还剩11页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
入院记录主诉腹痛6年现病史患者既往月经规律,7天/30天,量中等,无痛经6年前患者行人工流产术,术后2天出现下腹绞痛,伴肛门坠胀感,到当地医院就诊,行B超检查提示“子宫后壁结节,考虑子宫肌瘤”(未见报告单),给予药物治疗,效果差患者持续有下腹疼痛症状,间断服用“止痛药物(具体不详)”治疗,腹痛可略缓解患者今日为进一步诊治来我院,行B超检查提示子宫腺肌病并腺肌瘤形成建议手术治疗,门诊以“子宫腺肌瘤”收入院患者自发病以来,精神、饮食、睡眠好,大小便正常,体重无明显改变既往史否认高血压、糖尿病、冠心病史,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及输血史,对某种药物过敏(不详),预防接种史随当地个人史生于原籍,居住至今,无烟酒等不量嗜好婚育史24岁结婚,丈夫体健,G2P1L1A1,2000年经阴分娩一男婴,现体健,人工流产1次,避孕套避孕月经史既往月经规律,14岁7天/30天,量中等,无痛经末次月经:2013-ll-16o术后注意事项
①气管插管术后呼吸道的护理注意发现可能出现的喉头水肿、气道阻塞、分泌物增多等情况,及时处理
②注意保持尿管通畅,防止患者翻身或起床活动后尿管脱落注意尿道口的护理,预防泌尿道感染
③术后饮食管理和营养支持保证每日必须的液体量胃肠功能恢复之前,鼓励患者适当进食流质或半流质饮食,必要时给予静脉营养胃肠功能恢复后,建议进食易消化、营养相对丰富的食物避免进食辛辣及生冷食物
④鼓励患者早期活动,促进胃肠功能恢复,预防肠粘连术后早期根据患者耐受情况,适当进行床上活动或家属辅助的被动运动鼓励患者尽早下床活动,下床活动时由家属或护士协助,防止跌倒主持人主任医师小结根据大家讨论意见,制定治疗方案如下
1.拟定于2013-12-05在全麻下行腹腔镜探查术
2.进一步完善术前准备,术中规范操作,避免损伤其他邻近组织和器官
3.做好手术安全核查
4.预防围手术期感染
5.术后严密监测生命体征,指导患者饮食和活动2013-12-0415:36术前小结简要病情患者,女,37岁,因腹痛6年于2013年12月3日入院患者既往月经规律,7天/30天,量中等,无痛经6年前患者行人工流产术,术后2天出现下腹绞痛,伴肛门坠胀感,到当地医院就诊,行B超检查提示“子宫后壁结节,考虑子宫肌瘤”(未见报告单),给予药物治疗,效果差患者持续有下腹疼痛症状,间断服用“止痛药物(具体不详)”治疗,腹痛可略缓解患者今日为进一步诊治来我院,行B超检查提示子宫腺肌病并腺肌瘤形成查体生命体征平稳,妇科检查外阴发育正常,阴毛分布呈倒三角形,阴道通畅,黏膜正常宫颈肥大宫体约50+天妊娠大小,后壁结节感,右侧卵巢粘连于子宫宫壁左侧附件区未触及明显异常妇科B超(2013-12-03本院)符合子宫腺肌病并腺肌瘤形成;盆腔少量积液术前诊断子宫腺肌病盆腔粘连手术指征患者腹痛明显,呈持续性,妇科B超提示子宫腺肌病并腺肌瘤形成,妇科检查提示有盆腔粘连存在,有手术治疗的指征拟施手术名称和方式腹腔镜探查术拟施麻醉方式气管插管全麻注意事项根据术前讨论的相关注意事项,做好术前评估、术前准备及术中、术后并发症的预防手术者主任医师术前查看患者情况患者腹痛明显,呈持续性,妇科B超提示子宫腺肌病并腺肌瘤形成,妇科检查提示有盆腔粘连存在,有手术治疗的指征,目前无手术绝对禁忌症,可行腹腔镜探查术,根据术中探查情况行相应处理2013-12-0512:00术后首次病程记录患者因术前诊断为“子宫腺肌病”于今日08:40在气管插管全麻下行腹腔镜下子宫腺肌病灶切除术+右侧卵巢囊肿剥除术术中见子宫后位,略偏向右侧,约50天妊娠大小,形态饱满左侧圆韧带稍长子宫左后壁突出明显,并与舐韧带粘连,子宫前壁饱满右侧卵巢于固有韧带处与子宫右侧壁粘连左侧卵巢及双侧输卵管外观无明显异常分离右侧卵巢与子宫右后壁之间的粘连,见暗褐色液体流出,电灼子宫内膜异位病灶,并于右侧卵巢近固有韧带端见一直径约1cm的囊肿,予以完整剥除手术顺利,患者安返病房注意