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482.急会诊
(1)科间急会诊在治疗或抢救急、危、重症病人时,遇必须立即经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请应在会诊单上方注明“急”字样,送单同时电话通知受邀科室受邀科室值班医师或总住院医师应立即前往,不得推诿如会诊医师无法处理,应及时报告上级医师协助会诊
(2)全院急会诊遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重病人抢救、特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急会诊时可申请可用电话通知相关科室主任,受邀科室主任接通知后应立即亲自或派主治以上医师迅速前往申请科室还应根据实际情况报告医务科、院总值班等上级领导和部门,以便更好地协调、指挥救治工作
(五)会诊时限普通科间会诊一般应在24小时内完成;急会诊应随请随到;医务科组织的全院会诊或多科室会诊以医务科安排时间为准
(六)会诊记录(含会诊意见)书写规定会诊记录包括申请会诊记录(会诊申请单)和会诊意见记录
1.申请会诊记录(会诊申请单)
(1)应写明患者病情和诊疗情况(简要病史、体征、有关实验室和器械检查资料、拟诊疾病)、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等科间会诊应简明扼要,院外会诊应详细记录
(2)紧急会诊应在会诊申请单左上角用红色钢笔或水笔注明“急”字样
(3)申请会诊记录(会诊申请单)由住院医师负责填10写,也可由实习医师填写上级医师签审的具体规定按本制度中内容执行
2.会诊意见记录1由会诊医师负责书写集体会诊由参加会诊医师分别书写并签名,经管医师负责汇总会诊意见,上级医师签审2会诊意见记录应包含会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名3会诊医师不能决定的问题应请示本科室上级医师或带回科室讨论需转科或转院,应写明具体时间和联系人七不按规定进行会诊的,将按情节的严重程度处罚责任人50至200元,屡犯者加倍处罚;如引起医疗纠纷的,按《奖罚制度》的相关规定进行处罚分级护理制度-总则
1.为加强医院临床护理工作,规范临床分级护理及护理服务内涵,保证护理质量,保障患者安全,制定本指导原则
2.分级护理是指患者在住院期问,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理分级护理分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理
3.本指导原则适用于各级综合医院专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行
4.医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务II
5.医院应当根据本指导原则,结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准,保障患者安全,提高护理质量
6.各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理,规范医院的分级护理工作,对辖区内医院护理工作进行指导和检查,保证护理质量和医疗安全二分级护理原则
7.确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整
8.具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理1病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;2重症监护患者;3各种复杂或者大手术后的患者;4严重创伤或大面积烧伤的患者;5使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;6实施连续性肾脏替代治疗CRRT,并需要严密监护生命体征的患者;7其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者
9.具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理1病情趋向稳定的重症患者;2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;3生活完全不能自理且病情不稳定的患者;4生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者
10.具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理1病情稳定,仍需卧床的患者;12
(2)生活部分自理的患者
11.具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理
(1)生活完全自理且病情稳定的患者;
(2)生活完全自理且处于康复期的患者
(三)分级护理要点
12.护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作护士实施的护理工作包括
(1)密切观察患者的生命体征和病情变化;
(2)正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应;
(3)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;
(4)提供护理相关的健康指导
13.对特级护理患者的护理包括以下要点
(1)严密观察患者病情变化,监测生命体征;
(2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(3)根据医嘱,准确测量出入量;
(4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
(5)保持患者的舒适和功能体位;
(6)实施床旁交接班
14.对一级护理患者的护理包括以下要点
(1)每小时巡视患者,观察患者病情变化;
(2)根据患者病情,测量生命体征;133根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;4根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;5提供护理相关的健康指导
15.对二级护理患者的护理包括以下要点1每2小时巡视患者,观察患者病情变化;2根据患者病情,测量生命体征;3根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;4根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;5提供护理相关的健康指导
16.对三级护理患者的护理包饭以下要点1每3小时巡视,观察患者病情变化;2根据患者病情,测量生命体征;3根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;4提供护理相关的健康指导
17.护士在工作中应当关心和爱护患者,发现患者病情变化,应当及时与医师沟通五质量管理
18.医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范,严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规,保证护理服务质量
19.医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议,及时分析处理,不断改进护理工作
20.医院应当加强对护理不良事件的报告,及时调查分析,防范不良事件的发生,促进护理质量持续改进
21.省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中14心,对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导危重患者抢救制度
1、危重患者抢救制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度,危重患者是指具有严重病理生理异常的患者
