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三级中医医院评审标准实施细则(2020年修改版)江苏省中医药管理局2020年9月第三章临床科室建设(165分)评价指标评价方法评分细则分值部门
3.1按照国家中医药管查阅相关资料,每少1个科室,不得分理局有关规定,合理设
3.
1.1临床科室214个(至少设置内科、并实地考查置临床科室,医院和科外科、妇(产)科、儿科、针灸科、骨伤室命名规范科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳5院办医务(10分)鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科),医技科室27个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)★
3.
1.2医院和临床科室命名符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》(国中医药发
(2008)12号)等有关规定,科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样治未病科原则上以“治未病科”(“治未病中心”)作为科室名称(由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留;因整合健康管理资源产生的“健康管理中心(治未病)”等命名可采用),不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称查阅相关资料,医院或科室名称不规范,不得分;科室组织框架图、医疗信并实地考查息报表与实际不符合,酌情扣分(每个科室至少扣1分)5宣传门诊医务
3.
2.按照中医医院
3.
2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符实地考查门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求,每个区域扣1《临床科室建设与管合相关要求分;部分符合,酌情扣分(每个区域最少扣
0.5分)2临床第二章加强基层党的建设(30分)评价指标评价方法评分细则分值部门
2.1加强基层党支
2.
1.1健全党的基层组织体系,定查阅评审周期相基层组织不健全,或党工作覆盖率未达到100队不得分;基部建设,认真落期召开党员大会、支部委员会、党关资料,抽查2个基层支部工作程序不规范,每发现一处扣2分;未定期召开党党办各支5实“三会一课”小组会,党的基层工作覆盖率层党支部员大会,或支部委员会,或党小组会,每项扣2分;缺少会部制度,完善工作机100%议记录、支部活动等相关原始记录,扣1分制(10分)
2.
1.2健全完善各项党内政治生查阅评审周期相关活制度,把增强党员党的意识作资料,随机抽查2制度不完善,或民主生活会、或双重组织生活制度未落实,为首要目标,丰富细化“三会一个基层支部不得分;未体现谈心谈话制度,扣4分;未开展“三会一党办各支5课”、民主生活会、组织生活会、课”、民主生活会、组织生活会、主题党日,每项扣2分;部主题党日、民主评议党员、谈心谈党委书记未定期(至少每年一次)讲党课,扣1分;缺少会话制度议、工作记录,扣1分;缺少有效支撑资料,扣
0.5分
2.2发挥党支部战
2.
2.1党支部围绕医院中心工作党的活动未与医院中心工作结合,不得分;未体现支部战斗斗堡垒作用和党有效地开展党的活动查阅评审周期相堡垒作用,扣4分;支部活动记录不全,扣3分;资料不完党办各支员先锋模范作关资料,抽查1项医整,扣2分5部用(10分)院中心工作、2个支部会议记录
2.
2.2加强基层党组织负责人的查阅评审周期相未建立党组织负责人的培训、教育及考核制度,扣3分;教队伍建设,引导党员围绕中心工关资料,抽查2个支育计划未落实,或未定期开展培训,扣2分;无考核,扣1党办各支作充分发挥先锋模范作用部,访谈支部书记分;发挥党员先锋模范作用机制不健全,扣2分;党员联系5部1人服务群众制度不健全,或工作组织不力,或措施不落实,每项扣1分;人员不了解,每人扣
0.5分-100-
2.3加强对党员的查阅评审周期相未建立党员教育监督管理的长效机制,不得分;学习培训不教育、管理、监督
2.
3.1以坚定理想信念为重点,关资料,随机抽查到位,扣2分;未开展党员培训(围绕党委工作部署),扣和服务功能,提高加强党员教育培训工作,组织党1个支部、2名党员3分;“两学一做”学习教育开展不扎实,或常态化制度化党办各支党员素质(10分)员认真学习党的理论知识、党章的学习笔记推进力度不够,扣2分;无党内信息管理系统,扣2分;无4部党规党纪,推进“两学一做”学学习笔记,每人扣1分;资料不完备,扣
0.5分习教育常态化制度化,建立健全党员教育监督管理的长效机制
2.
3.2规范发展党员程序,确保查阅评审周期内入党材料不符合要求,每人扣2分;访谈人员不了解,每人党员发展质量相关资料,随机抽扣1分党办各支查3名新党员入党3部材料,访谈党务工作者1人
2.
3.3规范党费收缴、使用和管查阅评审周期内党费收缴、使用、管理无制度,或不规范,每项扣2分;缺党办各支3理相关资料少有效支撑资料,扣1分部-101-第三章党风廉政建设(30分)评价指标评价方法评分细则分值部门
3.1建立健全党风
3.
1.1建立健全党风廉政建设责任查阅评审周期相未建立责任制,不得分;无领导小组,扣3分;未纳廉政建设责任制制,明确党委主体责任和纪委监督责关资料入整体工作之中,扣3分;未实现与业务工作同研究、度和体系(10分)任、领导干部“一岗双责”、党政同同部署、同落实、同检查,扣3分;无具体工作计划4纪检责建立惩防体系建设领导小组,并和方案,扣2分;缺少有效支撑资料,扣1分将惩治和预防腐败体系建设纳入整体工作之中
3.
1.2建立健全行业不正之风专项治查阅评审周期内无制度,或未建立长效机制,不得分;未落实,扣2理工作的制度和长效机制,并组织实相关资料,抽查3分;未签署党风廉政建设责任书的,每人扣1分;资料3纪检施份廉政建设责任不完备,扣
0.5分书
3.
1.3健全纪检监察组织机构,人员查阅评审周期相配备与岗位要求、医院任务相匹配,关材料,并实地考未设立独立的纪检监察部门,不得分;配备人员不足,3纪检具备开展工作的基本条件察扣2分;缺少开展工作的基本条件,扣1分
3.2加强党风廉
3.
2.1健全党委统一领导,纪检监察、查阅评审周期内未建立宣教机制,或未开展反腐倡廉教育,不得分;政、反腐倡廉的宣党办、宣传、组织部门等共同参与的相关资料,抽查2工作制度不健全,或不到位,扣3分;学习活动单一,传教育,完善对权党风廉政宣教机制,强化纪律教育,个基层党支部扣2分;缺少有效支撑资料,扣1分5纪检力的制约和监督,定期开展主题报告、警示教育参观等实行廉洁各种形式的学习活动-102-风险防控(
103.
2.2加强并落实对重点部门、关键查阅评审周期相未建立制度,或未开展监督管理,不得分;未落实轮分)岗位人员的监督,建立人事、财务、关材料,并实地岗制度,每发现一人扣2分;未建立信息管理,扣3基建、设备、医用耗材、药剂、信息、考察分;未落实医药购销廉洁制度,扣3分;未与临床科采购等部门负责人定期轮岗交流的制室、药剂科、采购负责人等相关人员签订廉洁自律责5纪检度对重点领域和关键环节权力运行任书,每人扣2分;资料不完备,扣1分的过程与结果实施有效监控落实医药购销廉洁制度
3.3加强对廉政
3.
3.1切实加强制度建设,以规范权查阅相关费料,无相关规定,或实施细则,不得分;制度体系不完善,,自律各项制度执力运行为重点,针对“权、钱、人、访谈相关人员23分;未执行,扣2分;人员不知晓,每人扣1分行情况的监督项目”等重点环节,制定一系列规定名5纪检(10分)和实施细则,形成较为完备的制度体系,并认真执行
3.
3.2严肃党的政治纪律、组织纪查阅评审周期的无具体工作计划和方案,扣4分;未组织实施,或会律、工作纪律等各项纪律要求,严格相关资料;抽查议记录、纪要等资料不清晰,或记录不全,难以查核,执行领导干部个人事项报告、述责述主要负责人某年每发现一处扣1分;落实不到位,扣1分;述责报告5纪检廉等党内监督制度建立健全信访工度述职报告未述廉,每人扣1分;无信访举报受理制度或流作机制程,扣2分;未按相关规定要求及时处理信访举报问题,每发现一起扣
0.5分-103-三级中医医院评审标准实施细则江苏省补充条款(2019年版)评审指标评审方法评审细则分值部门制定符合医院发展改革实际的章程,明确医院功能定位、办医方向、管理制度以及举办主体、医院、职工的权制定并执利义务等内容以章程为统领规范内部治理结构和权力未制定章程,不得分;章程不符合中医医院发展改行医院章2院办运行规则提高医院运行效率章程要明确坚持中医为主革实际,不得分;制定但未有效执行,酌情扣1-2分程的办院方向,以中医特色优势促进医院发展、服务百姓健康机构医疗卫生信用分类达到诚实守信(A级),不开展医疗按照《关于进一步加强医疗卫生信用体系建设推动信用扣分;信用良好(B级),扣1分;一般失信卫生信用分类监管工作的通知》(苏卫监督
(2018)17号)要求,2人事院办(C级)、较重失信(D级)、严重失信(E级),分类管理开展医疗卫生信用分类管理查阅相关资
1.医院管理料,实地考均不得分(10分)查,访谈医务按照《江苏省医疗质量管理实施办法》,实行院、科两人员未实行院、科两级医疗质量管理责任制的,不得分级医疗质量管理责任制;独立设置医疗质量安全管理办未独立设置医疗质量安全管理办公室的,不得分;公室并实质性运作;建立医疗质量安全体系,建立健全已设置但未实质性运作的,不得分开展医疗并及时更新医疗质量安全核心制度、应急预案和工作流未建立医疗质量安全体系,未建立健全并及时更新6医务质量管理程,加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与目标管医疗质量安全核心制度等的,不得分理,落实患者安全目标做到依法执业,并不断加强临医疗质量管理相关工作不符合《江苏省医疗质量管床、药事、护理、医技科室、临床用血、门急诊、医疗器理实施办法》以及其他质控管理要求的,每发现一械、病历质量管理,不断加强医院感染管理处扣1分
2.中医药及发挥中医查看省医疗服康复科建设不符合国家《中医医院科室建设与管理医务康复发展康复医学,开设康复科4综合保药重要作务综合监指南》要求的,酌情扣上4分-104-障能力用发展老年医学,开设老年病科开展医养结合工作,管系统数据,老年病科建设不符合国家《中医医院科室建设与(40分)与养老机构开展技术支持、对口支援、医疗养老联合体查阅相关资管理指南》要求,酌情扣1-4分未与养老机构4老年病等实质性合作料,现场抽检开展实质性合作,扣2分病历,实地考开设中医经典病房,以中医思维指导中医临床,规模查未开设不得分;未以中医手段为主诊疗疾病,不5经典科220张床位得分;床位数不达标,每减少2张,扣1分随机抽查5份住院运行病历,辨证论治依据应包坚持中医中医病案书写体现中医经典和内涵内容括中医经典理论或历代医家评述的内容和要素,4医务临床药诊疗思维未体现上述内容者,每份扣1分开展多专业一体化诊疗项目数23个,有明确组织和评项目数不达标或记录不全,均不得分;无探索医医务3估记录,并有探索医保支付方式改革的举措保支付方式改革相关举措,扣1分医保急危重症抢救成功数/急危重症总人数290%每降低5%,扣1分3医务住院疑难危重患者数/住院总人数240%每降低5乐扣1分3医务急危重症
三、四级手术数/手术总数比例,每降低5乐扣1及手术水平
三、四级手术数/手术总数250%;四级手术数/手术总分;四级手术数/手术总数比例,每降低5%,扣13医务数220%;日间手术数/手术总数25%分;日间手术数/手术总数比例不达标,扣1分未建设,不得分;医联体内分级诊疗分工不够明开展紧密型医联体建设至少建有1个紧密型医联确、协作不够紧密,通过转诊或绿色通道人数V辐射范围体,要求包括三级医院、二级医院/基层医疗卫生机构100人/年,扣1分;三级医院发挥龙头核心、指3医联体及能力各1家以上导帮扶作用不够充分,未实现优质医疗资源下沉,记录资料V60次/年,扣1分-105-是区域内中医药适宜技术培训推广基地,承担培训推广非区域内中医药适宜技术培训推广基地,不得任务能规范开展10类50项中医药适宜技术,每年面分未向下向下级基地或机构培训推广中医药适宜技术不少于10类开展培训不得分本机构能规3医联体30项范开展的中医药适宜技术每少1项,扣
0.5分是省级以上专科(专病)诊疗中心,或承担省级及以上未承担相应任务,不得分承担3医务中医质控中心任务相应任务,但工作开展不力的,酌情扣1-3分医院主要建筑面积指标达到《中医医院建设标准》(建基本建设查阅资料不达标不得分2后勤基建标106-2008)o电子病历达到5级及以上水平,不扣分;达到4级扣2分;电子病历系统应用水平分类达到5级以上4信息应用水平3级及以下不得分建设医疗服务信息互通共享信息平台,功能健全,并信息互联未建设、未对接或不能体现管理应用价值,不得与省医疗综合监管、中医药监管平台对接,提升医院管查看省医疗服3信息互通分
3.信息化理效率务综合监管平工作水平台数据,查阅(10分)基于互联网为患者提供分时段预约诊疗、智能导医分相关资料,实互联网医诊、候诊提醒、检验检查结果查询、诊间结算、移动支地考查具备其中7项,得3分,少1项,扣
0.5分;数疗延伸服付、移动查房、移动护理、家庭监测等便民服务,开展3信息据记录缺漏,扣2分务远程中医医疗服务,产生的数据应当全程留痕,可查询、可追溯,满足医疗质量监管需求-106-中药饮片验收管理制度健全,购进中药饮片时,验收人员应当对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、查看制度并抽查验收记录,每缺漏1项扣1分2药学合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日中药药事管期逐一登记、记录并签字验收记录完整查阅相关资理料,实地考查中药饮片仓库应当有与使用量相适应的面积,每万元库存不低于4平方,具备通风、调温、调湿、防潮、防虫、面积每少20%,扣1分2药学防鼠等条件设施
4.药学管理(12分)医院制剂室应有药监部门批准的制剂生产许可证,并按无制剂室,不得分;制剂室无生产许可证,不得制剂生产许可证规定的范围生产生产的品种必须取得分;院内制剂无批号或备案号,不得分抽查103药学药监部门批准的制剂文号或制剂备案号,并严格按照批查阅相关资制剂管理个品种制剂,有一个不符合相关标准,扣2分准的生产工艺和质量标准进行生产和检验料具有完整的管理制度、生产操作规程、检验操作规程、抽查10个品种,每有一个制度或记录不全,扣2药学生产批次记录、检验记录
0.5分查阅相关资料无审方流程,扣1分;无前置审方信息系统,扣1合理用药医院处方审核工作流程,前置审方信息系统及信息系统3药学分科室结合专科疾病开展3个及以上常见症状中医护理优每少一个方案扣2分;方案形成依据不足,每一3护理
5.中医护势技术方案;方案形成需有循证依据和/或科研支撑,且个扣1分理标准中医护理技有临床疗效验证,能充分体现本方案的疗效优势查阅相关资化、规范术的临床实料、访谈护土、化建设(6施和应用形成的优势技术方案能在临床护理中实施且有迹可循查看患者抽查3份护理病历,无实施记录,每一份扣1分;分)形成的优势技术方案若涉及专科优势病种,需在优势病少实施一个方案扣2分,实施不全,酌情扣3护理种方案的优化过程中体现1-2分-107-床位与全院职工比例在
11.5-
1.7区间查阅上年度人每超或少
0.1扣
0.5分1人事事档案及相关卫技人员比例占全院职工总数不低于75%每少5%扣
0.5分1人事证明材料人员结构医师队伍中具有硕士以上人员比例不低于30机每少1%扣
0.5分1人事医师高级、中级、初级岗位比例
3.
542.5比例不合理,酌情扣分1人事查阅相关资将师承教育贯穿人才培养始终,所有主治及以下职称中料,随机抽查3有1人不合格不得分1教育医医师均需经历师承教育名医师师承教育
6.人才队伍创建全国和省名老中医药传承工作室,并主动推动工作和医学教查阅相关资无全国和省名老中医药传承工作室不得分;未建室在基层医疗卫生机构建设工作站(跟师时间不少于12教育育(10料基层工作站扣1分;建设未达相关要求扣1分年)分)查阅相关资教育实施中医住院医师规范化培训,新进医师均需接受住院料,随机抽查3未按要求培训,每发现1处均不得分1医师规范化培训名近三年新进医师教育医教协同具有教学带教能力,承担教学任务,建成大学附属医院非大学附属医院扣1分,非国家中医住院医师规3和国家中医住院医师规范化培训基地或协同单位范化培训基地或协同单位扣2分,协同单位非国家查阅相关资中医住院医师规范化培训基地扣1分料年接受医务人员进修不少于20人,每少2人扣教育能接受医务人员进修,对下级医院进行技术指导
0.5分;无固定挂钩医院扣
0.5分;未开展指导扣
10.5分-108-评审周期内,每千名卫技人员新增省部级及以上科研项目数23项,其中国家级科研项目数21项;每千名卫技人员获得市级及以上科研项目数210项;评审周期内,每千名卫技人员获得科技成果奖励项目数,省部级(政科学研究与科研项目立项未达标扣2分;科技成果奖励项目数府)以上21项;评审周期内,每千名卫技人员获得市查阅相关资创新平台建未达标扣1分发表论文6科技级(政府)或省部级学会二等奖以上科技成果奖励数22料设未达标扣2分;无实验室及研究平台建设扣1分项年度每百名卫技人员发表统计源期刊论文210篇,SCI论文22篇医院建有支撑科技发展的创新平台,如临床与基础研究实验室、专科(专病)实验室、博士后工作站等
7.医学科研(10分)规范开展药物临床试验与伦理审查工作,确保临床试验药物临床试的规范性、科学性、真实性获批国家药物临床试验机查阅相关资未获批不得分;未通过上级主管部门认证与检查不验与伦理审构资质,建设有独立的药物临床试验机构与伦理委员料,实地检得分无伦理委员会不得分相关工作开展不2GCP查制度会,规范开展药物、器械、科研项目的伦理审查及临床查规范酌情1-2分试验工作定期开展学术交流及学术研讨会议等,查阅相关学术会查阅评审周期学术交流与议资料,每年组织承办各类学术会议26项加强与国相关资料、合举办学术会议,每少一项扣1分开展科技项目合内外高校、科研院所等的科技合作,联合开展科技项目2教育作协议或项目国内外合作交流,每少一项扣1分作与人才培养,其中国际合作单位(项目)21家(项),合同书国内合作单位(项目)23家(项)-109-理指南》的相关要求,查阅评审周期人不符合要求,每人扣1分加强科室建设与管
3.
2.2人员结构合理,科室负贲人、护士事档案4人事临床理(10分)长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要
3.
2.3按照相关要求开展中医特色服务项查阅相关资料,并开展中医特色服务项目的数量未达到要求,每少1项,扣
0.52临床目实地考查分
3.
2.4三级医师的专科继续教育达到相关查阅相关资料,并未按要求开展继续教育,每人扣
0.5分要求现场访谈住院医师、主治医师、副2科教主任以上医师各1人
3.3中医类别执业医师
3.
3.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规医师在诊疗活动中未采用中医四诊,每人扣5分;未使用中门诊诊疗行为规范,范,门(急)诊病历书写符合《中医病历实地查看5名中医药治疗方法,每人扣3分;病历中未体现四诊内容,每份体现中医理念和思书写基本规范》,体现中医理念和思维医类别执业医师诊病历扣3分;主病或主症未采用中医治疗方法,每份病历扣2维,得到患者认同疗活动(主治医师分;理法方药不一致,每份病历扣1分;发现重复用药或不(20分)3名,高级职称2合理用药,每份病历扣
0.5分8门诊临床名),并随机抽查15份门诊病历(不少于5个临床科室)
3.
3.2医师诊疗行为得到患者认同医师诊疗行为未得到患者的认同,每人扣1分现场访谈患者5人2门诊临床(患者至少在该院就诊3次以上)
3.
3.3临床科室门诊诊疗病人数前3位查评审周期相关前3位病种无中医优势病种,不得分的病种至少包含1个中医优势病种资料,并抽查核实2门诊临床
3.
3.4中药处方格式和书写符合要求处方格式及书写不规范,每张处方扣
0.2分;医院未开展定期查阅评审周期的检查,扣2分3门诊临床相关资料,抽查中药饮片处方20张
3.
3.5中成药(含中药注射剂、医院中药查阅评审周期相处方书写不规范(无中医疾病诊断、证候诊断等)、用药不合制剂)应用符合《中成药临床应用指导关资料,抽查中成理(不合理配伍,不符合联合用药原则等),每张处方扣
0.5原则》;处方书写规范,中成药辨证使药处方20张分;剂量、用法错误,每张处方扣
0.2分;医院未开展定期检5门诊临床用,用法用量正确;合理配伍,符合联查,扣3分合用药原则
3.4住院诊疗行为规★
3.
4.1在国家中医药管理局印发的中查阅评审周期相范,中医优势病种以医诊疗方案基础上,结合本院实际制定关资料,并抽查2无中医诊疗方案,不得分;低于3个病种诊疗方案,每少一中医治疗为主(55科室优势病种诊疗方案并组织实施(每个科室6个临床诊个病种,扣2分;中医诊疗方案未与本院实际结合,每个病种分)个科室至少选择3个),逐步提高中医疗方案扣2分;诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、中医药综合5医务临床优势病种诊疗方案的覆盖率治疗方法、疗效评价等)不全,每少1个要素,每个病种扣
0.5分;未组织实施,扣3分;组织不到位,或缺少原始资料,酌情扣分(至少扣1分);周期内优势病种未逐年增加,扣1分
3.
4.2医师掌握本专科诊疗方案科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案,扣1分;其他医现场访谈3名中师未掌握,每人扣
0.5分;掌握不全面,酌情扣分(每人至少医类别执业医师扣
0.3分)(含科室负责人2医务临床1名),每人访谈1个优势病种,共访谈3个病种
3.
4.3中医诊疗方案在临床中得到应用未执行诊疗方案,即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用抽查3份运行或与诊疗方案不符,每份病历扣2分;部分执行,酌情扣分(至5医务临床归档病历(原则上少扣1分)每个病种1份)
3.
4.4每年对诊疗方案实施情况及中医查阅评审周期相未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估,优势病种的临床疗效进行分析、总结及评关资料每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位,酌情扣分(每个估,优化诊疗方案病种最少扣
0.5分);未对诊疗方案进行优化,每个病种扣13医务临床分;优化不符合要求,酌情扣分(每个病种最少扣
0.5分)
3.
4.5手术科室制定至少3个常见病种围查阅相关资料,抽未制定围手术期中医诊疗方案,不得分;每少1个病种诊疗手术期中医诊疗方案,手术病例能正确配查10份手术病历方案,扣2分;每少1个常见病种手术病历,扣1分;手术病5医务临床合使用中医药治疗(应包含3个常见例未正确配合使用中医药治疗,每份病历扣
0.5分病种)
3.
4.6执行《中医住院病案首页数据填写查阅评审周期相未建立中医病案质量控制体系,不得分;未开展中医病案首页质量规范》,按照《中医住院病案首页数关资料,并抽查10质控检查,扣3分;首页书写不规范,或与病程记录、医嘱、据质量管理与质控指标》和《中医住院病归档病历(至少涵收费不符合,每份扣1分医务临床案首页质控考核细则》,建立医院内部病盖4个临床科室及5病案室案首页质量控制指标并组织落实,不断提手术科室)高中医病案首页书写质量
3.
4.7病历书写符合《中医病历书写基本抽查评审周期10未执行,不得分;不符合,每份病历扣
0.5分5规范》份归档病历医务临床
3.
4.8入院记录四诊资料完整四诊资料不完整,每份病历扣
0.5分5医务临床
3.
4.9首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性理法方药不一致,每份病历扣1分;有中药饮片处方,无医嘱或无费用发生,每份病历扣1分;病案首页或首次病程记录7医务临床中有中医医疗技术应用,但病程中无具体记载(如)部位、穴位等),或无医嘱、或无费用发生,每份病历扣
0.5分
3.
4.10上级医师正确指导下级医师开展查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方,或有但中医诊疗活动对病情无指导作用,每份病历扣
0.5分;无用药要点讲解记录,或讲解内容缺少指导,每份病历扣
0.5分;对下级医师的诊疗5医务临床缺陷未及时纠正,每份病历扣
0.5分;无中医药内容,每份病历扣
0.5分
3.
