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文本内容:
内科护理病历【病人资料】姜某,男性,15岁,高一同学咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院2周前,因受凉后消失咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头抱拉定先锋VI号胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发觉眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未P重视,次日消失尿色深红,呈酱油样色,尿量较平常也削减约lOOOML/d,到医院检查,发觉血压上升160/100mmHg,尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++为进一步诊治,收入院病人发病以来,常感乏力近2日感恶心,头晕视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量削减,大便尚正常既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康生活习惯与自理程度无烟酒是好,生活能自理心理社会评估病人受家长的心情影响,心理紧急,对疾病的预后顾虑甚多身体评估T:
36.8℃P:76次/min R:20次/分,BP2O.3/
13.3kPa160/1OOmmHg,发育正常,养分中等,自动体位面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点鼻及外耳道未见特别,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗吾,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块四肢及脊柱发育正常,活动好无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射余无无特别发觉试验室检配血常规Hbl2g/L,WBC
6.0*109/L;尿常规RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗0:l:500;C3:
0.6g/L:C4:
0.1g/L;肾功能BUN
6.22mmol/L,Scrl30umol/L;咽拭于培育溶血性链球菌阳性心电图正常胸片正常入院诊断急性链球菌感染后肾小球肾炎治疗过程入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴,每日一次并于氢氯曝嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿渐渐减退I周后,尿量达2500ML/d,查尿常规BBC2~3/HP,蛋白质阴性,抗0;1:50:C3:
0.3g/L:C4:
0.9g/L;肾功能:BUN9mmol/L,Scr
54.2umol/L.予出院门诊随访【护理诊断和护理目标】-恐惊与肉眼血尿,对疾病学问缺乏有关I诊断依据1主观资料紧急,担忧疾病的愈后2客观资料肉眼血尿2预期目标病人周内肉眼血尿消逝,镜检正常,并能自我调整心理感受二排尿特别与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关1诊断依据1主观资料病人主诉腰背部酸胀
(2)客观资料尿检红细胞满视野2预期目标病人3周内红细胞消逝,尿检正常
(三)体液过多与肾小球滤过率降低,钠潴留增多有关1诊断依据
(1)主观资料;主诉尿量削减
(2)客观资料•眼睑及双下肢浮肿2预期目标病人1周内水肿消退
(四)头痛与水钠潴留,肾素水平上升有关1诊断依据
(1)主观资料病人主诉头痛,视力模糊
(2)客观资料:血压160/100mmHg2预期目标病人30天血压掌握在正常范围
(五)痛苦咽痛,与炎症反应,感染有关1诊断依据
(1)主观资料病人主诉咽痛2周
(2)客观资料咽拭子培育溶血性链球菌2预期目标病人14天内咽部炎症消逝【护理方案表】护理诊断护理措施理论依据效果评估恐惊
1.鼓舞病人说出恐惊的缘由和心里感了解病人心理压力消退生受;疏感,尽快适应医院环境
2.向病人介绍病房环境,主管医生和使分泌物从远端移向大气护士道随咳痰排出,维持气道通畅
3.向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施,急性期肯定要彻底治消退顾虑,正确熟悉疾病,愈;乐观协作治疗
4.观看病人的人心情反应排尿特别1卧床休息准时解决病人的心理问题1周后恐惊消退2亲密观看生命体征削减活动,避开血尿加重休息良好,体温,脉搏正常3保持室内空气清爽,留意保暖预防可能消失的病情变化泌尿通畅4鼓舞病人多饮水感冒可能秀发疾病加重5遵医嘱应用抗生素促进排泄,避开出血引1周后尿检接近正常6观看病人尿液的颜色,性状,量的变化起血块堵塞尿道预防泌尿感染,准时把握病情的进展气体交换1观看动脉血气的转变了解通气/血流转变程入院后动脉血气分受损度,避开合并症析能维持在正常范2持续低流量吸氧围改善吸氧,改善小发生高3卧床休息血氧抑制呼吸4帮助翻身,观看体位转变对呼吸的削减耗能影响有利于通气/血流改善,5帮助清除痰液缺氧订正6深呼吸,有效咳嗽维持气道通畅,增加换气量维持气道通畅体液过多1指导帮助病人翻身,每1/2h1次,预防压疮皮肤无破损保持床单平整,干燥削减钠的摄入,削减水肿2指导病人进食低盐饮食(2~3g/d)限了解水肿消退和进展的状1周后水肿消退制进水量况3精确纪录出入量削减水肿4遵医嘱应用利尿剂吸头痛1卧床休息由于水钠潴留,肾素分泌5大血压平稳增加导致血压上升2监测血压变化,每1/4H并纪录若血压下降过快,会消失3手低盐饮食无体位性低血压头晕,眼花,耳鸣,心慌4遵医嘱应用降压药,并留意观看药等症状物疗效的副作用咽痛1按医嘱应用有效抗生素,并留意观消炎(治疗咽部炎症)3天咽痛好转,无看药物疗效咽痛加重保证每H所需能量及利于2赐予高热量,高蛋白,高维生素,吞咽清淡的半流饮食预防感染加重,以便了解体温正常病情好转状况3口腔护理每日1次,饭后漱口4测体温1/4H有皮肤完1加强皮肤护理,骨突出按摩每日2促进血液循环无压疮发生整性受损的次避开长期局部受压危急2翻身2h1次提高机体反抗力3加强病人养分准时发觉压疮的早期征4观看纪录病人皮肤受压状况,仔细象,准时处理交换班。