2.临床科室危重患者抢救应在科主任或副主任以上医师统一指挥下有条不紊地进行科主任或正(副)主任医师不在时由职称最高的医师(主治医师资格及以上人员)主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师严格执行《医疗报告管理制度》,做好危重疑难病例、突发公共卫生事件、重大灾难事故的请示报告工作
3.抢救过程中如需请他科会诊或协助抢救,相关科室医务人员应积极配合,全力支持,不得延误或推诿必要时抢救科室可指名要求有关科室正(副)主任医师或主治医师参加抢救特殊患者或需跨科协同抢救的,应及时报请医务科、护理部和业务副院长或总值班,以便组织有关科室共同进行抢救工作
4.参加抢救医务人员应做到严肃认真、服从指挥、分工明确、配合密切、分秒必争、操作娴熟、观察严密11)一级医师(或值班医师)给予危重患者基础处理,同时通知上级医师(二级或三级以上医师)立即到抢救现场,涉及多学科危重患者的抢救,应当通知相关学科的上级医师(二级或三级以上医师)立即到抢救现场
(2)二级或三级以上医师是危重患者抢救的组织者和指挥者,涉及多学科危重患者的抢救,由医务科或总值班指15挥特殊情况下,应当请上级医师的专家会诊3应当及时建立监护系统,特别时建立对呼吸、心脏、循环、肾脏以及中枢神经系统等的监护应当及时了解其它相关脏器的功能情况4应当及时制定危重患者的抢救方案根据抢救中患者的病情,及时调整抢救方案,尽最大努力改善和/或维持其它相关脏器的功能5应当做好危重患者抢救工作中的护理工作加强巡回,严密观察必要时,给予特级护理6医务科、护理部或总值班可以根据具体情况从相关科室调整人员、设备、药品以及其它物品支援抢救科室
5.严格执行无菌操作原则和三查七对制度,注意采取保护性医疗措施,严防差错事故和医疗纠纷的发生1参加抢救的医护人员要无条件服从主持抢救工作者的医嘱,但对抢救患者有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者,不得以直接指挥执行2参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故3严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、剂量、给药方法及穿刺操作等内容,事后要抄于医嘱单和病历上,所用药品的空安甑经二人核对方可弃去4安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合5对于危重患者,医师应积极组织抢救,并填写《病16(危重)通知单》,送有完全民事行为能力的监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人签收,并将存根联留病历保存,另一联报送质量管理科
(6)应当做好危重患者抢救工作中的病历记录工作特殊情况下,先进行抢救,条件允许时,及早据实补齐抢救记录(应在抢救病人结束后在6小时内书写抢救记录)
(7)各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用房进行终末消毒
6、抢救工作结束后,抢救科室应当及时组织病历讨论讨论会由科主任或三级医师主持,抢救科室的医护人员参加讨论必要时,邀请相关科室的医务人员参加,特殊情况下,医务科参加讨论组将讨论会记录的全部或部分内容整理后另附页抄写,经二级或三级以上医师签字后,归入病历
7、各科每日须留有1〜2张床位,以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用手术及有创操作分级与分类管理规范为了确保手术及有创操作安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故,根据国务院《医疗机构管理办法》和卫健委《医院分级管理办法》的要求,特制定本制度
(一)手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级17
(1)四级手术技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术
(2)三级手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术
(3)二级手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术
(4)一级手术技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术
(二)手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格
1.住院医师
(1)低年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者
(2)高年资历住院医师从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者
2.主治医师
(1)低年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者
(2)高年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者
3.副主任医师
(1)低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作318年以内,或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者
(2)高年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以上者
4.主任医师受聘主任医师岗位工作者
(三)各级医师手术权限1,低年资住院医师在上级医师指导下,可主持一级手术
2.高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术
3.低年资主治医师可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术
4.高年资主治医师可主持三级手术
5.低年资副主任医师可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术
6.高年资副主任医师可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术
7.主任医师可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术
8.对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者
(四)手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限《手术申请单》必须履行相应的书面签字手续,特殊手术按照《医疗报告管理规范》中的要求进行申请报批
191.常规手术手术医生填写《手术申请单》,科主任审批
2.资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限任何级别的资格准入手术均由主管业务院领导签发《手术医生资格准入确认表》
3.高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术须经科内讨论,科主任在《手术申请单》签字同意后报医务科科长,由医务科科长决定是否实施
4.急诊手术急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术若属高风险手术或急诊手术超出值班医生手术权限级别时,应紧急报责任规定的上级医师审批,需要时再逐级上报原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医生暂时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时,应立即口头上报请示
5.新技术、新项目、科研手术11一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论,在科主任填写《特殊手术申请书》,签署同20意意见后报医务科科长审阅并报主管业务院长审批2高风险的新技术、新项目、科研手术必要时由医院上报相应卫生行政部门审批对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复
6.其他特殊手术1被手术者系执外国或港、X、台护照的2被手术者系中央、省保健对象或市一级保健对象的3可能导致毁容或致残的4已经或预期可能引致司法纠纷的5本院因术后并发症需再次手术的6外院医师会诊主持手术的异地行医必须按执业医师法有关规定执行7大器官移植手术以上手术,须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科备案,由医务科提交主管业务院领导或院长审批
