文本内容:
广西职工医疗互助保障活动住院补助申请表审批编号BZ受理申请时间:年月日姓名性别身份证号码社会保障卡号联系电话开户行银行户名银行账号以上内容由申请人填写入院出院保障期限时间时间附单据凭证张第次申请补助数补助金审批区住院总费用补助基数补助比例补助金额经办人(签字)复核人(签字)经办机构负责人(签字)审批人(签字)年月□互助保障活动经办机构(盖章)。
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