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第十二讲神经外科介入治疗及护理福建中医药大学附属人民医院神经外科邱洁灵神经介入技术是治疗神经系统疾病的它是在数字减影血管造影DSA系统的支持下,采用血管内导管操作技术,通过选择性造影、栓塞、扩张成形、机械清除、药物递送等具体方法,对累及人体神经血管系统的病变进行诊断和治疗它是一种新兴的微创临床技术,为许多脑与脊髓血管疾病开辟了新的思路和治疗途径既可以独立解决许多脑血管疾病,又可以和传统的开放手术、放射治疗等巧妙结合,使原来无法或难以治疗的疾病得到满意疗效
一、神经外科介入技术的治疗对于神经外科的介入治疗在临床上主要见于颅内动脉瘤,通过血管介入的方法达到治疗的目的颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出,是造成蛛网膜下腔出血的首位病因,多发于40-60岁的老年女性,对于其发生原因目前并没有明确的论断,多数学者认为其发生与颅内动脉管壁局部的先天性畸形和腔内压力增高有一定关系,80%以上的颅内动脉瘤发生于脑底动脉环前半部对颅内动脉瘤血管内介入治疗的患者实施科学、规范化的围手术期护理,对提高患者的康复率有着重要的作用当发生自发性蛛网膜下腔出血时应给予患者安排住院并接受治疗,在最短的时间内给患者行头颈部CTA检查有助于帮助判断目前是否有颅内动脉瘤,以及动脉瘤的部位、数量和严重程度,并且有助于判断动脉瘤与周围组织血管的比邻关系大多数颅内动脉瘤可以通过血管介入的方式进行治疗,通过使用弹簧圈将颅内动脉瘤进行有效栓塞,往往可以达到理想的治疗效果,大多数患者在接受有效治疗后颅内的动脉瘤可以得到有效的处理
二、神经外科介入技术的护理
(一)术前护理
1.心理护理向患者及家属解释手术的目的、方法及注意事项患者因害怕手术易产生紧张、恐惧心理护理人员应从患者的心理、生理、家庭、社会等方面对患者实施整体护理,使患者保持情绪稳定,以最佳的状态接受手术治疗给予心理安慰,避免剧烈活动和情绪激动,防止出血
2.基础护理使患者绝对卧床休息,限制探视,保持病房安静,尽量使患者保持正常的睡眠,以稳定患者的情绪根据病情给予禁食、流质或半流质饮食,给予患者营养丰富、容易消化的食物,保持大小便通畅预防便秘及感冒引起的打喷嚏、咳啾引起的颅内压增高严密观察患者的生命体征,及早发现动脉瘤破裂前的先兆症状密切监测血压的动态变化,维持血压在正常或稍低于正常的水平
3.协助患者完成各项检查
4.备皮及碘过敏实验术前做好碘过敏实验及备皮,检查穿刺部位有无皮肤破溃等,建立好静脉通路
5.局麻者术前4-6小时禁食水,全麻者术前12小时禁食水
6.遵医嘱给予扩血管药物,以防脑血管痉挛如颅内动脉瘤破裂的患者遵医嘱予尼莫地平注射液微量泵泵入,预防脑血管痉挛
(二)术后护理
1.术后一般护理待患者全麻清醒后回病房持续心电监护,保持呼吸道通畅,严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、感觉、运动、语言等变化,并维持血压正常水平,或者低于治疗前血压,准确记录24小时出入量
2.术后平卧24小时,腹股沟穿刺部位加压包扎,沙袋或盐袋压迫穿剌点12小时,严密观察穿剌部位局部有无渗血及血肿,术侧足背动脉搏动及皮肤色泽和肢体温度、痛觉及末梢循环等有无改变
3.局麻术后,清醒病人可适量增加饮水量,以利于造影剂排泄;全麻术后看情况指导患者进食情况
4.并发症的观察及护理
(1)脑血管痉挛动脉瘤破裂后4-14天是脑血管痉挛的高峰期术后遵医嘱予尼莫地平注射液2-4ml/h微量注射泵持续静脉泵入预防脑血管痉挛,连续使用7-10天
(2)穿剌点淤青部分患者术后出现不同程度的穿剌点淤青,经处理后淤青逐渐缓解每班用记号笔对淤青范围进行标记,淤青扩大时,及时报告医生处理
(3)动脉瘤再破裂出血动脉瘤再破裂出血多因血压、颅内压波动和手术中机械剌激引起,故栓塞时应控制好血压和患者的情绪,告知患者及家属术后避免颅内压增高的诱因如:用力排便、情绪激动、睡眠不好、剧烈咳嗽、烦躁不安、体位改变动作过大等都可能诱发再出血4头痛与颅内高压、血液刺激或继发性脑血管痉挛有关,疼痛剧烈时及时报告医生,遵医嘱给予曲马多或盐酸哌替嚏,并观察止痛药的作用及不良反应头痛时观察头痛的部位、性质及持续时间,做好疼痛的评估及镇痛的效果评价并记录5脑组织灌注不足术后给予低流量氧气吸入,以保证脑组织的充分供氧,抬高床头15-30°,以利于静脉回流,减轻脑水肿,降低颅内压病情稳定后可根据病人情况做高压氧治疗6便秘做好病人的饮食指导,鼓励病人进食营养丰富易消化的食物,保持大便通畅,必要时做腹部顺时针按摩,超过3天不解大便应及时与医生沟通,遵医嘱给予通便剂,必要时开塞露塞肛等三健康教育
