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中医住院医师规范化培训教学查房记录主持教师职称主治医师科别内科时间2020-09-25患者姓名陶艳萍床号3住院号00227632诊断支气管扩张主治医师参加人员规培医生张志雄、刘方、高尔壮;护士张倩倩查房内容摘要:主治医师布置查房任务及强调查房目的:我们查房的对象病人是一个支气管扩张的患者,现在患者病情相对平稳,教学查房的目的,第一,了解支气管扩张的中医诊治思维,第二,支气管扩张的中医辨证论治第三,西医治疗进展该患者目前由规培医师张志雄主管,下面由规培医师张志雄汇报病历情况、规培医师刘方负责查体规培医生张志雄汇报病历(略)患者当前辨证治疗,而且经中西医结合治疗后咳嗽减轻,疗程多长?如何治疗?主治医师点评点评病例汇报及查体,患者诊断是支气管扩张,本病有哪些原因呢?规培医师刘方支气管扩张的主要病因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞两者相互影响,促使支气管扩张的发生和发展支气管扩张也可能是先天发育障碍及遗传因素引起,但较少见另有约30%支气管扩张患者病因未明,但通常弥漫性的支气管扩张发生于存在遗传、免疫或解剖缺陷的患者局灶性支气管扩张可源自未进行治疗的肺炎或阻塞,例如异物或肿瘤,外源性压迫或肺叶切除后解剖移位规培医师高尔壮支气管扩张常常是位于段或亚段支气管管壁的破坏和炎性改变,受累管壁的结构,包括软骨、肌肉和弹性组织破坏被纤维组织替代扩张的支气管内可积聚稠厚脓性分泌物,其外周气道也往往被分泌物阻塞或被纤维组织闭塞所替代主治医师点评中医病因病机是什么?规培医师张志雄支气管扩张简称“支扩”,是常见的慢性呼吸系统疾病,其临床表现主要为慢性咳嗽、咯痰和(或)反复咯血(属于中医“咳嗽、肺痈、咯血等范畴主治医师本病的病因病机是什么?规培医师支扩病因分为内因和外因,外因为外感六淫之邪,内因多指肺体亏虚,饮食不当及七情内伤,而内因在支扩的患病中起关键作用规培医师刘方该病最根本的原因是体内宿潜之“伏火”,伏火的形成,可由素嗜辛辣烟酒、寒温失当、热病后余热内伏、情志不舒,气郁化火、虚火内生而成伏火渐积而盛,到一定程度便会灼伤肺络,而致咯血若余火清除不彻底,则会因新感时邪、劳累体虚、暴怒等,引动“伏火”复炎,每致咯血屡屡复发,宿根难除主治医师支气管扩张属中医“肺痈”、“咳嗽”、“咯血”等范畴,后期亦可归属于“肺痿”、“劳嗽”等病症张仲景《金匮要略》云“咳而胸满,振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈”支气管扩张伴感染,出现发热、咳嗽、吐痰腥臭,甚则咳吐脓血时,与肺痈表现极为相似肺痿之病名首见于《金匮要略》,明代王肯堂《证治准绳》所述“肺痿,或咳沫,或咳血”,与支气管扩张症颇为相似明代戴原礼《证治要诀》中介绍“劳嗽,…所嗽之痰,或脓,或时有血腥臭异常”也比较符合该病症的表现该病的发病机制,古代医家亦有论述《医门法律》卷六“肺痈由五脏蕴祟之火,与胃中停蓄之热,上乘乎肺,肺受火热熏灼,即血为之凝,血凝即痰为之裹,遂成小痈”《医偏•咳嗽血》说“火刑金而肺叶干皱则痒,痒则咳,此不必多痰,故名干咳,咳多则肺络伤,而血出矣”唐容川《血证论》谓“此证多系痰挟瘀血,碍气为病若无瘀血,何致气道如此阻塞,以致咳逆倚息,而不得卧哉”可见该病的形成与痰、火、瘀等病理因素相关规培医师高尔壮本病的治疗要点是什么?