观察生命体征变化出院记录患者姓名入院日期2013-12-0309:38性别女出院日期2013-12-1010:16年龄37岁住院天数7天入院情况患者青年女性,因“腹痛6年”入院既往月经规律,7天/30天,量中等,无痛经6年前患者行人工流产术,术后2天出现下腹绞痛,伴肛门坠胀感,到当地医院就诊,行B超检查提示“子宫后壁结节,考虑子宫肌瘤”(未见报告单),给予药物治疗,效果差患者持续有下腹疼痛症状,间断服用“止痛药物(具体不详)”治疗,腹痛可略缓解患者今日为进一步诊治来我院,行B超检查提示子宫腺肌病并腺肌瘤形成查体生命体征平稳,妇科检查外阴发育正常,阴毛分布呈倒三角形,阴道通畅,黏膜正常宫颈肥大宫体约50+天妊娠大小,后壁结节感,右侧卵巢粘连于子宫宫壁左侧附件区未触及明显异常妇科B超(2013-12-03本院)符合子宫腺肌病并腺肌瘤形成;盆腔少量积液入院诊断
1.子宫腺肌瘤
2.盆腔子宫内膜异位症诊疗经过入院后积极完善相关的辅助检查,于2013T2-05在全麻下行腹腔镜下子宫腺肌病灶切除术+右侧卵巢囊肿剥除术术中见子宫后位,略偏向右侧,约50天妊娠大小,形态饱满左侧圆韧带稍长子宫左后壁突出明显,并与舐韧带粘连,子宫前壁饱满右侧卵巢于固有韧带处与子宫右侧壁粘连左侧卵巢及双侧输卵管外观无明显异常分离右侧卵巢与子宫右后壁之间的粘连,见暗褐色液体流出,电灼子宫内膜异位病灶,并于右侧卵巢近固有韧带端见•直径约1cm的囊肿,予以完整剥除手术顺利,术后给予补液等治疗,患者恢复好,可以出院出院诊断
1.子宫腺肌瘤
2.盆腔子宫内膜异位症
3.右侧卵巢子宫内膜异位囊肿出院情况一般情况好,无不适术后常规病理结果回示(后壁)子宫腺肌病(前壁)平滑肌组织增生(右侧卵巢)子宫内膜异位囊肿出院医嘱
1.注意休息,避免过度活动1周后揭掉敷贴洗淋浴
2.禁止性生活、盆浴、游泳、温泉2个月,如有腹痛、阴道流血、阴道排液不适随诊
1.1个月后周二门诊复查(带出院记录)
4.鉴于子宫腺肌病有复发的可能,术后3个月患者可放置曼月乐预防痛经复发
5.每年行妇科查体家族史父亲有高血压病史,母亲体健,有1个弟弟,体健,否认其他家族性遗传病史体格检查T
37.2℃P76次/min R19次/min BP139/93mmHg患者青年女性,发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,检查合作全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点全身浅表淋巴结未触及肿大头颅发育正常,毛发分布均匀,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射存在,耳、鼻无异常,口唇无紫绢,咽部无充血,扁桃体无肿大颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大胸廓无畸形,双侧乳房对称,未触及明显包块双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音,心率76次/分,节律规整,各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音腹部平坦,无压痛,无反跳痛肝、脾肋下未触及,肝、肾区无叩痛,肠鸣音无亢进,移动性浊音阴性脊柱呈生理弯曲,四肢无畸形,双下肢无浮肿生理反射存在,病理反射未引出,巴氏征阴性,布氏征阴性妇科检查外阴发育正常,阴毛分布呈倒三角形,阴道通畅,黏膜正常宫颈肥大宫体约50+天妊娠大小,后壁结节感,右侧卵巢粘连于子宫宫壁左侧附件区未触及明显异常辅助检查检查日期项目结果2013-12-03B超(本符合子宫腺肌病并腺肌瘤形成;盆腔少量积液院)入院诊断
1.子宫腺肌瘤
2.盆腔子宫内膜异位症医生签名病程记录2013-12-0310:08首次病程记录病例特点
1.患者青年女性,腹痛6年