4.11临床诊疗行为规范,辨证使用中抽查评审周期10未遵循诊疗规范,或用药不合理,或重复用药,或中医医疗技成药(含中药注射制剂、医院中药制剂),份归档病历术重复使用,或技术不合理应用,或有医嘱但病程中无相应记5医务临床合理检查、合理诊治载,每份病历扣
0.5分
3.
4.12中医优势病种出院人数(前3位的查阅评审周期相逐年下降,不得分;未增加,酌情扣分(至少扣1分)优势病种出院人数总和)占入院收治人数关资料,并抽查核3医务临床比例逐年增加实
3.5积极采用中医药方
3.
5.1承担急危重症和疑难疾病的诊疗,未提供出院患者疾病谱,不得分;疾病谱中急危重症和疑难法,提高急危重症和疑不断提高应用现代医疗技术、中医医疗技医院提供评审周疾病比例较低,酌情扣分(至少扣2分);未承担区域内急危难复杂疾病中医药诊术救治重大疾病、疑难危重症的救治能力期出院患者疾病谱重症和疑难疾病转诊,扣3分;未承担会诊和救治,酌情扣分疗能力(10分)(顺位前30位)和(至少扣1分);未提供有效证据的原始资料,扣
0.5分医务临床5承担区域内急危重病案室症和疑难疾病转诊、会诊和救治等相关资料
3.
5.2及时开展病例讨论,提高中医诊治科室未开展病例讨论,不得分;病例讨论中无中医内容,或中急危重症、疑难病的水平查阅评审周期相医内容无指导作用,每份病例扣1分关资料,并抽查25医务临床个临床科室5份讨论病例现场考核
3.6加强中医康复能力
3.
6.1促进中医技术与康复医学融合,提查阅评审周期相康复医疗服务未体现中医特色,或非急性期,或非重症及疑建设,提供急性期康复供早期、专业的中医特色康复医疗服务,关资料,实地考查,难疾病的康复,不得分;未建立院内相关科室的有效联系,扣医务临床4诊疗、疑难重症康复训并建立与相关临床科室的有效联系,开展随机抽查3份运行1分;未开展床旁早期康复医疗,扣1分;缺少原始资料,扣康复科练、指导等服相关疾病床旁早期康复医疗或归档病1分;病历内容不符合,每份扣
0.5分务(10分)
3.
6.2制定并完善中医特色康复医疗的服历务标准及规范未制定中医特色康复标准或规范,不得分;未开展标准及规3医务临床范的推广应用,扣2分;缺少有效证据的支撑资料,扣1分康复科
3.
6.3培训、指导基层医疗机构开展中医未开展培训、训练指导,不得分;未与基层医疗机构建立双向特色康复医疗;建立与基层医疗机构双向转诊机制,不得分;有机制,但未实现转诊,扣1分;无成效医务临床3转诊机制,并取得成效(基层医院未开展相应康复医疗),扣1分;缺少有效证据支康复科撑资料,酌情扣分(至少扣
0.5分)
3.7开展临床路径管理查阅相关资料,未开展中医临床路径管理,不得分;病种数不符合要求,扣3工作,定期对临床路径
3.
7.1医院有综合考虑医疗服务质量安并随机从医院提分;未制定中医临床路径实施方案,扣3分;方案未落实,扣实施情况进行分析,不全、基本医疗需求等因素制定的临床路供的实行中医临2分;路径未与电子病历系统衔接,扣2分;未提供有效证据断完善和改进径,开展常见病、多发病临床路径和中医床路径管理的科支撑资料,扣1分(15分)优势病种中医临床路径管理工作,开设病室清单中抽查2个5医务临床房的科室,每科室实行中医临床路径管理科室的相关资的病种数不少于2个,或医院实行中医临料床路径管理的病种数230种,逐步实现临床路径管理与电子病历系统相衔接
3.
7.2开展医务人员临床路径方案的培查阅相关资料,未开展培训1,扣2分;科室负责人未掌握本科常见病及中医优训医师掌握本专科常见病及中医优势病现场访谈3名中势病种临床路径,扣2分;其他医师未掌握,每人扣1分;掌种临床路径医类别执业医师握不全面,酌情扣分(每人最少扣
0.5分)3医务临床(含科室负责人1名)
3.
7.3临床路径和诊疗方案在临床中得到抽查3份运行或未执行临床路径或诊疗方案,每份病历扣1分;无临床路径3应用归档病历表单,每份病历扣2分医务临床
3.
7.4定期开展临床路径实施过程和效果查阅评审周期相未对临床路径的实施过程、效果评价,或无评价结果、质控记评价,有关键环节质量控制保障,提出完关资料,随机抽查录、工作总结,不得分;缺少对实施临床路径管理中发生变异善和改进路径标准的建议,不断扩大临床3个临床科室(至和退出临床路径管理病例的监控、分析记录,扣3分;监控不4医务临床路径覆盖面少含1个手术科到位,或对发现问题无改进措施,扣2分;措施未落实,扣1室)分
3.8合理配置、应用中医诊疗设备(5分)查阅设备清单,并中医诊疗设备配置未达12类,每少一类,扣2分;未达35种,抽查3种设备使用每少一种,扣1分;设备未使用,每种扣1分;未提供有效证情况(分属于3个据使用原始资料,扣1分5科室,每个科室抽1种)
3.9积极开展中医综合治
3.
9.1按照《中医医疗技术手册(2013每少1种,扣
0.5分;未应用,酌情扣分(每种至少扣
0.1分);疗,广泛、合理应用中医普及版)》(国中医药医政医管便函查阅评审周期中抽查结果与医院统计差异较大(相差±10/以上),扣1分医疗技术(15分)
(2013)81号)的技术目录,开展中医医疗技术项目清5临床信息医医疗技术项目260种单、医疗信息报表,并抽查核实查阅评审周期相每低于标准1个百分点,扣
0.5分;抽查结果与医院统计差异★
3.
9.2采用非药物中医技术诊疗人关资料,并抽查核较大(相差±10%以上),扣2分5临床信息次占医院门诊总人次的比例10%o实
3.
9.3按照国家中医药管理局《关于查阅评审周期内设立中医综合治疗室的科室数低于开设病房的临床科室总数中医医院加强中医综合治疗的通知》中医综合治疗室的60%,或门诊未设立中医综合治疗区,不得分;有中医综合治(国中医药医政发
(2013)37号)要(区)的相关资料疗室,但未开展中医综合治疗工作,或无工作记录,每科扣1门诊临求建设中医综合治疗区(室),设立和年度医疗信息报分;服务量逐年减少,扣
0.5分;中医综合治疗区(室)建设5床中医综合治疗室的科室数不低于开设表,并实地考查不符合相关要求,扣
0.5分信息病房的临床科室总数的60乐门诊设40%的科室立中医综合治疗区,并开展相应诊疗服务
3.10研制和使用一定数量
3.
10.1常年应用的医疗机构中药制查阅评审周期内无医疗机构中药制剂,不得分;制剂每少1种,扣1分;有的医疗机构中药制剂;中剂230种医疗机构中药制剂制剂但未生产,每种扣
0.5分(最多扣3分);临床未使用,药饮片和中成药使用达到入出库单和医疗机每种扣
0.5分4药学要求(15分)构制剂注册许可证★
3.
10.2门诊处方中,中药(饮片、查阅评审周期的实地检查与医院统计结果差异较大(相差±10%以上),不门诊药学中成药、医院制剂)处方比例^60%;医疗信息报表,得分;每低于标准1个百分点,每个指标扣1分信息4中药饮片处方占门诊处方总数的比例并抽查核实230%
3.
10.3出院患者中应用中药饮片人查阅评审周期相实地抽查与医院统计结果差异较大(相差±10/以上),扣3门诊药学次占出院患者人次的比例关资料,随机抽分;每低于标准1个百分点,扣1分;病程记录与医嘱、费信息4妾60%查20份归档病用不符合,每份病历扣
0.2分历、抽查核实
3.
10.4中药饮片处方数占门诊人次查阅评审周期的实地检查与医院统计结果差异较大(相差±10%以上),不门诊的比例N50%医疗信息报表,得分;每低于标准1个百分点,扣
0.5分3药学信并抽查核实息第四章重点专科建设(110分)评价指标评价方法评分细则分值部门
4.1省级以上中医重点专查阅相关资料,不达标,不得分重占专科达到一定数量,专科床
4.
1.1省级以上中医重点专科23个,实地考查3科位、设备、人员等达到规至少有1个国家级中医重点专科定要求(15分)专科床位数<30张,每低10队扣1分3重点专
4.
1.2专科床位数(不含加床)230张科
4.
1.3参照《中医医院医疗设备配置标未配备中医诊疗设备,不得分;诊疗设备不能满足临床工作需准》要求配备中医诊疗设备,诊疗设备要,扣2分3重点专满足临床工作需要科设备
4.
1.4中医类别执业医师占执业医师查阅相关资料中医类别执业医师占执业医师的比例,每低于标准5个百分点,的比例270%;专科学术带头人在省级扣1分;学术带头人不符合要求,扣1分3以上学术团体任职重点专科
4.
1.5重点专科建设监测数据及中医住院病案首页监测数据填报真实、完整、准确查阅相关资料,未按要求及时报送相关数据,不得分;数据填报不符合要求,酌实地考查情扣分(最少扣临床1分)3信息
4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势(8分)
4.
2.1按照要求制定专科建设发展规划查阅相关资料未制定专科建设发展规划,不得分;专科建设发展规划内容不完整,酌情扣分(最少扣
0.5分);缺少制定过程的有效证据的原始资料,扣1分2重点专科
4.
2.2制定年度重点专科工作计划查阅评审周期相关资料未制定年度工作计划,每少一年扣1分;工作计划内容不完整或与发展规划不相符,酌情扣分(最少扣
0.5分);工作计划未落实,酌情扣分(最少扣扣1分)2重点专科
4.
2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施(可体现在年度工作计划中)查阅评审周期相关资料,并抽查2项措施的落实情况未制定具体措施,不得分;措施未落实,每项扣1分;部分落实,酌情扣分(最少扣
0.5分)2重点专科
4.
2.4确定的优势病种应具有明显的查阅相关资料中医药特色优势,中医临床疗效突出未确定优势病种,不得分;确定的优势病种达不到收治病种前重点专2列,每个病种扣1分;确定的病种中医药特色优势不明显,疗科效不突出,酌情扣分(每个病种最少扣
0.5分,最多扣1分)
4.3中医类别执业医师门
4.
3.1中医类别执业医师门诊诊疗行现场考查3名门诊诊疗行为规范,体现为规范,体现中医理念和思路诊医师诊治至少5专科当日门诊中医类别执业医师不得少于3人,每少1人,扣中医理念和思维,中医名以上患者的过2分;每少1位患者,扣1分;医师在诊疗活动中未采用中医优势病种服务量逐年增程四诊,每个病人扣1分;未体现中医理念和思维,酌情扣分(每加(10分)个病人最多扣1分);四诊资料收集不完整,不足以支撑辨证重点专5分型,酌情扣分;辨证分析不正确,酌情扣分(每个病人最多科扣1分);主病或主症未采用中医治疗方法,每个病人扣1分;理法方药不一致,每个病人扣1分;使用中成药不辨证,每个病人扣
0.5分;辨证不正确或使用不合理,酌情扣分;使用中医非药物疗法不合理,酌情扣分(每个病人最多扣
0.5分)
4.
3.2医师诊疗行为得到患者认可医师诊疗行为未得到患者的认可,每人扣1分现场访谈患者5人重点专2(患者至少在该院科就诊3次以上)查阅评审周期相门诊诊疗病种前3位无中医优势病种,不得分;服务量未领先,
4.
3.3专科门诊服务量在相应级别中关资料,并抽查核扣1分;优势病种服务量未逐年增加,每年扣1分医同专业科室中领先,专科提供优势病实重点专3种门诊(专病门诊)服务,门诊诊疗病科种前3位至少包括1个中医优势病种,优势病种服务量逐年增加三级中医医院评审标准实施细则(2020年修改版)总体说明:共1200分,第一部分“中医药服务功能”600分,12个核心指标;第二部分“综合服务功能”400分,10个核心指标第三部分“党的建设”100分,第四部分“江苏省补充条款”100分三甲中医院应满足以下条件
1.前1000分总分2900分;
2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%;
3.第二部分得分2340分;
4.医院感染管理部分得分221分;
5.第三部分得分290分;
6.第四部分补充条款评审得分,80分,同时社会评价综合满意度>80%
7.最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标,列为“核心指标”(以★标示),具备否决作用,核心指标全部符合要求;本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分,扣完为止,不倒扣分评审方法通过专家组查阅资料、听取汇报、实地检查、追踪检查等方式方法,综合评价中医医院发展状况和功能任务完成情况,并按照分等标准确定评审结论为查严查实,在对具体指标进行评价时,更加注重采用综合的检查方法,避免单纯查阅资料第一部分中医药服务功能(600分)第一章发挥中医药特色优势的措施(30分)评审指标评审方法评审细则分值部门
1.1医院坚持以中医为
1.
1.1医院坚持以中医为主的发展方查阅相关资料,医院未确定发展战略,不得分;医院发展战略不主的发展方向.明确医向,依据医院功能与任务,确定医院实地考查清晰或未体现以中医为主的发展方向,扣1分2院办院发展战略,有医院中发展战略长期发展规划并落实
1.
1.2医院有重在提高中医临床疗效查阅相关资料,医院未制定中长期发展规划,或发展规划未体现(5分)的中长期发展规划,并落实到位并抽查2项具体以中医为主方向,不得分;发挥中医药特色优势措施的落实情的措施缺少可操作性,扣2分;规划未落实,每项院办及相3况扣
1.5分;部分落实,酌情扣分(最少每项扣
0.5关部门分);未提供相应有效证据的原始资料,每项扣1分
4.4住院诊疗行为规范,★
4.
4.1在国家中医药管理局印发的查阅3个病种诊中医优势病种以中医治诊疗方案基础上,科室制定本专科优疗方案及相关资无中医诊疗方案,不得分;低于3个病种诊疗方案,每少一个疗为主充分利用中医技势病种和常见病种中医诊疗方案,并料病种,扣2分;中医诊疗方案未反映本专科特色,每个病种扣1重点专术方法和现代科学技术,体现医院本科室临床实际,突出中医分;反映不充分,酌情扣分(每个病种最少扣
0.5分);诊疗方5科提高急危重症、疑难复杂药诊疗方法的综合运用,诊疗方案基案基本要素(中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、疗效评疾病的诊疗能力(44分)本要素齐全价等)不全,每少1个要素,每个病种扣
0.5分;手术科室,未正确配合使用中医药治疗,每个方案扣1分
4.
4.2医师掌握本科诊疗方案科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案,扣1分;其他医师现场访谈3名中未掌握,每人扣
0.5分;掌握不全面,每人扣
0.3分医类别执业医师重点专(含科室负责人12科名),每人访谈1个优势病种,共访谈3个病种★
4.
4.3诊疗方案在临床中得到应抽查3份运行病未执行诊疗方案,每份病历扣2分;部分执行,每份病历扣1重点专用历(原则上每个病分5科种1份)
4.
4.4定期(每年至少一次)对优势病查阅评审周期相未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价,每个病种扣种诊疗方案的实施情况和中医临床疗关资料2分;未定期评价,每个病种扣1分;分析、总结、评价不到位,重占专效进行分析、总结和评价,完善及修每个病种扣
0.5分;评审周期内未进行方案的修订,扣1分;4科订本专科诊疗方案修订的依据不充分,每个病种扣
0.3分;不切合临床实际,每个病种扣
0.3分
4.
4.5医师诊疗行为规范,充分反映中抽查评审周期10病历书写不符合基本规范,扣5分;四诊资料不足以支持辨证,医辨证思维理念;中医辨证论治正确份归档病历每份病历扣2分;理法方药不一致,每份病历扣2分;中成药应重点专10率达到100%用不合理,每份病历扣2分;辨证论治不正确,每份病历扣1科分
4.
4.6上级医师正确指导下级医师诊疗上级医师查房记录中未能体现对下级医师的指导作用,每份行为病历扣2分;上级医师未能及时纠正下级医师的诊疗缺陷,重点专5每份病历扣2分;无中医药内容,每份病历扣1分科
4.
4.7积极应用中医技术方法救治急危查阅评审周期相未应用中医技术方法,每份病历扣3分;病案首页与病程记重症、疑难复杂疾病关资料,抽查3份录或医嘱或费用不符合,酌情扣分(每份病历最少扣1分)重点专5疑难危重症病历科
4.
4.8疑难危重症救治能力强,充分利查阅评审周期相住院急危重症比例在评审周期内未提高,不得分;应用现代用现代医疗技术,并与中医药治疗相关资料,抽查3份技术未与中医药治疗相结合,每份病历扣2分重点专结合应用现代医疗技4科术的疑难危重症病历
4.
4.9中医治疗率260机优势病种住院查阅评审周期相不符合要求,不得分中医治疗率270%;中医优势病种(前关资料重点专23位优势病种)出院人数占出院人数比科例260机
4.
4.10专科服务量在相应级别中医同查阅相关资料专科服务量未领先,扣1分;出院人数未逐年增加,扣1分专业科室中领先,出院人数逐年增加重点专2科
4.5开展中医临床路径管
4.
5.1实施中医临床路径,有实施方查阅评审周期相未制定本科室中医临床路径实施方案,不得分;路径管理比例理工作,定期对临床路径案年度出院病人临床路径管理比例关资料,随机抽查<50%,或完成率<70%,酌情扣分(最多扣
0.5分);未提供有重点专2实施情况进行分析,不断250%,完成率270机1个病种的相关效证据的原始资料,扣
0.5分科完善和改进资料(8分)
4.
5.2医师掌握本专科常见病中医临床现场访谈3名中科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径,不得分;其他医路径医类别执业医师师未掌握,每人扣1分;掌握不全面,每人扣
0.5分重点专2(含科室负责人科1名)
4.
5.3临床路径和诊疗方案在临床中得抽查3份执行路未执行临床路径和诊疗方案,每份病历扣1分;无临床路径表2重点专到应用径病历单,每份病历扣
0.5分科
4.
5.4每年对临床路径实施情况进行统查阅评审周期相未对临床路径的实施情况定期检查分析,不得分;未提出改进重点专计分析,不断完善和改进路径实施方关资料措施,扣1分;措施落实不到位,扣
0.5分;缺少有效证据的2科案原始资料,扣
0.5分
4.6开展本专科临床经验
4.
6.1有本专科学术经验继承工作计划查阅评审周期相未开展名老中医学术经验继承工作,不得分;无工作计划和措重点整理与应用,加强名老和措施,有明确的名老中医学术继承关资料,并现场考施,扣1分;学术继承人不明确,扣1分;措施落实不到位,2专科中医学术经验继承工人核学术继承人扣
0.5分;缺少有效证据的原始资料,扣
0.5分科教作,培养专科学术继承
4.
6.2专科学术继承人掌握名老中医学学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验,扣1分;掌握不重点人(10分)术经验全面,扣
0.5分;未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继2专科承工作材料,扣1分科教
4.
6.3名老中医的学术思想及实践经验查阅相关资料,检不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经在专科临床中得到应用查代表性病历验应用证据,扣2分;未在病历中体现,每份扣1分33份重点专科科教
4.
6.4开展本专科领域文献记载的中医查阅相关资料,未开展挖掘、整理工作,不得分;未将其中有效的中医诊疗方诊疗方法挖掘、整理与应用现场考查法应用于临床,扣1分2重点专科科教
4.
6.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理查阅相关资料,现场考查未开展收集与整理工作,不得分1重点专科科教
4.7积极应用专科中医技术和现代医疗技术,研制和使用专科中药制
4.
7.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范,并在临床应用查阅相关资料,现场访谈并考核2名医师专科技术及特色疗法每少一项,扣1分;操作规范不具体,每项扣
0.5分;未在临床应用,每项扣1分;缺少有效证据的原始资料,扣
0.5分3重点专科剂(10分)
4.
7.2医师熟练掌握本专科技术及特考核不合格,每人扣1分2重点色疗法专科
4.
7.3临床应用的专科中药制剂品种查阅相关资料每少一种,扣1分2重点23种专科
4.
7.4制定专科中药制剂研究计划并无计划,不得分;未实施,扣
0.5分;缺少有效证据的原始资1重点实施料,扣
0.5分专科查阅相关资料,未应用,不得分;未达到三级综合医院平均水平,扣1分;未
4.
7.5积极应用现代医疗技术,现代医现场考查,并抽与中医药治疗结合,每份病历扣1分;缺少有效证据的原重点2疗技术应用水平达到三级综合医院平查评审周期2份始费料,扣1分专科均水平,并与中医药治疗相结合归档病历
4.8有重点专科研究室,
4.
8.1建立重点专科研究室,并有负查阅相关资料,无研究室,不得分;负责人不明确,扣
0.5分;无专兼职研究1重点开展提高中医临床疗效责人与相应专兼职研究队伍并现场考查队伍,扣
0.5分专科的专科研究工作,并能将
4.
8.2研究室有临床研究规划与年度无规划与年度计划,不得分;缺少规划制定过程的相关会议及成果转化应用于临床(5计划,开展以解决优势病种难点问题和工作记录等原始资料,扣
0.5分;工作计划不能体现规划的内重点2分)提高中医临床疗效为核心的文献整理容,或计划未落实,扣
0.5分;未开展相关文献整理与临床研究专科与临床研究工作工作,扣1分
4.
8.3有以解决优势病种难点问题和研究方向与难点问题和提高中医临床疗效结合不紧密,扣1分;提高中医临床疗效为核心的2—3个稳研究方向不稳定,扣1分;无针对中医疗效的研究课题,扣
0.5定的研究方向,主要研究课题应为优势分;研究成果未应用于临床,扣
0.5分重点病种的中医疗效提供科学依据;研究成2专科果转化应用于临床第五章中药药事管理(80分)评价指标评价方法评分细则分值部门
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指查阅评审周期相未对临床使用中药进行监督、评价和指导,不得分;每导,合理遴选医疗机构内使用的中药(2分)关资料,实地考年少于2次,扣1分2药学查
5.2中药房设置达到查阅相关资料,每少1个部门(组),扣
0.5分《医院中药房基本标
5.
2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、实地考查3药学准》(18分)中成药库房、中成药调剂室、中药煎药室
5.
2.2中药房应当远离各种污染源,中药饮中药房距各种污染源较近,扣
0.5分;缺少有效的通风、片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配除尘、防积水、消防设施,每少一种扣
0.5分2药学备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施
5.
2.3中药饮片调剂室面积2100平方米;中成药调剂室面积260平方米中成药调剂中药饮片调剂室面积〈100平方米,扣1分;中成药调剂3药学室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模室面积<60平方米,扣1分;中成药、中药饮片调剂室面和业务需求相适应积与医院的规模和业务需求不相适应,每项扣1分
5.
2.4中药房的设备(器具)应当与医院的设备(器具)与医院的规模和业务需求不相适应,酌情扣2规模和业务需求相适应分药学设备
5.
2.5中药房人员配备与医院的规模和业务查阅评审周期的中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应,酌情扣相适应人事档案及相关分1药学证明材料,并实地考查
5.
2.6中药房主任或副主任中,应当有副主查阅评审周期的不符合要求,不得分任中药师以上专业技术职务任职资格的人人事档案及相关2药学员证明资料查阅评审周期的不符合要求,每人扣1分
5.
2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中人事档案及相关级以上专业技术职务任职资格和中药饮片证明资料鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格3药学人事(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格,煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员
5.
2.8有以中药内容为主的在职教育培训制查阅审查周期相无培训制度和培训计划,不得分;有培训计划,未实度和培训计划,并组织实施关资料施,扣1分;未提供原始资料,或计划落实不到位,扣2药学
0.5分
5.3医院中药饮片管★
5.
