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2022重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识全文急性胰腺炎acute pancreatitis,AP是急诊科常见的疾病,也是易导致器官功能障碍和病死率较高的疾病之一急性胰腺炎被定义为因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的,以胰腺局部炎性反应为主要特征,甚至导致器官功能障碍的急腹症急性胰腺炎acute pancreatitis,AP是急诊科常见的疾病,也是易导致器官功能障碍和病死率较高的疾病之一急性胰腺炎被定义为因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的,以胰腺局部炎性反应为主要特征,甚至导致器官功能障碍的急腹症二匕身
一、月景目前急性胰腺炎的诊治多遵从胰腺外科、消化内科及重症医学科的相关指南和标准,包括诊断、病情分级及临床治疗方案制定临床上将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎mild acutepancreatitis,MAP、中度重症急性胰腺炎moderately severe acute pancreatitis,MSAP和重症急ft胰腺炎severeacute pancreatitis,SAP,其分类标准是以就诊48小时内是否存在器官功能衰竭进行判别不同严重程度急性胰腺炎的病死率有明显差异,早期积极有效处理对预后有明显的改善但这种滞后性〃的诊断与分类,无法为急诊科在前期对急程度地减少并发症和降低病死率补液的种类以等张晶体液为首选,包括生理盐水、林格液,也可以应用醋酸钠林格液和碳酸钠林格液进行补液治疗如果胰腺炎是由高钙血症引起的,应避免含钙的林格液通过液体支持,希望能够达到:心率<120次/min并均动脉压MAP65~85mmHg,尿量>
0.5~
1.0mL/kg・h,HCT和BUN等指标24小时后有所下降4抗凝治疗及时采取肝素或低分子肝素可能会减轻毛细血管的损伤,对凝血的改善有一定帮助,同时能预防下肢静脉血栓的发生2抑制胰腺分泌与胰酶活性1生长抑素及其类似物生长抑素有利于早期MAP患者的恢复;但对于SAP,生长抑素并不能降低其病死率及并发症发生率这提示早期使用生长抑素对防止SAP出现可能有所帮助奥曲肽是一种人工合成的长效生长抑素类似物,可以调节胰腺分泌,也可调节炎症反应,抑制促炎细胞因子的释放2质子泵抑制剂一方面,质子泵抑制剂能够通过抑制H+-K+-ATP酶活性导致盐酸生成减少,进而通过神经和体液分泌途径减弱胰液分泌,降低胰酶活性另一方面,质子泵抑制剂对胃肠道黏膜的保护作用在一定程度上缓解了SAP患者的临床症状,但对于急性胰腺炎临床病程无影响3甲磺酸加贝酯甲磺酸加贝酯是一种合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂,理论上可以通过抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2等的激活阻止胰腺的自身消化
3.抑制SIRS目前临床上用于SAP免疫调控的药物包括乌司他丁、非笛体类解热镇痛抗炎药(NSAIDs)及中药制剂等专家推荐8:针对SSAP患者,推荐早期进行生命支持和疼痛控制,并通过中西医结合的措施抑制胰酶分泌、控制SIRS反应和保护微循环预防与阻断SAP的发生(证据等级:高推荐强度:强)
