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医院管理内科休克患者护理常规休克(shock)是指机体受到强烈致病因素(包括心力衰竭、出血、脱水、过敏、严重感染和创伤等)侵袭后,导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足引起的循环衰竭、代谢障碍和细胞受损的病理综合征,是严重的全身性应激反应主要临床表现有血压降低、面色苍白、脉搏细弱、尿量减少、皮肤湿冷、静脉塌陷、表情淡漠、反应迟钝,甚至昏迷在休克状态下血流不足以提供细胞的营养需求和代谢垃圾的有效清除,这样可导致细胞功能障碍,甚至死亡休克患者病情常迅速恶化,如不及时抢救,组织器官将发生不可逆的损害而危及患者的生命
一、收集资料进行护理评估,实施护理程序
二、护理措施
(一)体位取休克体位,即头和躯干抬高10°〜20°,下肢抬高20°〜30°的中凹位也可取去枕平卧位,腿部抬高30保持患者安静,在血压不稳的情况下不能随意搬动患者
(二)备好急救药品和物品,配合医师进行治疗和抢救
(三)迅速建立静脉通路尽量选择粗大的静脉,至少建立2条静脉通路,大量快速补液(除心源性休克外)必要时行中心静脉穿刺插管或静脉切开,以便及时输入液体和药物,并同时监测CVP有条件尽快行血流动力学监测,予以指导治疗监测中心静脉压的指征
1、需要大量补液的老年或心脏疾病患者
2、腹部创伤和头部损伤在液体治疗时需要行监测的患者
3、怀疑有心脏压塞的患者
(四)保持呼吸道通畅及时清除口腔、气道分泌物,避免误吸昏迷患者头偏向一侧,防止呕吐物吸入气管引起窒息和吸入性肺炎采用鼻导管吸氧,氧浓度为40%〜50%,氧流量为6〜8L/mL以提高肺静脉血氧浓度严重呼吸困难并呼吸衰竭者,应协助医生行气管插管或气管切开,尽早使用呼吸机辅助呼吸,并做好人工气道的护理
(五)密切观察病情变化
1、密切监测各项生命体征、尿量、中心静脉压、心率、心律、微循环情况(指端色泽、皮肤温度等)及其他脏器功能,发现异常及时通知医生特别是评估患者的意识状态,注意神志及瞳孔的观察
2、保持静脉通路和各种管道的通畅,妥善固定,必要时给予约束,防止休克初期患者躁动而意外拔管
3、观察病人的呼吸音变化,如发现肺部湿啰音或喉头痰鸣时,应及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅在病情允许情况下,鼓励病人定时做深呼吸,协助拍背并鼓励其有效咳嗽、排痰;对气管插管或气管切开者应及时吸痰
4、观察痰液的颜色、性状及痰量,做好记录
5、遵医嘱用药,注意药物的配伍禁忌、药物浓度及输液滴速注意观察用药效果及有无副作用,并及时记录,发现异常及时通知医生
6、遵医嘱使用各种扩容液体及血管活性药物时,应从低浓度、慢速度开始,并用心电监护仪每5〜10分钟测一次血压,血压平稳后每15〜30分钟测1次注意患者的反应,防止补液过快发生心力衰竭或液体漏至皮下造成皮下组织坏死
7、创伤及大出血的患者应准确客观记录出血量,尽快止血,并遵医嘱尽早输入血液制品,注意患者血红蛋白及促凝血的监测
8、注意患者胃肠功能的评估,有肠内营养的患者应抬高床头,定时评估患者胃潴留的情况,防止误吸对于需胃肠减压的患者应保证胃管的通畅
9、准确记录24小时出入量输液时,尤其在抢救过程中,应有专人准备记录输入液体的种类、数量、时间、速度等,并详细记录24小时出入量以作后续治疗的依据
(六)严格无菌操作,防止交叉感染和院内感染的发生
(七)安全管理
1、皮肤护理每2小时翻身1次或使用电动褥疮治疗仪,保持皮肤及床单位清洁、干燥,预防压疮的发生;应用冰袋或冰毯进行物理降温的患者,避免发生冻伤;应用热水袋时严防烫伤;长期昏迷者,应保持各肢体处于功能位,预防肢体畸形、挛缩、足下垂等,促进功能恢复
2、躁动患者,须安装床档,必要时使用保护性约束带予以适当约束,避免坠床或碰伤;有活动义齿者,应摘除,以防误入气管
3、功能锹炼保持各肢体处于功能位,预防肢体畸形、挛缩、足下垂等,促进功能恢复,保护患者隐私
(八)遵医嘱按时采集血标本,监测血气指标及血生化指标,注意患者血糖的变化
(九)生活护理病室环境安静、清洁、温湿度适宜休克病人体表温度多有降低,应予以保暖,可加盖棉被、毛毯、调节病室内温度等措施进行保暖对持续高热患者可采用物理降温措施,降低机体对氧的消耗,避免因药物降温引起出汗过多而加重休克(+)心理护理患者受到创伤、疼痛、失血、失液或感染等侵袭,往往表现出烦躁不安,不与医护人员合作,对神志清醒患者应给予安慰,尽量保持患者情绪稳定
三、主要护理问题(-)循环血容量减少与体液或血液流失引起的血容量减低有关
(二)心排血量减少与心肌收缩力减弱、血容量减少及回心血量减少有关
(三)组织灌注不足心脏、脑组织、周围组织与心排血量减少有关。