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文本内容:
护理部分(60分)由交存在整改自查项目自查方法自查方法提示时间RH措施是否整改
6.1护理常理组织体
6.
1.1有在院长(或别在长)领导下的护理资阅用关资料,访谈乐健全,中医护理管理组织管理体票,实施目标曾以相关人员2名管理体系不健全,扣1分未按照标准配置职能及各层次护理管各层次护理管理岗位职责明确并实行考各层次护客管理岗位和人员,岗位JR贵不明理向位职责明确(10核.稀,扪1分未对各层次护理管理者逆行考分,核.扣
0.5分人员不知晓,每人扣
0.3分
6.
1.2建立护理丞直管理体系.有相关工查阅相关笛科,实地考未龙立护理垂直管理体系或无工作方作方案.查.*.不得分
6.
1.3明确护理管理部门的中医护理管理登回相关资料,访谈界理管理部门的职能不明瑜,扣1分:主管职能和管理人员职责相关人员3名虎长.护理部主任、科护士长、护土长的职责不厉确.每人扣
0.5分人员不如曜,每人扣
0.3分
6.
1.4庭院年度工作计划中有中医护理工查阅评审甩期相关资无相关计划和措施.不香分;括施未落实,或作的计划与具体措施,并落实.料,并抽查2项措施落实不到位,每项扣1分缺少有效证据的的落实情况徐始笠料,扣
0.5分登阅评审思期相美费无会也记录,不得分;悔调机制落实不到位,
6.
1.5建立护理与至务.药剂,后勤等相关札扣1分缺少有效注据的原始密部门支持开展中医护理工作的协调机制,料.扣
0.5分.并定期(至少半年1次)召开会议
2.3确立★
2.
3.1建立手术安全核查查问相关资料,抽查5份三未开展手术安全核查管手术安全管理制度与工作流程步安全核查记录,并现场考理,不得分管理不到核查制查位,扣2分;未执行手度,防止术安全核查,或记录不手术患完整,每份扣1分者、手术部位及术式发生错误.(5分)
2.4有后
2.
4.1根据医院实际情况确委阅相关资料,并访谈医床“危急定“危急值”项目,理立师、护士、医技人员各1人无制度与工作流程,或值”管理“危急值”管理制度与工作无医院“危急值”项目制度,妥流程,相关人员熟悉并遵循表,不褥分;未定期善处理医上述制度和工作流程,医技(每年至少一次)对疗安全部门相关人员知晓本部门“危急值”报告制度的(不良)“危急值”项目及内容.能有效性进行评估,扣1事件(6够有效识别和确认“危急分;有效证据的原始资分)值”•料不完整,扣
0.5分;人员不熟悉相关制度和工作流程,或不如晓项目及内容,每人扣1分;掌握不全面,每人扣
0.5分抽查5项“危急值”处理“危急值”处理记录
2.
4.2严格执行“危急值”记录,并现场迫除考查.不符合要求,每项扣管理制度与工作流程,接获
0.5分;信息系统不符“危急值”报告的医护人员合要求,扣1分.应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息,复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录,医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录信息系统能自动识别、梃示“危急值”
2.
4.3加强不良事件管理.有查阅评审周期的相关资主动报告医疗安全(不良)科,现场访谈2名医师.无制度和工作流程.事件的制度和工作流程不得分未开展全院安全警示教育,不得分;未开展重点环节管理,扣
0.5分;无商风险事件或问题的越测,扣
0.5分;对发生的不良事件未及时分析、整改、追踪,每项扣
0.3分;人员不熟悉相关制度和工作流程,每人扣
0.3分;掌握不全面,每人扣
0.1分
2.5防范
2.
5.1制定患者跣倒、皇床查阅评审周期的相关资与减少患等意外事件报告制度、处理料,实地考查,井现场访无报告制度、处理预案者跌倒、预案和工作流程谈2名医务人员及工作流程,不得分;坠床等意缺少相关会议记录、工外事件和作记录等有效证据的原压疮发始资料,或乐边缺少醒生<3目标识,扣1分;人员分)不熟悉相关制度和工作流程.每人扣1分掌握不全面,每人扣
0.5分
2.
5.2有压疮风险评估与报查回相关资料,并随机抽告制度,有压疮畛疗及护理查2个病区,现场访谈2无风险评估与报告制规范.名护士度,不得分;人员不了解诊疗及护理规范.每人扣1分;掌握不全面,每人扣
0.5分等级医院评审附加条款(20分)存在整改是否评审指标评审方法评分细则自查时向备注问题措施整改
8.中医经典、中
8.