3.1建立中药饮片采购制度,采购程序无中药采购制度或供应商资质不符合要求,或有伪药及理规范,采购、验符合相关规定,供应商资质齐全;供应中药查阅相关资料明令禁止购销的产品,不得分;采购制度不完善,扣1收、储存、养护、饮片质量合格;医院定期对供应商进行评(如中药饮片采分;每发现1种劣药,扣1分;对供应商评估记录不完调剂、煎煮符合要估购制度、采购计整,扣1分3药学求(32分)划、供应商资质档案、评估记录等),实地考查
5.
3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到无制度或无记录,不得分;制度不完善,扣1分;记录位,记录完整查阅中药饮片验不完整,扣1分收管理资料及评3药学审周期的进货质量验收记录或入库清单
5.
3.3中药饮片储存管理规范,有保证质量查阅相关资料,中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管的管理制度和设施条件,做到定期养护并实地考查理规范、制度,不得分;设施条件不完善,扣1分;养3药学护记录不完整,扣1分
5.
3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中查阅相关资料,无毒性中药饮片,不得分;未按规定实行双人双锁管药饮片管理符合国家的相关法律法规实地考查,并抽查理,扣1分;账物不符,扣1分;含毒性中药饮片、按10张毒性中药饮麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定,每张扣2药学片、按麻醉药品管
0.2分理的中药饮片处方
5.
3.5有中药饮片处方调剂制度和操作规范,无饮片调剂制度和操作规范,不得分;未按规定审核或严格处方的审核和调剂复核,调剂复核率查阅相关资料,无复核签字,每张处方扣
0.5分(最多扣2分);重量100%每剂重量误差应在±5%以内实地考查,并抽查误差不符合要求,每剂扣
0.5分(最多扣2分)5药学1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂
5.
3.6有缩短等候取药时间的措施,并落实查阅相关资料,无措施,不得分;措施不到位,每发现一处扣
0.5分到位实地考查,并追踪2药学3名患者取药过程查阅相关资料,无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量
5.
3.7有与本单位实际情况相适应的煎药室并实地考查控制、监测工作,不得分;质量控制、监测工作不到4药学工作制度和相关设备的标准化操作程序,严位,酌情扣分(最少扣1分,最多扣3分)格煎药全过程质量控制、监测工作
5.
3.8煎药室布局合理,配备完善的煎药设布局不合理,扣
0.5分;流程不合理,扣
0.5分;设施2药学备设施和辅助用具,流程合理设备和辅助用具配备不完善,扣
0.5分
5.
3.9煎药室应当定期消毒煎药设备设施、查阅评审周期相未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录,不得分;容器使用前应确保清洁,有清洁规程和每日关资料,并实地考消毒记录和每日清洁记录不完整,每项扣1分3药学清洁记录查
5.
3.10煎药室面积与本单位的业务规模(煎煎药室面积与本单位的业务规模(煎药工作量)不相适1药学药工作量)相适应应,酌情扣分
5.
3.11煎药操作记录完整,操作方法符合要查阅评审周期相无操作记录,不得分;记录不完整,扣1分;煎药操作求待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟,关资料,实地考方法不符合要求,每处扣
0.5分每剂药一般煎煮2次,煎煮时间根据方剂的查,并抽查10剂中3药学功能主治和药物的功效确定凡注明有先药煎药全过程煎、后下等特殊要求的,按照要求或医嘱操作
5.
3.12能提供中药饮片急煎服务实地考查,并抽不能提供急煎服务,或急煎不能在2小时内完成,不得查非工作时间急分1药学煎中药情况
5.4加强中药饮片处
5.
4.1中药饮片处方用名和调剂给付符合要中药饮片调剂给付不符合规定,每张每种扣
0.3分方管理,建立中药饮求查阅评审周期相片处方点评制度并落关资料,实地考2药学实(12分)查,并抽查10张中药饮片处方★
5.
4.2有中药饮片处方点评工作制度,开查阅评审周期相未制定中药饮片处方点评工作制度,扣1分;无点评记展中药饮片处方点评工作,工作记录完关资料,并实地核录,扣1分;记录不完整,扣
0.5分2药学整查门急诊中药饮片处方的抽查率〈中药饮片总处方量的
5.
4.3门急诊处方点评的抽查率应不少于中
0.5%,或每月点评处方绝对数<100张,扣1分;病房(区)药饮片总处方量的
0.5%,每月点评处方绝对中药饮片处方抽查率(按出院病历数计)<5%,或每月点评2药学临床数不少于100张;病房(区)的抽查率(按出院病历绝对数<30份,扣1分;核查结果不符合,扣
0.出院病历数计)不少于5%,每月点评出院病5分历绝对数应不少于30份
5.
4.4医师开具的中药饮片处方(医嘱)内容查阅评审周期相中药饮片处方(医嘱)内容不规范,扣
0.5分;药名书写规范完整,药名书写正确,脚注明确,“双关资料,随机抽查不正确,每张扣
0.5分;脚注不明确或没有书写,每张扣药学临床签字”落实到位某日中药饮片处
0.5分;双签字要求落实不到位,每张扣
0.5分4门诊方50张、住院病历10份
5.
4.5定期总结中药饮片处方点评结果,将查阅评审周期相点评结果未公示,扣1分;未纳入绩效考核,扣1分;干点评结果纳入绩效考核,实行奖惩管理,对关资料,随机抽查预和改进措施不到位,扣1分2药学不合理使用中药饮片的行为有干预措施,并3个绩效及年内奖落实到位惩情况
5.5加强医疗机构
5.
5.1中药制剂配制管理规范,委托加工的查阅相关资料,无制剂配制记录或未经批准委托加工或委托加工批件不中药制剂管理(3制剂须经相应部门批准,按照相关的规定执并实地考查符合规定,不得分;配制记录不完善,扣1分2药学分)行
5.
5.2中药制剂在医疗机构之间的调剂使用查阅相关资料中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定,不得1药学符合相关规定分
5.6积极开展个体化
5.
6.1开展2项及以上中药个体化用药加工查阅相关资料,设备不齐全,能力不具备,不得分;未提供加工服务,扣特色中药服务,挖服务(接受患者委托,按医师处方制作丸、并实地考查1分;服务人次未逐年增加,扣
0.5分;缺少有效证据的原始2药学掘整理特色中药疗散、膏、胶囊等剂型的服务)资料,扣
0.3分法和传统中药加工
5.
6.2积极挖掘整理特色中药疗法,并推广未挖掘整理特色中药疗法,不得分;未推广使用,酌情扣方法,并推广使使用1药学临床分;缺少有效证据的原始资料,扣
0.3分用(3分)
5.7临床药师参与中
5.
7.1医院配备5名以上临床药师或每查阅相关资料,临床药师数量配备不足,每少1人扣1分;药师未参加临药药物治疗,促进安100张病床与临床药师配比
20.6提供中并实地考查床药物治疗工作,扣
0.5分;未开展咨询工作,扣
0.5分;3药学全与合理用药(10药临床药学服务,促进中药合理使用缺少有效证据的原始资料,扣
0.3分分)
5.
7.2定期开展中药处方点评工作,规范查阅评审周期相未定期开展中药处方点评工作,不得分;点评问题无改进处方(用药医嘱)开具、审核、调配、核关资料,随机抽取措施,或措施未落实(连续出现相同问题3次以上),扣发、用药指导等行为中成药(含中药注1分;处方或医嘱不合格,或用药不合理,每份扣
0.5分;缺射剂)处方50份,少有效证据的原始资料,扣
0.3分药学门诊3临床住院病历10份
5.
7.3有中药安全性监测管理制度和中药无制度,或无中药不良反应报告记录,不得分;未按照规学不良反应事件报告制度,按规定报告中药查阅评审周期内定上报不良反应,每例扣1分床2不良反应相关资料,随机抽药临查3份归档病历
5.
7.4对患者开展中药及中药合理用药知未开展宣传与教育,不得分;不知晓,每人扣
0.5分;缺识宣传与教育查看评审周期相少有效证据的原始资料,扣1分2药学关资料,实地访谈3名候药患者
1.2围绕医院中长期发
1.
2.1医院落实政府扶持中医药发展查阅评审周期相未落实,每发现一处扣
0.5分展规划制定医院年度工的保障政策;执行医保、物价对中医关资料,并实地考1作计划,有发挥中医药药的倾斜政策;中医财政经费专款专查院办医保特色优势和提高中医临用,落实到位物价财务床疗效的具体措施,并
1.
2.2医院建立新形势下符合中医学不符合,不得分按年度定期评价(10术规律、有利于发挥中医特色优势、分)方便群众就医的中医诊疗模式,提高医务门诊1中医临床疗效和中医医院服务水平,科教更好地满足人民群众对中医药服务的需求
1.
2.3医院年度工作计划能够体现医医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措院发展战略和中长期发展规划的指导施,不得分;工作计划未落实,扣1分;未提供工2院办思想,有发挥中医药特色优势和提高作记录、相关会议记录等有效证据实施过程的原始中医临床疗效的具体措施资料,扣1分
1.
2.4有发展中医重点专(学)科和无具体措施,每项扣1分;无资金投入,每项扣1加强中医药人才培养的具体措施和明查阅评审周期相分;措施未落实,每项扣1分;部分落实,酌情扣医务科教2确的资金投入关资料,抽查3项措分(最少每项扣0・2分)财务施落实情况
1.
2.5医院对影响中医药特色优势发查阅评审周期相未定期开展调研分析,或无针对性措施,不得分;措挥和提高中医临床疗效的关键问题有关资料,并抽查2施未落实,每项扣L5分,部分落实,酌情扣分(最2院办系统的调研分析(至少每年一次),项具体措施的落实少每项扣
0.5分)并制订针对性措施情况第六章中医护理(60分)评价指标评价方法评分细则分值部门
6.1护理管理组织体
6.
1.1有在院长(或副院长)领查阅相关资料,访谈相管理体系不健全,扣1分;未按照标准配置各层次护系健全,中医护理管导下的护理组织管理体系,实施关人员2名理管理岗位和人员,岗位职责不明确,扣1分;未对2理职能及各层次护理目标管理各层次护理管理岗位各层次护理管理者进行考核,扣
0.5分;人员不知晓,管理岗位职责明确职责明确并实行考核每人扣
0.3分(10分)
6.L2建立护理垂直管理体系,有查阅相关资料,实地考未建立护理垂直管理体系或无工作方案,不得分相关工作方案查2查阅相关资料,访谈相护理管理部门的职能不明确,扣1分;主管院长、护
6.
1.3明确护理管理部门的中医关人员3名理部主任、科护士长、护士长的职责不明确,每人扣2护理管理职能和管理人员职加
00.5分人员不知晓,每人扣
0.3分
6.
1.4医院年度工作计划中有中查阅评审周期相关资无相关计划和措施,不得分;措施未落实,或落实不医护理工作的计划与具体措施,料,并抽查2项措施的落到位,每项扣1分;缺少有效证据的原始资料,扣
0.52并落实实情况分
6.
1.5建立护理与医务、药剂、查阅评审周期相关资无会议记录,不得分;协调机制落实不到位,扣1分;后勤等相关部门支持开展中医护料缺少有效证据的原始资料,扣
0.5分2理工作的协调机制,并定期(至少半年1次)召开会议
6.2加强中医护理队
6.
2.1合理配置护士,病房护理病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符伍建设,中医护理人人员总数与病区实际开放床位数提供全院护士人员名册合要求,扣3分;特殊护理单元专科护士资质不符合要员配置合理(13分)的比例达到
0.41的要求特殊及护理单元人员信息,随求,每人扣1分护理单元人员资质符合要求机抽查2病区,并抽查近53个月护理人员排班表抽查3个特殊护理单元专科护士资质的证明材料
6.
2.2中医药院校毕业或中医护中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士比例每低于理专业毕业的护士比例不低于查阅全院中医药院校毕标准1个百分点扣
0.5分;护士证明材料不符合,不得40%o业或中医护理专业毕业分护士名单等相关资料,并2抽查5名中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士的证明材料
6.
2.3全院大专及以上学历护士查阅全院大专及以上学每低于标准1个百分点,扣
0.2分;学历资料不符合,数占全院护士总数的比例不低于历护士名单,并抽查5名每人扣1分280%护士的证明材料
6.
2.4有护理人员中医药知识与查阅评审周期相关资无培训计划,或未体现不同层次人员的培训内容,或技能的培训计划,体现不同层次料,随机抽查高级、中级、无中医药内容,或护士培训记录不符合要求,不得分;人员的培训内容与学时要求,定初级护士技术档案各3份计划未落实,或原始资料记录不全面,每份技术档案扣期考核,措施到位全院非中医专及3名护士的培训记录
0.5分;培训内容与学时不符合要求,每份技术档案扣4业毕业的护士中系统接受中医药
0.5分;系统培训比例(70%,每低于标准1个百分点扣1知识与技能培训的护士数占全院分非中医专业毕业护士总数的比例不低于70%
6.3积极开展辨证施
6.
3.1依据《中医护理常规技术查阅评审周期的相关资无符合本院实际的中医护理常规和中医护理方案,不护和中医特色护理,操作规程》、《52个病种中医护料,并现场抽查2个病区得分;未组织实施、培训,每个病区扣1分提供具有中医药特色理方案(试行)》制定符合本院实3的健康教育和康复指际的中医护理常规或中医护理方导(18分)案,并组织实施未开展分析总结,不得分;未周期内进行优化,扣1分
6.
3.2定期对中医护理方案的应2用情况进行分析总结并优化
6.
3.3护士掌握本科常见病的中查阅评审周期的相关资护士长未掌握本科常见病种的中医护理措施,扣3分,医护理常规或中医护理方案,并料,随机抽查2个病区,护士未掌握,扣1分;临床中医护理措施不到位,每人应用于临床护理现场访谈患者2名,考核扣2分62名护士(含1名护士长,原则上每个病区1人,共2个病区)
6.
3.4病区开展具有中医特色的无健康教育相关资料,每个病区扣1分;健康教育资健康教育和康复指导,包括生活查阅评审周期相关健康料内容不全面,每个病区扣
0.5分;患者不知晓健康教起居、饮食指导、用药指导、情志教育资料,实地查看2个育内容,每个病区扣1分4调理、康复指导等病区,并随机访谈入院近一周内的住院患者1名和准备出院的患者1名
6.
3.5入院评估、护理记录等资抽查3份运行病历,并实未体现辨证施护内容,每份病历扣1分;内容不全,每料体现辨证施护内容地考查份病历扣
0.5分
36.4积极运用中医护
6.
4.1全院开展中医护理技术不查阅评审周期相关资全院中医护理技术项目数(10项,每少1项扣1分;中理技术,应用人次逐低于10项,且应用人次逐年上升料,医疗信息报表或医医护理技术未开展,每项扣1分;全院中医护理技术应年上升(12分)院统计报表、中医护理用人次未逐年上升,每年扣
0.5分;病历记载与提供资3技术项目清单及应用科料不符合,每份病历扣
0.3分室,随机抽查2个科室运行病历各1份,★
6.
4.2科室开展中医护理技术科室提供开展中医护理未开展中医护理技术操作,不得分;科室开展中医护项目不少于4项技术项目清单,实地检理技术项目<4项,每科扣2分4查3个科室,每个科室抽查2份运行病历
6.
4.3组织培训《护理人员中医查阅培训考核资料现未开展培训、考核,扣3分;技术操作不规范,每项扣技术使用手册》及本院常用中医场随机抽查2项中医护2分;缺少有效证据的原始资料,扣1分护理技术,并取得实效理技术实际操作情况(《护理人员中医技术5使用手册》中的技术及本院自行开展的技术各一项)
6.5开展中医护理质
6.
5.1开展中医特色护理质量评查阅评审周期相关资未开展中医特色护理质量评价工作,不得分;评价不量评价,并持续改价工作料到位,或记录不完整,扣1分;针对问题无改进措施,2进(5分)扣1分;措施未落实,或不到位,扣
0.5分
6.
5.2有突出中医特色的护理查查阅评审周期的相关资无制度,不得分;护理查房、护理病例讨论未体现中医房、护理会诊及护理病例讨论制料,参加一个病区的护特色,扣2分;记录不完整,扣1分3度并落实理查房或护理病例讨论
6.6积极开展中医护
6.
6.1医院有鼓励开展中医护理查阅评审周期的相关资无鼓励措施,不得分;措施未落实,扣
0.5分理科研工作(2科研的措施料,查看1项措施落实1分)的情况
6.
6.2医院开展中医护理技术创查阅评审周期的相关资无创新和中医护理相关的科研工作,不得分无院级1新和中医护理科研工作料以上课题立项,扣
0.5分第七章文化建设(30分)评价指标评价方法评分细则分值部门
7.1医院重视中医药文化
7.
1.1贯彻执行《关于加强中医医院查阅相关资料无相关会议记录,不得分建设(4分)中医药文化建设的指导意见》及《中2宣传医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求
7.
1.2有医院中医药文化建设方案查阅相关资料,并抽未制定实施方案,不得分;措施未落实,每项扣1并组织实施查2项措施的落实情分2宣传况
7.2医院价值观念体系体
7.
2.1医院宗旨充分体现中医药文查阅相关资料,并实无医院宗旨或未体现,不得分;正在征集或制定过现中医药文化(6分)化的价值观念地考查程中,扣1分;体现不充分,扣
0.5分2宣传
7.
2.2医院发展战略体现发展中医无发展战略或未体现,不得分;正在征集或制定过药事业、提供中医药服务的总体定程中,扣1分;体现不充分,扣
0.5分2宣传位无院歌或未体现,不得分;正在征集或制定过程
7.
2.3院歌体现中医医院的宗旨1宣传中,扣
0.5分;体现不充分,扣
0.2分无院训或未体现,不得分;正在征集或制定过程
7.
2.4院训体现中医医院的宗旨1宣传中,扣
0.5分;体现不充分,扣
0.2分
7.3建立并不断完善行为
7.
3.1医院员工言语仪表规范现场考核3名员工医院员工言语仪表不规范,每人扣1分;未提供培规范体系,形成富含中(窗口服务人员、医训资料,扣
0.5分2宣传医药文化特色的服务文技人员,门诊服务台化和管理文化(8分)人员各1名)
7.
3.2具有体现中医药文化的特定查阅相关资料无特定礼仪,不得分;未提供有效证据的原始资2宣传礼仪料,扣1分查阅相关资料未制定相关规章制度和《员工手册》,不得分;未体
7.
3.3有体现中医医院特点的规章现中医医院特点,扣1分;未开展培训,扣
0.5分;未2宣传制度和《员工手册》,并开展培训提供有效证据的原始资料,扣
0.5分
7.
3.4有体现中国传统文化核心价查阅相关资料未编写《读本》,不得分;未开展培训,或缺少有效2宣传值观念的读本,并开展培训证据的原始资料,扣1分
7.4加强医患沟通,构建
7.
4.1健全医患沟通制度,完善医患查阅评审周期的相关无相关工作制度,不得分;医患沟通内容、形式和工和谐医患关系(6分)沟通内容资料,实地查看,并作记录有缺陷,扣2分;病历中无沟通内容,或沟通随机抽查内科系统、内容不到位,每份病历扣1分;医务人员对病情介绍、外科系统各2份运行宣教、解释不到位,每人扣0,5分4医务临床病历,随机访谈门诊、住院患者或其近亲属各2名
7.
4.2加强对医务人员医患沟通技未开展培训,不得分;培训原始资料不全,扣1分;巧的培训,提高医患沟通能力查阅评审周期的相关医师未掌握沟通技巧,每人扣
0.5分2医务资料访谈2名医师
7.5参照中医医院环境形实地考查庭院建设未体现中医药文化,不得分;体现不充2宣传象建设范例,开展中医
7.
5.1庭院建设体现中医药文化分,扣1分医院环境形象体系建★
7.
5.2门诊走廊、候诊区和住院不符合要求,不得分设(6分)部走廊宣传中医药知识,使用中医病名和中医术语,并与所在科室的4门诊宣传中医药特色相结合,中药候药区宣传中医药相关知识第八章“治未病”服务(40分)评价指标评价方法评分细则分值部门
8.1医院为发展治未
8.
1.1医院重视治未病工作,院级领导分查阅相关资料无院级领导分管治未病工作,不得分;医院的中长病服务提供支撑管治未病工作,医院的中长期发展规划和期发展规划和年度工作计划中无发展治未病服务的(3分)年度工作计划中有发展治未病服务的内内容,不得分;发展目标不明确,扣1分;医院无支
1.5院办经管容,有明确的发展目标;医院逐步建立完持治未病工作激励机制,扣1分善治未病工作激励机制
8.
1.2医院制定治未病专科建设年度工作查阅相关资料未制定治未病专科建设年度工作计划及具体措施,计划及具体措施并落实;在科室目标考评不得分;部分计划措施未落实,扣1分;未建立激励经管治未
1.5中建立激励机制,保证人员的积极性与稳机制,扣1分病定性
8.2治未病科功能定★
8.
2.1科室功能定位准确,为医院的一实地考察把针灸科、推拿科、康复科、理疗科等临床科室及位准确(5分)级科室国医堂、名医工作室等整合纳入“治未病”科,不得3院办分;未作为医院一级科室,不得分
8.
2.2科室服务对象以体质偏颇人群、亚查阅相关资料,实服务对象以患病人群为主,不得分健康人群、病前状态人群、慢性疾病需实地考察,现场走访2治未病施健康管理的人群和其他关注健康的特殊人群为主
8.3治未病科基本条查阅相关资料,实服务区域低于200平米,不得分;区域布局不合理,件满足业务需求
8.
3.1科室区域布局合理,面积满足业务地考查酌情扣分(12分)工作需要应设置健康状态信息采集与辨3治未病识评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、健康宣教区等功能区域
8.
3.2人员配备满足治未病服务功能的需查阅本年度人事专职医护人员(不包括体检中心人员)配备不足6人,要,专职医护人员不少于6人,中医类医档案及相关证明材或中医类医护人员<70%,不得分;无副主任以上专业护人员比例不低于70%其中应当有一名料技术职务任职资格的医师,扣
1.5分3治未病具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师
8.
3.3设备配置满足“治未病”服务需查阅科室设备清健康干预类配备设备不足6类的,每少一类扣1分;要配置6类以上中医健康干预类设备,单和使用记录,辨识评估类设备不足3种的,每少1种扣1分如针疗类、灸疗类、熏洗类、光疗类、电并实地考查治未病设疗类、磁疗类等设备;配置3种以上中医健4备康状态辨识评估类设备,如体质辨识仪、四诊仪、经络检测仪、红外线热成像仪、五脏相音辨识仪等
8.
3.4建立有关工作制度、服务规范和技查阅相关资料无工作制度,或服务规范,或技术操作规范,不得2治未病术操作规范分;各类制度、规范不全,每项扣1分
8.4按照要求规范提
8.
4.1为群众提供健康状态信息采集与辨查阅医院统计报未提供服务,不得分;服务流程不合理,酌情扣分;供治未病服务识评估、健康咨询指导、健康干预、服务表等相关资料服务量低于3000人次/年,扣3分;服务量低于5000(16分)效果追踪等中医健康管理全程服务,服务人次/年,扣2分流程合理,服务量达到一定规模(指开展4治未病了中医体检及健康干预等个性化服务的人次,三伏贴等群体性服务不列入服务量计算范围)
8.
4.2开展中医体检服务查阅相关资料,实开展体质辨识、经络评估、脏腑功能检测、血气状地考察态分析等中医体检项目,不足3项,每少一项扣
1.53治未病分
8.
4.3围绕科室重点主攻方向人群,制订查阅相关资料,现未制订或制定未实施治未病干预方案,不得分;干3治未病治未病干预方案并实施场访谈预方案应用人群数量少,酌情扣分
8.
4.4应用中医特色干预技术方法,如针查阅科室信息报特色治未病服务干预技术方法应用不足6项,每少刺、灸法、拔罐、推拿、穴位贴敷、埋线、表等资料;实地考1项扣
0.5分2治未病药浴、熏洗(蒸)、刮痣、硬石、音疗,察及热疗、电疗及其它理疗技术
8.
4.5研发3种以上中医健康状态辨识查阅相关资料,未研发,不得分;研发器具设备或技术产品少于3评估器具设备或健康干预技术产品实地考察种(系列产品算1种,如养生调养茶饮),扣2治未病1分
8.
4.6开展治未病服务效果的总结、分查阅相关资料未开展服务效果评价工作,不得分1治未病析及评价工作
8.
