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文本内容:
调查随访表机构名称____________________患者身份证号____________________患者身份证复印件页健康调查表填表日期年—月—日;姓名(真实);性别口(1=男,2=女);诞生日期—年一月—日;最高学历口(1=未接受正规学校教育2=未读完学校3=读完学校4=读完学校5=读完高中/中专6二读完大专/高校本科7二讨论生8二拒绝回答)民族;住址;手机;紧急联系人;联系人电话;
一、心血管病危急因素
1.病史1)高血压病史口1二有,2二无,9二不详;高血压诊断时间年—月;是否服用降压药口1=有,2二无;什么时间开头用药?年—月;2)糖尿病口1=有,2二无,9二不详;诊断时间年月;是否用药口1=有,2二无;空腹血糖__________mmol/L;3)高脂血症口1二有,2二无,9二不详;诊断时间年—月;是否用药口1二有,2二无;4)既往有无冠心病口1二有,口2二无;诊断时间年月;5)既往有脑卒中口有,口无;诊断时间年—月;6)有无其他系统疾病(肝硬化、慢阻肺、肝肾功能不全等)□1二有,2二无,9二不详详细(疾病诊断之间使用逗号分开)
2.家族史(直系父母兄弟姐妹)1)高血压家族史口1二有,2二无,9二不详;2)冠心病家族史口1=有,2=无,9二不详;3)糖尿病家族史口1二有,2二无,9二不详;4)脑中风家族史口1二有,2二无,9二不详;
3.生活习惯1)打鼾口1=有,2=无,9二不详;2)吸烟状况口1二常常吸烟(每天吸卷烟1支以上,连续或累计6个月);吸烟时间年;每日几支;2二间或吸烟(每周吸卷烟超过4次,但平均每天不足1支);3二从未吸烟;4二被动吸烟(不吸烟者在1周内有1天以上的时间,吸入吸烟者呼出的烟雾每天至少15分钟)5=戒烟;3)饮酒状况口1二饮酒,饮酒时间年;2二不饮,3二间或,4二戒酒
二、体检
1.身高cm;体重kg;
2.诊室血压(自动传输;首次就诊时应测量左、右上臂血压,以后通常测量较高读数一侧的上臂血压)
(1)右上肢血压第一次收缩压:mmHg;第一次舒张压:mmHg;其次次收缩压:mmHg;其次次舒张压:mmHg;
(2)左上肢血压第一次收缩压:mmHg;第一次舒张压:mmHg;其次次收缩压:mmHg;其次次舒张压:mmHg;
(3)心率次/分;
三、帮助检查(拍照上传)
1.血生化检测检测日期—年—月一日(拍照上传)检测结果名称血钾K丙氨酸氨基转移酶ALT天门冬氨酸氨基转移酶AST血尿素氮BUN血肌酢CREA血尿酸UA总胆固醇TC甘油三酯TG低密度脂蛋白胆固醇LDL-C空腹血糖GLU
3.心电图有无特别口1二正常2二特别3二未查(若有则拍照上传,非必需项目)如有其它特别,请描述;;
四、排解标准(是=1,否=2)
1.排解标准提示“排解标准”中若有任一项为“是”,则病人不能入选1)严峻肝或肾脏疾病患者,符合以下任一一项者A.血ALT2正常上限3倍(正常0-40U/L);B.透析治疗的患者;是口否口是口否C.eGFR30ml/min;口是口否口是D.血肌酎221pimol/L[
2.5mg/dl])(正常45-104umol/L);口否口2)恶性肿瘤病史;是口否口3)有认知功能障碍者或生活无法自理者;是口否口4)未满18岁的未成年人;是口否口5)有至少六个月未在该地区中居住或从地区中永久搬出去的人;是口否口6)不能或不愿供应知情同意的人;是口否口7)报告妊娠期或处于哺乳期的妇女是口否口
