,为确保医疗安全,降低医院感染风险,须严格人员出、入室的管理
2、血透室工作人员从工作人员通道进入
3、工作人员入室时,需更换室内鞋或穿鞋套,换工作服、戴口罩、帽子(限血透室工作人员)
4、工作人员出室时,取下口罩、帽子,更换鞋子或脱下鞋套,经洗手或手消毒后离开原则上,除本室工作人员外,其他人员不得进入血透室隔离透析区
5、出入室人员务必严格遵守医院感染消毒隔离制度及手卫生制度;禁止吸烟;保持病室整洁,禁止随地吐痰;勿高声喧哗,不得接打电话,不得干扰病人的治疗与护理工作工作人员出入消毒供应中心感控管理制度
1、消毒供应中心属于医院感染重点监管部门为确保消毒供应中心医疗安全,降低医院感染风险,须严格人员出、入室的管理
2、消毒供应中心工作人员根据承担工作不同,分别从洁、污通道进入消毒供应中心工作区域(工作区域包括:去污区、检查包装区及无菌物品贮存、发放区)
3、消毒供应中心工作人员进入工作区域时,需做好个人防护,穿工作服,戴口罩、帽子,更换室内鞋,进行洗手或手消毒后,通过缓冲间进出去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区进入去污区工作时,应加强防护,穿防水隔离服、防护鞋、必要时戴防护面罩或护目镜
4、回收复用器械的工作人员,从污物通道进出
5、非消毒供应中心的其他工作人员因工作需要进入消毒供应中心工作区域时,需作好个人防护,戴口罩、帽子,更换室内鞋或穿鞋套(必要时更换入室服),洗手或手消毒后,通过缓冲间进出
6、缓冲间内的2扇门不可同时打开,进出后须先关门再开另一扇门
7、工作人员离开工作区域时,取下口罩、帽子,放入黄色医疗废物袋内,更换鞋子或脱下鞋套(脱入室服),洗手或手消毒后,离开消毒供应中心工作区域
8、原则上谢绝参观消毒供应中心特殊情况,经相关院领导同意安排的参观,必须在工作人员陪同下,经由护士长引领进行参观,参观者按非消毒供应中心的其他工作人员要求做好个人防护,在工作人员指引下入室参观参观者应听从工作人员安排,未经允许不得随意拍照;不得随意触碰消毒供应中心设施设备、器械等
9、出入消毒供应中心的人员必须严格遵守医院感染消毒隔离制度及手卫生制度;禁止吸烟;保持室内整洁
10、病员及家属禁止进出消毒供应中心传染病诊断制度正确诊断传染病是及时隔离和采取有效治疗的基础,从而防止其扩散为了做到“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”,现特定传染病诊断制度如下
1、掌握传染病临床特点包括详询病史及体格检查的发现加以综合分析依其潜伏期长短,起病的缓急,发热特点、皮疹特点、中毒症状、特殊症状及体征可作出初步诊断
2、详细询问流行病学资料
⑤以下情形时,应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行》的要求在2小时内进行报告I、10例以上的医院感染暴发事件;II、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;IIL可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
⑥确诊为传染病的医院感染及其流行、暴发时,应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理
⑦报告包括初次报告和订正报告,订正报告应在暴发终止后一周内完成
⑧医院感染专职人员加强学习,增强识别医院感染暴发的意识与能力并对医务人员进行相关培训发生暴发时应分析感染源、感染途径,采取有效的控制措施2全院综合性监测报告流程医院感染专职人员每天查看医院感染病例上报情况,结合微生物室报告,了解医院感染信息,定期分析并反馈各科室3目标性监测现已开展的目标性监测有重症医学科导管相关感染的监测、外科手术部位感染的监测、多重耐药菌感染监测和新生儿室医院感染监测,定期将目标监测的数据及存在问题及时反馈科室,提出并落实相应的感染预防措施4多重耐药菌监测针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE、产超广谱内酰胺酶的细菌和泛耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等从医疗、护理、临床检验、抗菌药物使用、感染控制等多学科的角度,针对重点人群、重点环节、高危因素实施目标性监测,临床科室、微生物室、医院感染管理办、药械科根据各自的职责做好多重耐药菌感染防控工作医院感染管理办通过每日了解微生物室多重耐药菌检出情况,对属于感染或定植患者,督导科室对多重耐药菌隔离措施执行情况,一旦发现有传播迹象,比包括发病地区、发病季节、既往传染病情况、接触史、预防接种史;还包括年龄、籍贯、职业、流行地区旅居史等,结合临床资料的归纳分析,有助于临床诊断
3、传染病诊断实行首诊负责制,医师发现新发传染病时,按要求上报疫情卡
4、传染病诊断管理落实三级医师负责制,一线医师在诊断困难时,应及时向
二、三线医师汇报,尽快确立诊断并上报疫情卡
5、对甲类传染病(霍乱、鼠疫)及按甲类管理的传染病(传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽)以及不明原因肺炎等疾病的诊断,实行专家组会诊制,在诊断或疑似诊断成立后,由主管医师上报疫情卡