4.抗感染治疗预防性抗生素的应用并不能改善患者预后,甚至可能造成患者菌群紊乱、二重感染等建议当有证据高度怀疑存在感染时,才考虑抗感染治疗特别是胰腺坏死范围>50%,应予以经验性抗生素选择在细菌学及药敏结果出来之前,经验性等抗生素选择应考虑覆盖需氧及厌氧的G-、G+细菌,同时还要考虑药物对胰腺屏障的穿透力研究发现,碳青霉烯类抗生素(亚胺培南、厄他培南)及曜诺酮类药物(环丙沙星、莫西沙星渚B具有很好的胰腺穿透力,并且可以覆盖大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等胰腺炎感染常见病原体甲硝理作为针对厌氧菌的药物,其胰腺屏障穿透力也很好,可以作为胰腺炎抗感染的联合用药真菌感染是急性胰腺炎的严重并发症,常见的病原体包括白色念珠菌、热带念珠菌等然而各国的指南均不推荐在未获得真菌感染证据前使用抗真菌药物专家推荐9:无感染迹象的MAP,不推荐预防性使用抗生素;当出现感染迹象时,推荐使用抗菌谱广、胰腺穿透性好的抗生素(证据等级:高力隹荐强度:强)
5.中草药治疗急性胰腺炎在急性期属实证,总体治则以通为用,其中危重者可表现为邪实正虚,应扶正祛邪专家推荐10中医药可以作为预防和阻断急性胰腺炎发生、发展的重要手段(证据等级:中方隹荐强度:一般)
6.专科会诊及干预
(1)专科干预指征对于怀疑或确诊急性胆源性胰腺炎的患者,出现下列任意一点应积极请消化科会诊,确定是否采取ERCP:
①临床除腹痛外,出现发热、黄疸等胆道感染症状;
②持续性胆道梗阻,结合胆红素>5mg/dl86pmol/L;
③病情进展表现,如疼痛加剧,白细胞计数升高,生命体征恶化;
④腹部超声及CT显示胆总管或胰管有结石嵌顿2ERCP+内镜乳头括约肌切开取石术EST ERCP已成为急性胆源性胰腺炎患者解除胆道梗阻的首选方法对于无胆总管梗阻及胆管炎者,早期行ERCP是无益的伴发胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者,推荐在入院72小时内行ERCP专家推荐11推荐及时邀请专科介入治疗,特别是胆源性胰腺炎的患者证据等级:中;推荐强度弓虽
7.早期并发症处理1ACS ACS是SAP的严重并发症,是重要的死亡原因进行胃肠减压、导泻等治疗可一定程度上降低腹内压,缓解病情进展对于合并大量腹腔或腹膜后积液的患者,可行穿刺引流总之,对ACS不建议早期进行开放手术减压2感染性胰腺坏死急性胰腺炎早期不主张手术治疗即使感染性胰腺坏死的患者也不主张早期手术干预感染性胰腺坏死是急性胰腺炎后期的严重并发症,病死率可达30%左右,而早期手术患者的病死率可超过50%,延迟手术可降低患者并发症发生率和病死率因此,感染性胰腺坏死手术治疗的干预时机可延迟至发病4周后无症状的胰腺假性囊肿和包裹性坏死无需外科干预;当胰腺坏死合并感染时需要手术治疗,手术应遵循延迟、引流和清创的原则感染性胰腺坏死手术治疗策略首选Step-up方式,先进行穿刺引流,效果不佳的患者进行视频辅助清创、内镜下清创、开腹手术部分患者缺乏安全穿刺入路或评估穿刺引流效果不佳,亦可直接进行手术治疗专家推荐12:目前感染性胰腺坏死的手术干预时机为急性胰腺炎发病后4周,手术治疗策略以Step-up为主(证据等级:中方隹荐强度:一般)性胰腺炎的诊治提供帮助基于此,经中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会组织急诊医学专家共同起草本共识,旨在为急诊科对急性胰腺炎的分级诊疗提供规范化指导
二、急性胰腺炎的流行病学
1.急性胰腺炎的发病率与病死率专家推荐1:急性胰腺炎是急诊科常见的疾病之一,SAP病死率高,需要急诊科医生在首诊时即引起关注(证据等级高;推荐强度强)专家推荐2:对急性胰腺炎进行早期、规范化诊疗,可有效降低病死率和复发率(证据等级高推荐强度强)
2.急性胰腺炎的致病因素常见原因包括胆道疾病(36%)、特发性胰腺炎(16%)、药物因素(13%)和酒精滥用(11%),酒精性胰腺炎多见于男性,而胆源性胰腺炎多见于女性其他原因还包括5%~10%的内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、高甘油三酯血症(2%~5%)、药物(5%)等此外,肥胖和吸烟也是急性胰腺炎的独立危险因素