5.1中医药理论与技能培训查阅相关费料.实医治未病、中医外
(1)全院护理人员开展中医药知识与地专查,随机抽取冷、中医康复、中技能培训,每年培训时间M50学时;5个右床科室,每医护理五个全科
(2)培养市级以上中医护理骨干人S5个临床科室检查化名院级中医护理骨干人才三10人.5个全科化中的
8.5中医护理全1%科化
8.
5.2中医护理特色服务科变优势病种形成中医特色护理方案,并定期进行分析总结并优化.每周开展医护一体化查房21次,运用中医廨证施护、中医护理技术、中医特色f建康教育等多元化形式.开展中医特色专病护理及务.
8.
5.3中医护理特色技术全院开展中医护理技术二10项,每个临床科室开展中医护理技术>4项,护士能熟练堂探常用中医护理技术操作,熟记相关技末操作的注意事项,中医护理技术应用人次逐年上升或参治率260%
8.
5.4中医护理专科发展成立脩肤治疗、伤口造口、深静脓血栓形成、糖尿病.中医护理等专科护理小组,依托专科小组推动护理典专科化发展,提高护理质量,促进患者健康成立专科小组力2个(其中包含中医护理专科小组)
8.
5.5优质护理服务三级中医医院优质护理示范病房留盖率210居,二圾中医医院优质护理示范病房穰盖率二50%,充分发挥中医护理优势,对老年病.慢病出院患者运用智能化、信息化等手段开展形式多样的延伸性护理服务
6.2加强中医护理队
6.
2.1合理配置护士,病房护理人员总数病房护理人员忠敏与病区实际开放床住效伍艘设,中医护理人与瑜区实际开放床位数的比例达到
0.4:1提供全院护士人员名班的比例不符合要求,扣3分;特殊护理单元员配置合理的要求.朴殊拧理卑元人员密原农合要求.及护理单元人员信息.专科护士费质不符合要求.每人扣(13分)的机控表2指区,并抽1分.查近3个月护理人员排班表社登3个特殊护理型元专科护士资团挣证明材料.
6.
2.2中医药院校毕业或中医护理*■小毕中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士业的护士比例不低于3砒,委阅全院中医药在校毕比例每低于标准1个百分点扣
0.5分;护士业或中医护理专业毕业证明材料不符合,不很分护士名单等相关资料,并拉叠5名中医药院校华土或中医护理专业华生护士的证明材料.
6.
2.3全院大专及以上学历护士独占全在用低于标准1个百分点,扣
0.2分学历资护士息数的比例不低于80%.登阅全院大专及以上学料不符合,每人扣1分.历护士名单,并拈£5名护士的证明材札
6.
2.4有护理人员中医药知识与技能的培交阅评审足期相关资训计划,体现不同层次人员的培训内容与料.随机抽查高级、中无培训计划.或未体现不同层次人员的培训学时要求.定期考核.措施到住.金尻祚中级、初级护士技术档案内容,或无中医药内容,或护士培训记录不医专生毕业的护士中系境接受中医药知识各3份及3名护士的培符合要求,不得分;计划未落突,或原始资与技能培训的护士数占全耗非中医专亚毕弱记案料记录不全面,每份技术档案扣
0.5分;培业护士总数的比例不低于70比训内容与学时不符合要求,每份技术裆案扣
0.5分系统培调比例(70学.每低于标准1个百分点扣1分.
6.3机梗开展佛证施护委阅评审团期的相关资无件合本院实际的中医护理常规和中医护和中医轩色护理.提供
6.
3.1依据《中医护理常规技术操作规程料,弁现场拉登2个病理方案,不存分;东组织实施、培训,等个具有中医药纣色的健
3.52个病种中医护理方案(试行)》制区病区扣1分.康教育和康复指定农合女院实际的中医护理常规或中医护导.18分)理方案,并姐奴实施,
6.
3.2定将刻中医护等方案的应用情况进未开展分析总结,不樨分未用期内透行优行分析总姑井代化.化,扣1分.
6.
3.3妒士掌舞本科常见病的中医护理常受阅评审期期的相关资护士长未学提本科常见病种的中联护理措规或中医护理方案,并应用于临床护理.料,用机抽查2个病区.施,扣3分,护士未拿握,扣1分;临床中现场访谈思考2名,考医护理措电不到位.每人扣2分核2名护士(含1名护士长.晚则上每个徜区1人,共2个翕区)
6.
3.4病区开展具有中医特色的在康教肓查阅讦市用期相关健原无健康教育相关玄科,每个病区扣1分健康和康复指导,包括生活起居.tt食指导.效用费料,实地交看2教育资料内容不全面,每不病区扣
0.5分用药指导,情志调理.康复指导等个病区,并用机访谈入患者不知晓健康教育内容.每个病区扣1分.院近一周内的住院患者1名郁准备出院的患者1名.
6.