主治医师支气管扩张症病程缠绵,虚实夹杂,多合并咯血及鼻渊,易反复发作,较难根治随着医家对其研究的进一步加深,治疗方法也层出不穷辨证论治贯穿始终,多从急性期和缓解期论治,急性期以驱邪为主,缓解期以补益、整体调节为主;经方验方、针刺、穴位贴敷、中药离子导入、自血穴位注射、中成药经纤维支气管镜局部注射等中医特色治法相结合,临床效果满意规培医师高尔壮本病中医如何论治?主治医师本病病位主在肺,与肝有密切的关系肝主疏泄,性喜升发,肺主肃降,调畅气机,二者相互协调,共主全身气机的平衡另外从经络走行来看,足厥阴肝经“其支者,复从肝,别贯阴,上注肺”(《灵枢•经脉》)若患者素体肝旺,七情内郁,气郁化火,肝火循经上行横逆侮肺,木火刑金,气火上逆,阳络损伤而血随之上溢,则发为咳嗽、咯血支气管扩张症的病理因素主要是痰、热、瘀、虚,其反复发作及缠绵不愈的根本原因是四大病理因素的相互交结治疗上,支气管扩张症的证候分型主要依靠传统的四诊,各医家对四诊的认识不尽相同,至今支气管扩张症证候分型无统一标准,但多数医家根据支气管扩张症的病因病机认为痰热壅肺证、痰浊阻肺证、肝火犯肺证、气虚血瘀证等是常见证型主治医师本病有哪些治疗进展?规培医师张志雄支气管扩张症在合并其他疾病时,病情更为复杂,治疗难度随之加大目前对支气管扩张症合并症的研究逐渐得到关注研究显示,支气管扩张症多合并咯血,也常合并慢性鼻窦炎、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等,治疗时要兼顾合并症中医医家一直以来注重对支气管扩张症合并症的治疗规培医师高尔壮支气管扩张症出现大咯血时,常危及生命,治疗宜遵循“急则治其标”的原则肝火犯肺为支气管扩张症合并咯血的主要证型,历代医家遵循治疗血证的三个原则“治火、治气、治血”规培医师刘方武维屏教授将支气管扩张症分为发作期和迁延期两期发作期多见痰火夹感证及痰热壅肺证前者治当清解表里、化痰止咳,方用麻杏石甘汤合柴胡陷胸汤加减;后者选有清热化痰、肃肺止咳作用的清金化痰汤加减;若急性期合并咯血者,可加白茅根、藕节、生地黄等凉血止血之品迁延期痰火伏肺证,药用千金苇茎汤或篓苓止嗽散加减以达化痰清肺止咳之目的;痰瘀伏肺证,当活血化瘀、行气止咳,选用柴苓温胆汤合叶天土旋复花汤;正虚邪恋,治宜清热化痰,兼以健脾益气,选用透脓散合漏芦连翘散加减;若肺、脾气虚较著,可选六君子汤主治医师在病机认识上,总结如下
①肺与肝的关系,多由痰热壅阻,肝火上炎,灼伤肺络而致病;
②区分虚实,实证多由外感风热燥邪,或素嗜烟酒,痰热内蕴,或郁怒伤肝,气郁化火,上犯于肺.致肺络受损;虚证则由肺肾阴虚,虚火上炎,灼伤肺络而致;
③瘀血贯穿始终;
④证候虽有肺热、肝火、阴虚之不同,但总以气逆火升、热壅络伤为其病机关键按气血定位在血,以脏腑定位在肺主治医师引起支气管扩张的病因较多,肺脏受损的程度亦不同,但总言之,惟火惟热,夹痰夹瘀,火热之邪灼伤肺络,迫血妄行所致,故治疗宜直折其火,以清热泻火、凉血止血为法,佐以活血止血化痰之品,但戒温戒燥及大补之品,温燥之品易动血,不可妄投之肺与大肠相表里,肺热移于大肠而常见大便干结,见此宜加入大黄釜底抽薪以泄火,则咯血自止此外,本病阴虚偏热为多,滋阴不忘清肺是治疗之关键,故在选择滋阴润燥之品时,不宜过投过于滋腻,肺气反不得宣,且易闭门留寇,故在滋阴同时仍可加用清肺、宣畅气机之品主治医师查房结束,最后给大家留两个思考题“治血”,《景岳全书•血证》中的“血论”中关于可归纳为“治火、治气、治血”的理解记录者签字张志雄主持者签字:。