4.7开展中医治未病服务信息化建设,查阅相关资料,未开展信息化建设,不得分;相关数据信息资料不1治未病信为治未病服务发展提供数据支撑实地考察全,扣
0.5分息
8.5积极开展中医健
8.
5.1开展多种形式的健康教育活动,查阅相关资料,未开展健康教育活动,不得分;每月开展公众健康康宣教,为下级医包括现场咨询、健康讲座、发放养生实地考察.咨询活动或健康讲座少于1次,扣1分;未提供宣院提供技术指导宣传疾控保健知识手册等传统宣传方式和利用电传资料,扣1分2(4分)治未病视报刊等主流媒体,网络、微信平台等新媒体传播中医健康文化
8.
5.2深入基层,为下级医疗卫生机构提查阅相关资料未建立指导协作关系,不得分;每月对基层指导少2治未病医供业务指导于1次,扣1分;工作记录不完整,扣1分联体查阅评审周期相未定期进行考核、分析,不得分;分析不具体,
1.
2.6医院对中医药特色指标(包括中关资料,访谈相扣1分;结果未应用,或无改进效果,扣
0.5分;医类别执业医师占执业医师总数比例、关人员2名人员不知晓,每人扣
0.2分人事医务中药人员占药学人员比例、中药处方占2药学门诊处方总数的比例,中药饮片处方占处方总数的比例等)定期(至少每年一次)进行考核、分析
1.3医院管理体系中有
1.
3.1医院有发挥中医药特色优势和查阅评审周期相未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效引导发挥中医药特色提高中医临床疗效的鼓励和考核制度关资料,并访谈的鼓励和考核制度,不得分;制度不完善(如制优势和提高中医临床有关人员3名度不系统,分散在各种相关制度中),扣1分;2院办经管疗效的考核和奖惩激已制定,未实施,扣1分;部分实施,扣
0.5分;励机制,科室综合考人员不知晓,每人扣
0.3分核目标中将发挥中医★
1.
3.2科室综合考核目标中有发挥科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中药特色优势和提高中中医药特色优势和提高中医临床疗效查阅评审周期相医临床疗效指标,不得分;指标不具体,或未实经管效能4医临床疗效作为重要的相关指标关资料,随机抽施,扣3分;部分实施,扣1分;人员不知晓,监察指标(8分)查科室人员3名每人扣
0.3分
1.
3.3医院实行绩效工资管理,将发挥查阅评审周期相未实行绩效工资管理,不得分;考核结果未体现中医药特色优势和提高中医临床疗效关资料,随机抽在科室分配方案中,每个科扣1分;部分体现,情况的考核结果体现在科室分配方案查2个科室3个月每个科室扣
0.5分;人员不知晓,每人扣
0.2分人事经管2中绩效分配明细,财务并访谈相关人员3名第二部分综合服务功能(400分)第一章基本要求和医院服务(40分)
一、医院设置、功能和任务(5分)评审指标评审方法评审细则分值部门
1.
1.1坚持公立医院公
1.
1.
1.1医院管理和服务坚持“以病人查阅评审周期相未体现公益性,或未履行社会责任和义务,或未参加益性,把社会效益放为中心”,服务宗旨、管理理念和管理关资料并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的各类扶在首位,履行相应的措施体现医院公益性,把社会效益放在贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目及边远地区医疗院办医联1社会责任和义务首位,履行相应的社会责任和义务参服务援助项目,或未开展或举办多种形式社会公益性体党办(3分)加并完成各级卫生、中医药行政管理部活动(如义诊、健康咨询、募捐等)等,不得分;缺少门指定的社会公益项目有效证据的原始资料,扣
0.5分
1.
1.
1.2医院参与建立分级诊疗制度,未与基层医疗卫生机构建立协作机制,不得分;缺少初步实现三级中医医院优质资源下沉,有效证据的原始资料,扣
0.5分通过组建医联体等形式与基层医疗卫生1医联体机构建立分工协作机制,形成科学合理就医秩序无制度,扣
0.3分;项目培养资料(包括学员名单、授
1.
1.L3承担政府分配的中医类别全科课课件、学时、考核和评价等)不完整,扣
0.4分;无医师规范化培训等为下级医院卫生技术保障措施,扣
0.3分;措施不到位,扣
0.3分1科教医务人员培养的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障★
1.
1.
2.医院的功能、任务和定位明确,符合区域卫生规划和医查阅相关资料,不符合要求,不得分疗机构设置规划要求,保持适度规模,医院编制及实有床位数均实地考查2院办2400张,科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准(2分)
二、医院服务(15分)评审指标评审方法评审细则分值部门
1.
2.1医院有改善诊
1.
2.
1.1改善诊疗环境,就诊、住院的环境查阅相关资料,诊疗环境不符合要求,每项扣
0.3分;无保护患者隐疗环境,提高工作绩清洁、舒适、安全,有患者饮水、休息、并实地考查私的管理措施,扣
0.5分;措施不到位,扣
0.5分效,优化医疗服务系如厕和方便残疾人的无障碍设施急诊与门诊总务统与流程,缩短平均门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有2宣传住院日、缩短患者诊清晰、规范、醒目、易懂的标识有保护疗等候时间具体措患者的隐私设施和管理措施施,支持医务人员从事晚间门诊和节假查阅相关资料,未开展预约诊疗服务,无支持医务人员从事晚间门诊日门诊(8分)
1.
2.
1.2实施多种形式的预约诊疗服务,逐实地考查,并体和节假日门诊的措施,未建立预约转诊服务,每项扣步提高患者预约就诊比例;支持医务人员验预约挂号、就
0.5分;无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和从事晚间门诊和节假日门诊,建立与挂钩诊流程标准,扣2分;无急诊患者收入院制度与流程,扣1合作的基层医疗机构的双向转诊服务;完分;未及时抢救危重患者并办理入院手续,扣
0.5分3门诊医务善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准;改进服务流程;为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程;急、危重患者应先抢救并及时办理入院手续
1.
2.
1.3医院挂号、教费、取药、候诊秩序秩序混乱,每处扣
0.5分;流程欠合理,扣1分良好2门诊
1.
2.
1.4评审周期内,医院平均住院日呈下查阅评审周期相未呈下降趋势,不得分1病案降趋势关资料
1.
2.2急诊绿色通道★
1.
2.
2.1加强急诊检诊、分诊,落实首诊查阅相关资料,无检诊、分诊制度,或首诊负责制未落实,或急危重管理规范,急危重负责制,及时救治急危重症患者并实地考查症患者未得到及时救治,不得分;落实不到位,扣
0.51医务门诊症患者得到及分时救治(3分)
1.
2.
2.2实施急诊分区救治、建立住院和手未实施急诊分区救治,扣
0.5分;未建立“绿色通术的急危重症的“绿色通道”,建立重点道”,扣
0.5分;未建立重点病种服务流程与规范,1医务门诊病种的急诊服务流程与规范、急危重症优扣
0.5分;无急危重症优先诊治的相关规定,扣
0.5先诊治的相关规定分;落实不到位,扣
0.5分
1.
2.
2.3有多部门、多科室的协调机制,保查阅相关资料障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗,未建立协调机制,扣
0.5分;无妥善处理特殊人群、1医务门诊有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性特殊病种、群体性事件患者的工作流程,扣
0.5分;协事件患者的工作流程调机制落实不到位,或流程不完善,扣
0.5分
1.
2.3维护患者合法
1.
2.
3.1公开医疗价格收费标准,公开基本查阅相关资料,未公开医疗价格收费标准,扣
0.2分;未公开基本医医保物价
0.5权益,加强投诉管医疗保障支付项目并实地考查疗保障支付项目,扣
0.3分理(2分)
1.
2.
3.2建立相关制度,保障患方(患者或查阅相关资料,无制度,不得分;制度不完善,扣
0.3分;缺少相应其近亲属、授权委托人)对病情、诊断、随机抽查内科系的知情同意内容,每份病历扣
0.1分医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权统、外科系统归医保临床
0.5利和参保患者对医疗保障制度支付项目的档病历各1份党办知情同意权利尊重患者的民族习惯及宗教信仰
1.
2.
3.3实行“首诉负责制”,设立或指定查阅相关资料,专门部门,公布投诉地点及方式,加强投实地考查,并查未实行“首诉负责制”,扣
0.5分;无专门部门,扣咨询投诉1诉管理,及时处理并答复投诉人看某月医疗投诉
0.5分;未公布投诉地点及方式,扣
0.3分;无患者投回访医务情况诉流程,扣
0.3分;无处理患者投诉记录,扣
0.3分
1.
2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务查阅评审周期相不能提供相关服务,每项扣
0.5分;抽查情况不符合,(
1.5分)关资料,实地考每个病区扣
0.5分营养药学
1.5查,并随机抽查2总务个病区
1.
2.5执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起查阅相关资料,无相关计划和具体措施,或无禁止吸烟的醒目标识,
0.5疾控全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》(
0.5分)并实地考查不得分;室内有烟头,扣
0.2分
三、应急管理(8分)评审指标评审方法评审细则分值部门
1.
3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生查阅相关资料,并无传染病管理职能部门,不得分;传染病漏报,事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、实地考查扣
0.5分;无定期监督检查、总结分析资料,扣预防等任务,主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,
0.3分;门诊日志、住院诊疗信息登记不完整,扣1疾控持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播
0.2分散(1分)
1.
3.
2.1医院明确在应对突发事件中应发查阅相关资料挥的功能和承担的任务,能承担突发公共应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明应急医务
11.
3.2遵守国家法律、事件的医疗救援和防控工作确,扣
0.5分;参与突发事件医疗救援和突发公共疾控法规,严格执行各级政卫生事件防控工作的资料不完整,扣
0.5分府制定的应急预案,认
1.3,
2.2有主管职能部门负责应急管理工查阅相关资料,并无主管职能部门负责应急管理工作,扣
0.2分;医真执行国家中医药管作,相关人员熟悉应急预案以及医院的执访谈3名员工(含主院总值班无明确职责和流程,扣
0.3分;无各部理局关于在卫生应急行流程医院总值班有应急管理的明确职管职能部门负责门、各科室负责人具体职责与任务,扣
0.2分;不工作中充分发挥中医责和流程有各部门、各科室负责人在应人、科室负责人和知晓相关流程或职责,每人扣
0.3分应急医务1药作用的要求,承担突急工作中的具体职责与任务相关人员知总值班各1人)院办发公共事件的医疗救晓本部门、本岗位的履职要求援和突发公共卫生事件防控工作(2分)
1.
3.3加强领导,成立
1.
3.
3.1成立医院应急工作领导小组,负查阅相关资料无应急工作领导小组,不得分;院长不是第一责任医院应急工作领导小责医院应急管理院长是医院应急管理的人,扣
0.3分组,建立应急队伍,落第一责任人
0.5应急实责任,建立并不断完善医院应
1.
3.
3.2有院内、外和院内各部门、各科无协调机制、部门和人员,每项扣0・2分室间的协调机制,有明确的协调部门和协
0.5应急调人L
3.
3.3有应急队伍,人员构成合理,职责无应急队伍,或未建立以中医药专家为主的应急明确建立以中医药专家为主的应急技术技术专家队伍,不得分;人员构成不合理,职责不1应急专家队伍明确,扣
0.5分
1.
3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院的应急指查阅相关资料无应急指挥系统或无应急预案,不得分;应急响挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力(1分)应机制不完备,扣
0.5分;未制订各种专项预案,1医务扣
0.5分;未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序,扣
0.5分
1.
3.5开展应急培训和
1.
3.
5.1医院有安全知识及应急技能培训查阅相关资料,并无培训及考核计划,或未开展培训,不得分;不演练,提高各级、各及考核计划,定期对各级各类人员进行培访谈3名医务人掌握主要应急技能和防灾技能,每人扣
0.3分
1.5医务类人员的应急素质和训相关人员掌握主要应急技能和防灾技员医院的整体应急能能力(2分)
1.
3.
5.2医院每年开展各类突发事件预案未开展各类突发事件预案应急演练,不得分;未应急演练和突发大规模传染病爆发的综开展突发大规模传染病爆发的综合演练,扣
0.5医务疾控合演练
0.3分总务
四、临床医学教肓(6分)评审指标评审方法评审细则分值部门
1.
4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后查阅相关资料,并实师资不符合要求,扣1分;设备设施不符合相关要求,扣2科教教育和中医药继续教育、师承教育的要求(2分)地考查1分
1.
4.2独立承担本科及以上医学生临床教学和实习任务查阅评审周期的相(
1.5分)关资料未承担教学实习工作,扣1分;未承担研究生教育,扣1分无支持教学规划,资金投入和保障制度,扣1分;无专
1.5科教门部门和专职人员负责教学管理工作,扣
0.5分;管理部门未开展日常管理及督导工作,扣
0.5分;无相应专业教研组或办公室,无专(兼)职教师,扣
0.5分查阅评审周期的相未承担培训任务,或无培训实施方案,不得分;无专职人
1.
4.3承担医务人员
1.
4.
3.1承担医务人员规范化培训关资料员负责培训工作,扣
0.3分;管理部门未开展日常管理及
0.5科教规范化培训和基层中和基层中医临床骨干培训任务督导工作,扣
0.3分医临床骨干培训任
1.
4.
3.2制定相关的制度、培训实无制度、实施方案、资金支持,不得分
0.5科教务制定相关的制度、施方案,并有具体措施予以保障培训实施方案,并有
1.
4.
3.3基地建设应符合国家相关基地不符合相关要求,不得分具体措施予以保障基地建设要求
0.5科教(
1.5分)
1.
4.4开展中医药继续教育和师承教育工作,有规划、实查阅评审周期的相无继续教育规划、实施方案,不得分;未提供培训条件施方案,提供培训条件及资金支持(1分)关资料,查看年度继及资金支持,扣
0.5分;无专门部门和专人负责,扣
0.51科教续教育经费使用情分;缺少原始工作资料,扣
0.5分况
五、科研管理(6分)评审指标评审方法评审细则分值部门
1.
5.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提查阅评审周期相关无鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,扣1分;无供适当的经费、条件与设施(2分)资料,并实地考科研经费支持及相应的科研条件与设施,扣1分;无省级以2科教查上重点学科或省级重点实验室,扣1分
1.
5.2承担各级各查阅评审周期相关未承担各级各类中医药科研项目,不得分;未承担省级以类以解决优势病种
1.
5.
2.1承担各级各类中医药科研项资料上科研项目,扣
0.5分;无省级以上科研成果,扣1分;无统难点问题和提高中目有省级以上科研成果(专利数量、计资料和统计分析,扣
0.5分医临床疗效为核心统计源期刊发表文章数量、省级或以的中医药科研项上获奖励数量)及与医院开放床位比
1.5科教目,获得院内外研例(如每百张开放床位)、与在册医究经费护研人员比例(如每百名医师、或护(2分)士、或药师、或技师、或专职科研人员等)的统计资料和统计分析
1.
5.
2.2医院配套经费到位率290%配套经费到位率<90%,不得分
0.5财务(以年终财务报表数据为准)
1.
5.3有将研究成果转化实践应用的激励政策,并在提高查阅评审周期相关无激励政策,不得分;医院未提供自主创新的适宜技术得中医临床疗效上取得成效(1分)资料到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床1科教诊疗水平的案例,扣
0.5分
1.
5.4依法取得相关资质,并按药物临床管理规范要求开查阅评审周期的相未依法取得相关资质,不得分;未按药物临床管理规范要展临床试验(
0.5分)关资料,随机抽查求开展临床试验,扣
0.3分;无专门管理部门,扣
0.2分;未
0.5科教1个项目开展日常管理、督查,扣
0.2分;项目管理不到位,或资料不完善,扣
0.2分
1.
5.5医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求查阅评审周期的相未按要求开展伦理审查,不得分;伦理人员组成不符合要(
0.5分)关资料,随机查看求,扣
0.3分;未设专职秘书,或伦理批件不规范,扣1个项目的伦理审
0.2分;会议记录不完整,或人员不掌握,扣
0.1分
0.5科教批情况,访谈1名相关人员第二章患者安全(30分)评价指标评价方法评分细则分值部门
2.1确立查对制度,
2.
1.1对就诊患者施行唯一标识(医保未制定患者身份标识制度,不得分;病历信息不识别患者身份(9卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证查阅相关资料,随机抽准确,每份病历扣
0.6分信息财务2分)号码、病历号等)管理查评审周期内至少两医护个科室归档病历5份★
2.
1.2在诊疗活动中,严格执行“查查阅相关资料,实地考无查对制度,或未使用两项项目核对患者身份,对制度”,至少同时使用姓名、年龄两察或模拟两种诊疗行不得分3护理医疗项核对患者身份,确保对正确的患者实为(如医嘱开具与执施正确的操作行、发药、手术等)
2.
1.3完善关键流程(急诊、病房、手查阅相关资料,并抽查无转科交接登记制度,无交接程序和身份识别措术室、ICU、产房、新生儿科(室)之两组转科交接登记制施,或无交接记录,不得分;记录不完整,每项2护理医疗间流程)的患者识别措施,健全转科交度落实情况扣1分接登记制度
2.
1.4使用“腕带”作为识别患者身抽查2名患者(ICU、未使用“腕带”,每人扣1分份标示新生儿科(室),手术室、急诊室以及意识不2护理清、语言交流障碍的患者等)
2.2确立特殊情况下
2.
2.1在住院患者的常规诊疗活动中,查阅相关资料,实地考诊疗活动(病程记录有记载)无医嘱,每份扣11临床医务人员之间有以书面方式下达医嘱查急诊科、TCU,查分;人员访谈不符合要求,每人扣
0.5分效沟通的程序、步看运行病历各2份,骤(2分)
2.
2.2在实施紧急抢救的情况下,必要访谈相关人员4名(每时可口头下达临时医嘱;护理人员应对科医护各1人)1临床护理口头临时医嘱完整重述确认在执行时双人核查,事后及时补记录
2.3确立手术安全核★
2.
3.1建立手术安全核查管理制度未开展手术安全核查管理,不得分;管理不到位,查制度,防止手术患与工作流程查阅相关资扣2分;未执行手术安全核查,或记录不完整,相关临床3者、手术部位及术式料,抽查5份三步安全每份扣1分护理发生错误(5分)核查记录,并现场考查查阅相关资料,访谈2未制定相关制度与工作流程,或无规范、统一的
2.
3.2建立手术部位识别标示制度与名不同科室的手术医标记或无规定,不得分;医生不了解相关制度和可执行的工作流程,对涉及有双侧、多生流程,每人扣
0.5分重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多2相关临床平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记制度,制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定
2.4有临床“危急查阅相关资料,并访谈无制度与工作流程,或无医院“危急值”项目值”管理制度,妥善
2.
4.1根据医院实际情况确定“危急医师、护士、医技人员表,不得分;未定期(每年至少一次)对“危急处理医疗安全(不良)值”项目,建立“危急值”管理制度与各1人值”报告制度的有效性进行评估,扣1分;有效临床检验事件(6分)工作流程,相关人员熟悉并遵循上述制证据的原始费料不完整,扣
0.5分;人员不熟悉相2医疗护理度和工作流程,医技部门相关人员知晓关制度和工作流程,或不知晓项目及内容,每人本部门“危急值”项目及内容,能够有扣1分;掌握不全面,每人扣
0.5分效识别和确认“危急值”
1.4积极开展中医对口L
4.1将对口支援县中医医院、乡镇查阅评审周期相未纳入院长目标责任制,扣1分;未纳入医院年度支援工作,并制定鼓卫生院或社区卫生服务机构的中医药关资料工作计划,扣1分;无确定的对口支援单位,扣1励措施(7分)工作纳入院长目标责任制和医院年度分;无鼓励措施,扣
0.5分;措施未落实,扣
0.5分2院办医务工作计划,并有相关鼓励措施
1.
4.2承担政府培养县级中医医院和未承担政府指令性任务,或无相关制度、培训方案,基层医疗卫生机构卫生技术人员的指或无具体措施,不得分;方案不具体、保障措施未科教医务2令性任务,制订相关的制度、培训方落实,每项扣
0.5分;缺少有效证据的原始资料,扣财务案,并有具体措施予以保障
0.5分
1.
4.3受援医院临床专科建设得到加未按标准要求建成重点专科,每少一科扣
0.5分;强,至少新建2个中医重点专科,并缺少有效证据的原始资料,扣
0.3分医务医联1取得成效体受援医院医疗技术水平未提升,扣1分;门急诊人
1.
4.4受援医院中医医疗技术及现代次、年出院人次未增加,每项扣
0.5分;平均住院日医疗技术水平得到提升;门急诊人次未下降,扣
0.5分;中医优势病种门诊人次或出院人医务医联2和年出院人数较上一年度增加,平均次未逐年增加,每项扣
0.5分;缺少有效证据的原始体住院日较上一年度下降中医优势病资料,扣
0.3分种门诊人次和住院人次逐年增加抽查5项“危急值”“危急值”处理记录不符合要求,每项扣
0.5分;
2.
4.2严格执行“危急值”管理制度处理记录,并现场追踪信息系统不符合要求,扣1分与工作流程,接获“危急值”报告的医考查护人员应记录患者识别信息、“危急临床护理值”内容和报告者的信息,复核确认无2检验误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录,医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录信息系统能自动识别、提示“危急值”
2.
4.3加强不良事件管理,有主动报告查阅评审周期的相关无制度和工作流程,不得分;未开展全院安全警示医疗安全(不良)事件的制度和工作流资料,现场访谈2名医教育,不得分;未开展重点环节管理,扣
0.5分;无程师高风险事件或问题的监测,扣
0.5分;对发生的不良2临床医务事件未及时分析、整改、追踪,每项扣
0.3分;人员不熟悉相关制度和工作流程,每人扣
0.3分;掌握不全面,每人扣
0.1分
2.5防范与减少患者
2.
5.1制定患者跌倒、坠床等意外事件查阅评审周期的相关无报告制度、处理预案及工作流程,不得分;缺少跌倒、坠床等意外事报告制度、处理预案和工作流程资料,实地考查,并现相关会议记录、工作记录等有效证据的原始资料,或件和压疮发生(3场访谈2名医务人员床边缺少醒目标识,扣1分;人员不熟悉相关制度和2临床护理分)工作流程,每人扣1分;掌握不全面,每人扣
0.5分
2.
5.2有压疮风险评估与报告制度,有查阅相关资料,并随机无风险评估与报告制度,不得分;人员不了解诊疗压疮诊疗及护理规范抽查2个病区,现场访及护理规范,每人扣1分;掌握不全面,每人扣
0.51护理谈2名护士分
2.6有医院感染风险
2.
6.1有医院感染综合性监测制度,年查阅评审周期内相关无医院感染综合性监测制度,年度院感发病防范机制,保障患者度医院感染发病率低于8%,并有总结资料,实地考查率>8%,或无数据分析报告,不得分;无改进措2疾控安全(5分)分析施,扣1分;措施未落实,或缺少有效证据的原始资料,扣
0.5分
2.
6.2临床科室院感活动小组应开展查阅评审周期内相关科室无活动记录,或院感病例讨论记录,每科扣医院感染活动,有院感病例登记和讨论资料,现场访谈呼吸
0.5分;医务人员对本科室住院患者院感率不知1疾控临床记录科、骨科或外科各2名晓,每人扣
0.5分医护人员
2.
6.3及时发现处置医院感染爆发或查阅评审周期内相关发生医院感染爆发或聚集事件未按要求及时上聚集性事件,建立鼓励报告医院感染不资料报,不得分;无鼓励医院感染不良事件报告制度,2疾控良事件的制度和运行机制扣1分;未提供落实制度的案例记录,扣1分;记录不完善,扣
0.5分第三章医疗质量(210分)
一、医疗质量管理组织与制度(io分)评价指标评价方法评分细则分值部门
3.
1.1健全医疗质量管理与控制体系,落实医疗质量与医疗查阅评审周期的相未建立医院质量管理责任体系,不得分;院长非医疗质安全的核心制度,院长为医疗质量管理第一责任人,切实履关资料量管理第一责任人,不得分;无院长行政查房,扣
0.5行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能(1分)分;核心制度未落实,每发现一起扣
0.5分;未开展全1医务员安全知识培训,扣
0.3分
3.
