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2022妊娠期糖尿病的干预、治疗及建议全文妊娠合并糖尿病diabetes mellitusin pregnancy,DIP包括孕前糖尿病pregestational diabetesmellitus,PGDM和妊娠期糖尿病gestational diabetesmellitus,GDM,PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断早期干预对GDM妊娠结局的影响发达国家当前实施的GDM筛查和管理方案改善了GDM女曲巴胖和新生儿出生体重情况2005年澳大利亚碳水化合物不耐受研究ACHOIS n=1000,第一次大规模评估GDM治疗是否降低围产期并发症风险的RCT研究结果证明,与常规产前管理相比,给予饮食控制、血糖监测和胰岛素治疗,达到血糖控制目标,可降低一系列严重围产期并发症的发生率围产期死亡、肩难产、神经麻痹和骨折1%vs4%;p=
0.011此外,这些干预措施也减少了巨大儿10%vs21%;p
0.001和先兆子痫12%vs18%;p=
0.02的发生,并改善了孕产妇的生活质量2009年美国一项有关轻度GDM治疗的随机多中心研究n=958显示,轻度GDM的治疗也可降低巨大儿、LGA、肩难产、剖宫产、先兆子痫和妊娠期高血压的发生率Cochrane一项系统评价也强调了治疗GDM包括饮食控制和胰岛素后,围产期发病率的综合结局死产、肩难产、骨折和神经麻痹降低了68%,巨大儿、大于胎龄J不口先兆子痫的发生率也降低了,但引产和新生儿入住监护室的发生率有所增加生活方式干预GDM管理的主要目标是使孕妇达到正常的血糖水平,以助于胎儿正常生长发育目前的饮食治疗旨在改变碳水化合物的摄入量和分布最初的营养治疗方案将碳水化合物总摄入量降低至总能量的33%-40%,可降低餐后血糖和胎儿过度生长最近证据表明,碳水化合物总摄入量控制在总能量的60-70%,也可以限制高血糖最近一项荟萃分析18项RCT,n=1151表明,无论采取何种饮食方案干预GDM,均可以降低空腹和餐后血糖,并减少药物治疗需求和巨大儿的发生然而,有关支持饮食干预可改善GDM妊娠结局的数据有限,还需大样本研究目前指南推荐碳水化合物摄入量占比33-55%.研究表明,低碳水化合物42%和高碳水化合物55%饮食均可改善GDM妊娠结局美国营养与饮食学会(ADA)指南指出,摄入一定的碳水化合物有益于GDM妊娠结局然而,ADA又关注到低碳水化合物摄入将伴随着孕妇脂肪摄入量高、胎儿脂肪暴露和胎儿的过度生长的情况,于是2005年撤销了针对GDM的特定膳食指南
01、美国医学研究院(IOM)指南建议,妊娠期间碳水化合物摄入量至少175g/d,每日总热量2000・2500Kcal
02、美国妇产科医师协会(ACOG)建议低碳水化合物饮食(33・40%)
03、母体血糖是维持胎儿生长和大脑发育的主要营养来源,若母体摄入过少的碳水化合物,会影响母体-胎儿葡萄糖梯度,导致胎儿存在一些潜在风险,包括胎儿暴露于母体酮症和微量营养素缺乏研究表明,酮体会抑制滋养细胞对葡萄糖的摄取,从而影响葡萄糖通过胎盘转移至胎儿美国一项前瞻性研究尽管没有报告碳水化合物摄入量和母亲BMI的情况,但妊娠晚期较高水平的出羟基丁酸盐和FFAs,会导致子代2-5岁智力发展的得分较低孕期体重增加一项荟萃分析n=88599表明若孕期体重增gestationalweight gain,GWG超过IOM的标准,增加了药物治疗、妊娠期高血压、巨大儿、剖宫产的风险;GWG低于IOM标准可减少LGA和巨大儿的发生,并且不增加SGA的风险这说明GDM女性的体重增长要低于目前正常妊娠的推荐值然而,在临床实践中,只有30%GDM女性的增重低于IOM标准药物治疗胰岛素是GDM的首选药物需要胰岛素治疗的危险因素包括早期诊断的GDM、75g2h OGTT血糖较高,以及种族其他危险因素仅占9%包括GDM诊断时的孕龄和HbA1c水平、BMI以及糖尿病家族史1澳大利亚最近一项研究发现孕妇年龄>30岁、糖尿病家族史、孕前肥胖、既往GDM、早期诊断的GDM、空腹血糖
25.3mmol/L96mg/dl和诊断时HbA1c”.5%37mmol/mol都是需要胰岛素治疗的独立预测因素口服药物包括格列本版和二甲双服与胰岛素相比,口服药物的成本效益、依从性和可接受性更好,然而,在有效性和安全性方面还缺乏长期的循证医学证据与二甲双眼相比,格列本版与LGA、巨大儿、新生儿低血糖和GWG过多等风险增加相关,并且二甲双服的治疗成功率更高,这表明二甲双服可能是首选的口服药物建议
1.所有GDM女性,产后6〜12周进行OGTT或空腹血糖检查,以确认是否有糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量异常而实际情况是只有约25%的女性产后接受了该检查,依从率仅约23%-58%o
2.长期而言,GDM女性应定期评估心脏代谢状态,并优化生活方式,以降低罹患2型糖尿病和心血管疾病的风险
3.肥胖和有GDM病史的女性2型糖尿病的发生率高达74%相比之下,有GDM病史而BMI正常的女性,2型糖尿病的发生率不足25%
4.美国糖尿病预防计划DPP表明,生活方式干预和二甲双服治疗改善了有GDM病史女性对胰岛素的敏感性,并保留了胰岛聊胞功能因此,2型糖尿病的早期预防是当前GDM检测和管理的重点GDM发病率逐年增加,一定程度上反映了育龄期女性健康负担的不断加重,包括前驱糖尿病和肥胖所以,GDM临床管理要聚焦于产后的早期预防,以减少GDM向2型糖尿病的进展,并通过综合管理解决GDM女性和其子代远期患心血管疾病的风险。