五、患者目前的用药方案:药物分类药物名称用法/剂量□CCB(地平)类□mg,□次/天;□ARB(沙坦)类或ACEI类□mg,□次/天;□利尿剂□mg,□次/天;□B受体阻滞剂□mg,□次/天;口其它降压药□mg,□次/天;□降糖药□mg,□次/天;□mg,□次/天;□mg,□次/天;□降脂药□mg,□次/天;高血压患者年度随访-终点大事收集表患者姓名(真实);性别—(1二男;2二女)入组日期(随访开头日)(年/月/日)第次随访复诊时间年—月—日血压监测通常测量较高读数一侧的上臂血压
(1)诊室血压上肢血压(取筛查门诊时血压测量较高读数一侧的上臂)第一次收缩压:mmHg;第一次舒张压:mmHg;其次次收缩压:mmHg;其次次舒张压:mmHg;假如收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上,应测量第三次:第三次上肢收缩压:mmHg;第三次上肢舒张压:mmHg;心率次/分;
1.患者用药状况口1二按医嘱坚持服药;2二间断服药,每周—次;3=患者自行调整用药
2.心血管大事(时间从入组日期开头)1)急性心肌梗死(2二无;1二有,如有请勾选口住院治疗;口门诊),发病日期(年/月/日)2)不稳定心绞痛(2二无;1二有,如有请勾选□住院治疗;口门诊),发病日期(年/月/日)3)心衰住院治疗(1=有;2=无)发病日期(年/月/日)心衰分级(NYHA)□III级口IV级4)血运重建—(2二无;1二有,如有请勾选口介入治疗/支架;口搭桥/外科手术)日期(年/月/日)
3.脑血管大事(时间从入组日期开头)1)脑卒中—(1二有;2二无)2)发病日期(年/月/日)3)是否住院—(1=是;2二否)4)诊断依据―(有无CT或核磁1二有;2二无;9二不详)5)卒中分类—(1二脑出血;2二大血管脑梗死;3二未分类)
5.新发糖尿病(时间从入组日期开头)—(0二无;1二有);诊断日期(年/月/日)是否用药口1=有,2=无;空腹血糖mmol/L;服用药物名称(药名之间使用逗号分开)
6.新发肿瘤(时间从入组日期开头)—(1二有;2二无)疾病诊断;诊断日期(年/月/日)
7.肾功能恶化或衰竭肾功能恶化□1二有,2二无;诊断日期(年/月/日)随访时血肌西干CREAumol/L(正常45-104umol/L);随访时eGFRml/min注eGFR公式=186x((血肌酢/
88.4)八/」54)x(年龄人-2()3)xl.227(中国人)x
0.742(若是女性)(输入年龄、性别、血肌好数值后,自动计算eGFR)符合下述任一项条件者
(1)血肌酎超过正常2倍及以上口1=是,2=否
(2)基线入组时eGFR60ml/min/L73m2的患者,eGFR降低至60ml/min/
1.73m2□1=是,2=否
(3)是否肾功能衰竭eGFR25ml/min/
1.73m2□1二是,2二否;诊断日期(年/月/日)
8.死亡死亡日期(年/月/日)死亡缘由—(1二心脏病;2二脑卒中;3二肿瘤;4二其他)死亡信息来源(1二医院;2二死者家属;3二邻居或亲友;4二街道或派出所)
9.不良大事纪录一(1二有,2二无)如低血压(SBPvllO或DBP50mmHg)、晕厥、急性肾损伤(eGFR下降之30%),头晕,头痛,恶心,咳嗽,呕吐,皮疹,水肿等不良大事发生日期结束日期严峻是/否间是否调整讨论与讨论药物处理转归名称(年/月/日)(年/月/日)程度*断发生药物剂量关系注严峻程度:1,轻度有不适感,但不影响正常的日常活动
2.中度不适感足以削减或影响正常的日常活动3,重度不能工作或进行正常的日常活动转归
1.缓解无后遗症;
2.缓解有后遗症;
3.无变化;
4.恶化;
5.死亡与降压药物关系
1.确定有关;
2.可能有关;
3.可能无关;
4.无关;
5.无法推断调查人签字日期(年/月/日)。