7.外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术,必须办理相关审批手续外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别
8.外藉医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批五行政管理
1.医院各级医师必须严格执行此规范
2.具备条件的各科室可经医院向卫生行政主管部门就开展超权限范围手术项目提出申请,经对医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等进行综合考评合21格后,由卫生行政主管部门审批同意方可进行
3.在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中,如必须施行超医院手术权限的手术,在不影响病人安全的前提下,应邀请具备相应资质的医院会诊,术毕2天内补办书面手续
4.科研项目手术必须征得患者或直系家属同意
5.超权限手术的审批程序由科室提出申请,经医院科学技术委员会讨论同意后,报卫生行政主管部门批准申请批准时需提供以下材料
①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况,设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况;
②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计;
③开展新手术的可行性论证报告;
④人员进修学习情况,是否有上级指导医师;
⑤其他需要提供的资料
6.对违反本规范超权限手术的科室和责任人,一经查实,将追究科室领导和责任人的责任;对由此而造成医疗事故的,依法追究相应的责任术前讨论制度
1、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术,均需进行术前讨论,一级急诊手术也要在术前准备时,由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论
222、二级以上手术讨论应由科主住任主持,参加会议人员由主持者决定,科内所有医生均应参加,手术者、护士长、责任护士必须参加
3、大手术讨论由科主任主持,手术者须由科主任确定,由科副主任或副主任以上医师担任术者
4、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时,讨论须由科主任主持,手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加,由科副主任或副主任医师以上医师担任术者
5、讨论前,经治医师应做好充分的术前准备,准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等,同时将病情事先通知参加讨论的人员,疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊,使大家有所准备
6、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等,制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等,确定手术者和助手
7、经治医师在术前讨论会上,应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见,然后逐一讨论研究,参加术前讨论人员,应认真检查伤病员,详细分析病情及辅诊资料,提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策
8、主持者应根据讨论结果,积极做好思想、组织技术、物资等准备工作,决定手术人选,如重大手术,按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准
9、非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天23完成,会议经过由主治医师记录并整理,经主任医师(副主任医师)或主治医师审签后列入病案和记录本内
10、术后小结主任医师(副主任医师)或主治医师对重大手术应根据手术的情况,尽早地完成术后小结,小结应较全面,总结经验教训,以提高技术水平,必要时,术后小结可邀请有关科室人员参加查对制度(-)临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)
2、执行医嘱时要认真进行“三查七对”摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查;对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法
3、清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用
4、给药前,注意询问有无过敏史,使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌
5、输血前,需经两人查对,无误后方可输入;输血时须注意观察,保证安全
(二)手术室
1、接病人时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药
242、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药
3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料、器械数目,手术后再作清点、查对,如数目不符合,要彻底找清原因
(三)药房
1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌
2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否过期失效;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项
1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签名”一人工作时要重做一次(在报告单上注明“已重做”字样)
2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量
(五)检验科
1、采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的
2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量
3、检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否相符
4、检验后,查对目的、结果
5、发报告时,查对目的、结果
(六)放射科、CT室
1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部25位、目的
2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量
3、诊断时,查对科别、病房、姓名、性别、年龄、片号
4、发报告时,查对科别、病房,查对检查内容
(七)理疗及针炙科
1、各科治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤
2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数
3、高频治疗时,检查体表、体内有无金属异物
4、针刺治疗前,查针的数量和质量,取针时,查针数量和有无断针
(八)供应室
1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度
2、发器械包时,查对名称、消毒日期
3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况
(九)特殊检查室(心电图、B超、内窥镜、胎监等)
1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的、部位
2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果