3.5入院评护理记氽等济科体现辨迂直抽交3份运行病历,未体现辨证施护内容,备份病历扣1分内护内容.并实地专专.容不全,每份病历扣
0.5分.
6.4积极运用中医护理
6.
4.1全院开展中医护理技术不低于10全优中医护理技术项目数<10项,每少1项技术,应用人次逐年上项,旦应用人次逐年上升.委阅评审团期相关安扣1分;中医护理技术未开展,每项扣1分;升.<12分)料.医疗信息报表或医全院中医妒理技末应用人次未逐年上升,每院统计报表.中医护理年扣
0.5分;浦历记载与提供费料不符合.年技术项目清值及应用科份病历扣
0.3分,室,陵机抽麦2个科室运行葫历各1缸★
6.
4.2科塞开展中医护理技术项目不少未开展中医护孽技术操作.不樨分将室开于4项.科室提供开展中医护理展中医护理技术项目《项.每科扣2分.技术项目清单.实地瞥秀3个科室,每个科室独交2野运行痫历.
6.
4.3说织培训《护理人员中医技术使用查闽培训考核费料.未开屣培训.学核,扣3分技术操作不规手册》及我院常用中医护理技木.现场总机技有2项中医范,毋项扣2分:缺少有效证据的原始烫料.并取讲实效.护理技术实际操作情况扣1分.<《护理人员中医技术使用手册》中的技术及本院自行开展的技术各一项)
6.5开展中医护理质量
6.
5.1开展中医特色护理质量评价工件,交阅评审足期相关资未开展中医杵色护理质1H干价工作.不得评价,井持较改进.(5料,分评价不到(i,或记录不完整,扣1分;针分)月同助无改进措施.扣1分;措施未落实,或不到位.扣
0.5分.
6.
5.2有突出中医恃色的护理查房,护理登和评审周期的相关资无制戾,不得分护理查房.护理柄例讨论未会诊及护理病例讨论制度并落实.料,叁加一个病区的护体现中医特色.扣2分;记录不完整,扣1理查界或护理病例讨分.论
6.6积极开展中医护
6.
6.1区浇有鼓助开展中氐护理科研的委阅评审团期的相关资无鼓的措液.不得分;措施未落实,扣理科研工作.(2分〉措施.料,笠看1项措谄落实
0.5分.的情况.
6.
6.2医院开展中医疗理技术制耗和中医近阅评审仪期的相关资护理科畀工作.料.无创新和中医护理相关的科研工作.不得分.无院级以上课息立项,扣
0.5分.护理质量管理部分(40分)自查枝改是否备注自查指标自查方漆自交方法提示时同存在问题措施要改
5.1加强护理质青管理,
5.
1.1侬据法律法规、行业指甫、标受阅相关皆料未依据法津法规、行业指制定护理包度、常规和操准,制定护理工作用度、常规加排作南、标准制定护理利度,常作规程<5分)规程,定期开展培训规和撰作规程.不得分;未开展培训,扣2分:培训记录不全面,扣I分.
5.
1.2有护理质量与安全管理委员会.友同相关资料.未建立生员会,不得分相实施拧理质量管理工作关记录未体现持续改进.扣1分
5.2护理人力资源配备与
5.
2.1制定并落实分级护理浏位期受阅相关骨料,并现未实施分级管理,或无肉住医院的功能和任务一致贵,实整护理人员分或管理,护理人场考核2名护士职贵,不得分护士不知晓(7分)员知晓本岗位的职责霎求.本月位职壹.每人扣1分.
5.
2.2有护理单元护理人员的配置依据受阅相关件料,实地和原则,依据护理人员能力.考查,并陵机抽克内无配置原则,或每位护理人专业杵虑.合理配置护理人力资源,体科系统、外科系统痼员平均或贲病人数8人.不现护理人尻成力与病人危重些度相杼区各2小,重症收护但分;护理人员施力与病人的原则.病房危雯程度不相符.扪1分.
5.
2.3有各级拧理管理部门紧急护理人登阅讦审周期相关烫力资3调配的规定,有执行力«,有实行料.无各级护理管理部门紧急弹性护理人力赞源调配的人员佳备.落护理人力资源调配的规定,实到位.无人员佬各.或无执行方案,不得分;统一询配不到位.扣
0.5分
5.
2.4有护理人员的酸效考核制度,点阅评甲周期相关烫有相关实施方案,体现工作量、原t、料.无债或考核制度,或无实施满意度.护理难度.技术要求等要素.方案,不得分未体蜕护理工作量.质量.满意度.护理限度和技术要求.扣1分
5.3根据4分做护理》查阅相关资料.并与无分级护理刎度,不得分;WS/T431-2013的原
5.
3.1执行《护理分级》原则和要求,核2名护士.不掌握分级护理内客.每人则和要求实施护理措护理人员拿握分圾护理的内容扣1分德.8分
5.
