2022年开学师生个人自我健康状况监测记录表

春季开学师生个人自我健康状况监测记录表教职员工或学年级性别班级生姓名部门住址假期是否前往境外或国内疫情中高风险地区前往时间返回时间假期是否接触过确诊或疑似病接触时间是否隔离例期满假期是否与疫情中高风险地区返岳人员紧密接触接触时间本人是否为确诊病例本人是否为疑似病例当前是否健康体温是否正常其他病症是否接种了新完成全程接种疫未接种疫苗的禁旭疫田苗时间忌症说明开学前21天体温监测记录（逐日记录体温状况）日期体温日期体温家庭其他成员健康状况姓名及关系假期是否接触是否完成新冠疫假期是否前往过确诊或疑似是否为确诊病是否为疑似病苗接种疫情敏感地区病例例例填报人签名填报日期注

1.疫情中高风险地区依据当日国家政务效劳平台提供的信息为准；

2.体温高于

37.2度为异常;

3.教职员工和学生家长须如实填写并对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档。