2.患者既往月经规律,7天/30天,量中等,无痛经6年前患者行人工流产术,术后2天出现下腹绞痛,伴肛门坠胀感,到当地医院就诊,行B超检查提示“子宫后壁结节,考虑子宫肌瘤”(未见报告单),给予药物治疗,效果差患者持续有下腹疼痛症状,间断服用“止痛药物(具体不详)”治疗,腹痛可略缓解患者今日为进一步诊治来我院,行B超检查提示子宫腺肌病并腺肌瘤形成
3.否认高血压、糖尿病、冠心病史,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及输血史,对某种药物过敏(不详),预防接种史随当地
4.入院查体T
37.2℃,P76次/min,R19次/min,BP139/93mmHg0一般情况好,妇科检查外阴发育正常,阴毛分布呈倒三角形,阴道通畅,黏膜正常宫颈肥大宫体约50+天妊娠大小,后壁结节感,右侧卵巢粘连于子宫宫壁左侧附件区未触及明显异常
5.辅助检查妇科B超(2013-12-03本院)子宫体积增大,形态饱满,大小约59mniX61nlmX70mm,肌层回声不均匀,后壁增厚、回声增强,范围约33mmX32mmX33mmo内膜受压前移,厚约8mmo双侧卵巢显示清,双侧附件区未见明显异常子宫直肠陷窝可探及范围约14mmX10mm液性暗区,透声可提示符合子宫腺肌病并腺肌瘤形成;盆腔少量积液初步诊断
1.子宫腺肌瘤
2.盆腔粘连拟诊讨论诊断依据
①患者青年女性,既往月经规律,7天/30天,量中等,无痛经6年前患者行人工流产术,术后2天出现下腹绞痛,伴肛门坠胀感,到当地医院就诊,行B超检查提示“子宫后壁结节,考虑子宫肌瘤”(未见报告单),给予药物治疗,效果差患者持续有下腹疼痛症状,间断服用“止痛药物(具体不详)”治疗,腹痛可略缓解患者今日为进一步诊治来我院,行B超检查提示子宫腺肌病并腺肌瘤形成
②查体生命体征平稳,妇科检查外阴发育正常,阴毛分布呈倒三角形,阴道通畅,黏膜正常宫颈肥大宫体约50+天妊娠大小,后壁结节感,右侧卵巢粘连于子宫宫壁左侧附件区未触及明显异常
③妇科B超(2013-12-03本院)子宫体积增大,形态饱满,大小约59mniX61nlm X70mm,肌层回声不均匀,后壁增厚、回声增强,范围约33mmX32mn]X33mm0内膜受压前移,厚约8加双侧卵巢显示清,双侧附件区未见明显异常子宫直肠陷窝可探及范围约14mmX10mm液性暗区,透声可提示符合子宫腺肌病并腺肌瘤形成;盆腔少量积液鉴别诊断
1.子宫肌瘤多伴有月经量增多、经期延长等月经改变症状,部分患者因子宫肌瘤增大可出现相应的压迫症状
2.子宫恶性肿瘤包括子宫内膜癌、宫颈癌和子宫肉瘤子宫内膜癌通常发生于老年女性,主要表现为绝经后不规则阴道流血,子宫呈均匀增大,诊断性刮宫可确诊宫颈癌也常表现为阴道流血,且年轻患者并不少见,颈管型宫颈癌体检不易发现宫颈涂片、宫颈活检及颈管搔刮物的病理检查有助于诊断子宫肉瘤的临床表现及B超检查都不具特异性,术前难以鉴别
3.卵巢肿瘤实性卵巢肿瘤易于带蒂的浆膜下肌瘤混淆,B超检查也难以鉴别,腹腔镜检查可明确诊断诊疗计划
1.妇科护理常规,n级护理
2.完善相关的辅助检查,如血常规、凝血四项、入院五项、血型等
3.全面了解患者病情,完成入院记录
4.向上级医师汇报病情,制定下一步治疗方案向患者及家属交代目前的诊疗方案,表示理解,配合治疗2013-12-0409:07主任医师查房记录患者入院后一般情况好,仍偶有下腹隐痛,无阴道流血,小便正常查体体温正常腹软,无明显压痛、反跳痛入院后各项检查结果已完善,CA
12560.40U/mL其余无明显异常主任医师查房患者青年女性,6年前行人工流产术,术后2天出现下腹绞痛,伴肛门坠胀感,持续存在,经期与非经期无明显差别,期间曾到当地医院就诊,考虑为“子宫肌瘤”,给予药物治疗,效果差现需间断服用“止痛药物”缓解症状昨日在我院行妇科B超检查提示“子宫腺肌病并腺肌瘤形成”,妇科检查提示“宫体约50+天妊娠大小,后壁结节感,右侧卵巢粘连于子宫宫壁”综合患者病史及目前的检查,初步诊断为子宫腺肌病盆腔粘连其腹痛症状产生的原因有
1.子宫腺肌病、盆腔子宫内膜异位症可导致患者下腹及腰部部疼痛、性交痛等症状,但多与月经周期有关,经期症状明显该患者腹痛出现于人工流产术后,呈持续性,与月经期无明显关联尚不能明确是否与深部子宫内膜异位症有关,待术中探查证实