6、对一些特殊管理传染病,如HIV、麻疹等,我院没有或者缺乏相应确诊检测手段或仅有初筛手段时,发现疑似病例立即电话通知防保办及开单医师,配合采集相关医学检测标本并妥善保管开单医师与病人做好沟通解释,配合疾控机构做好相关调查工作,等待上级部门检测结果,确诊后及时修正诊断
7、医院医技部门在发现相应疑似传染病人时应及时向临床医师反馈相关信息,做好登记传染病相关法律法规规章和技术操作规程培训制度
1、疫情管理人员、网络直报人员和有关院科领导要积极参加各种有关传染病知识培训,全面了解有关法律法规及其规章制度
2、每年年初制定本年度传染病培训计划并组织实施
3、对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培训
4、新进人员必须进行传染病相关知识培训,经考试合格后方可上岗
5、培训内容主要包括《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《传染病信息报告管理规范》、《传染病诊断标准》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》等
6、疫情管理人员和网络直报人员必须接受疾控部门的培训
7、未按规定参加培训者按有关制度处置传染病会诊转诊制度
1、在非传染病区发现传染病人(含疑似),负责医师应落实三级医师负责制尽快确立诊断,诊断困难时请感染性疾病专家会诊(危重病人、霍乱、鼠疫及甲类管理的传染病和各类传染病暴发流行时请急会诊),在诊断或疑似诊断成立后,由主管医师上报疫情卡,并进行消毒隔离和转诊、转院等工作
2、会诊医师应在规定时间内会诊,同时指导消毒隔离和办理转科
3、如需就地隔离治疗,会诊医师应在会诊单上书面指导诊治与预防传播的具体措施
4、留治的传染病人遇新情况,可再请感染性疾病专家会诊指导,传染病确诊后还应订正报卡
5、门诊非传染病科医生发现(疑似)传染病人,应引导其到感染性疾病科门诊诊治,如病人合并非传染性疾病,诊治措施可记录在病历上,供感染科门诊医师参考,传染病的报告工作由感染科医生负责
6、在儿科病房或门诊,发现确诊或疑似传染病患儿,应按规定报告及处理,也可请感染科医师会诊指导
7、在传染病会诊和转诊中出现困难,可向预防保健办咨询和求助
8、预防保健办定期核查传染病报疫及处理情况,对违反《传染病管理制度》者,根据相关规定追究责任
9、对确诊或可疑肺结核病人,临床医生应转诊病人到县疾控中心肺结核防治所进一步诊治传染病预检分诊制度
1、传染病分诊点,应配备必要的消毒、防护用品,严格按照规范进行消毒、处置医疗废物和个人防护
2、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等法律、法规和有关规定,认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度,做好标准预防
3、预检分诊点的医务人员在接诊过程中,应当按要求对病人进行传染病的预检预检为传染病病人或者疑似传染病病人的,应当将病人分诊引导至感染性疾病科或专科门诊就诊,同时对接诊处采取必要的消毒措施
4、认真做好病史采集与询问、记录,根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求,做好特定传染病的预检、分诊工作需到他科进行相关检查时,由医务人员送病员到相关科室检查,并做好消毒隔离防护,初步排除特定传染病后,再到相应的普通科室就诊
5、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人,应当依法采取隔离或者控制传播措施(如发放口罩),并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施
6、加强健康宣教,做好沟通解释和宣传工作不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度为筛查SARS和人禽流感病例以及其它聚集性发生的呼吸道传染病,及时发现疫情并采取相应的防控措施有效控制疫情,防止疫情扩散,根据本院实际情况特制定本制度
1、医务人员必须掌握不明原因肺炎病例的诊断和聚集性不明原因肺炎病例的诊断
(1)不明原因肺炎病例同时具备以下4条,不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例
①发热(腋下体温238℃);
②具有肺炎的影像学特征;
③发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少;
④经规范抗菌药物治疗3-5天病情无明显改善或呈进行性加重2聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例