3、发报告时,查对科别、病房其他特殊检查科室根据上述要求精神,作对查对工作值班、交接班制度
(一)医师值班与交接班
261、各科每天均须设有一线和二线值班医师未取得执业注册(包括变更)的医师不得独立值班,须由上级医师带班一线值班人员不得擅自离开本科室,夜间必须在值班室留宿二线值班医师一般要求由副主任医师或高年资的主治医师担任,值班时间不得离开医院
2、值班医师在交接班时间,当面与各级医师交接各项医疗工作,并应巡视病室,了解各病员情况,危重病员应做好床前交接
3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作一线值班医师对危重病员应作好病情记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志
4、一线值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理,对急诊入院病员及时检查填写病因,给予必要的医疗处置并应将患者病情变化及处理情况记录于病程记录中
5、一线值班医师遇有疑难问题时或抢救时,必须立即请二线值班医师指导处理
6、一线值班医师应留于本科室内值班,如遇他科请会诊等特殊情况须离开时,应向值班护士说明去向护理人员报告病人病情变化时,应立即前往视诊
7、值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员未得休息时,应根据情况给予适当补休
8、每日晨会,一线值班医师必须向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作
(二)护士值班与交接班
1、凡值班护士必须取得护士执业资格并注册,凡未取27得护士执业注册证的不得单独值班,须由注册护士带班
2、病房护士实行一周倒班一次轮流值班值班人员应严格遵照医嘱和护士XX排,对病员进行护理工作
3、交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录,重点巡视危重病员和新病员,并安排护理工作
4、病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数;新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况;送留各种检验标本数目;常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况,记入交班簿,向接班人交待清楚后再下班
5、晨间交接班时,由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项
6、早晚交班时,日夜班护士应详细阅读交班簿,了解病员动态,然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班,交班者应给下一班作好必需用品的准备,以减少接班人的忙乱
(三)非临床科室的交接班
1、非临床科室(包括B超、检验、影像、药房)每天均须设有值班人员,负责非办公时间及假日的业务工作值班人员须由取得相应资格的人员担任,未取得相应资格的人员应由具有资格的人员带班
2、值班人员不得擅自离开本科室,夜间必须在值班室留宿
3、值班人员应在交接班时间,与科内人员当面交接各项工作,并做好交接班记录
4、如遇疑难病例或不能及时发出检查报告的,应向病28人或开单医师说明情况,妥善处理,并于交接班时向科室负责人汇报
5、如遇有须紧急处理的情况,应及时向科室负责人或医院总值汇报情况,紧急处理临床用血审核制度根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》,结合我院实际情况,特制定临床用血审核制度
1、做好输血前检查受血者必须作输血前十项检查血型、Hb、HCT、血小板、ALT、HBsAg、Anti-HBs.Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒
2、提倡成份输血根据病人的病情选用适当的血液成份制品和血浆蛋白制品进行治疗,以提高疗效,减少副作用和不良反应成份输血率必须285%
3、血库负责临床用血的技术指导和技术实施,确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行
4、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》,由主治医师核准签字,连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血
5、严格掌握输血适应症和执行用血超量审批程序1Hb100g/L.HCT30%,不予输血,低于这些标准,可考虑成份输血,以红细胞悬液+晶体液或血浆代用品2急性失血量600毫升以内不予输血;申请输血量〉600毫升1200毫升,由科副主任签字;输血量1200毫29首诊负责制度
1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底
2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外,对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病员应边对症治疗,边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后即转有关科治疗
3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员,必须及时收入院,如因本院条件所限,确需转院者,按转院制度执行
4.如遇危重病员需抢救时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作,不得以任何理由拖延和拒绝抢救
5.对已接诊的病员,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗
6.首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班,共同检诊患者,交接清楚病情,并做好记录后方可离开
7.凡决定接收入院或转院治疗的急、危、重患者,首诊医师应根据病情以及转院相关规定,指定医护人员护送入病房,或转送他院三级查房制度
(一)科主任、主任(副主任)医师查房应有主治医师、经管住院医师、护士长及有关人员参加;主治医师查房应有经管住院医师及有关人员参加科主任、主任(副主任)医师查房每周1—2次,主治医师查房每日一次,住院医师对升<2000毫升,由科主任签字;>2000毫升,经科主任批准,需经血库医师会诊,上报医务科(急诊用血除外)急诊用血事后应当按照以上要求补办手续
6、决定输血治疗前,经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字《输血治疗同意书》入病历无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,应报医务科或总值班同意备案并记入病历危重抢救患者紧急情况下需要用血,上班时间内报医部处审批,上班时间外报总值班,必须由当班医生及医务科或总值班签名,医务科及总值班备案
7、配血合格后,由医护人员到血库取血取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出
8、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常准确无误方可输血输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血取回的血应尽快输用,不得自行贮血输用前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡血液内不得加入其他药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注
9、严格输血管理30
(1)输血完毕,医护人员对有输血反应的应立即通知血库,并逐项填写患者输血不良反应回报单,并返还血库保存血库每月统计上报医务科备案
(2)输血完毕,医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,将血袋送回血库,保存24小时,以备需要时查对
10.如果输血出现反应,应由临床主管医师填报输血反应报告表向血库说明情况,并与血库(检验科)一并查明原因
11.血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚,认真保管,非经院领导、财务科批准,不得私自销毁