3.引发SAP的可能因素就诊时胰腺及其周围组织出现坏死迹象或有全身炎症反应综合征systemic inflammatoryresponse syndrome,SIRS均提示患者可能发展为SAP,而持续性SIRS是导致器官衰竭和病死率升高的主要因素肥胖及中心性脂肪分布是另一个导致急性胰腺炎进展为SAP的危险因素众多研究还证实,高龄、共存疾病、体重指数BMI30kg/m2亚洲患者BMI25kg/m
2、胸腔积液、血细胞比容HCT升高、尿素氮BUN和肌酊水平不断升高等都可能是发生SAP的前兆另有研究显示,C反应蛋白CRP、降钙素原PCT、红细胞沉降率ESR的升高也有助于SAP的预判
三、急性胰腺炎的表现及急诊诊断
1.急性胰腺炎的表现1临床表现急性胰腺炎的主要临床表现是腹痛2实验室检查血清淀粉酶通常在6~24小时升高,48小时达到峰值,3~7天下降到正常或接近正常水平血清脂肪酶升高持续时间比淀粉酶长,通常4~8小时升高,24小时达到峰值,8~14天下降到正常或接近正常水平通常认为,血清脂肪酶比血清淀粉酶对急性胰腺炎的诊断更加可靠,主要原因在于其敏感度更高和时间窗更长3影像学检查CT平扫和超声是急诊科诊断急性胰腺炎的重要辅助手段改良的CT严重度指数评分CTSI用于评估急性胰腺炎的严重程度
2.急性胰腺炎的诊断标准根据《中国急性胰腺炎诊治指南2021》,临床上符合以下3项中的2项即可诊断为急性胰腺炎
①上腹部持续性腹痛;
②血清淀粉酶和或脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍;
③腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变
3.急性胰腺炎的分类诊断
4.急性胰腺炎的病因诊断专家推荐3:目前急性胰腺炎的分类诊断标准不利于急性胰腺炎早期诊治决策,建议在目前分类标准中增加疑似重症急性胰腺炎suspicious severeacutepancreatitis,SSAP”的诊断证据等级中;推荐强度:强专家推荐4:完善的急性胰腺炎诊疗体系应包括急性胰腺炎的诊断、SSAP的诊断、病因诊断和并发症诊断证据等级中;推荐强度强
5.急性胰腺炎合并感染在急诊临床实践中,急性胰腺炎合并感染的主要判断依据是临床表现及相关辅助检查,包括发热、白细胞变化、CRP升高、PCT升高等此外,白细胞介素-6IL-
6、血清淀粉样蛋白SAA和肝素结合蛋白HBP变化也常常提示感染出现的可能研究发现,急性胰腺炎患者CRP150mg/L预示着合并感染的可能性,可作为预测SAP的指标之一PCT被认为是判断急性胰腺炎合并感染最敏感的实验室指标,PCT
2.0ng/mL提示患者合并感染甚至有发展为脓毒症的可能性另有研究认为,血清PCT诊断SAP合并感染坏死的最佳节点为
23.Ong/mLCD64是新发现的能够诊断感染性疾病的重要标志物,对于预测急性胰腺炎合并感染具有较好的应用价值,敏感性及特异性高,对早期感染性疾病有诊断价值,有望成为诊断感染性疾病的新指标有研究认为,BUN
7.5mmol/L.HCT44%、乳酸脱氢酶LDH和肌酊进行性升高也是急性胰腺炎合并感染及胰腺坏死的判断指标
四、急性胰腺炎急诊评分
1.临床评分
2.影像学评分
五、胰腺分泌、全身炎症反应与器官功能不全
1.胰腺自身保护正常情况下,胰腺本身存在一系列自身保护机制,以防止自身消化在胰腺排放受阻、胰腺组织缺血缺氧、大量饮酒或某些药物和毒物等致病因素的作用下,胰腺自我保护机制遭到破坏,大量胰蛋白酶在胰腺内被激活,从而造成胰腺自身消化同时,大量消化液外漏,导致周边组织受损
2.SIRS在胰腺组织细胞受损时,胰腺组织中潴留的单核巨噬细胞首先被激活,合成、释放多种细胞因子如肿瘤坏死因子-«TNF-c、白细胞介素-1IL-
1、氧自由基oxygen freeradical,OFR等,刺激粒细胞活化,并激活毛细血管内皮细胞,启动炎症反应炎症因子风暴可致广泛内皮细胞受损、毛细血管渗漏综合征、间质水肿和微循环障碍毛细血管渗漏和问质水肿是导致全身病变急剧加重的最重要因素,患者循环血量骤然下降,因而并发难治性分布性和低血容量休克白细胞过度激活+炎症因子级联瀑布效应,最终导致患者发生SIRS和MODSo SIRS的诊断标准为出现以下临床表现中的2项及以上