3.2科室对,分级妒理》落实情况进行定期枪支并有记录.料,并实地考查录,不徉分;记录不全看,扣1分
5.
3.3主管部门刻《分级护理》落实情尻进行定期检直、评价.分析,对存在未定期检查.评价、分析记的问题及时反馈,并提出整改建议录,不得分;少于每月1次,扣
0.5分整改未落实.扣
0.5分.
5.4女拖责任制整体护拜,★
5.
4.1医区的优质护理服务实施方受阅相关件料,并拉为先考提供全面.案,有保障制度和措施及考讦盘助机查2项措施的落实情无规划目标及实族方案,或全程、专业、人性化护理服制.并落实到位况.无保障$1度和措施及考评务,优质护理服务落实到青助机制,不分措施东位(M分)落实,每项扣1分未达到10典.不算分.登阅相关材料,并实
5.
4.2优班护理服务病房覆矣率10OT.地考查.
5.
4.3暴据“以病人为中心”的整体护查阅相关费科,并现理工作模式,制定实施方案.体现护理场考核3名护士.无实施方案,不得分护理人员工作中的责任制.护理人员奉援相人员未掌握相关的知识,未关的知识,并结合患者金际情次.实施转合患者实际情况实施护护理,体现全面叁程,专业.人性化.理,母人扣1分;未体现全面、全程,专业、人性化.每人扣1分
5.
4.4有位更思者护理常规,护理人员爻阅相关姿料,并登具有危重意者护理的用关理论知识与者1名危重患者护理无常规,不得分;护理人员操作技能,护理柑海到位.安全措施有情况(ICU或未索握患者的病情,扪1效,记录规范.CCU*..分:护理枯施不到位、记录不完整,扣1分
5.
4.5护理技术操作规苑.现场地机抽点2个制不彷合要求,每人扣1分.区护理技术实际瞳作情况
5.5按甄将珠护理单元的
5.
5.1建立急诊室.ICU,手术室,消春查阅相关费料,并现相关管理规范进行质量管供近中心(兴)、宜我净化中心(重)场考查.无各项规章制度、岗位职责理应监测.(6分)各项规章制度、见位职责及操作常规,不得分;未进及操作区规.次有核及记奈.行考核,扣1分;记录不完整,扣1分.受阅相关件料,并现
5.
5.2护理搦制定急性定、ICV.手术室.场考查.无质量标巾,不得分;未£测消毒供中心(室)、曲液净化中心(空)改进效果,扣1分;记录不护理质置标准,井益测改进效果.完整.扣1分.
5.
5.
3.落实手术室患者10大安全目查阅讦审周期相关资未落实,每发现一处,标.制.实地考登,并国扪
0.3分拧理人员不机考核护理人员2知晓,每人扣
0.2分.名.
5.
5.3消毒供应中心(室)成量控制符查阅评审周期相关费合要求,体现林堆改造.料,并实地专未潴立明控指标.不得分;查质步质控不符合蹙求,不得分缺少相关记录,扣
0.5分;未体现持续改进,扣
0.5分患者安全部分(30分)存在整改是否备注评价指标评价方法评分细则自查时间问题措施整改确立★
2.L2在诊疗活动中,严格查阅相关资料,实地考察无查对制度,或未使用对制识别执行“查对制度”,至少同或模拟两种诊疗行为(如两项项目核对患者身者身时使用姓名,年龄两项核时医嘱开具与执行、发药.手份,不得分登患者身份,确保对正确的患术等)度者实施正确的操作患份分查问相关费料.并抽查两组
2.
1.3完善关键流程(急诊、转科交接登记制度落实情无转科交接登记制度,病房、手术室、ICU、产房、况无交接程序和身份识别新生儿科(室)之间流程)的措施,或无交接记录,患者识别措施,健全转科交不得分;记录不完整,接登记制度每项扣1分
2.
1.4使用“腕带”作为识抽查2名患者(ICU.新生未使用“腕带”,每人别患者身份标示.儿科(室),手术室.急诊扣1分变以及意识不清、语言交流障碍的患者等).
2.2确立特
2.
2.1在住浣患者的常规谬查问相关费料,实地考查诊疗活动(病程记录有殊情况下疗活动中,以书面方式下达急诊科、ICU,查看运行病记我〉无医嗡,每份扣医务人员医嘱.历各2份,访谈相关人员1分;人员访淡不符合之问有效
2.
2.2在实施竖念捡救的情4名(每科医护各1人)要求.每人扣
0.5分沟通的程况下,必要时可口头下达临序、步骤时医嘿;护理人员应对口头(2分)临时医嘱完整史述确认在执行时双人核查,事后及时补记录911»OZ。