12、建立科主任责任制,一级抓一级,层层负责科主任应将这项工作纳入医师业务考核内容院输血管理委员会,定期对临床科的用血质量进行检查,并将这项工作纳入科主任管理工作的考核内容新技术新业务准入管理制度
(一)新技术、新业务的概念:凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果),本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段,称为新技术、新业务
(二)新技术、新业务的分级对开展的新项目实行分级管理,按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、院级
1、国家级具有国际先进水平的新成果,在国内医学31领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗护理新业务
2、省级具有国内先进水平的新成果,在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务
3、院级具有省内先进水平,在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗新业务
(三)新技术、新业务准入的必备条件
1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度
2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性
3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证和产品合格证》,并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目,一律拒绝进入
4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证,进口药品须有《进口许可证》,并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的药品开展新项目,一律不准进入
(四)新技术、新业务的准入程序
1、申报申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员,须认真填写《新技术、新业务申请书》,经本科讨论审核,科主任签暑意见送医务科
2、XX医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后,报请院长审批
3、审批:拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部32门审批后,由经管办负责向市价部门申报收费标准,批准后方可实施;医保报销与否,由医保办上报上级医保部门审批
(五)可行性论证的主要内容包括新技术、新业务的来源,国内外开展本项目的现状,开展的目的、内容、方法、质量指标,保障备件及经费,预期结果与效益等
1、新技术、新业务经审批后必须按计划实施,凡增加或撤销项目需经医务科审核同意,报院领导批准后方可进行
2、医务科研成果每半年对开展的新项目例行检查1次,项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况
3、对不能按期完成的新项目,项目申请人须向医务科详细说明原因医务科有权根据具体情况,对项目申请人提出质疑批评或处罚意见
4、新技术、新业务准入实施后,应将有关技术资料妥善保存好;新项目验收后,应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案转院制度
1.医院因限于技术和设备条件,对不能诊治的病员,由科内讨论或由经治医师提出,经科主任同意批准,同时上报医务科备案,提前与转入医院联系征得同意后方可转院并由经诊医生填写转院登记表,科主任签名
2.病人转院后,经诊医生负责对病人转归进行追踪,情况登记在转院病人登记表上,定期汇总上交医务科
333.如科主任不在,直接请示医务科、院办或行政总值班,签字确认,并予以登记、备案
4.病员转院,如估计途中可能加重病情或死亡危险者,应留院处置,待病情稳定或危险过后,再行转院较重病人转院时,应将病历摘要随病员转去,病员在转院出院时,应写病历小结,交病案室,转入疗养院的病员只带病历摘要
5.病员转科须经转入科会诊同意转科前,由经治医师开转科医嘱,并写好转科记录,通知住院处登记,按联系的时间转科,转出科需派人陪送连同病历到转入科,向值班人员交代有关情况,转入科室写转入记录,并通知住院处和饭堂
6.转院病人必需登记转院登记表,并在转院当天起一个月内追踪病人情况,凡转院病人发现未登记转院病人登记表,主管医生(未入院的为收治医生)每例扣罚50元;未进行追踪并作记录的,每例扣罚30元;凡未经请示、报告而擅自转诊、转院者,扣除当月全部奖金如因转诊、转院而收取“转诊费”、“介绍费”等各种形式的回扣者,不论金额大小予以待岗或开除,并报上级有关部门备案
7.盲流人员的转院,除按上述有关规定办理外,按有关规定执行甘疗报告管理制度为对医务行政管理制度进行控制,确保医务行政管理工作有序、有效进行,特制订本工作制度本程序适用于医务科对各临床医疗科室的工作管理和控制34
(一)危重病人报告制度
1.住院病人病情转危时,应及时报告上级医师,并以“病危”字样下达医嘱,同时填写《病(危重)通知单》一式三份,经治医师应将病危通知情况记入《病程记录》中
2.《病(危重)通知单》一份由医师及时送病人亲属,一份存于病历当中一份在24小时内上报质量管理科备案如无病人亲属在场,通知院总值班,必要时通知医务科
3.院总值班或医务科接病危通知后,应及时了解病情,必要时报告院领导《病(危重)通知单》随病历保存,并据此通知统计病危抢救数字
4.夜间急危病人,先进行抢救,及时通知上级医师或科主任,如果涉及多科室抢救的情况及时报告院总值班
(二)病人死亡报告制度
1.病人死亡后,经治医师应立刻以“死亡”字样下达医嘱,并按要求填写《死亡报告卡》、《死亡证明》
2.经治医师应将病人《死亡证明》送亲属,并在《死亡证明签收登记表》中签名确认《死亡报告卡》及时交统计室进行网络直报
3.病人死亡后经治医师或护士通知病人家属或单位发生争议时,及时通知院总值班到场协调处理,必要时由院总值班通知医务科和质量管理科
4.经治护士通知太平间,由太平间管理员按《尸体管理规范》的要求负责将尸体转送太平间,医护人员在《尸体交接登记表》中签名
5.病人死亡后经治医师应在6小时内完成抢救记录等医疗文书
(三)尸检报告制度
351.凡符合下列条件之一者应争取尸体解剖
2.有科学研究价值;
3.怀疑职业中毒、烈性传染病或集体中毒死亡者;
4.死者生前有遗嘱或家属愿供死者尸体解剖者;
5.涉及医疗纠纷的死亡病人,需查明死因和性质,为解决纠纷提供依据者
6.尸解须办如下手续1病人死亡需经本院医师正式鉴定,确认死亡,并签署《死亡证明》2申请尸体解剖,应办理正式的签字手续,由家属或单位负责人在《尸体解剖同意书》上签字,由病房医师填写《尸体解剖申请书》后,一并送医务科,联系具备资质的法医部门,单方或双方共同委托进行解剖3如死者生前有遗嘱,愿将遗体贡献给医学解剖,应将遗嘱原件附在《尸体解剖申请书》上,方可申请解剖4疑职业中毒、烈性传染病或集体中毒死亡的病人,必须进行尸体解剖,而家属不同意者,主管医师应立即报告科主任和医务科,由医务科出面进行说服动员如仍不同意者,应立即报告院长和区卫健局此类死亡病人应严格隔离消毒,任何人不得随意搬走尸体5有特殊科研价值的死亡病人,按一般处理方法,家属不同意解剖者,应立即向科室和院领导汇报,尽量争取解剖6猝死或突然死亡、死亡原因不明或有他杀、自杀嫌疑者,应立即报告医务科,必要时报告公安部门7涉及医疗纠纷的死亡病人,家属若提出要法医解剖者,主管医师向医务科报告36
(8)凡在急诊科或住院部手术室,病人突然死亡,无人认领尸体,应立即报告公安部门和医务科,并将尸体移往太平间保存
7.尸体解剖注意事项
(1)手续不完备时,不得擅自解剖
(2)遇有疑难问题,应及时与医务科取得联系
(3)新生儿死亡尸解按有关规定执行
(四)特殊手术报告制度
1.凡疑难病症、重点脏器切除、手术后致残或危及生命的手术及本院首次开展的手术,应填写《特殊手术申请书》
2.《特殊手术申请书》由施行手术的医师书写,并签字,经科主任审签后于手术前二天报医务科
3.择期手术需待医务科审签后报主管院领导批准后方可施行在紧急情况下,应先行积极处理,同时报告主管院领导或医务科,做好详细记录,事后由科主任及时向医务科报告手术经过
4.凡需审批的手术,术前均应向病人、家属或病人单位领导介绍手术情况和术中、术后可能出现的问题,并须征得病人、家属或病人单位领导同意,严格履行签字手续