1.加强术后健康指导
2.告知患者及家属避免导致再出血的诱发因素,如吸烟、饮酒、高胆固醇饮食,过度劳累,屏气,咳嗽等
3.术后限制体力活动3-4周,以防弹簧圈移位保持良好心态,避免劳累及情绪激动
4.保持大便通常,便秘可适当使用缓泄剂,多进食粗纤维食物
5.控制好血压,遵医嘱按时服药1个月、3个月来院复查头颅CT,了解治疗后的变化情况,如有头痛,并伴有相应的神经功能障碍,应及时就医
三、介入技术的优点
1.微创手术、体表不留瘢痕神经介入技术避免了开颅手术带来的组织创伤,术后恢复快,并发症少,所以容易被患者接受神经介入手术多采用股动脉途径,手术时仅需2mm创口就可,手术入路处隐蔽,体表不会留下难看的瘢痕影响美观
2.适应证广,绝对禁忌证少脑血管疾病老年人多见神经介入手术操作创伤小、时间短,对病人而言损伤轻,痛苦小,危险低;那些因合并症多不能耐受开放手术或全麻的患者,是一个好的选择由于介入手术采用血管内途径,避免了因病变部位带来的手术限制,如高位或很低位的颈动脉狭窄,手术难以暴露,介入就可以轻松实施;颅内多发动脉瘤,介入治疗可以一次完成;脑深部或重要功能区的血管病变,如丘脑、脑干的动静脉畸形,手术常很难或无法实施,介入手术常可以完成治疗
3.快捷、迅速神经介入手术在紧急情况下可以快速实施,如急性脑血栓的介入治疗完成股动脉穿刺,并将导管插至病变血管,常可以在数分钟或十余分钟内完成,可以在最短的时间内完成血管再通,挽救脑组织
4.介入技术与外科手术互相补充,有机结合比如大的脑动静脉畸形,直接手术切除创伤大、出血多、危险高,可以先部分栓塞,缩小体积,控制血流量,手术全切就有把握再如,颅内富血运肿瘤,术中出血不好控制,常常无法切除或不能全切,采用术前栓塞后就会大大提高治愈率和安全性近年来,复合手术在血管疾病的治疗中很受推崇,就是将神经介入与开放手术有机结合的结果、介入技术的缺点及副作用神经介入手术由于创伤小,术后恢复快,也很容易被患者误解为“小手术”或没有风险这是非常错误的神经介入手术创伤小是因为它是通过生理管腔(血管内)来治疗疾病,但在血管内操作仍然是有风险的,比如血管破裂、堵塞等,就可以引起颅内出血或脑梗死,造成严重后果在手术级别分类中,脑血管造影被列为三级手术,一般的介入治疗都是四级手术(最高级别),可见它不是小手术神经介入医生常常需要有深厚的神经病学、神经解剖基础,还要有敏锐的影像辨别能力和熟练的导管操控能力,否则“小手术”会引起“大麻烦”神经介入手术中最担心的是术中、术后各种原因导致的脑血管破裂或堵塞,医生会在术前跟患者或家属有针对性的分析、解释另外,也有一些其他的问题需要注意,如穿刺部位血肿、造影剂对肾脏的损伤、射线引起的副作用等另外,神经介入手术虽然有很多优点,也很有前景,但目前受一些条件的限制,也有一些不足需要逐渐在发展中克服例如,颅内动脉瘤栓塞后的复发率比夹闭术后的要高一些值得庆幸的是,一些性能良好的颅内支架、修饰后的弹簧圈等正逐渐克服这个问题附测试单选题
1.神经外科介入技术在()系统支持下进行治疗A.CT B.B超C.DSA D.MRI
2.对于神经外科的介入治疗在临床上主要见于(),通过血管介入的方法达到治疗的目的A.脑梗死B.脑出血C.脑血管痉挛D.颅内动脉瘤
3.在手术级别分类中,一般的介入治疗都是()级手术.A.-B.二C.三D.四
4.神经介入术后穿刺处加压为()小时A.6B.12C.24D.
485.神经外科介入术前应做好()准备A.碘过敏实验B.青霉素皮试C.头抱皮试D.班贴试验
6.神经外科介入技术优点除()之外A.微创手术、体表不留瘢痕B.适应证广,禁忌证多C.快捷、迅速D.介入技术与外科手术互相补充,有机结合
7.神经介入技术的并发症观察不包括()A.动脉瘤再破裂出血B.脑组织灌注不足C..无需观察穿刺点D.脑血管痉挛
8.神经外科介入技术的副作用包括()A.介入手术没有风险B.介入技术是小手术C.在手术级别中属于低风险手术D.在生理官腔内操作仍然是有风险的
9.患者术后健康教育指导()A.饮食不需要多加注意饮食的控制10长期抽烟、酗酒者无影响C.可正常进行体力活动D.保持大便通常,控制好血压,遵医嘱用药
10.护理人员在术后主要观察患者的各项指标除外()A.意识、瞳孔B.梯动脉搏动C.生命体征D.感觉、运动、语言。