2、发现有符合以上症状者1本院医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时,应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象;2医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后,应立即报告医院防保办、医教部,防保办应立即报告院领导;医务办要及时组织专家组,对报告的不明原因肺炎病例进行会诊;3对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施;4负责对聚集性病例所在医院内的密切接触者进行登记、医学观察及资料上报;5为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料;6预防保健办按相关规定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续的订正报告;7协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查;8负责采集不明原因肺炎病例的临床标本,并妥善保存,以备送检;9按照县卫生行政部门的相关规定,与疾控机构配合进行标本转运
3、不明原因肺炎病例防控统一指挥,分级负责,相互协同;预防为主,常抓不懈根据预警级别的不同,采取相应措施一是加强培训,普及不明原因肺炎病例发现、排查技术方法和管理知识,早期发现、及时预警;二是规范程序,加大对不明原因肺炎病例的诊治、排查,发现不明原因肺炎病例要认真按照传染病报告程序按时报告、采取相应隔离措施和院内感染防控措施,科学指导防控措施的落实传染病疫情管理制度
1、疫情管理人员定时审核传染病卡填报及网报人员网络报告情况,对有疑问的卡片或填写不规范的卡及时向填写人员查询、核对,修正网报人员录入不准确报卡,做好报卡登记
2、对已报告的传染病卡当诊断变更、死亡或误报时要及时做出订正报告,并重新填写传染病报告卡,卡片类别“订正”,并注明原报告病名
3、定期对已上报的传染病卡片进行查重,对重卡进行剔除
4、发现本年度内漏报的传染病病例,应及时补报
5、对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者、其他传染病和不明原因的疾病暴发、少见传染病和本地已消除的传染病的报告信息,立即上报防保办和疾病控制机构,经疾病控制机构确认后,按照法定时限通过网络报告信息
6、疫情分析资料要及时向主管领导报告,使主管领导及时掌握动态
7、传染病报告记录资料保存3年,网络直报的疫情信息和相关资料定期备份
8、传染病疫情管理相关资料分类归档保存
9、疫情管理人员未经许可,不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码,密码一个月更换一次
10、对疫情信息资料做好保密工作,不得泄密传染病与突发公共卫生事件报告制度
1、认真执行《传染病防治法》及《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》,及时准确收集、登记、报告疫情
2、本单位执行职务的医务人员发现甲、乙、丙类传染病和其他法定管理以及重点监测传染病人,病原携带者和疑似病人,均应报告
3、报告时限甲类和乙类中的肺炭疽、脊髓灰质炎、非典、人感染高致病性禽流感、突发公共卫生事件于2小时内报告,乙丙类传染病24小时内报告
4、报告后及时登记,不得漏报、缓报、谎报、漏登、错登
5、遇有突发公共卫生事件或灾害事件应迅速启动直报网络,立即或2小时内报告传染病疫情信息网络直报和信息安全制度
1、我院为法定传染病疫情责任报告单位,我院执行职务的医务人员为责任报告人
2、传染病报告实行谁接诊,谁报告,首诊医生负责制
3、本院医务人员发现传染病病例后,根据诊断结果,按照规定时限及时填写传染病报告卡进行报告发现漏报的应及时补报
4、疫情管理人员应及时审核传染病报告卡,进行错项、漏项、逻辑错误等检查,如发现上述问题,立即向报告人进行核实、补充或订正,将审核后的传染病报告卡及时交与网络直报人员
5、网络直报人员收到传染病报告卡后,应该按照规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告,以便疾病预防控制部门对信息进行审核、监测、统计分析和预测、预警
6、已报告病例如果诊断发生变更、死亡时,责任报告人应及时进行订正报告,并重新填写传染病报告卡,卡片类别选择订正项,并注明原报告病名
7、责任报告人和疫情管理、网络直报人员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料
8、《传染病报告卡》及传染病报告记录应按有关规定保存,保存期限三年
9、传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的,直接责任人及其主管领导按相关规定处罚
10、网络直报人员应保障网络直报系统有关设备和运行环境的安全,保障计算机功能正常发挥经常检查直报系统安全状况,发现问题及时处理
11、网络直报人员应对网络直报系统的账号、密码等资料妥善保管,密码每月至少更改一次,并严格保密传染病疫情信息监测报告制度为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理,提高报告的效率和质量,为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息,依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规和规章,给合我院实际情况制定本制度
1、本院为法定传染病责任报告单位,本院执行职务的医务人员均为责任报告人
2、在诊疗过程中发现法定传染病,由首诊医生或其他执行职务的人员,按要求规范填写传染病报告卡上报