(五)其它报告
1.凡收治涉及法律问题的病人时(如自杀、他杀等),应报告公安部门和医务科
2.下列情况应及时报告医务科
(1)严重输血、输液反应
(2)门急诊接诊大批外伤、中毒、传染病人时,或者病房发生传染病或特殊感染(如破伤风、气性环疽等),医37务科应根据情况,报有关上级及相关部门
(3)科室与院外单位进行科研协作,必须报医务科审批和备案
(4)贵重仪器损坏,立即报告医务科和设备科,科内应及时查明原因,并在一周内提出书面处理意见报医务科和设备科知情同意告知制度为保障病人的利益,提高病人对疾病诊疗全过程及其风险性的认识,减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷,增强医务人员对医疗安全的认识,强化医务人员的责任意识和法律意识,提高医疗服务质量,正确规避医疗风险,确保医疗安全,特制定本规定
1.医务人员在为患者诊治的过程中,应注意做好与患方(包括患者及家属)的医患沟通,告知其相关诊治情况,并做好必要的记录,如有现成书面告知书的,应按告知书的书写要求进行告知,并要求患方签名确认
2.医患沟通应贯穿于病人的整个诊疗过程重点在以下诊疗环节中须及时与病人的沟通门诊接诊病人时、病人入院前、病人刚住入病房时、贵重检查前、有创检查前、病人得到确诊时、变更治疗方案时、选择重大治疗方案前、输注血制品前、麻醉手术前、使用贵重药品或医疗材料前、超出公费医疗、医保、新农合规定诊疗项目范围或费用时、病人病情变化时、出院前等尤其预计疾病有变化时
383.为充分尊重病人的知情同意权,要求有关病人的诊断、检查、治疗方案、病情变化、预后、费用等整个诊疗活动的内容均应同病人进行充分的沟通
4.对某些可能产生严重后果的治疗、使用可能有严重不良反应的药物、手术方式的选择、手术并发症、麻醉方式的选择、麻醉风险、医疗费用情况等应重点沟通,听取病人及家属的意见或建议,回答病人或家属提出的问题
5.对目前医学技术的局限性、风险性应如实告知病人或家属,以获得病人的理解与支持
6.禁止片面夸大治疗效果或只谈治疗效果,不谈治疗风险的片面沟通
7.因医务人员服务态度或在诊疗过程中沟通不足而引起医疗投诉或医疗纠纷的,对当事医务人员提出警告并按有关处罚制度进行处罚病案管理制度
(一)病区住院病历的保管、管理制度
1.各病区在架病历由护理人员负责集中、统一保管,并及时按规定要求整理病历资料顺序
2.各医务人员应按时按规定做好各种医疗文书的记录,各种检验报告单、医学影像检查资料应及时归入住院病历
3.如遇患者要求复印或者复制病历资料的,由病区指定专门人员负责携带病历和带领申请人到医疗服务质量监控科办理手续
4.住院病历因医疗活动需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管39所管病员每日至少查房二次新病人入院,三级医师必须在72小时内与之见面
(二)查房前医护人员要做好准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等查房中要自上而下逐级严格要求,认真负责,经管的住院医师要报告简要病历、目前病情及所用的药物,并提出需要解决的问题主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并摘要记入病程录内
(三)院领导以及有关职能科室负责人,应有计划、有目的地定期参加各科的查房,检查了解对病员的治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决
(四)查房内容
1、住院医师(士)查房每日至少二次,要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员,同时巡视一般病人,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况,给予必要的临时性医嘱并开特殊检查的医嘱;检查病人的饮食情况,主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见对危重病人、应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请上级医生临时检查病人危重病人应及时填写三联《病(危重)通知单》,一联交家属,一联交质量管理科,一联留存病历中休息日上午必须至病区检查所分管的病人
2、主治医师查房(二级查房)要求对所管病人分组进行系统查房,尤其对新入院危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论;听取下级医护人员的反映;倾听病人的陈述,检查病历并对治疗方案及病历书写进行指导;了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医
5.病人出院、转院或死亡24小时内,住院病历由经治医师按规定要求填写完整,交科室主任审核并签字后上交病案室
6.发生医疗事故争议时,由医疗服务质量监控科指派人员在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等,封存的病历可以是复印件封存的病历由医疗服务质量监控科指派人员保管
(二)病案室的管理制度
1.病案管理员负责对全院住院病历的收回、整理、装订、归档和保管工作
2.病人出院、转院或死亡24小时内,住院病历由经治医师按规定要求填写完整,交科室主任审核并签字后上交病案室,由病案管理员将病历首页内容输入电脑,并整理装订成册,按编号登记存档
3.病案管理员负责出院病历的登记,做好姓名索引卡、疾病索引卡、手术索引卡以及疾病分类ICD—9编码的编目工作
4.病案管理员每月统计各病区住院人数、回收病历情况、病人平均住院天数,向医疗服务质量监控科报告,并及时返馈回科室
5.借阅病案,一律要办理手续,本院医师借阅,要妥善保管按期归还,不得涂改、转借、拆散和丢失院外单位一般不予外借,必要时须持介绍信,经医务办公室批准,方可摘录病史借出时间不得超过两周超过两周时,专管人员负责向借出人追回病历
6.病案管理员每月应清理催收一次,各种借用病历应40坚持借阅制度病历送回时要进行检查,发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正,并要报告相关负责人
7.认真做好病历保管工作,保持病历的清洁整齐、干燥、通风,做好防火、防潮、防霉、防蛀工作
(三)复印或者复制病历的管理如遇申请复印或者复制病历资料的,由医疗服务质量监控科负责接待
1.根据《医疗事故处理办法》和《医疗机构病历管理规定》的规定,申请人应按照下列要求提供有关证明材料
(1)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
(2)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(3)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(5)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料合同或者法律另有规定的除外
(6)公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,应在公安、司法机关出具采集证据的法41定证明及执行公务人员的有效身份证明
2.在受理复印或者复制病历资料申请后,可以为申请人复印或者复制的病历资料包括门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录
3.复印或者复制的病历资料应在申请人在场的情况下复印或者复制复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,给予加盖医院公章并按照规定收取工本费本规定于2002年9月1日起执行差错、事故登记报告处理制度
(一)医务科、护理部及医疗、医技料室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果,务必做到及时、准确,并及时组织讨论总结
(二)凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件,当事人应立即向本科室负责人报告科室负责人及时向医务科或护理部报告发生严重差错或医疗事故后,应立即组织抢救,并报告医务科、院领导对重大事故,应做好善后工作当事人及所在科室应主动填写差错登记本或医疗事故登记表
(三)差错、事故发生后,如不及时(当即)汇报,或有意隐瞒,事后发现,要根据情节轻重予以严肃处理42