1.2合理设置医院质量管理组织,定期研究医疗质量管理医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委医务疾(2分)员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会,每少1控药学个扣
0.2分;质量管理委员会未定期研究医疗质量管理2护理科等相关问题,每个扣
0.2分;无原始会议记录,每个扣
0.教2分
3.
1.3有医疗质量管理与持续改进方案;有医疗关键环节与无医疗质量管理和持续改进实施方案,不得分;未建立重点部门管理标准与措施医疗、护理等职能部门负责实施考核标准、考核办法、质量指标等,每项扣1分;考核评医务护全面医疗质量与安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、价记录不详实,扣1分;改进方案未落实,扣
0.5分4理门诊考核和评价医疗质量管理工作(4分)等
3.
1.4建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗查阅评审周期的无专门医疗质量管理部门,不得分;未建立医疗技术管指南;有医疗技术(包括限制临床应用的医疗技术、重点医相关资料理制度,或制度未落实,或检查、评价、监督不到位,疗技术和新技术、新项目)管理制度;设立专门的医疗质量扣1分;未建立多部门医疗质量管理协调机制,扣1分;管理部门,负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管,并缺项或不及时修订,每项扣
0.2分;未制定临床诊疗指2医务建立多部门医疗质量管理协调机制(2分)南及技术操作规范,每科扣
0.2分
3.
1.5科室负责人为科室医疗质量与安全第一责任人科室查阅评审周期的相科室负责人不是科室质量管理第一人,每科扣
0.3分;医疗质量与安全管理小组成员接受医疗质量管理培训,具有关资料,随机抽查管理小组成员未接受全员培训,每科扣
0.2分;未开展相关医疗质量管理技能,开展医疗质量管理工作(1分)3个临床科室质量管理工作,每科扣
0.5分;未提供有效证据的原始1临床资料,扣
0.3分
二、医疗技术管理(15分)评价指标评价方法评分细则分值部门
3.
2.1医院提供与功能
3.
2.
1.1依据法律法规开展医疗技术查阅评审周期的发现违法、违规开展医疗技术,不得分;无指定部门负和任务相适应的医疗技服务,有指定部门负责医疗技术管理工相关资料,实地考责,扣1分;管理资料不完整,每项扣
0.5分;无统一术服务,符合法律、法作,有完整的管理资料,有统一的审批、查,并抽查2项医疗流程,每项扣
0.5分2医务规、部门规章和行业规管理流程技术审批及管理资范的要求,料符合医学伦理原则,查阅评审周期的技术应用安全、有效
3.
2.
1.2医学伦理委员会承担医疗技术相关资料,抽查2对器官移植、限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术(4分)伦理审核工作重点是器官移植、限制项医疗技术伦理审及新技术、新项目的审核未提供审批过程的相关论证资临床应用的医疗技术、重点医疗技术及批过程料、会议记录等原始资料,或无伦理批件,或有违规擅2科教医务新技术、新项目的审核医院开展的医自开展医疗技术案例,不得分;伦理委员会组成不符合疗技术经过伦理委员会讨论通过,无违要求,扣1分;伦理批件不规范,或无相应会议记录等规擅自开展医疗技术案例有效证据的原始资料,每项扣
0.5分
3.
2.2有医疗技术管理制度,医疗技术管理符合国家相关规定与查阅相关资料,实无制度,或医疗技术(现代医疗技术和中医医疗技术)管理办法不应用未批准或已经废止和淘汰的技术(2分)地考查管理不符合国家相关规定与管理办法,不得分;发现应2用未经批准或已经废止和淘汰的技术,不得分
3.
2.
3.1制定医疗技术风险预警机制查阅评审周期内无预警机制和处置预案,不得分和医疗技术损害处置预案,在新技术准相关资料,随机抽1医务
3.
2.3制定医疗技术风入风险管理中,有保障患者安全措施和查医疗技术、新技险预警机制和医疗技术风险处置预案术项目各1项损害处置预案,并组织
3.
2.
3.2制定新技术、新项目准入管理无制度,或未开展新技术准入,不得分;制度不完善,实施对新开展医疗技制度,包括立项、论证、审批等管理程或准入程序不规范,扣1分;未开展全程追踪管理,或术的安全、质量、疗效、序,对新技术、新项目进行全程追踪管未开展随访评价,扣
0.5分;新技术档案资料不完整,经济性等情况进行全程理与随访评价扣
0.5分2医务追踪管理和评价,及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险(3分)
3.
2.4建立医院医疗技
3.
2.
4.1建立医疗技术管理档案(包括未建立医疗技术档案,或医疗技术未实行分级管理,术管理档案;实行医疗本机构限制临床应用的医疗技术、重点查阅评审周期相或未落实手术分级与准入管理,每项扣
0.5分;资料技术分类管理;建立并医疗技术);实行医疗技术分类管理;关资料,抽查限制不完整,每项扣
0.3分1医务落实手术分级与准入管建立并落实手术分级与准入管理制度临床应用的医疗技理制度对实施手术、术、重点医疗技术介入、麻醉等高风险技各1项技术档案术操作的卫生专业技术
3.
2.
4.2实施手术、麻醉、介入、腔镜查阅评审周期相无管理制度、审批程序、本院项目目录,每项扣1人员实行“授权”管诊疗等高风险技术操作的卫生技术人关资料,抽查2名卫分理,定期进行技术能力员实行授权的管理制度、审批程序,有生技术人员资料2医务与质量绩效的评价(6本院需要授权许可的高风险诊疗技术分)项目的目录
3.
2.
4.3对资格许可授权实施动态管查阅评审周期相发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例,不得理,有资格许可授权诊疗项目的考评与关资料,并抽查3分;无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准,扣3医务临床复评标准份病历1分
三、医技科室质量管理(55分)
(一)临床检验质量管理(20分)评价指标评价方法评分细则分值部门
3.
3.
1.1临床检验
3.
3.
1.
1.1符合《医疗机构临床实查阅相关资料并未集中设置、统一管理,不得分部门设置、布局、验室管理办法》的要求,全院临床实地考查抽查设备设施符合《医实验室集中设置、统一管理、资源临检、微生物、1检验疗机构临床实验室共享免疫、生化等专管理办业项目法》,服务项目满查阅相关资料,临床检验项目不能满足临床需要,不得分;每年未为临床推出足临床诊疗需要,
3.
3.
1.
1.2临床检验项目满足临床并实地考查新项目(至少1项),扣
0.5分;微生物室未定期为临床提供能提供24小时急需要,对本院临床诊疗临时需要,耐药菌的药物敏感性报告,扣
0.5分;未定期(至少半年一次)诊检验服务(4而不能提供的特殊检验项目,可委公布常见分离细菌株及其药敏情况,扣
0.5分;委托服务不符1检验分)托其他三级甲等医院或具备资质的合要求,扣
0.5分;微生物检验项目对院感控制及合理用药不独立的检验机构提供服务或多院联能提供充分支持,扣
0.5分合开展服务,但应签署医院之间的委托服务协议,有质量保证条款
3.
3.
1.
1.3提供24小时急诊检验实地考查,并抽不能提供24小时急诊检验服务,不得分;检验报告时间不符合服务,明确急诊检验报告时间,临查3个检验项目要求,每项扣
0.5分1检验检项目W30分钟出报告,生化、免(临检、生化、疫项目W2小时出报告免疫各1项)查阅相关资料,检验项目不符合卫生行政部门准入范围,检验设备、试剂三证
3.
3.
1.
1.4检验项目、设备、试剂并实地考查不齐全或不在有效期内,或校准品不符合法规规定的标准,或1检验及校准品管理符合现行法律法规及常规项目未进行恰当的方法学验证,不得分卫生行政部门标准的要求
3.
3.
1.2有实验室
3.
3.
1.
2.1有实验室安全管理制度查阅相关资料无制度和流程,或无安全记录,不得分1检验安全流程,制度及和流程相应的标准操作流
3.
3.
1.
2.2实验室进行生物安全分查阅相关资料,工作流程不合理,不得分;分区不合理,扣1分;无明确的实程,遵照实施并记区并合理安排工作流程以避免交叉并实地考查验室生物安全等级标志,扣
0.5分2检验录(7分)污染
3.
3.
1.
2.3实验室根据工作人员的查阅相关资料,实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求或未制定应急预不同性质,按照行业规范,进行充并实地考查案,不得分;无职业暴露处置登记及随访记录,扣
0.5分分的个人防护实验室制订各种传1检验染病职业暴露后的应急措施,并详细记录处理过程
3.
3.
1.
2.4实验室制定针对不同情查阅相关资料无消毒记录,不得分;未定期监控各种消毒用品的有效性,扣况的消毒措施,并保留各种消毒记
0.5分1检验录定期监控各种消毒用品的有效性
3.
3.
1.
2.5实验室废弃物、废水的查阅相关资料,并无实验室废弃物、废水处理流程或登记记录,不得分;记录不1检验处置符合要求实地考查完善,扣
0.5分查阅相关资料
3.
3.
1.
2.6实验室建立微生物菌种、无微生物菌种、毒株管理规定与流程,或无样品收集、取用过1检验毒株管理规定,并安排专人管理程记录,或无相应的应急预案,或无专人管理,每项扣
0.5分
3.
3.
1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量查阅相关资料,并资质不符合要求,每人扣
0.2分;分子生物学实验室、HIV初筛控制活动,解释检查结果(1分)实地考查实验室检验人员无上岗证,不得分;无具有相关资质的专业人员1检验负责结果解释工作,扣
0.5分
3.
3.
1.4检验报告及时、准确、规范,严格审核制度(6查阅相关资料,实未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控和室间质评分)地考查,并抽查10进行质控,扣2分;定量项目检测项目未采用量值溯源,扣2分;份检验报告单未进行校准验证,扣2分;未参加能力验证,或未开展室内质控及室间质评,扣2分;未按照检验结果报告时间(临检常规项目6检验W30分钟,生化、免疫常规项目个工作日出报告,微生物常规项目W4个工作日)出具报告,每份扣
0.5分;报告格式不规范,每份扣
0.2分;检验报告单未经审核并执行双签字(急诊除外),每份扣
0.5分
3.
3.
1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径,无实验室与临床有效咨询、沟通记录,不得分;沟通方式和途保证临床咨询及时受理与处理,为临床医师提供合理查阅相关资料,实径不通畅,扣
0.5分1检验使用实验室信息的服务(1分)地考查,并现场访谈1名相关人员
3.
3.
1.6开展室内质控、参加室间质评;对床旁检验项查阅评审周期相无管理小组,不得分;未制定管理计划和质量控制指标,扣
0.5目按规定进行严格比对和质量控制(1分)关资料,实地考分;无床旁检验项目的质量控制,或无室内质控和室间质评记录,查每少一项扣
0.3分;未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠1检验正,扣
0.5分
(二)病理质量管理(15分)评价指标评价方法评分细则分值部门
3.
3.
2.1病理科
3.
3.
2.
1.1具有与其功能和任务相查阅相关资料不能满足医院功能和任务需求,不得分;服务项目不能满足1病理设置、布局、设适应的服务项目临床需要,扣
0.5分备设施符合《病
3.
3.
2.
1.2具有与其功能和任务相适查阅相关资料,设备配置不完备,不得分;布局不合理、不符合生物安全要理科建设与管理应的工作场所及必需的专业技术设并实地考查求,每项扣
0.5分1病理指南(试行)》备的要求,服务项
3.
3.
2.
1.3不能特殊检验项目,可委查阅评审周期相未签署委托服务协议,不得分;服务形式不明确,或无资质,目满足临床诊疗托其他三级甲等医院或具备资质的关资料或缺少质量保证条款,酌情扣分需要(3分)独立的病理机构提供服务或多院联1病理合开展服务,但应签署医院之间的委托服务协议,有明确的服务形式和质量保证条款
3.
3.
2.2从事病理查阅评审周期人人员配备不能满足工作需要,扣1分;相关人员不知晓本岗诊断工作和技术
3.
3.
2.
2.1人员配备和岗位设置应事档案,并访谈2位职责,每人扣
0.5分2病理工作的人员资质满足工作需要,岗位职责明确,相关名相关人员符合《病人员知晓并履行本岗位工作职责理科建设与管理查阅评审周期人科室负责人不符合,扣
0.5分;报告医师不符合要求,每人扣指南(试行)》要
3.
3.
2.
2.2由具备病理学诊断所规事档案,并抽查评
0.2分;其他人员未经培训,每人扣
0.1分;诊断或制片质量不求,诊断与制片定资质的医师从事术中快速病理、常审周期病理诊断报符合相关规定,酌情扣分1病理质量符合相关规规组织病理、细胞病理、免疫病理、告和快速病理报告定(3分)超微病理及分子病理的诊断工作诊各5份断与制片质量符合相关规定
3.
3.
2.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,无管理程序和措施,不得分;措施未落实,每项扣1分;缺少遵照实施并记录环境保护及人员职业安全防护符合规查阅相关资料,实人员体检报告,每人扣
0.2分;无甲醛、二甲苯浓度检测报告、定(2分)地考查,并抽查2年度院外检测报告,扣
0.5分;无对工作中产生的废弃有害液体项措施(如甲醛及统一回收的制度与流程,扣
0.3分;落实不到位,酌情扣分;缺2病理二甲苯检测、废弃少完善的易燃品、剧毒化学品德登记和管理规范,酌情扣分物统一回收、易燃品、剧毒化学品管理等)的落实情况病理
3.
3.
2.4及
3.
3.
2.
4.1病理诊断应执行相应的查阅相关资料,随时提供规范的病规范,有复查制度、科内会诊制度,机抽查手术及肿瘤无规范病理诊断的相关制度与流程,或无复查、科内会诊制度,1病理理诊断报告,有并落实归档病历共5份不得分;落实不到位,扣
0.3分;无疑难病例会诊记录本,扣
0.3严格审核制度,分;疑难病例的病理报告无上级医师审核签字,每份扣
0.3分并落实(4分)
3.
3.
2.
4.2病理诊断报告应准时、规对病理诊断报告内容与格式无明确规定,不得分;病理报告内范、文字准确,字迹清楚容不符合规范和标准要求,每份扣
0.5分;病理诊断报告(疑难病例和特殊标本除外)超过5个工作日发出,每份扣1病理
0.5分
3.
3.
2.
4.3有病理诊断报告补充或查阅评审周期相更改或迟发的管理制度与程序关资料,随机抽查无病理报告补充或更改的制度和审核批准流程,不得分;制度2病理手术和肿瘤病历共未落实,或流程有缺陷,扣1分;发出报告的医师未经授权,扣5份
0.5分;病理档案记录不完整,或真实性资料欠完整,酌情扣分第二章队伍建设(85分)评价指标评价方法评分细则分值部门
2.
1.中医医院人员配★
2.
1.1中医类别执业医师(含执业助查阅评审周期人每低于标准1个百分点,扣1分备合理,符合国家有理医师)占执业医师总数的比例事档案及相关证明7人事关规定(45分)260%材料
2.
1.2中医类别执业医师(含执业助理查阅评审周期人中医类别执业医师(含执业助理医师)占执业医师医师)占执业医师总数的比例V60%,临事档案及相关证明比例〈60乳但招聘非中医类别执业医师,不得分;3人事床科室(口腔科、麻醉科除外)不得招材料不能提供招聘人员明细,扣1分聘非中医类别执业医师
2.
1.3中药专业技术人员占药学专业技查阅评审周期人每低于标准1个百分点,扣1分5人事术人员总数的比例260%事档案及相关证明
2.
1.4护理人员系统接受中医药知识和材料每低于标准1个百分点,扣1分技能岗位培训(培训时间2100学时)5护理的比例270%
2.
1.5每个临床科室中(口腔科、麻醉不符合要求,每个科室扣1分科除外),中医类别执业医师占执业医师总数比例260%,同时应符合7人事科教《临床科室建设与管理指南》的相关要求
2.
1.6院级领导中中医药专业技术人员每低于标准10个百分点,扣1分2的比例260%人事科教
3.
3.
2.5落实全面质量管理与改进制度,按规定开展查阅评审周期相质量控制活动,并有记录(1分)关资料,随机抽查未确立病理质量指标,不得分;未开展质控活动,扣
0.5分;无1病理1项措施落实情持续改进措施,扣
0.5分;措施落实不到位,酌情扣分;常规病况理制片不规范,扣
0.3分;无相关有效完整资料,酌情扣分
3.
3.
2.6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度查阅评审周期相与流程,解释病理检查结果,为临床诊断与外科手术关资料,访谈手术随时沟通制度与流程未落实,扣
0.5分;未定期(至少每季度2病理方案提供支持服务(2分)科室、肿瘤科室医一次)召开临床病理讨论会,扣
0.5分;缺少完整资料证实制度师各2名得到有效执行,酌情扣分;临床医师的满意度(85%,酌情扣分
(三)医学影像质量管理(20分)评价指标评价方法评分细则分值部门
3.
3.
3.1医学影像查阅相关资料,未取得《放射诊疗许可证》,或《许可证》诊疗项目与诊疗服(放射、CT、
3.
3.
3.
1.1医学影像科通过医疗机构并实地考查务不符合,不得分;X线影像、超声检查、CT不能提供24小时MRI、超声、核素成执业诊疗科目许可登记,符合《放射急诊(包括床边急诊)检查服务,每项扣1分3影像像等)部门设置、布诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许局、设备设施符合可证》,服务满足临床需要,提供24《放射诊疗管理规小时急诊影像服务定》,服务项目满足
3.
3.
3.
1.2根据医院规模和任务配备查阅评审周期临床诊疗需要,提医疗技术人员,人员梯队结构合理人事档案医师、技术人员和护士配备与影像科室服务规模和任务不相符,2影像供24小时急诊影像每类扣1分;科室负责人不具备副主任医师以上专业技术任职资服务(6分)格,扣
0.5分;其他人员资质不合格,每人扣
0.2分
3.
3.
3.
1.3科室有必要的紧急意外抢查阅相关资料,科室无紧急意外抢救预案,不得分;缺少必要的紧急意外抢救救药品器材,相关人员具备紧急抢救并实地考查药品器材,扣
0.5分;无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流1影像能力,有与临床科室紧急呼救与支援程,扣
0.5分的机制与流程
3.
3.
3.2建立规章
3.
3.
3.
2.1建立健全各项规章制度查阅相关资料,无规章制度和技术操作规范,不得分;制度或技术操作规范未制度,落实岗位职和技术操作规范,落实岗位职责,开并访谈1名员工落实,酌情扣分;员工不知晓本岗位职责,扣
0.5分;未制定质1影像责,执行技术操作展质量控制控指标,扣
0.3分;指标未落实,或无质量控制记录,扣
0.3分;规范,提供规范服院内影像设备未实行统一质控,扣
0.5分务,保护患者隐查阅相关资料,未开展设备年度安全检查,或无定期校正和维护记录,扣
0.5分;私;实行质量控
3.
3.
3.
2.2定期校正放射诊疗设备并实地考查设备运行完好率<95%,扣
0.5分1影像制,定期进行图像及其相关设备的技术指标和安全、防质量评价6分护性能,并符合有关标准与要求
3.
3.
3.
2.3采用多种形式,开展图像查阅评审周期未开展质量控管理,或质量评价,不得分;无改进措施,扣影像质量评价活动相关资料,并实
0.5分;措施落实不到位,扣
0.3分1地考查
3.
3.
3.
2.4大型影像设备检查阳性查阅评审周期大型X线设备检查阳性率V50%,CT.MRI检查阳性率<60%,医影像率符合要求,有统计与分析记录相关资料学影像诊断与手术后符合率<90%,每项降低5个百分点,扣12分;无分析,扣1分;分析不到位,扣
0.5分;无改进措施,扣
0.3分;措施落实不到位,扣
0.2分
3.
3.
3.
2.5提供规范服务,保护患者查阅评审周期服务不规范,扣
0.5分;不能提供患者隐私保护,扣
0.5分影像隐私相关资料,并实1地考查
3.
3.
3.3提供规范
3.
3.
3.
3.1医学影像诊断报告内容出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求,每发现影像的医学影像诊断正确、及时、规范,报告质量符合要抽查评审周期X一处扣
0.2分;报告质量不符合要求,每份扣
0.3分;未执行审核报告,有审核制求,有审核制度与流程,每月有诊断线影像、超声检制度,每份扣
0.2分;无质量评价,或未确立质量指标,扣
0.33度,有疑难病例分报告质量的评价,整改措施落实到查、CT MRT、或分;整改措施落实不到位,酌情扣分析与读片制度和位核素成像各5份重点病例随报告访与反馈制度
3.
3.
3.
3.2有重点病例随访与反馈制未开展重点病例随访与反馈,扣1分;未定期召开疑难病例分影像(5分)度,定期召开疑难病例分析与读片查阅评审周期析与读片会,扣1分;病例分析会与读片会参加人员覆盖率会相关记录,参加〈医师70%,扣
0.3分;无可溯源查证资料,或资料完整性较2一次科室病例分差,扣
0.5分析会或读片会
3.
3.
3.4制定医学
3.
3.
3.
4.1制定医学影像设备定期检查阅相关资料,无放射安全管理制度与落实措施,或未通过环境评估,不得影像影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度,医学并实地考查分;医学影像设备、场所未定期检测,扣
0.5分;无放射废物处1测制度、环境保影像科通过环境评估理规定,扣
0.2分;影像检查门口未设置电离辐射警告标志,护、受检者防护、扣
0.2分工作人员职业健
3.
3.
3.
4.2有受检者和工作人员防护未对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护,扣
0.5分;未给工影像康防护等相关制措施查阅评审周期作人员提供完整的放射防护器材与个人防护用品,扣
0.5分未度,遵照实施并记相关资料,实地为影像科人员佩戴个人放射剂量计,扣
0.3分;影像人员未完1录(3分)考查,并随机抽成每年健康检查,酌情扣分查5名影像人员健康档案
3.
3.
3.
4.3制定放射安全事件应急预查阅评审周期无应急预案,不得分;未开展演练,扣
0.5分1影像案并组织演练相关资料
四、其他科室质量管理(100分)
(一)手术治疗管理(15分)评价指标评价方法评分细则分值部门
3.
4.
1.1实行手术医师
3.
4.
1.
1.1制定手术医师资格分级授查阅评审周期相关无分级授权制度,不得分;手术分级授权管理未落资格准入制度和手术分权管理制度与程序,实行手术医师资格资料,并抽查2名医实到每一位手术医师,扣
0.3分;手术医师的手术1医务临床级授权管理制度,建立准入制分级授权管理手术医师对授权师权限与其资格能力不相符,每人扣
0.2分;手术医定期手术医知晓率100%师不知晓其授权,每人扣
0.2分
3.
4.
1.
1.2制定手术医师定期能力评查阅评审周期相关无制度,不得分;无评价,或再授权记录,扣
0.5师资格和能力评价与价和再授权制度,并落实资料分1医务临床再授权的机制(2分)
3.
4.
1.
2.1制定患者病情评估和术前查阅相关资料,抽查无制度,不得分;手术病历无相关记录,每份扣
0.
513.
4.
1.2实行患者病情讨论制度评审周期3份手术病分医务临床评估与术前讨论制度,
3.
4.
1.
2.2根据临床诊断、病情评估的历(不同科室)O无手术治疗计划,或无方案,不得分;术前诊断、遵循诊疗规范,制订诊结果与术前讨论,遵循诊疗规范,制订拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录1医务临床疗和手术方案并记录在手术治疗计划或方案不全,每份扣
0.5分病历中(2分)
3.
4.
1.3患者手术前的
3.
4.
1.
3.1落实患者知情同意管理的查阅相关资料无知情同意制度,不得分;制度(谈话对象、内1知情同意包括术前诊相关制度与程序容、方式、时限等)不完善,扣
0.5分医务临床断、手术目的和风险、抽查评审周期3份手应签署知情同意书而未签署,不得分;知情同意谈高值耗材的使用与选
3.
4.
1.
3.2手术前谈话由手术医师进术病历(不同科室)话未由手术医师进行,每份扣
0.5分;谈话内容不完1医务临床择,以及其他可选择的行,知情同意结果记录于病历之中整,每份扣
0.5分诊疗方法等
3.
4.
1.