3、报告病种甲类传染病鼠疫、霍乱乙类传染病传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感丙类传染病流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、手足口病,除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病
4、由预防保健办、疫情网络直报人员负责全院传染病报卡的收集、审核、上报、订正和查重工作,并定期进行疫情资料分析
5、责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时,应立即报告医教部、防保办,医院疫情管理部门应于2小时内以最快的方式向县级疾病预防控制机构报告发现其他传染病和不明原因疾病暴发时,也应及时报告对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后,应于24小时内进行网络报告其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情,按规定要求报告
6、医院各门诊分别建立门诊日志,备齐传染病报告登记本,对各类传染病予以详细登记,并填报传染病报告卡日志中复诊病人注明“复诊”住院部各科室要建立出入院登记薄,对本科所有入院传染病病人进行详细登记,按照规定及时上报检验科、放射科根据检查结果,对所有传染病或疑似传染病的患者信息进行登记并将异常信息反馈首诊医生,同时进行疫情报告
7、对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时,应及时进行订正报告,卡片类别选择订正项,并注明原报告病名发现漏报的传染病,应及时补报
8、传染病报告卡应使用钢笔或签字笔填写,内容完整、准确、规范,字迹清楚
9、本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情检验科疫情报告管理制度
1、检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人,发现甲、乙、丙类传染病病例,都有责任和义务进行报告
2、检验标本的检测结果为阳性或超过国家标准或超过正常值范围,能够确定为传染病者,由检验科指派专人将检测结果送达开具化验单的医生,或者立即电话反馈开单医生
3、责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原携带者时,应立即电话通知开具化验单的医生和防保办
4、对传染病阳性检测结果要用登记本登记,可疑HIV阳性、涂阳、霍乱筛查阳性在反馈临床医生的同时报防保办
6、任何个人对传染病病例阳性检验结果及其病人相关资料有保密的义务
7、检查发现漏报按有关规定进行处理放射科疫情报告管理制度
1、放射科所有工作人员均为法定传染病责任报告人,发现甲、乙、丙类传染病病例,都有责任和义务进行报告
2、发现传染病病例要填写传染病报告卡(如肺结核)上报,并作好登记,及时将异常信息反馈开单医生,及时转诊疑似结核患者
3、传染病报告卡按要求逐项填写,不得有漏项、缺项和逻辑错误卡片填好后投放疫情箱
4、责任报告人发现肺炭疽、传染性非典型肺炎、不明原因肺炎等传染病病人或疑似传染病病人时,应立即电话通知开具放射申请单的医生和防保办,乙丙类传染病报告时限24小时内
5、任何个人对传染病病例阳性检测结果及其病人相关资料有保密的义务
6、检查发现漏报按有关规定进行处理传染病疫情报告自查制度
1、传染病疫情报告工作的督查由“传染病管理领导小组”负责
2、疫情网络直报人员每天下午到科室收取传染病报告卡,并做好记录
3、疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进行登记,汇总定期报院领导,及时反馈科室
4、门急诊、肠道门诊、住院部等涉及传染病登记报告的各科每月应自查门诊日志、住院病人登记本和传染病报告登记本,检查传染病报告情况,如有漏报及时补报
5、医院传染病疫情报告自查小组组织传染病漏报自查,配合县疾病预防控制中心进行漏报抽查并将检查结果报分管院长,必要时通报全院
6、疫情管理人员应定期开展传染病漏报、迟报检查
7、将传染病报告质量纳入医疗质量考核的内容,按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置传染病疫情报告奖惩制度为有效预防、控制和消除传染病的发生与流行,保障人民健康,促进传染病的疫情报告管理,特制定本制度
1、按照医院、科室、责任人三级管理制度落实奖惩制度
2、责任报告人按照《传染病防治法》的要求,及时、准确、完整填报疫情卡,每报一例传染病奖人民币2元,填卡不全者不得奖,填卡后未及时登记者,每漏登一例责任人扣50元,科室考核分扣1分;可疑或确诊肺结核应填写肺结核转诊单一式三联医院、病人、县疾控中心各存一联,及时转诊,并做好标记
3、凡漏报、迟报,未造成传染病疫情播散、暴发、流行者,根据情节进行处理1迟报者扣责任人每例500元,扣科主任当月考核分2分2漏报者扣责任人每例1000元,扣科主任当月考核分5分3年度内累计迟报、漏报5例以上者,进行全院通报
4、凡违反《传染病防治法》规定,未能及时上报传染病疫情,造成传染病暴发、流行且后果严重者,根据《传染病防治法》规定处理
5、疫情信息报告人员每天下午收卡核对、订止、查重后及时网络直报,对迟报、漏报、瞒报、谎报者根据情节分别处理。