(四)差错、事故发生后,医务科护理部及其他有关部门,要认真调查事发的详细经过,并必须于当班或当时完成调查经过(含讨论),尽快做出谁确的科学结论由医院依照有关规定进行处理,并上报上级卫生行政部门
(五)医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中,应有专人保管有关病案和资料,任何人不再涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失,违者按情节轻重于以严肃处理
(六)为查明事故和医疗纠纷原因,发生死亡必须向死者家属及时提出尸检要求,要有书面要求及家属的书面答复意见如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断,由拒绝和拖延一方负责为确保尸检结果的可靠性和准确性,夏秋季不得超过24小时,冬春季不得超过48小时
(七)情况检查清楚后,由院、科向家属、单位做详细说明任何人不得随意向其家属及单位解释必须严格遵守保护性医疗措施
(八)各科室要严格执行各项规章制度,积极采取措施,有效地防止和避免重大差错事故的发生重大手术审批制度为降低手术风险保证医疗质量,病情复杂及疑难手术必须实行审批制度本制度适用于大手术以上类型、疑难手术、截肢手术
(一)我院界定的重大手术为
1、该学科新开展或高难度的重大手术
432、邀请国内外著名专家参加的手术
3、预知预后不良或危险性很大的手术
4、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术
5、国家邀请的外宾、港X台知名人士的手术
6、干部病人(省、市、校领导,省内外知名人士)的手术
7、可能导致毁容或致残的手术
8、大器官移植手术
(二)凡属大手术、特大手术的病例,必须由行政科主任组织全科术前讨论讨论内容包括分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等
(三)手术前讨论记载在“全科术前讨论”病程记录中,记录由经治组住院医师完成,经上级医师审阅签字不允许进修医师记录
(四)重大疑难手术及截肢手术术前讨论后,必须填写“重大疑难手术报告”专页的每一项,科主任签字后报医务部批准
(五)医务部主任有资格审批“重大疑难手术报告”批准签字前必须审阅病历,包括住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后,方可在“报告”相应栏签字
(六)属于新手术的病例,执行《新技术开展报告审批制度》
(七)违反上述规定的,按《奖罚规定》的规定处理44围手术期管理制度围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施,是保障医疗安全的重要手段
(一)术前管理
1、各经治医生必须非XX悉手术病人的病情,包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等
2、经治医生必须请科主任或上级医生查房,共同讨论决定病人是否手术及手术时机,总住院要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术
3、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批,四类手术需填手术审批表,疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术,由主任医生或科主任审批并报医务科备案,致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科,由主管院长审批后进行
4、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话,谈话内容要真实、客观、通俗、易懂,并与病人及家属共同完成手术同意书签字
5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写,各项目(包括参观人员)均需详细、准确填写到位,如手术室要求接台,科室需配合手术室,自行将接台顺序排好
6、择期手术,在术前一天下午四点前将经科主任审批签字的《手术申请单》送达手术室急诊手术先电话通知手45术室,并说明病人科室、年龄、一般情况、拟行手术、有无特殊要求等手术室应优先安排,在急诊手术间不够用的情况下,可停准备择期手术的手术间,接急诊手术,在《手术登记表》上做好登记
7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看
二、
三、四类手术病人,了解病情患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式,同时了解术前准备情况,如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见
8、手术当日病人作好术前准备后,术科护士负责护送手术病人到手术室,手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间
9、患者入手术间前,手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服,换上手术服,不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间
(二)术中管理
1、手术医师进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位
2、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题,时刻注意尊重病人
3、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的,应暂停手术,拟请上级医生或医务科进行术中会诊术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话,征得家属签字同意后方可施行
4、术中急需用血,巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间内将血送到手术间,化验室必须配合以最快速度合血
5、术中麻醉医生不能离开病人头侧,所有术中用药及46抢救设备须术前准备好,除
一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外,任何时候均应守护在床头,严密监视生命体征变化
6、所有手术均应尽可能派器械护士上台,所有手术器械敷料必须清点数目巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服?有无压疮及患者冷暖情况巡回护士如只看护一台手术,手术过程中离开手术间不得超过两次
7、手术过程中非手术人员(修理工、担架工)不得入手术间,如特殊情况,进手术室需戴口罩、帽子,穿手术衣或参观衣,否则不允许入内
8、局麻手术中,手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品,且麻醉医生应观察麻醉过程,防止意外情况麻醉医生使用贵重药品时须听取主刀医生意见医保病人不得随意使用术后镇痛泵及自负麻醉药,如一定要使用,需门诊交费,不得记帐
9、全麻病人拔管后待生命体征平稳,完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同
(三)术后管理
1、巡回护士术毕提前15分钟通知相关科室做好接受病人准备,普通病人由术科医生和手术护士送病人回病房全麻病人或危重病人由术科医生、麻醉医师、手术护士共同护送病人回病房麻醉医师向经治医生交接术中用药,输血输液量及生命体征变化等情况
2、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具
3、破坏性较大手术病人,术后生命体征不稳定或术前47评估合并脏器功能不全病人,原则上术后先送监护病房,待生命体征平稳后转回病房
4、麻醉师与病房护士应床头交接病人,检查患者身体各种束缚带是否已解除?各种管道是否通畅?引流情况要记录
5、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人,主动为患者镇痛,不能坐等病人叫唤
三、四类手术,术后生命体征不稳定病人,主刀医师及主任要亲自查房
6、手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》格式书写,必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况(包括术中会诊及与家属谈话内容)