3.3肿瘤手术等需要根据术中冰术中需要调整方式未签署知情同意书,每份扣
0.5(3分)冻病理诊断结果需要调整手术方式的,分在手术前要向患者、近亲属、授权委托1医务临床人充分说明,征得患方同意并签署知情同意书
3.
4.
1.4医院有重大手
3.
4.
1.
4.1有重大手术(包括急诊情况查阅相关资料,并抽无报告审批制度及手术目录,不得分;应审批而未术报告审批制度,有急下)报告审批制度,制定需要报告审批查评审周期3份重大审批,每份扣
0.3分1医务临床诊手术管理措施,保障的手术目录手术病历急诊手术及时安全(
23.
4.
1.
4.2有急诊手术管理的相关制度查阅相关资料,并实无相关制度与流程,不得分;未建立绿色通道,扣分)与流程,建立急诊手术绿色通道,保障地考查
0.5分1医务临床急诊手术及时安全
3.
4.
1.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范无相关制度,不得分;预防性抗菌药物使用不规范,有手术抗菌药物应用管理制度,预防使用抗菌药物规范(1分)查阅相关资料,并抽每份扣
0.5分1查评审周期3份手术病历(不同科室)
3.
4.
1.6手术的全过程
3.
4.
1.
6.1术后首次病程记录于术后抽查评审周期3份手未按时完成,每份扣
0.5分;未按要求签署,每份扣和术后注意事项及时、即时完成,手术主刀医师在术后24小术病历(不同科室)
0.5分1准确地记录在病历中;O医务临床时内完成手术记录(特殊情况下,由一手术的离体组织应做病助书写,主刀签名)理学检查,明确术后诊
3.
4.
1.
6.2手术后标本的病理学检查有查阅相关资料,并抽无规定与流程,不得分;肿瘤手术离体组织未做病断(2分)明确的规定与流程;肿瘤手术离体组织查评审周期3份手术理学检查,每份扣
0.5分1医务临床病理学检查送检率100%,明确术后诊病历断,并记录查阅相关资料,抽查未成立管理小组,不得分;未制定质量安全指标,扣
3.
4.
1.7有质量与安全
3.
4.
1.
7.1成立科室质量管理小组,有1个手术科室
0.5分;未开展定期质量评价,扣
0.5分;记录不完1医务临床管理小组,定期分析影明确的质量与安全指标,定期评价,有整,扣
0.5分响围手术期质量与安全能够显示持续改进效果的记录管理因素,有“非计划
3.
4.
1.
7.2有“非计划再次手术”的监无相关管理制度与流程,不得分;未纳入手术科室再次手术”与“手术并测、原因分析、反馈、整改和控制体系质量评价指标,扣
0.5分;未将“非计划再次手术”发症”等医院管理评价指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据,2医务临床指标,实施管理与评价,扣1分改进手术质量与安全(3分)
(二)麻醉治疗管理(15分)评价指标评价方法评分细则分值部门
3.
4.
2.
1.1制定麻醉医师资格分级授查阅相关资料无制度,不得分;未定期开展能力评价和再授权工
3.
4.
2.1有麻醉医师资格权管理制度,对麻醉医师有定期能力作,扣
0.5分1医务临床分级授权管理制度与规评价和再授权机制范及定期能力评价与再
3.
4.
2.
1.2手术麻醉人员配备合理,人员配备不能满足要求,扣
0.5分;科室负责人不授权的机制,麻醉人员麻醉科室负责人具有副高级及以上专符合要求,扣
0.5分1医务临床配备合理(2分)业技术职务任职资格
3.
4.
2.2实行患者麻醉
3.
4.
2.
2.1有患者麻醉前病情评估和查阅相关资料,并抽无制度,不得分;手术病历无相关记录,每份扣
0.3医务1前病情评估制度,制订麻醉前讨论制度查评审周期3份手术分临床治疗计划、方案,风险病历(不同科室)医师资质不符合要求,每份扣
0.3分评估结果记录在病历
3.
4.
2.
2.2由有资质和授权的麻醉医1医务临床中(2分)师进行麻醉风险评估,制订麻醉计划
3.
4.
2.3履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点麻醉前未向患方(者者近亲属或授权委托人)进行及其他可能的选择)(1分)抽查评审周期3份手知情同意的相关制度,不得分;无麻醉知情同意书,1术病历(不同科室)每份扣
0.3分
3.
4.
2.4执行手术安全
3.
4.
2.
4.1有麻醉过程中的意外与查阅相关资料无相关规范,不得分医务
0.5核查,实施麻醉操作的并发症处理规范临床全过程记录于病历、麻
3.
4.
2.
4.2执行手术安全核查,麻醉抽查评审周期3份病未执行手术安全核查,不得分;麻醉过程未记录,每醉单中(
2.5分)的全过程在病历/麻醉单上得到充分历(不同科室)份扣
0.3分1医务临床体现查阅相关资料,并抽无相关规范与规程,不得分;未进行评定,每份扣务床
3.
4.
2.
4.3有麻醉效果评定规范与规查评审周期3份病历
0.3分1医程,并按规定进行麻醉效果评定(不同科室)临
3.
4.
2.5有麻醉后复苏查阅相关资料、实地无麻醉后复苏室,不得分;床位设备配置不合理,扣室,管理措施到位,实施
3.
4.
2.
5.1设立麻醉后复苏室,床位考查,并抽查评审周1分;人员配备不合理,扣1分规范的全程监测,记录及人员配置(至少有一位能独立实施期3份手术病历(不2医务临床麻醉后患者的恢复状麻醉的麻醉医师)合理,配备吸氧、同科室)态,麻醉并发症的防范无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机措施到位(
4.5分)等必需设备及抢救用药
3.
4.
2.
5.2制定麻醉后复苏室患者转无标准与流程,不得分;未执行,每份扣
0.5分;入、转出标准与流程,并落实;患者无记录,每份扣
0.5分
2.5医务临床在复苏室内的监护结果和处理均有记录
3.
4.
2.6建立术后镇痛治疗管理的规范与流程,能有效地执行查阅相关资料无规范与流程,不得分;未执行,扣
0.5分1(1分)医务临床
3.
4.
2.7建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通,积极开查阅相关资料,并未实施有效沟通,或未开展自体输血,扣
0.5分;展自体输血,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血(1抽查评审周期3份手术病例输血不合理,每例扣
0.5分1医务临床分)手术输血病历
3.
4.
2.8定期分析麻醉管理评价指标,开展麻醉质量评价,确查阅评审周期相关未成立管理小组,或未定期进行质量评价,不得1医务临床保患者麻醉安全(1分)资料分;无工作记录,扣
0.5分
(三)重症医学科管理(20分)评价指标评价方法评价细则分值部门
3.
4.
3.1重症医学科查阅相关资料,并每床使用面积不符合要求,扣
0.2分,床间距不符室布局、设备设施、
3.
4.
3.
1.
1.每床使用面积215平方米,实地考查合要求,扣
0.2分,无单间,扣
0.1分
0.5ICU专业人员资质与能床间距21米,最少配备一个单间力、设置及医院感染无专人负责,扣
0.5分;设备设施不在备用状态,控制符合《中医医院
3.
4.
3.
1.2有专人负责设备维护,设备设扣
0.5分;信息系统不能达到要求,扣
0.5分ICU设备1重症医学科建设与管施处于备用完好状态;信息系统能够及信息理指南》的基本要求时传递检验、影像等医技检查信息(7分)低于1%,不得分;床位使用未达到要求,扣
0.3分
3.
4.
3.
1.3重症医学床位占医院总床位
0.5ICU21%,保持适宜的床位使用率,每天至少应保留一张空床以备应急使用
3.
4.
3.
1.4医师人数与床位数之比不低查阅评审周期人事医师人数不达标,扣
0.5分;护理人员不达标,扣于
0.81,护理人员人数与床位数之比档案及相关资料
0.5分1ICU不低于
2.5〜3lo科主任任职资格不符合要求,扣
0.5分;护士长任
3.
4.
3.
1.5科室主任负责人具有副高级职费格不符合要求,扣
0.5分1ICU以上专业技术职务任职资格;护士长具有中级以上专业技术职务任职资格
3.
4.
3.
1.6医护人员经过专业培训,掌握抽查医师及护士各2医护人员未经过专业培训,不得分;不能熟练、正重症医学的基本技能要求,具备独立工人确操作设备,每人扣1分;心肺复苏不熟练,每人2ICU作能力扣1分
3.
4.
3.
1.7重症医学科布局及设置符合实地考查布局或设置不符合医院感染控制要求,不得分1医院感染控制的要求ICU疾控
3.
4.
3.2有科室工作
3.
4.
3.
2.1制定科室各项规章制度、岗查阅相关资料,并实无规章制度,不得分;无岗位职责,扣
0.5分;无制度、岗位职责和技位职责和相关技术规范、操作规程有地考查相关技术规范、操作规程,扣
0.5分;无抗菌药物术规范、操作规程抗菌药物使用与管理的相关规定;有储使用与管理的相关规定,扣
0.3分;无储备药品、1ICU重症监护患者入住、备药品、一次性医用耗材管理和使用规一次性医用耗材管理和使用规范与流程,扣
0.3出科符合指征,实行范与流程分“危重程度评分”
3.
4.
3.
2.2有收住患者的范围、转入和转查阅相关资料,抽查无标准及流程,不得分;转入转出患者与标准不相(5分)出标准及转出流程,转入转出患者与标评审周期5份归档病符,每份扣
0.5分2ICU准的符合率290%历抽查5份运行病历或未实行疾病严重程度评估,每份扣
0.5分
3.
4.
3.
2.3对入住患者实行疾病严重程归档病历2ICU度评估,疾病严重程度评估率100%
3.
4.
3.3对医师与护
3.
4.
3.
3.1制定医护人员资格、技术能查阅评审周期相关无相关制度与程序,不得分;医护人员未进行培训理人员实行资格、技力准入及授权管理的相关制度与程序;资料及考核,每人扣
0.3分;未实行高风险技术操作授术能力准入及授权管医护人员进行重症医学专业理论和技能权、评估和再授权管理,扣
0.5分;护理员、保洁1ICU理;对重症疑难患者培训,考核合格后方可独立上岗;护理员未经过培训及考核,扣
0.5分实施多学科联合查房员、保洁员经过相关知识培训考核后上制度;患者诊疗活动岗由主治医师及以上人
3.
4.
3.
3.2有多学科协作与支持机制查阅评审周期相关无多学科协作与支持机制,不得分;无多学科联合员主持与负责(3分)通过重症医学科与相关学科医师联合查资料查房、病例讨论等原始记录,扣
0.5分1医务TCU房、病例讨论等形式,提供专科诊疗支持
3.
4.3,
3.3患者诊疗活动由主治医师及抽查评审周期3份运不符合要求,每份扣
0.5分1ICU以上人员主持与负责行病历
3.
4.
3.4有医院感染
3.
4.
3.
4.1医务人员及相关人员遵循手查阅相关资料,并抽医护人员手卫生不符合要求,每人扣
0.5分;无相管理相关规定,对呼卫生规范,有相应的设备;有消毒剂管查2名医护人员应设备,扣
0.3分;无消毒剂有效浓度范围、物品1疾控吸机相关性肺炎、导理的相关规定,有医疗废物管理相关规浸泡时间等消毒剂管理规定,扣
0.5分;无医疗废管所致的血行性感定及措施物管理相关规定及措施,扣
0.5分染、留置导尿所致的
3.
4.
3.
4.2制定预防呼吸机相关肺炎、导查阅相关资料无相关制度及措施,不得分;未进行分析、评价,泌尿系感染有预防监管相关性血行感染,留置导尿管相关性扣
0.5分;未落实,扣
0.3分1ICU疾控控方案、质量控制指感染等相关制度及措施,并落实;定期标,并能切实执行分析、评价(3分)
3.
4.
3.
4.3落实抗菌药物临床使用相关抽查评审周期5份抗菌药物使用不符合相关规定,每份扣
0.5分规定归档病历1ICU医务药学
3.
4.
3.5有质量与安
3.
4.
3.
5.1有质量与安全管理小组工作查阅评审周期相关无质量与安全管理小组,不得分;无工作职责、工1ICU全管理小组,定期职责、工作计划和工作记录资料作计划和工作记录,每项扣
0.5分评价质量,促进持续无明确的质量与安全指标,不得分;无定期检查、改进(2分)
3.
4.
3.
5.2制定明确的质量与安全指标分析记录,扣
0.5分;未体现持续改进,扣
0.5分(如非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导1ICU尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等),定期检查、评估、分析、改进
2.
1.7医院院领导和医务、护理、药剂、查阅评审周期人院长不符合要求,扣2分;其他人员不符合要求,教学、科研部门的主要负责人经过省级事档案及相关证每人扣1分以上中医药政策、中医药知识和管理知明材料识的系统培训院长应经过国家中医药4人事科教管理局中医药政策和管理知识的系统培训科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训
2.
1.8医院医务、护理、科研、教育等查阅上年度人事每低于标准5个百分点,扣1分主要职能部门负责人(包括正、副职负档案及相关证明4人事科教责人)中,中医药专业技术人员的比例材料260%
2.
1.9临床科室负责人具有中医类别执每低于标准1个百分点,扣1分业医师资格或系统接受中医药专业培训4人事科教两年以上的比例260缸
2.
1.10临床科室负责人(口腔科、麻醉临床科室负责人不符合要求,每个科室扣1分;科科除外)中应有具备高级中医专业技术主任不符合《临床科室建设与管理指南》要求,每个职务任职资格、从事相关专业工作10年科室扣1分以上的中医类别执业医师或经过西学中4人事科教培训的临床类别执业医师临床科室科主任应符合《临床科室建设与管理指南》的相关要求
2.2有中医药人员队伍
2.
2.1制定中医药人员队伍建设规划或查阅相关资料,无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内建设规划、计划和措施,在医院中长期规划中有相关内容并抽查1项措施容,不得分;措施未落实,或效果不显著(如无国家并认真组织实施(15的落实情况级、省级名中医,专科带头人影响力不够,专(学)人事科教院3分)科带头人、中青年专(学)科骨干等各级人才队伍梯办队结构不合理现象未得到改善等),扣2分;部分落实,酌情扣分(最少每项扣1分)
(四)感染性疾病管理(10分)评价指标评价方法评分细则分值部门
3.
4.
4.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和查阅相关资料无传染病及医院感染管理职能部门,不得分;无相关规范,健全传染病防治与医院感染管理组织架构,完善管理制度、流程、岗位职责,扣
0.5分;未开展相关制度、1制度并组织实施(1分)规范培训,扣
0.5分
3.
4.
4.2感染性疾病科
3.
4.
4.
2.1根据相关法规要求设置查阅相关资料,并未独立设置感染性疾病科,不得分;布局不合理、三或传染病分诊点设置符感染性疾病科,其建筑规范、医疗实地考查区划分不符合要求,每项扣0・5分;无独立的挂号收合卫生行政部门规定,设备和设施费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、1有重点传染病防治专家放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生间、处置室和组(3分)抢救室,每项扣
0.3分
3.
4.
4.
2.2人员配备应符合国家有查阅相关资料关规定,并开展岗前培训及考核,科负责人不具备副主任医师及以上专业技术职务任成立重点传染病防治专家组职资格,护士长不具备主管护师及以上专业技术职务
1.5任职资格,每人扣
0.5分;未进行岗前培训,不得分;无考核记录,扣
0.3分;无专家组,扣
0.5分
3.
4.
4.
2.3落实预检分诊制度,实行未落实门、急诊预检分诊制度,未执行“首诊负责首诊负责制,及时报告疫情查阅相关资料,实制”,或报告疫情不及时,不得分;报告疫情不完整,
0.5地考查门诊预检分扣
0.3分诊处、急诊分诊处
3.
4.
4.3根据标准预防实地考查,并抽查2消毒与防护用品不符合标准,不得分;人员未掌握标的原则,采取标准防护
3.
4.
4.
3.1为医务人员提供符合国名医务人员准防护概念及措施,每人扣
0.5分;人员防护措施不适1措施,为医务人员提供家标准的消毒与防护用品,根据标宜,每人扣
0.5分符合国家标准的消毒准预防的原则,采取标准防护措施与防护用品,并按照《医
3.
4.
4.
3.2按照《医疗废物管理条查阅相关资料,并疗废物管理条例》处理例》要求,规范处理医疗废物实地考查无医疗废物(包括污水处理)管理制度与处理规范,废物(3分)不得分;无污水系统监测记录,扣
0.5分;未提供环保2部定期出具的污水监测报告,扣
0.5分;未签署医疗废弃物处理合同,或无医疗废弃物交接记录,扣
0.5分;医疗废弃物暂存站不符合要求,扣
0.5分
3.
4.
4.4开展对传染病的监测和报告工作有专门部门或人查阅评审周期相无报告制度,不得分;无疫情报告部门和专职人员,员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直报(2关资料,并实地考不得分;未网络直报,不得分;不能登陆直报系统,扣分)查
0.5分;未落实传染病报告责任奖惩制度,扣1分;网2报与门诊日志不符合,扣1分;传染病漏报、不及时、不完整,每项扣
0.5分
3.
4.
4.5定期对工作人
3.
4.
4.
5.1定期对全体工作人员进查阅评审周期相未定期开展培训,扣
0.3分;无演练记录,扣
0.2分员进行传染病防治知识行传染病防治知识和技能的培训与关资料
0.5和技能培训;向公众开传染病处置演练展传染病预防知识的教
3.
4.
4.
5.2向公众开展传染病预防未开展,不得分
0.5育、咨询(1分)知识的教育、咨询
(五)输血管理与持续改进(15分)评价指标评价方法评价细则分值部门
3.
4.
5.1落实《中华人民
3.
4.
5.
1.1制定临床输血管理相关查阅相关资料,并抽无相关制度和实施细则,不得分;内容未涵盖全过共和国献血法》、制度和实施细则,内容涵盖本机构查1名医务人员程,扣
0.2分;对医务人员未进行相关培训,不得医务检验《医疗机构临床用血输血管理的全过程对医务人员进分;医务人员对输血的相关制度不熟悉,扣
0.3分
0.5临床管理办法》和《临床输行临床输血相关法律、法规、规章血技术规范》等有关法制度培训律和规范,制定输血管
3.
4.
5.
1.2制定本医疗机构临床用查阅评审周期相关资无用血计划,扣
0.2分;无分级管理制度,扣
0.2理制度,并进行培训血计划及临床用血申请分级管理料分;未定期进行用血评价及公示,扣
0.2分
0.5医务检验(1分)制度;建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度
3.
4.
5.2设立输血科,
3.
4.
5.
2.1设立独立建制的输血查阅相关资料,并实无独立建制的输血科,或输血科无专人负责,扣检验具备为临床提供24小科,人员结构、房屋设施和仪器设地考查
0.5分;人员结构、房屋设施和仪器设备不符合规1时服务的能力,满足临备均符合相关规定要求定要求,每项扣
0.5分床需要,无非法自采、
3.
4.
5.
2.2具备为临床提供24小时查阅相关资料,并实无临床用血储备计划,扣
0.2分;未与指定供血单自供血液行为供血服务的能力,满足临床工作需地考查位签订供血协议,扣
0.2分;无血液库存量管理要
0.5检验(2分)要求,扣
0.2分;无应急用血的后勤(通信、人员、交通)保障,扣
0.2分
3.
4.
5.
2.3无非法定渠道用血和抽查5份运行或归档
0.5临床自采、自供血的行为输血病历有非法定渠道用血或自采、自供血行为,不得分
3.
4.
5.3加强临床用血
3.
4.
5.
3.1开展对临床医师输血查阅评审周期相关资未定期进行培训【,不得分;医院未将医师合理用过程管理,严格掌握输知识的教育与培训1(每年至少一料血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认1医务血适应症,促进次),开展临床用血评价定,扣
0.3分临床安全、合理、科学
3.
4.
5.
3.2执行输血前相关检测规抽查5份运行或归档用血(4分)定,输血前向患者及其近亲属告知的输血病历未进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、1临床输血的目的和风险,并签署“输血HIV、梅毒抗体)的相关检测,每份扣
0.3分;未签治疗知情同意书”署“输血治疗知情同意书”,每份扣
0.3分
3.
4.
5.
3.3制定临床用血前评估和查阅相关资料,并抽查无输血适应症管理规定,不得分;无用血后效果评用血后效果评价制度,严格掌握输1名医务人员价管理要求及评价,不得分;医院无输血指征综合1检验临床血适应症,做到安全、有效、科学评估的指标,扣
0.5分;医务人员输血适应症掌握用血不全面,扣
0.5分
3.
4.
5.
3.4积极开展血液保护相关查阅相关资料,并实地无自体输血、围手术期血液保护等输血技术管理技术,建立自体输血、围手术期血考查制度,不得分;无相关设备,不得分;上年度未开1检验液保护等输血技术管理制度,并落展自体输血,扣
0.5分实
3.
4.
5.4开展血液质量
3.
4.
5.
4.1制订血液贮存质量监测查阅相关资料,并实地管理监控,制订并实施规范与信息反馈制度考查无制度,不得分;使用血液存放环境不符合规定,控制输血严重危害不得分;无冰箱存放标识、无冰箱温度、定期消毒、1检验(SHOT)(输血传染疾细菌监测、血液保存期等监测记录,无血袋、一次病、输血不良反应、输性输血耗材无害化处理记录,每项扣
0.2分注无效)的方案,严格
3.
4.
5.
4.2制定临床输血过程的质查阅相关资料,并现场执行输血技术操作规量管理监控及效果评价的制度与考核1名医务人员,抽无制度与流程,不得分;制度与流程不完善,扣
0.51检验临床范(4分)流程查3份运行或归档输血分;医务人员不熟悉相关制度与流程,扣
0.5分;病历输血全过程信息未记录于病历中,每份扣
0.5分
3.
4.
5.
4.3制定紧急用血预案,并查阅相关资料,抽查2无紧急用血的应对预案,不得分;无关键设备故障落实名相关人员的应急措施,扣
0.5分;相关人员不知晓本部门、1检验本岗位的履职要求,扣
0.5分
3.
4.
5.
4.4制定控制输血严重危害查阅相关资料,并抽查无方案,不得分;相关部门未按规定流程调查输血的方案与实施情况记录3份运行或归档输血病不良反应并记录,扣
0.5分;无识别输血不良反应1检验临床历标准和应急措施,扣
0.5分
3.
4.
5.5开展血液全程
3.
4.
5.
5.1制定输血申请审核登记查阅评审周期相关资无相关制度,不得分;临床用全血或红细胞超过8管理,落实临床用血申和用血报批等级制度,用血申请单料,抽查3份归档输血U未履行报批手续,不得分;大量用血未报批审请、审核制度,履行用格式、书写规范,信息记录完整;病历核,扣
0.2分;用血申请单格式、书写不规范或信血报批手续,执行输血大量用血报批审核率100%,临床单息不完整,扣
0.2分;紧急用血,未补办相关手续,医务检验
0.5前核对制度,做好血液例患者用全血或红细胞超过8U履扣
0.2分临床入库、贮存和发放管行报批手续,紧急用血必须履行补理(2分)办报批手续
3.
4.
5.
5.2建立输血管理信息系查阅相关资料,并实地无输血管理信息系统或血液库存管理制度,不得统,做好血液入库、贮存和发放管考查分;血液的出入库记录完整率100%,不得分;血理液贮存、运输不符合国家有关冷链控制的标准和要求,不得分;血液有效期内使用率100%,扣
0.3分;用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录不完整,扣
0.3分1检验
3.
4.
5.
5.3制定输血标本采集流查阅相关资料,并访谈无制度及流程,不得分;不熟悉核对制度,每人扣程,执行输血前核对制度2名相关人员
0.2分
0.5检验临床
3.
4.
5.6落实输血相容
3.
4.
5.
6.1制定输血前检测和输查阅相关资料无检测管理制度,不得分;未规范开展输血前检验性检测的管理制度,做血相容性检测管理制度项目(ABO正反定型、RhD、不规则抗体筛查、交1检验好相容性检测实验质量叉配血、输血感染性疾病免疫标志物),每项扣
0.管理,确保3分输血安全(2分)
3.
4.
5.
