03医院处方（医嘱）点评制度

医院处方（医嘱）点评制度制度名称医院处方（医嘱）点评制度制度编码RMYY-YX-ZD-制定部门药械科制度类别药事管理审核部门药事管理与药物治疗学委员会制度版本2021版修订日期

2021.

11.定期更新每2年目的为进一步加强处方（医嘱）管理，完善医院处方评价制度，进一步提高处方质量，规范医疗行为，推进临床用药水平持续改进,确保医疗安全依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》内容

1.点评标准根据临床诊疗规范、《处方管理办法》、《医疗机构处方点评规范（试行）》以及上级卫生行政部门对药品使用管理的相关要求进行点评

2.职责与点评方法

2.1每月由处方点评小组组织点评小组人员抽调处方，对临床医师处方和医嘱单进行点评，并进行检查和评价

2.2药械科会同医教科，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门诊处方的抽样率不少于每月总处方量的1%，且每月点评处方绝对数不少于100张；病区医嘱单的抽样率（按出院病例数计）不少于1%,且每月点评出院病历绝对数不少于30分

2.3处方点评小组逐步推进开展专项处方点评工作，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、中药注射剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药等）使用情况进行的专项点评

2.4抗菌药物处方（医嘱）专项点评工作由抗菌药物处方（医嘱）专项点评小组具体实施

1.

5.处方点评小组坚持公正、务实的原则，保存完整、准确的书面记录

3.处方点评结果

3.

1.处方点评结果分为合理处方和不合理处方

3.

2.

2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方具体内容见附表

3.

3.不合理处方的判定标准参照《医院处方点评管理规范（试行）》的第十七条、十八条及十九条

4.持续改进

4.

1.药械科会同医教科对处方点评小组提交的点评结果进行审核,根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，提出质量改进建议，并报送向医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；

4.2将处方点评结果纳入科室及医师绩效考核和年度考核指标

5.奖惩措施

5.1将处方（医嘱）点评工作纳入医师及其科室的质量考核（药剂质量考评）范畴处方的合理性与绩效考核、评先评优、晋升职称结合，做到奖罚分明使用药“安全、有效、合理、经济”的原则成为我院医务人员的自觉行为，促进医疗服务质量持续改进

5.2在处方点评工作中，对不规范和不适宜处方的医师，由医教科给以教育培训、评等措施；对于开具超常处方的医师依据《处方管理办法》等相关规定，给予批评、限期整改等相应处理；对违反麻醉药品、精神药品使用规定的，依照《执业医师法》（第三十七条）和《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关规定予以处罚对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，由药械科给以教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚

5.3将处方点评结果纳入相关科室及相关人员的经济挂钩不合理处方分类不规范处方1-1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认1-2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致1-3药师未对处方进行适宜性审核1-4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄1-5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方1-6未使用药品规范名称开具处方处方修改或超剂量后医师不重新签名1-7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚1-8用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句1-9处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名1-10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全1-11单张门急诊处方超过五种药品无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情1-12况下需要适当延长处方用量未注明理由开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有1-13关规定1-14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮1-15等特殊要求1-16其它不规范情况用药不适宜处方2-1适应证不适宜2-2遴选的药品不适宜2-3药品剂型或给药途径不适宜2-4无正当理由不首选国家基本药物2-5用法用量不适宜2-6联合用药不适宜2-7重复给药2-8有配伍禁忌或者不良相互作用2-9其它用药不适宜情况超常处方3-1无适应证用药3-2无正当理由开具高价药3-3无正当理由超说明书用药3-4无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物。