7、术中切除组织必须送病检,不能主观臆断,以免误诊
8、麻醉医生术后至少随访病人一次,并记录保护性医疗制度
(一)医务人员要尊重、体贴和同情病人,本着救死扶伤的人道主义精神和对人的生命高度负责的态度进行医疗诊治活动一切诊疗措施须从关心病人的利益出发,做到措施有力、安全可靠、经济节约
(二)对待病人言谈举止要XX得体,分寸得当,切勿冷淡高傲,简单粗暴,避免其产生误解、疑虑、悲观等不良情绪或产生不必要的伤害,减轻其痛苦和不安,要耐心解释病情,指导病人治疗、休息和生活,增强病人战胜疾病的信48心
(三)在临床、教学、科研工作中,在充分保障病人知情权的同时,对病人病情和隐私要保守秘密,未经病人本人或其监护人同意,不得向无关人员透露
(四)对危重病人、肿瘤病人及心理素质较差的病人,不宜将病情直截了当地告诉病人,应采取委婉的方式告知病人或将病情告知患者近亲属
(五)对有可能对病人造成不利影响的病历讨论、病情分析等不得在为病人诊查时进行
(六)要尊重少数民族风俗习惯,不得歧视少数民族伤病员
(七)妥善保存病历、辅助检查等临床资料,不得遗失、私藏,病历及各种辅助检查资料不外借,病人及家属不得随意翻阅病历的管理具体执行我院《病历及病案管理暂行规定》49嘱执行情况及治疗效果;决定院内会诊、转科、出院问题
3、主任(副主任)医师、科正副主任查房(三级查房):要求解决疑难病例,审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医护人员对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作,包括国际国内的最新进展如二次三级查房不能明确诊断或治疗效果不佳(恶性肿瘤病人除外)应及时组织全科医护人员进行疑难、危重病人讨论,如科室讨论不能解决问题,应及时提请举行大科讨论如大科讨论不能解决问题,必须向医务科提请举行全院讨论,必要时决定院外会诊、转院
4、实习医师原则上由住院医师带领查房;进修医师由主治医师带领查房;带教医师有责任对进修、实习医师病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查纠正,以保证病人的诊疗计划及时正确完成病例讨论制度(-)临床病例(临床病理)讨论
1、医院应选择疑难的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会
2、临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行有条件的医院与病理科联合举行时,称“临床病理讨论会”
3、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科应将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备
4、开会时由主治科的主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)会议结束时由主持人作总结
5、临床病例(临床病理)讨论会应有记录,可以全部或摘要归入病历内科室应设登记本做好登记备查
(二)出院病例讨论
1、有条件的科室应定期(每月1〜2次)举行出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查科室应设登记本做好登记备查
2、出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持),经营的住院医师和实习医师参加
3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查
(1)记录内容有无错误或遗漏;
(2)是否按规律顺序排列;
(3)确定出院诊断和治疗结果;
(4)是否存在问题,取得那些经验教训
(三)危重、疑难病例讨论
1.凡危重、疑难病人存在诊断或处理困难,可由经治医师提出讨论申请后,由科主任决定讨论日期、地点,并通知有关人员按时参加,各科病例讨论要求每月1—2次以上并要有记录,科室应设登记本做好登记备查
2.讨论前应由经治医师整理有关临床资料(包括病史、体检结果、有关检查、X光片、及特殊检查资料)
3.讨论由科主任主持,先由经治医师报告病情摘要,分析诊断,处理结果,提出讨论目的后,请被邀者诊视病人,进行讨论,最后由主任(或主持人)归纳各家意见,并提出进一步诊断和处理意见
4.讨论结果由科主任总结指示执行,经治住院医师应将讨论情况详细记录入病程记录
(四)死亡病例讨论:
1.凡在院内死亡病例均应于死亡后一周内组织科内讨论并要有记录,科室应设登记本做好登记备查
2.死亡病例讨论应由科主任主持,由经治住院医师、死亡前参加抢救医师、护士参加孕产妇及新生儿死亡讨论,应报请医院领导及医务科参加
3.死亡病例讨论程序与病例讨论基本相同,其目的主要针对诊断处理及死亡原因
4.死亡病例讨论由住院医师详细记录于病程记录,并摘要填于病历的死亡记录表(页),同时填写《死亡证明书》(一式四份),单位存档联应交病案室存档备查
5.产妇产科原因死亡,除组织死亡讨论外,科室应于三天内填写《产妇死亡报告表》一式五份报区保健院
6.孕妇妊娠七个足月以上,非产科原因死亡,经治科室应在孕妇死亡后24小时内报医务办(包括姓名、年龄、住址、诊断及死亡原因),并报区保健院门诊部
7.一周岁以内婴儿因伤或病死亡,科室应于婴儿死亡后24小时内填“婴儿死亡报告表”,一式两份报妇幼保健组后由妇产科按月汇总报区保健院门诊部E院会诊制度
(一)凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要上级医师或他科指导或协助时,应及时申请会诊应邀参加会诊的医师应本着对病人负责的严肃态度全力配合,认真检诊,积极提供有助于诊断和救治的意见和建议,并在会诊单上做详细记录
(二)申请会诊的科室应严格掌握会诊指征,认真填写会诊单,盖本科室公章后送往应邀科室申请医师应在会诊医师到达前做好充分准备(如病历,各种检查、化验报告单,X光片,CT片,MRI片等以及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气切包、胸腔闭式引流瓶等)
(三)会诊医师应由主任(副主任)医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师(如总住院医师)担任进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题,应进一步向上汇报,根据不同情况予以妥善处理,保证诊疗质量
(四)会诊种类与实施办法
1.普通会诊
(1)科间会诊经经管主任(副主任)医师同意并签名后,由经管住院医师填写会诊单送应邀科室要求特殊专科会诊的轻病员,可自行携带会诊单到有关专科检查少数确需携带病历前往检查者,必须由科室医务人员护送,不得将病历交给病员及其家属
(2)全院会诊病情复杂或特殊,涉及科室、专业较多时可申请由科主任提出应邀科室、应邀医师名单和时间并在会诊单上签字后送有关科室,同时报医务科医务科应及时报告分管院领导并视情况派人参加
(3)特定病房会诊由经管主任(副主任)医师提出,如为危重疑难病例应报医务科备案,必要时报分管院领导应邀科室应派副主任以上医师前往会诊
(4)门诊会诊由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况和处理意见,提出申请会诊的科室病员到相应门诊科室就诊时,排号护士应予以优先安排如病情特殊或危重,病员无法行动时,首诊科室可用电话通知,应邀科室应立即派人前往会诊,不得推诿
(5)院外会诊1)请外院会诊经院内会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病例及必须请专科医院会诊的病例可申请外院会诊由经管医师填写《会诊申请单》及《会诊邀请函》,经科主任签字后交医务科,经医务科批准后联系有关单位,商定会诊专家和时间如遇急会诊,申请科室可先与医务科(班外时间与院总值班)电话联系,再补办会诊手续必要时可由科主任派医师携带病历,陪同病员到外院会诊,或进行书面会诊、远程会诊,任何人不得私自请外院医师来院会诊、手术会诊时医务科酌情派人参加或主持,必要时请医务科领导或分管院领导参加病人及家属主动提出请院外专家会诊(点名会诊)的,经管医生一般应尊重病人的申请,积极予以办理,并报告科室主任和医务科2)外出会诊外院邀请我院医师会诊时,必须由邀请医院医务科门与我院医务科联系,在不影响本职工作的前提下,经医务科或院主管领导审批同意后,安排副主任以上医师前往,任何人不得私自外出会诊点名会诊时尽可能安排受邀医师前往,如遇特殊情况(如受邀者出差、生病等)无法前去时,医务科应酌情另行指派并向邀请医院解释说明。