6.2做好相容性检测质量查阅评审周期相关资未建立室内质量控制流程,不得分;未实施,扣管理,开展室内质量控制,参加料
0.5分;未参加国家级或省级室间质量评价机构组输血相容性检测室间质评织的输血前相关血液检测室间质量评价,不得分;对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目,未采取纠正措施,每项扣
0.2分1检验
(六)医院感染管理(25分)评价指标评价方法评分细则分值部门
3.
4.
6.1有医院感
3.
4.
6.
1.1依据《医院感染管理办查阅相关资料染管理组织,医院法》设立独立的医院感染管理组未独立设置医院感染管理职能部门,或无独立设置的感染控制活动符合织,负责医院感染管理工作医院感染管理委员会,不得分;职责不明确,扣1分;2《医院感染管理办感染管理部门负责人不具有副高级以上专业技术职务法》等规章要求,任职资格,扣
0.5分;未定期召开工作会议,扣
0.5分;并与医院功能和任未提供有效证据的原始资料,扣
0.5分务及临床工作相匹
3.
4.
6.
1.2制定相应的规章制度及查阅相关资料无相关规章制度,不得分;未按照制度和流程落实监配(
3.5分)工作流程,在医疗服务中落实医院督检查并记录,扣
0.2分;无持续改进措施,扣
0.2分;
0.5感染的预防与控制措施措施未落实,扣
0.1分
3.
4.
6.
1.3制定医院感染暴发报告查阅相关资料无流程与处置预案,不得分;未按要求上报医院感染1流程与处置预案暴发事件,扣
0.5分
3.
4.
6.2开展医院感染防控知识的培训与教育(
0.5查阅评审周期相关未开展全员培训,不得分;不知晓相关知识,每人扣分)资料,并现场考核
20.3分;原始资料不完整,扣
0.1分
0.5名人员
3.
4.
6.3按照《医查阅评审周期相关专职人员数量不达标(每200-250张实际使用病床,配院感染监测规
3.
4.
6.
3.1医院感染专职人员应符合资料,提供人员名单、备一名院感专职人员),不得分;监测设备设施5种,范》,加强监测重《医院感染监测规范》的要求,配备设备清单,并实地考扣
0.5分;设备完好率100的每种扣
0.3分1点部门、重点环环境物表清洁卫生、消毒灭菌效果、查节、重点人群与高手卫生等监测设备设施危险因素,采用监
3.
4.
6.
3.2开展全院综合性监测,对抽查院感染管理部无全院综合性监测制度和工作记录,不得分;全院开控指标管理,控制下呼吸道感染、手术部位感染、导尿门,随机抽查2个临床展目标性监测(4项,每少一项扣
0.5分;临床科室无并降低医院感染风管相关尿路感染、血管导管相关血流科室(ICU、CCU、骨目标性监测记录,或监测资料不完整,每科扣
0.3分;1险(5分)感染、皮肤软组织感染等目标性监科、外科等手术科人员不掌握,每人扣
0.2分测室),并访谈医护人员2名查阅相关资料,并实未实施对重点部门、重点环节、重点人群与高危险因
3.
4.
6.
3.3开展重点部门、重点环节、地考查素的监测,不得分;重点部门分区、布局不符合院感要重点人群与高危险因素的监测重点求,不得分;对感染较高风险的科室与感染控制情况未2部门(手术室、ICU、产房、消毒供进行风险评估,或未制定针对性的控制措施,扣1分应中心、内镜室、血透室、介入室、口腔科等)分区、布局符合院感要求查阅评审周期相关未制定规范,不得分;不符合先清洗后消毒的原则,扣
3.
4.
6.
3.4中医诊疗器具应符合《中资料,抽查2种中医
0.5分;规范落实不到位,每发现一处扣
0.2分医技术相关性感染预防与控制指南诊疗器具(试行)》要求,制定中医诊疗器具,1尤其是可重复使用的针具、拔罐器具、外用容器等清洗消毒灭菌制度、具体防控措施,并落实到位
3.
4.
6.4执行《医务人员手卫生规范》,实施依从性监管查阅相关资料,实地无手卫生知识与技能的培训记录,扣
0.5分;手卫生与改进活动(2分)考查,并抽查2名医务设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合人员要求,每项扣
0.5分;洗手方法不正确,每人扣
0.5分;院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查,扣
0.52分
3.
4.
6.5有多重耐★
3.
4.
6.
5.1制定多重耐药菌查阅评审周期相关无规章制度和防控措施,不得分;手卫生、隔离、无药菌(MDR)医院(MDR)医院感染控制管理规范与资料,实地考查,并访菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合感染控制管理的规程序,实施监管与改进谈医务人员、保洁人格,每项扣
0.5分;未实施监管,或无改进,扣
0.5分;2范与程序,有多部员共3名人员不知晓,每人扣
0.5分门共同参与的多重耐药菌管理合作机
3.
4.
6.
5.2建立多部门共同参与的查阅评审周期相关无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制制,对多重耐药菌多重耐药菌管理合作机制资料度,不得分;无牵头部门或分工不明确,扣
0.3分
0.5医院感染实施监管与改进
3.
4.
6.
5.3开展预防多重耐药感染查阅评审周期相关未开展培训,不得分;缺少有效证据的原始资料,扣(3分)措施培训资料
0.3分
0.
53.
4.
6.6应用感染查阅相关资料无管理组织与制度,不得分;未实施,扣
0.5分管理信息与指标,
3.
4.
6.
6.1建立抗菌药物合理使用1指导临床合理使用的管理组织,制定管理制度,并实施抗菌药物(2分)查阅相关资料,并无监测及预警机制,或无干预措施,不得分;医师对
3.
4.
6.
6.2建立细菌耐药监测及预抽查1名重点部门科室前五位的感染病原微生物及耐药率不知晓,扣
0.51警机制,各重点部门了解其前五位的(ICU、急诊、呼吸分;无临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度医院感染病原微生物名称及耐药率科等)医师统计分析,扣
0.5分
3.
4.
6.7消毒供应查阅相关资料,并实消毒供应中心设在地下室,扣1分;周围环境存在污中心符合《医院消
3.
4.
6.
7.1消毒供应中心位置相对独地考查染源,扣1分;室内通风不良,或采光不良,或室内毒技术规范》、立,周围环境清洁,无污染源,室内不便于消毒清洗,扣1分;去污区、检查包装灭菌区《医院消毒供应中通风、采光良好;室内装修便于消毒及灭菌物品存放区设置不合理,扣1分;人流或物流2心清洗消毒及灭菌清洗消毒供应中心三区严格划分,有交叉或逆行,扣1分;区域之间无实际屏障相隔,技术操作规范》、标志明显,区域间有实际屏障相隔;扣
0.5分《医院消毒供应人流、物流不得交叉、逆行中心清洗消毒及灭
3.
4.
6.
7.2医院消毒供应中心集中查阅评审周期相关未实现手术器械集中处置,不得分;无压力蒸气灭菌菌效果监测标准》处置全院手术器械、无菌物品的清资料,实地考查器使用登记证,不得分;无机械清洗设备,或缺少分及《医院隔离技术洗、消毒、灭菌工作应配备符合国类台、手工清洗槽、压力气枪、压力水枪、烘干机、2规范》的要求家有关规定的机械清洗消毒、压力蒸超声清洗装置等,每项扣
0.5分(6分)气灭菌器等设备
3.
4.
6.
7.3医院消毒供应中心清洗每月随机抽查器械包<3个,或无检查清洗质量记录,消毒及灭菌符合规范与标准的要求,查阅评审周期相关扣
0.5分;物理监测/每锅次灭菌、化学监测/每次包1有清洗消毒及灭菌效果监测的原始资料,实地考查,并抽灭菌、生物监测/每周、植入物灭菌生物监测/每锅次记录与报告查2个手术器械包等监测记录不规范,每项扣
0.5分查阅相关资料,实地感染管理部门未参与前期工作,扣
0.5分;设备、设
3.
4.
6.
7.4医院感染管理部门按要考查,并随机抽查医施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合要求参与医院消毒设备、设施与消毒剂用耗材、消毒隔离相求,每项扣
0.5分1审证、招投标等前期工作,使之符合关产品与消毒剂各2相关医院感染管理要求项
3.4,
6.8医院感染
3.
4.
6.
8.1建立医院感染监测指标查阅评审周期相关未开展监测工作,不得分;未定期(至少每季度)发管理组织监测医院体系,按照《医院感染监测规范》资料布医院感染监测信息,扣
0.3分;未提出改进建议,感染危险因素、医(WS/T312-2009)开展监测工作并扣
0.3分院感染率及其变化记录,医院感染管理组织定期(至少
0.5趋势;根据医院感每季度)对监测信息进行分析讨论,染风险、医院感染对医院感染风险、医院感染率及其变发病率和化趋势提出预警和改进诊疗流程等(或)患病率及其建议变化趋势改进诊疗
3.
4.
6.
8.2按照要求上报医院感染查阅评审周期相关未按照要求上报医院感染监测信息,不得分流程;定期通报医监测信息资料
0.5院感染监测结果(1分)
3.
4.
6.9医院感染
3.
4.
6.
9.1建立消毒供应中心灭菌查阅评审周期相关无信息化灭菌产品追溯系统,不得分信息化建设满足医产品质量溯源制度,基于信息化系资料,实地考查,并随院感染监控、灭菌统,实现无菌物品追溯及召回机制机抽查灭菌产品、植1产品质量管理需(入)医疗器械各2要(2分)个查阅相关资料,并无医院感染监控系统,不得分
3.4,
6.
9.2建立医院感染监控系统,实地考查1达到实时、动态、前瞻性监测,实现医院感染流行或爆发预警功能
2.
2.2医院年度工作计划中有优化中医查阅评审周期工年度工作计划中无相关措施,不得分;措施未落实,药人员结构、加强中医药人才队伍建设作计划,并抽查2每项扣3分;部分落实,酌情扣分(最少每项扣1分);院办人事科5的具体措施,并落实项措施的落实情未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始教况资料,扣2分
2.
2.3医院有重点专(学)科带头人及继查阅相关资料,并承人选拔与激励机制,并组织实施访谈相关人员2无选拔与激励机制,不得分;无项目管理、经费管理、人事科教院名日常管理等管理措施,扣2分;未提供相关会议记录、3办工作记录、总结等有效的原始资料,扣2分;专(学)科带头人在行业内影响力不够,每人扣
0.5分
2.
2.4开展师承教育,有师承教育计划查阅评审周期相无具体措施,不得分;未开展师承管理,扣3分;计和具体措施关资料,并抽查2划或措施未落实,每项扣2分;缺少相关督导检查记4科教项具体措施的落实录、总结等有效原始资料等,扣2分;部分落实,酌情况情扣分(最少每项扣1分)
2.3认真开展医师定查阅评审周期相未开展定期考核,不得分;无负责部门,扣2分;定期考核工作,积极开
2.
3.1根据《中医医院(含中西医结合关资料,随机抽查期考核工作方案未落实,扣2分;职业道德考核、工展中医药继续教育和医院、民族医医院)中医类别医师定期3名医师考核资作业绩考核中无中医药相关要求,每项扣1分;业务3医务师承教育与培训考核内容》要求,开展以中医药知识与料水平测评不以中医内容为主,扣2分;考核资料不符(25分)技能为主的医师定期考核工作合,每人扣1分
2.
3.2开展中医住院医师规范化培未进行培训,不得分;未按计划和要求培训,每人扣训查阅评审周期相2分4科教关资料;抽查3名医师的培训档案
2.
3.3开展中医药专业技术人员的中医查阅评审周期相未开展培训,扣3分;未提供培训原始资料,扣2分;基础理论、基本知识与基本技能培训,关资料,随机考核考核人员未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方对本科常见病、多发病、疑难病和急危3名医师剂,每人每项扣1分4科教重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高
五、住院诊疗管理(15分)评价指标评价方法评分细则分值部门
3.
5.1由符合法定资
3.
5.
1.1制定具有中医特色的患者评估查阅评审周期相关未执行评估制度,不得分;无中医内容,不得分;未质的医务人员按照制管理制度、操作规范与程序,至少包括资料,访谈医师2名,制定执行分专科的患者病情评估制度、操作规范与流度、质量管理要求、患者病情评估的重点范围,评估人的资并随机抽取归档内科程,不得分;未对医务人员开展患者病情评估培训,1临床诊疗指南与规范,对质、评估标准与内容、时限要求,记录系统、外科系统病历扣
0.5分住院患者提供同质化文件格式各2份医疗服务(3分)评估人员无资质,不得分;未培训,不得分;评估
3.
5.
1.2实施评估人员具备法定资质;结果未能作为诊疗方案的依据,扣
0.5分1临床对医务人员进行患者评估相关培训,以评估结果作为诊疗方案的依据
3.
5.
1.3主管部门履行对上述工作的监无日常监管,不得分;持续改进工作存在不足,扣管职责;并持续改进评估质量,为患者
0.5分1医务临床提供同质化的服务
3.
5.2科室负责人全
3.
5.
2.1有合理的医疗小组,组长由副查阅评审周期相关未建立分级诊疗体系,不得分;住院患者诊疗方案面负责本科室住院诊主任医师以上任职资格人员担任,各级资料,随机抽查运行制定不规范,每例扣
0.5分;上级医师对病历中的错1临床疗,各级医师职责明医师职责明确并落实及归档病历内科系误未纠正,每例扣
0.5分确并落实,加强入院
3.
5.
2.2加强入院检诊,首次病程拟定统、外科系统各2份首次病程拟定的诊疗方案无具体内容,或缺乏操作检诊与患者病情评的诊疗方案内容具体,可操作性;临床性,扣
0.5分;首次病程临床诊疗思路不清,每例扣1临床估,落实知情同意制诊疗思路明确
0.5分度(4分)
3.
5.
2.3对住院30天以上重点病人进对长期住院病人无管理措施,无分析评价改进,扣行管理与评价,并作为主任大查房的重
0.5分;未作为大查房重点,扣
0.5分1临床点
3.
5.
2.4落实知情同意制度无制度,不得分;落实不到位,每份扣
0.5分1临床
3.
5.3对危重疑难患者
3.
5.
3.1对疑难患者实行多学科诊疗查阅相关资料,随机疑难病例出院诊断为待查病例无多学科讨论,每份实施多学科综合诊抽查疑难病历3份(涵扣
0.5分;疑难危重病例无上级医师查房指导诊疗,1临床疗,有适宜的院内外盖2个临床科室)或无具体指导意见,每份扣
0.5分会诊制度与流程管理(2分)
3.
5.
3.2有完善的会诊管理制度、流程无相关制度或流程,不得分;制度未落实,每份扣1临床并落实
0.5分
3.
5.4规范激素、肠道
3.
5.
4.1抗菌药物使用指征明确,使用规查阅评审周期相关相关文件不完善,不得分;使用不规范,每份扣
0.52外营养、抗菌药物、范资料,随机抽查使用分药学临床化学治疗药物等重点
3.
5.
4.2有肠外营养疗法规范或指南,抗菌药物、肠外营无相关文件,或资料不完善,不得分;配制不规范,治疗药物的使用(4由药学部门按处方(医嘱)集中配制肠养、激素、化学治疗每发现一处扣
0.3分;使用不合理,每份扣
0.5分分)道外营养注射剂,并符合注射剂配制药物每类各2份病历GMP规范要求;不具备药学部门集中配1药学临床制条件,由药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制肠道外营养疗法使用合理
3.
5.
4.3有激素与化学治疗药物指南或无相关文件,或资料不完善,不得分;使用不规范,规范、风险管控措施,使用合理每份扣
0.5分1药学临床
3.
5.5有规范的出院
3.
5.
5.1有规范的出院管理制度并有相查阅评审周期相关未制定出院患者后续医疗指导质控要求,不得分;未管理制度,向患者提应的监管措施资料,随机抽查内科落实,扣
0.5分1临床供规范的出院小结、系统、外科系统归档
3.
5.
5.2为每个出院患者提供出院后治病历各2份出院小结不规范,或出院医嘱、出院后治疗康复与出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方疗康复与随访方案随访方案缺少,或内容不具体,每项扣
0.5分1临床案(2分)
六、病历(案)质量管理(15分)评价指标评价方法评分细则分值部门
3.
6.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范查阅评审周期人事未设置病案科(室),不得分;无具备专门资质的人的要求,设置病案科(室),配备专(兼)职人员负责档案及相关资料,员负责病案质量管理与持续改进工作,不得分;未配院办人1病案质量管理与持续改进工作,配备相应的设并实地考查备相应的设施、设备,扣
0.5分事施、设备与人员梯队(1分)
3.
6.2按规定保存
3.
6.
2.1对门、急诊患者至少保存实地考查未保存门、急诊患者基本信息,扣
0.2分;急诊留观病历资料,保证可包括患者姓名、就诊日期、科别等患者未建立病历,扣
0.3分门诊急
0.5获得性(2分)基本信息为急诊留观患者建立病诊历
3.
6.
2.2每位住院患者有姓名索引无姓名索引系统,扣
0.3分;系统不完善,扣
0.3分;系统,内容至少包括姓名、性别、病案号不唯一,扣
0.3分出生日期(或年龄)、身份证号
0.5信息每位患者有唯一识别病案资料的病案号
3.
6.
2.3患者出院后,住院病历3个查阅评审周期相关3日病案归档率每低于标准5个百分点,扣
0.5分;无信息临工作日内归档率290%,有未归档病资料未归档病历追踪记录,扣
0.5分;无改进成效,扣
0.31床医务历追踪记录分
3.
6.3有病历书写质
3.
6.
3.1制定病历书写质控管理目查阅评审周期相关有丙级病历,不得分;目标不明确,扣
0.5分;住院量的评估机制,定标;新员工岗前病历书写培训覆盖资料医师病历检查覆盖率<100%,或新员工岗前培训率<医务临期提供质量评估报100%,考核合格率100版住院医师100%,每个指标扣
0.2分;未提供有效证据的原始资1床告(4分)病历检查覆盖率100初无丙级病料,扣
0.2分历
3.
6.
3.2有病历书写质控管理及记查阅评审周期相关录资料,随机抽取质控无制度,不得分;质控管理指标未建立,不得分;指医务临1管理问题病标未落实,扣.5分;无持续改进,扣
0.5分;无检查床历3份原始记录,扣
0.3分;问题仍存在,每份扣
0.2分
3.
6.
3.3有病历质量控制与评价组查阅评审周期人事无病历质量控制与评价组织,不得分;管理人员资质织,主管病案质控管理人员具备主档案及相关资料不符合要求,扣
0.5分医务临治医师以上专业技术职务任职资格1床信息且有5年以上管理住院病人临床工作经历
3.
6.
3.4有病历书写质控管理持续查阅评审周期相关主管部门未定期督导检查,扣
0.5分;未定期对病历改进措施资料质量总结、分析、评价,提出整改措施,扣
0.5分;措1医务施未落实,扣
0.3分
3.
6.
4.1病案编码人员资质符合要人员资质不符合要求,不得分
3.
6.4采用国际疾求查阅评审周期人事1信息病分类与代码档案及相关资料ICD-
10.中医病证
3.
6.
4.2采用国际疾病分类与代码、查阅相关资料,实无信息系统支持疾病分类,扣1分;未按标准进行分分类与代码TCD与中医病证分类与代码与手术操作分地考查,并考核1名类编码,扣1分;编码不准确,扣1分3信息手术操作分类类对出院病案进行分类编码,提高编码人员编码准确ICD-9-CM-3对出编码质量情况院病案进行分类编
3.
6.
4.3建立出院病案信息的查询实地考查,并抽查无出院病案信息查询系统,不得分;病案首页资料信码,建立科学的病系统评审周期3份归档息未全部在查询系统中体现,每少一项扣
0.1分案库管理体系,包病历括病案编号及不踪1信息系统,出院病案信息的查询系统5分
3.
6.5电子病历管理符合规定要求电子病历个人信息实地考查,并抽查未实施中医电子病历,不得分;电子病历管理不符有严格的安全保护措施(3分)3份住院电子病合要求,扣2分;病历个人信息无安全保护措施,3信息历扣1分;措施不到位,扣
0.5分第四章药事管理(30分)评价指标评价方法评分细则分值部门
4.1加强药品
4.
1.1有药品采购供应管理制度与流程,有固查阅相关资料(如无药品采购供应管理制度与流程,或供应商资质不管理,有效控定的供应商,供药渠道,由药学部门统一采购供应商资质档案、药全,不得分;无固定的供应商,或未由药学部门统一制药品质量,供应列入“药品处方集”和“基本用药目品入库清单等)采购供应,扣
0.5分;药品储备不符合要求,扣
0.5分1药学保证用药安录”中的药品有适宜的储备,每年增减调整药全(9分)品率W5%查阅相关资料,并
4.
1.2有药品效期管理相关制度与处理流程;实地考查无药品效期管理相关制度与处理流程,扣1分;记录有高危药品目录,各环节贮存的高危药品设置不完整,扣
0.5分;无高危药品目录,扣1分;无统一2药学有统一警示标志药品名称、外观或外包装相警示标志,扣
0.5分;药品名称、外观或外包装相似的似的药品分开放置,并作明确标不O药品未分开放置,或未作明确标示,扣
0.5分
4.
1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规无管理制度,不得分;“麻、精”药品未实行三级管定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性理和“五专”管理,扣1分;制度不完善,每项扣
0.22药学药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理分;安全设施不到位,每处扣
0.2分制度,安全设施到位
4.
1.4有存放于急诊科、病房急救室(车)、手查阅相关资料,并无制度和流程,不得分;未落实,每科扣1分术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使抽查3个科室(含急2药学临床用的制度与领用、补充流程,并落实诊科、手术室)
4.
1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相查阅上年度相关资无退药相关规定,不得分;退药无记录,扣
0.5分关规定,对退药进行有效管理,确保质量并有料1药学记录
4.
1.6建立完善的药品信息管理系统,有适宜实地考查无监控系统,不得分;未联网运行,扣
0.5分;不能的合理用药监控系统,与医院整体信息系统联提供合理用药监控信息服务,扣
0.5分1药学信息网运行,能为处方审核提供技术支持
4.2按照《处
4.
2.1医师处方签名或签章式样应留样备案,查阅相关资料,并未分别在医疗管理、药学部门留样备案,不得分;方管理办法》,医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样抽查评审周期处方医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一1药学临床开展处方点一致10张致,每张扣
0.2分评,促进合理抽查评审周期50张不符合要求,每张处方扣
0.2分,每份病历扣
0.2分用药(7分)
4.
2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具西药处方(含麻、精处方,药品品规与“医院基本用药供应目录”药品处方20张),并一致处方书写规范完整,开具处方全部使用抽查3份使用麻醉药4药学门诊规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药的门诊病历品名称和复方制剂药品名称处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定
4.
2.3按照《医院处方点评管理规范(试行)》查阅评审周期的相无制度,不得分;组织不健全、责任不明确,扣
0.5分;的要求制定医院处方点评制度,组织健全,责关资料无处方点评实施细则和执行记录,扣
0.5分;未定期进任明确,有处方点评实施细则和执行记录定行点评或未发布结果,扣
0.5分;未对不合理处方进行2药学期对西药处方和病历进行点评,发布结果,对干预,扣
0.5分不合理处方进行干预
4.3按照《抗★
4.
3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小查阅相关资料组织不健全,或人员结构不合理,不得分;职责不明菌药物临床应组,人员结构合理、职责明确对医务人员进确,扣2分;未开展培训和考核,扣1分,缺少有效3药学医务用指导原则》行抗菌药物合理应用培训及考核证据的原始资料,扣
0.5分等要求,合理
4.
3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况未纳入考核指标,不得分;未落实,扣
0.5分使用药品,并纳入医疗质量管理考核指标1监察有监督机制(11分)
4.
3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施查阅相关资料,并无相关制度,不得分;制度不完善,扣
0.5分;不符细则、抗菌药物分级管理制度,并检查落实情抽查20张抗菌药物合要求,每张处方扣
0.2分1医务药学况,并落实到位处方
4.