①心率>90次/分;
②体温<36°C或>38℃;
③血白细胞计数BWC<4x10八9/L或>12x10A9/L;
④呼吸频率>20次/分或动脉二氧化碳分压PaCO2<32mmHg1mmHg=
0.133kPa
03.M0DS MODS是SIRS发展的结局,也是诊断SAP的必要条件急性胰腺炎相关器官衰竭主要发生在呼吸、循环和肾脏,是急性胰腺炎最严重的全身并发症,也是SAP致死的主要原因如果器官功能衰竭在48小时内恢复者是MSAP的特征性病程,而持续性器官衰竭,特别是22个器官衰竭并持续48小时以上者则是SAP的特征表现专家推荐5:急性胰腺炎引起的自身消化及细胞因子风暴导致的SIRS是MODS和SAP的前提证据等级高;推荐强度强
六、SAP的预防与阻断及时发现可能导致急性胰腺炎从轻症向重症发展的因素和迹象,并及时采取措施加以预防与阻断是本共识的核心,也是急诊科医生诊治急性胰腺炎的重要任务
1.高危人群筛查对英国国家早期预警评分NEWS高于4分的患者应该加以关注对于NEWS3分的患者还需要对可能发展为SAP的高危人群进行重点排查,包括高龄老人、肥胖特别是BM/30kg/m
2、孕妇、有明确胆石症及既往频繁发作胆囊炎、甘油三酯
21.1mmol/L1000mg/dL的患者腹围和腹压是急性胰腺炎患者病情指标之一,对腹围异常增大、腹压升高的患者也需要加以关注专家推荐6:可疑急性胰腺炎合并NEWS4分,或存在胰腺炎高危因素的患者,推荐早期排查SSAP证据等级中;推荐强度强
2.急性胰腺炎的相关评估1BISAP评分对所有诊断急性胰腺炎患者进行BISAP评分,当评分3分时,应当视为SSAPO同时,采用腹部超声检查或CT平扫确定胰腺局部病变严重程度,以及对肺部病变和胸水进行评估2注化及生化标志物BUN、肌酎的异常升高,甘油三酯
21.1mg/L,CRP150mg/L,PCT
2.0ng/mL,应当诊断为SSAPO3血气分析血气分析是判断急性胰腺炎病情严重程度的重要指标之-o其中PaC
02、动脉血氧分压PaO
2、乳酸、pH等指标对急性胰腺炎严重程度的判断均有重要价值用氧合指数来判断急性胰腺炎患者的肺损伤常常过晚乳酸反映患者微循环及组织灌注情况,持续高水平血乳酸4mmol/L提示患者预后不佳血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映患者的预后以达到血乳酸浓度正常於2mmol/L为标准,第一个24小时血乳酸浓度恢复正常2mmol/L极为关键4励态评估每6〜8小时需重新进行NEWS、BISAP评分,注意评分的变化趋势专家推荐7:存在以下任意一项可诊断为SSAP:
①符合急性胰腺炎诊断,NEWS4分;
②BISAP评分23分
③BMI230kg/m
2、异常腹围增大或腹压升高;
④血清甘油三酯神
1.1mg/L;@CRP150mg/L和或PCT
2.0ng/mL;
⑥血气评价2II级;
⑦CTSI评分22分证据等级中;推荐强度一般
七、SAP的早期干预
1.一般干预措施1氧疗对所有急性胰腺炎患者均需要给予氧疗氧疗是很多重症疾病治疗的首选有效方法急性胰腺炎早期进行氧疗,可以增加循环血流中氧的含量,减轻因为组织低灌注带来的细胞缺氧,在一定程度上保护器官功能2镇痛对急性胰腺炎治疗是重要手段之一急性胰腺炎疼痛性质为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛,一般疼痛剧烈,建议口服或静脉使用镇痛药物为非笛体类药物,也可以联合普瑞巴林或加巴喷丁口服治疗内脏神经痛严重疼痛者还可联合中枢性镇痛药加强镇痛效果,比如曲马多口服或地佐辛静脉给药3早期液体支持在胰腺炎早期特别是前12~24小时液体支持治疗非常重要,可以尽早阻断由于毛细血管渗漏等导致的组织灌注下降,最大。