2.慢性盆腔炎症(盆腔静脉淤血综合征)患者有人工流产史,经阴道操作容易导致上行感染而并发盆腔炎症,各类炎性介质释放可刺激盆腔脏器及盆底末梢神经而引起疼痛同时患者盆腔炎症导致盆腔解剖变异,盆底静脉迂曲、回流障碍而产生腹痛症状
3.不明原因的腹痛部分患者疼痛无明确病因,可能与躯体化障碍有关,而无明显器质性病变目前该患者腹痛发作频繁,呈持续性,结合妇科B超及妇科查体,高度可疑与子宫腺肌病、盆腔粘连有关有手术治疗的指征,患者有切除子宫的意愿,但考虑其较年轻,故协商后决定先行腹腔镜探查,全面了解盆腹腔状态,最大限度的寻找引起疼痛的器质性病变并予以去除若术中探查单纯行子宫病灶切除可以较大程度的缓解患者腹痛症状,则仅行病灶切除并分离粘连;若术中探查子宫病变严重,无保留价值,则予以切除子宫术中同时探查双侧附件,如有异常,一并处理术前需反复向患者及家属交代腹痛原因多种,即使行手术治疗,术后腹痛仍有可能不能缓解,需进一步诊治反复将上述情况向患者及家属讲明,表示理解并配合治疗积极做好术前准备,排除手术禁忌2013-12-0415:00术前讨论记录讨论时间:2013-12-0414:30讨论地点妇科医师办公室主持人参加人员讨论内容住院医师汇报病例患者既往月经规律,7天/30天,量中等,无痛经6年前患者行人工流产术,术后2天出现下腹绞痛,伴肛门坠胀感,到当地医院就诊,行B超检查提示“子宫后壁结节,考虑子宫肌瘤”(未见报告单),给予药物治疗,效果差患者持续有下腹疼痛症状,间断服用“止痛药物(具体不详)”治疗,腹痛可略缓解患者今日为进一步诊治来我院,行B超检查提示子宫腺肌病并腺肌瘤形成查体生命体征平稳,妇科检查外阴发育正常,阴毛分布呈倒三角形,阴道通畅,黏膜正常宫颈肥大宫体约50+天妊娠大小,后壁结节感,右侧卵巢粘连于子宫宫壁左侧附件区未触及明显异常妇科B超(2013T2-03本院)符合子宫腺肌病并腺肌瘤形成;盆腔少量积液住院医生根据患者病史、体征及辅助检查结果,初步诊断为子宫腺肌病盆腔粘连,其持续有腹痛症状,需应用止痛药物,严重影响日常生活、工作,有手术治疗的指征目前化验检查结果已回,排除手术绝对禁忌症副主任医师结合患者B超检查所示,子宫腺肌病诊断基本明确,妇科检查提示盆腔内有较严重的粘连故患者腹痛的原因可有
1.子宫腺肌病、盆腔子宫内膜异位症可导致患者下腹及腰舐部疼痛、性交痛等症状,但多与月经周期有关,经期症状明显该患者腹痛出现于人工流产术后,呈持续性,与月经期无明显关联尚不能明确是否与深部子宫内膜异位症有关,待术中探查证实
2.慢性盆腔炎症(盆腔静脉淤血综合征)患者有人工流产史,经阴道操作容易导致上行感染而并发盆腔炎症,各类炎性介质释放可刺激盆腔脏器及盆底末梢神经而引起疼痛同时患者盆腔炎症导致盆腔解剖变异,盆底静脉迂曲、回流障碍而产生腹痛症状
3.不明原因的腹痛部分患者疼痛无明确病因,可能与躯体化障碍有关,而无明显器质性病变故综合患者病情,高度可疑为腺肌病所致,可试行腹腔镜探查,全面探查盆腹腔情况,并行相应处理荣风年主任医师同意以上各位医师意见患者6年前行人工流产术,术后出现腹痛症状,结合目前检查,高度可疑为子宫腺肌病、盆腔粘连(盆腔子宫内膜异位症、盆腔静脉淤血综合征等)所致,患者腹痛持续存在,影响生活、工作,有手术治疗指征虽然患者及家属有直接切除子宫的意愿,但考虑其较年轻,且腹痛原因尚不能完全明确,故协商后决定先行腹腔镜探查术,全面了解盆腹腔状状态,最大限度的寻找引起疼痛的器质性病变并予以去除,若术中探查单纯行子宫病灶切除可以较高程度的缓解患者腹痛症状,则仅行病灶切除并分离粘连;若术中探查子宫病变严重,无保留价值,则予以切除子宫因子宫切除后,保留双侧输卵管有发生积水、粘连的情况,且目前有学说认为一部分卵巢癌起源于输卵管,故建议术中一并切除术中同时探查双侧卵巢,如有异常,一并处理术前需反复向患者及家属交代腹痛原因多种,即使行手术治疗,术后腹痛仍有可能不能缓解,需进一步诊治反复将上述情况向患者及家属讲明,表示理解并配合治疗积极做好术前准备对患者进行心理疏导;做好阴道和肠道准备;术前禁饮食8个小时;术中止血措施要得力,预防出血过多。