3.4门诊患者抗菌药物使用率W20%,住院患查阅评审周期相关每超过5个百分点,每项指标扣
0.5分;I类切口手术者抗菌药物使用率W60%,急诊患者抗菌药物资料,随机抽取I类患者预防使用抗菌药物的时间超过24小时,每份病历处方比例W40%;I类切口手术患者预防性抗切口抗菌药物使用扣
0.2分;接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生菌药物使用率W30%;I类切口手术患者预防病历5份物检验样本送检率和接受特殊使用抗菌药物治疗住院使用抗菌药物的时间性W24小时;接受限制使患者微生物检验样本送检率每低于5个百分点,扣
0.5药学门诊4用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检分;抗菌药物使用强度每超过5个点,扣
0.5分信息临床率250版接受特殊使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率280%;抗菌药物使用强度(R*100/S)W
404.
3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药查阅相关资料无抗菌药物采购目录或目录未备案,或无目录外抗菌管理部门备案,药学部门按照目录进行采购药物临时采购相关制度与程序,不得分;未按照目录有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外进行采购,每种扣
0.5分2药学抗菌药物,可以启动临时采购程序
4.4有药物安全
4.
4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告查阅相关资料,并无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与性监测管理制管理的制度与程序,按照规定报告药物不良反抽查3份病历程序,或无不良反应报告记录,不得分;未按照规定度,按照规定报应和药害事件建立有效的药害事件调查、处上报不良反应,每例扣1分;无药害事件调查、处理2药学告药物不良反理程序程序,扣1分应(3分)
4.
4.2有突发事件药事管理应急预案、本院的查阅相关资料无应急预案或救治药品目录或保障方案,不得分突发事件医疗救治药品目录,有针对重大突发1药学事件大规模调集应急药品的保障方案第五章护理质量管理(40分)评价指标评价方法评分细则分值部门
5.1加强护理质量管
5.
1.1依据法律法规、行业指南、标准,制查阅相关资料未依据法律法规、行业指南、标准制定护理制度、理,制定护理制度、定护理工作制度、常规和操作规程,定期开常规和操作规程,不得分;未开展培训,扣2分;培3常规和操作规程(5展培训训记录不全面,扣1分分)
5.
1.2有护理质量与安全管理委员会,实施查阅相关资料未建立委员会,不得分;相关记录未体现持续改进,2护理质量管理工作扣1分
5.2护理人力资源配
5.
2.1制定并落实分级护理岗位职责,实施未实施分级管理,或无岗位职责,不得分;护士不备与医院的功能和护理人员分级管理,护理人员知晓本岗位的查阅相关资料,并知晓本岗位职责,每人扣1分2任务一致(7分)职责要求现场考核2名护io
5.
2.2有护理单元护理人员的配置依据和查阅相关资料,实无配置原则,或每位护理人员平均负责病人数〉8原则,依据护理人员能力、专业特点,合理地考查,并随机抽人,不得分;护理人员能力与病人危重程度不相符,配置护理人力资源,体现护理人员能力与病查内科系统、外科扣1分2人危重程度相符的原则系统病区各2个,重症监护病房查阅评审周期相关无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规
5.
2.3有各级护理管理部门紧急护理人力资资料定,无人员储备,或无执行方案,不得分;统一调1源调配的规定,有执行方案有实行弹性护配不到位,扣
0.5分理人力资源调配的人员储备,落实到位
5.
2.4有护理人员的绩效考核制度,有相关查阅评审周期相关无绩效考核制度,或无实施方案,不得分;未体现实施方案,体现工作量、质量、满意度、护资料护理工作量、质量、满意度、护理难度和技术要求,2理难度、技术要求等要素扣1分
5.3根据《分级护理
5.
3.1执行《护理分级》原则和要求,护理查阅相关资料,并无分级护理制度,不得分;不掌握分级护理内容,2》人员掌握分级护理的内容考核2名护士每人扣1分(WS/T431-2013)的
5.
3.2科室对《分级护理》落实情况进行定查阅评审周期相关未进行定期检查,或无记录,不得分;记录不全面,2原则和要求实施期检查并有记录资料,并实地考扣1分护理措施(8分)
5.
3.3主管部门对《分级护理》落实情况进查未定期检查、评价、分析记录,不得分;少于每月行定期检查、评价、分析,对存在的问题及1次,扣
0.5分;整改未落实,扣
0.5分4时反馈,并提出整改建议
5.4实施责任制整体★
5.
4.1医院有优质护理服务实施方案,有查阅相关资料,并护理,为患者提供全保障制度和措施及考评激励机制,并落实到抽查2项措施的落无规划目标及实施方案,或无保障制度和措施及考2面、全程、专业、人位实情况评激励机制,不得分;措施未落实,每项扣1分性化护理服务,优质
5.
4.2优质护理服务病房覆盖率100%查阅相关材料,并未达到100%,不得分2护理服务落实到位实地考查(14分)
5.
4.3根据“以病人为中心”的整体护理查阅相关资料,并无实施方案,不得分;护理人员未掌握相关的知识,工作模式,制定实施方案,体现护理人员工现场考核3名护未结合患者实际情况实施护理,每人扣1分;未体作中的责任制,护理人员掌握相关的知识,土现全面、全程、专业、人性化,每人扣1分6并结合患者实际情况实施护理,体现全面、全程、专业、人性化查阅相关资料,并无常规,不得分;护理人员未掌握患者的病情,
5.
4.4有危重患者护理常规,护理人员具有查看1名危重患者扣1分;护理措施不到位、记录不完整,扣1分2危重患者护理的相关理论知识与操作技能,护理情况(ICU或护理措施到位,安全措施有效,记录规范CCU患者)
5.
4.5护理技术操作规范现场随机抽查2个不符合要求,每人扣1分病区护理技术实际2操作情况
5.5按照特殊护理单
5.
5.1建立急诊室、ICU、手术室、消毒供查阅相关资料,并无各项规章制度、岗位职责及操作常规,不得分;元的相关管理规范进应中心(室)、血液净化中心(室)各项规现场考查未进行考核,扣1分;记录不完整,扣1分2行质量管理与监测章制度、岗位职责及操作常规,有考核及记(6分)录
5.
5.2护理部制定急诊室、ICU、手术室、查阅相关资料,并无质量标准,不得分;未监测改进效果,扣1分;消毒供应中心(室)、血液净化中心(室)现场考查记录不完整,扣1分2护理质量标准,并监测改进效果
2.
3.4每年承担省级以上中医药继续教查阅评审周期相每年承担省级以上中医药继续教育项目V5项,每育项目25项;中医药专业技术人员参关资料,随机抽查少一项扣1分;缺少项目实施的相关资料,每项扣加中医药继续教育并获得规定学分的比2个项目和5个科1分;中医药专业技术人员参加中医药继续教育并4科教例达到100%室人员继续教育达获得规定学分的比例每低于标准5个百分点,每个标情况科室扣
0.5分未开展培训,不得分;未考核,扣4分;考核比例不
2.
3.5开展非中医类别执业医师中医查阅评审周期相达标,每低于5个百分点,扣1分;现场考核不符药基本知识与技能培训并考核,临床科关资料,现场考核合要求,每人扣
1.5分,部分符合,酌情扣分(每人5科教室非中医类别执业医师中医药基本知识临床科室非中医类每项最少扣
0.5分)与技能培训考核比例达到100%o别执业医师5人
2.
3.6建立中医药专业技术人员技术未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容,每档案,考评记录完整抽查3名中医药人扣2分5医务专业技术人员的个人技术考评档案
5.
5.
3.落实手术室患者10大安全目标查阅评审周期相关未落实,每发现一处,扣
0.3分;护理人员不知晓,资料,实地考查,并每人扣
0.2分1随机考核护理人员2名
5.
5.4消毒供应中心(室)质量控制符合未建立质控指标,不得分;质量质控不符合要求,要求,体现持续改进查阅评审周期相关不得分;缺少相关记录,扣
0.5分;未体现持续改1资料,并实地考查进,扣
0.5分第六章医院管理(50分)评价指标评价方法评分细则分值部门
6.1强化法律意
6.
1.1依法取得《医疗机构执业许查阅相关资料,未取得《医疗机构执业许可证》,或医院改变名称、场所、识,依法开展执业可证》,按照中医药管理部门核定并实地考查法人、诊疗科目、床位,未能及时完成变更登记,或实际活动(10分)的诊疗科目执业,按照规定申请医提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致,或未经年度校2院办疗机构年度校验验,不得分★
6.
1.2在国家医疗卫生法律、法查阅相关资料规、规章、诊疗护理规范的框架内未根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动,开展诊疗活动或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求,3医务或开展的医疗技术(限制临床应用、重点医疗技术)未备案及监督管理的相关制度,或评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故,不得分★
6.
1.3由具备资质的卫生专业技查阅评审周期人未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定,术人员为患者提供诊疗服务,不超事档案及相关证或发现违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗范围执业明材料,抽查5名活动,不得分;卫生技术人员执业资格管理资料不完整,医务护理3专业技术人员资扣1分;实习生、研究生、进修生执业管理资料不完整,科教料进行现场核扣
0.5分准
6.
1.4医院开展法律法规教育,有查阅评审周期相未开展法律法规教育,不得分;未开展教育效果评价,或1党办医务教育评价关资料原始资料不完整,扣
0.5分未实施监督管理,不得分;管理不到位,或缺少委托协议,
6.
1.5对外委托服务项目,特别是查阅评审周期相或相关会议记录、工作方案、工作记录等有效证据的原始医养结合1医学检验、病理、中药服务等项目关资料,并逐一资料,扣
0.5分办药学部的质量与安全实施监督管理检查委托项目-91-
6.2建立健全医院
6.
2.1建立健全医院管理制度、岗查阅评审周期相制度不建全,或未及时更新,或无技术操作规范,或未开管理制度,合理设位责任制度、技术操作规范,并开关资料,访谈3名展职工培训,不得分;对各项规章制度、岗位责任制、诊3院办置管理组织(7分)展培训,组织落实管理人员疗规范人员不知晓率,每人扣1分
6.
2.2医院管理组织机构设置合医院管理组织机构设置不合理,不得分;未提供完整的组理,部门职能划分明确,各级管理织机构图,或管理部门职责划分不明确,每项扣1分2院办人员认真履行职责,医院运行状况与组织机构图相符
6.
2.3按照国家有关规定,向员工查阅评审周期相未开展院务公开工作,不得分;院务公开内容不符合要求,开展院务公开工作关资料,实地考扣
0.3分;无院务公开投诉信箱,扣
0.2分;无职工参与查,并访谈相关人院务公开,不得分;无院务公开的相关记录,扣
0.3分;1院办员2名无职代会民主评议领导的资料,扣
0.3分;相关人员不知晓,每人扣
0.2分查阅评审周期相未按要求向社会、患者公开信息,不得分;未采用信箱、
6.
2.4按照《医疗卫生服务单位信关资料,并实地考展版或电子信息等方式,扣
0.5分;内容不全面,扣
0.31信息宣传息公开管理办法(试行)》规定,查分医院向社会及患者公开信息
6.3加强医院信息
6.
3.1医院将信息化建设列入医院查阅评审周期相未制定规划和年度工作计划,不得分;规划未在年度工作化建设,满足医院建设的总体目标,并制定长期规划关资料,抽查计划计划中体现,扣
0.5分;措施未落实,每项扣
0.3分;缺少1院办信息管理、临床医疗和和年度工作计划中2项措施的落实有效证据的原始资料(如制定过程、相关会议记录、决议服务需要(10分)情况等),扣
0.5分
6.
3.2有以院长为核心的医院信息查阅相关资料,无领导小组,扣1分;领导小组未定期召开信息化建设会化建设领导小组,有负责信息管理并实地考查议,扣1分;无信息管理专职机构或专人负责,扣
0.5分;的专职机构,建立各部门间的组织未制定相关管理制度,扣
0.5分;未制定发展规划,扣
0.52院办信息协调机制,制订信息化发展规划,分;无配套的相关管理制度,扣
0.5分有与信息化建设配套的相关管理制度-92-
6.
3.3医院信息系统符合国家相关查阅相关资料,信息化建设不符合标准和规范,不得分;无医院管理信息标准和规范,有医院管理信息系并实地考查系统,或无医院资源管理信息系统以及相关子系统,或无统、医院资源管理信息系统、临床临床信息系统(CIS),每项扣1分;未建立基于中医电子2信息信息系统、基于中医电子病历的医病历(EMR)的医院信息平台,扣
0.5分院信息平台
6.
3.4医院信息化系统能够系统、查阅相关资料,不能为医院管理提供决策依据,不得分;不能提供医院内连续、准确地采集、存储、传递、实地考查,并查部的医疗信息报表,扣1分;未实现会计电算化,扣
0.5处理相关信息,为医院管理、临床看评审期间医疗分医疗和服务提供包括决策支持类信息报表2信息的信息技术支撑财务以及各项业务提供全面支撑,满足医院管理需求按要求使用相关财务软件,实现会计电算化
6.
3.5建立医院运行基本统计指标查阅相关资料,未按照要求及时、准确报送相关信息,或未建立基本统计数据库,保障信息准确、可溯源实地考查数据库,不得分;数据不准确,扣1分;不能溯源,扣
0.按照要求及时、准确报送相关信5分2信息息查阅相关资料,未制定信息系统安全措施和应急处理预案,扣
0.3分;未
6.
3.6实施国家信息安全等级保护实地考查,并访实行权限分级管理,扣
0.3分;无安全监管记录,扣
0.3制度,实行信息系统操作权限分级谈相关人员2分;国家信息安全等级保护制度措施未落实,扣
0.3分;管理,保障网络信息安全,保护患名无信息系统运行维护相关记录,扣
0.3分;人员未掌握,1信息者隐私推动系统运行维护的规范每人扣
0.2分化管理,落实突发事件响应机制,保证业务的连续性-93-
6.4加强财务与价
6.
4.1建立规范的经济活动决策查阅相关资料未建立决策机制和程序,不得分;未制定集体决策制度和格管理,规范医院机制和程序,实行重大经济事项集责任追究制度,扣1分;制度未落实,或落实不到位,扣2审计财务经济运行(7分)体决策制度和责任追究制度
0.5分
6.
4.2实行成本核算,降低运行成未制定成本核算制度、实施方案和流程,不得分;未设置本查阅评审周期相专职成本核算员,扣
0.3分;未实行科室成本核算,扣
0.3关资料,查看评审分;执行不到位,扣
0.2分1经管周期科室年度成本核算情况
6.
4.3全面落实价格公示制度,提查阅相关资料,未建立价格公示制度,不得分;价格公示未及时更新,扣高收费透明度,完善医药收费复核并实地考查
0.5分;未建立医院内部医药价格监管规范,扣
0.5分;无价1物价制度确保医药价格管理系统信息格监管自查记录,扣
0.5分;无收费投诉记录,扣
0.5分准确
6.
4.4执行《中华人民共和国政府查阅评审周期相未制定药品及高值耗材采购制度和流程,不得分;审批程采购法》、《中华人民共和国招投关奥料,抽查2项序不规范,每种扣
0.5分;无主管部门对招标采购进行全标法》及政府采购相关规定,执行药品和高值耗材程管理,扣
0.5分1采购办药品、高值耗材集中采购制度和相招标采购的审批关价格政策资料
6.
4.5按照《中华人民共和国预算查阅评审周期相无医院预算管理制度,不得分;无预算制度执行情况监管法》和财政部门、主管部门关于预关资料记录,扣
0.3分;无预算执行情况分析报告,扣
0.3分算管理的有关规定,科学合理编制1财务审计预算,严格执行预算,加强预算管理、监督和绩效考评
6.
4.6医院制定财务人员培养计查阅相关资料无财务人员培养计划,不得分;计划未落实,扣
0.5分;未划,按照规定设立总会计师按照规定设立总会计师,扣
0.5分1财务-94-
6.5成立医学装备
6.
5.1成立医学装备管理部门,制未成立医学装备管理部门,扣1分;未制定相关工作制度管理部门,建立并定人员岗位职责、工作制度和设备查阅相关资料,与岗位职责,扣
0.5分;无管理部门会议记录,扣
0.5分;完善医学装备管理论证、采购、使用、保养、维修、抽查2份评审周抽查设备相关资料不符合要求,每项扣
0.5分制度(8分)资产处置制度与措施期内50万元以上大型设备购置计2设备划、论证和审批程序的相关资料;抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录
6.
5.2按照《大型医用设备配置与查阅相关资料,未制定医学装备购置论证相关制度与决策程序,扣
0.5分;使用管理办法》,加强大型医用设抽查2种大型设未建立医学装备档案管理制度与完整的档案资料,扣
0.5备配置管理,优先配置功能适用、备(CT、MRI、X分;无大型设备单机成本核算资料,扣
0.5分;使用人员资技术适宜的医疗设备;建立大型设光机、超声诊断质不符合要求,扣
0.3分1设备备使用人员持证上岗制度仪等)的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料
6.
5.3建立医院保障设备处于完好查阅相关资料,状态的制度与规范,建立全院应急访谈相关人员1未制定保障设备的管理制度与规范,不得分;主管部门未1设备临床调配机制名对医学装备实行统一的保障管理,扣
0.5分;未建立全院应急调配机制,扣
0.5分;人员不知晓,扣
0.3分★
6.
5.4急救、生命支持系统仪器实地考查急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态,或无急设备临床2设备始终保持在待用状态救、生命支持类装备监管记录,不得分-95-查阅评审周期相未制定管理制度与程序,扣
0.5分;无采购记录、使用记
6.
5.5加强医用高值耗材(包括植关资料,抽查2个录、监督检查记录,扣
0.5分;未制定相关不良事件监测(介)入类耗材)和一次性使用无植(介)入医疗器与报告制度与程序,扣
0.5分;无监管情况与不良事件的卫材办采2菌器械及低值耗材的采购记录、溯械溯源管理分析报告,扣
0.5分;植(介)入器械不能溯源,扣
0.5购办源管理、储存、档案管理、销毁记分录、不良事件监测与报告的管理
6.6建立健全行风查阅评审周期内建设组织体系和工
6.
6.1制定年度行风建设目标和任相关资料,访谈5无目标及任务,或医院主要负责人不是第一责任人,不得作机制,完善社会务,医院主要负责人是行风建设第人(其中院班子3分;班子其他成员对本职责范围的行风建设责任未落实,行风办纪2评价指标体系,并一责任人,领导班子其他成员对分人、中层干部2扣1分;未将行风建设工作纳入干部的考核目标,扣1分;委实施(8分)管职责范围内的行风工作负责,确人)行风建设工作未落实,或相关工作记录不完善,或缺少有保行风建设责任落到实处效支撑资料,扣
0.5分;人员不掌握,每人扣
0.5分
6.
6.2落实医疗卫生行风建设“九查阅评审周期内未落实,或未建立制度,不得分;无细化工作指标,或考不准”和《医疗机构从业人员规相关资料,随机抽评标准,扣1分;未将日常监管、科室日常考核结果与医行风办纪范》,建立健全医德考评制度,考查2个科室人员考德考评工作相结合,扣1分;结果未得到运用,扣1分;2委评结果得到运用核资料,访谈人员人员不掌握,每人扣
0.5分;缺少有效支撑资料,扣
0.52名分
6.
6.3加强从业人员教育,开展多无年度教育计划,或未开展教育活动,不得分;未开展效种形式的主题教育、警示教育及新查阅评审周期内果评价,扣1分;教育形式单一,或未涵盖新进、重点岗进人员、重点岗位、敏感岗位职业相关资料,访谈3位、敏感岗位的人员,每项扣
0.5分;人员不掌握,每人行风办纪2规范教育,并组织实施人(其中新进人扣
0.3分;缺少有效支撑资料,扣
0.5分委员、重点岗位、敏感岗位各1人)-96-
6.
6.4按照患者就医服务流程,制查阅评审周期相定医院社会满意度测评指标体关资料未制定患者满意度期测评指标体系,或未开展患者满意系,实施社会评价活动度测评,不得分;未定期开展(至少每年一次),扣12行风办分;未对社会评价活动结果进行分析和反馈,或无改进措施,扣1分;措施未落实,或无改进,扣
0.5分第三部分党的建设(100分)第一章加强党的领导(40分)评价指标评价方法评分细则分值部门
1.1健全并完善查阅评审周期的机构设置不合理,或制度不健全,或未体现议事规则、工党委工作制
1.
1.1合理设置党的工作机构,建相关费料作规则,不得分;未体现末位发言,扣3分;无会议记度,落实“一岗立健全党委工作制度,规范党委、录,或纪要,扪2分;缺少有效证据的原始资料,扪14党办双责”要求行政领导班子议事规则和工作规分(8分)则,落实“一把手”末位发言制
1.
1.2加强领导班子思想政治建查阅评审周期相领导班子思想政治建设不到位,或措施不得力,不得分;设,坚持党委理论中心组学习和关资料无学习计划及会议记录,扣3分;学习计划落实不到位,4党办定期务虚研究制度扣2分;资料不完整,扣1分
1.2建立重大事
1.
2.1医院党委在重大决策和医查阅评审周期相未体现参与决策,或未体现领导核心作用,不得分;重大党办财务项管理制度,院发展中发挥领导核心作用,建关资料,抽查评审事项未经集体讨论或集体决策,扣3分;未按管理权限和后勤基建落实党务公开立健全重大事项管理制度,按有周期任命干部2规定报批与公示、报备,发现一处扣1分;抽查项目不符4(8分)关权限和规定程序报批、执行,人、1项重大项目合要求,每项扣2分;资料不完整,扣1分规范权力运行及大额资金使用审议情况-97-
1.
2.2健全党内重大决策论证评无制度,不得分;党内重大决策未进行论证评估、征求意估和征求意见等制度,推进党务查阅评审周期相见,不得分;未建立固定渠道和方式实施党务公开,扣3分;4党办公开关资料,随机抽查1公开内容不全面、不及时,扣2分项党内重大工作
1.3坚持党管干
1.
3.1落实领导干部选拔任用工无制度,不得分;选拔程序不规范,扣3分;干部任用文书部、党管人才的作条例、问责制度,规范干部选查阅评审周期内档案不完整,每人扣2分原则(8分)拔任用相关资料,随机抽4人事调2名近年内选拔干部的文书档案
1.
3.2制定各类人才发展的规划查阅评审周期内无规划、计划,不得分;不全面,扣3分;未组织实施,扣和实施办法,并实施相关资料,随机访2分;成效不显著,扣1分;人员不了解,每人扣1分;资谈管理人员2人(中料不完整,扣
0.5分4人事层干部、职员各1人)
1.4加强对统战
1.
4.1围绕党的中心工作,开展多查阅评审周期的未围绕中心工作,或未开展多种形式的宣传、教育、培训等群团工作的领种形式宣传、教育、培训等活动,相关资料,并实地活动,不得分;思想工作不到位,扣3分;未开展舆情监4宣传导,推进精神文推进思想政治工作、精神文明建考察测,扣2分;未开展“志愿者”服务,扣1分;资料不完明与文化建设设与文化建设整,扣
0.5分(8分)
1.
4.2党委把统战群团工作纳入查阅评审周期相未纳入,或组织机构不健全(至少建有工会委员会、经审委重要议事日程,组织机构及制度关资料员会、团委委员会、妇女工作委员会),不得分;未定期召健全,按时换届,经费使用合理;开两会或未按时换届,扣3分;涉及职工切身利益的重大工会团委4自我教育,民主管理,维护职工决策未通过职工代表讨论通过,扣2分;职工合法权益的女工财务合法权益维护缺少保障措施,扣2分;经费使用不合理,扣2分;资料不完整,扣1分-98-
1.5加强领导班查阅评审周期内作风建设长效机制不健全,不得分;作风问题突出,或干群子和干部队伍的
1.
5.1建立作风建设长效机制,相关资料关系不融洽,不得分;发现有违反八项规定精神的情况,每作风建设相关制度、规定健全领导干部起扣1分;无主要领导接待日,扣3分;缺少相应记录和4行风办(8分)作风正派,经常深入基层,联系处理意见,扣2分;资料不完整,扣1分群众,落实中央八项规定精神
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5.2定期召开民主生活会,认查阅评审周期内未按规定召开民主生活会,或未能开展积极的、善意的、实真开展批评和自我批评党委书相关费料,访谈3人事求是的批评和自我批评,不得分;党委书记、院长、班子记、院长、班子成员定期相互谈(含党委书记或成员未定期相互谈心,扣3分;未定期同中层干部谈心,扣4党办心,定期与中层干部谈心院长、班子成员、1分中层干部)-99-。