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20X X-3-1病例讨论记录时间20XX-3-11000地点苏州广济医院十一病区医生办公室主持人杨小男主任医师参加人员杨小男主任医师;顾兰芝副主任医师;李荣华、刘金华主治医师;高振勇、赵林住院医生高振勇住院医师汇报病史患者患者马丽娅,女,14岁,江苏苏州人,初中文化,未婚,家住苏州阳澄湖镇湘城江北新村8-105,因“易发脾气,冲动,行为紊乱三月余”于20X X-2-26日第1次入我院治疗既往史、个人史和家族史无特殊入院体格检查生命体征平稳,神清,检查不合作,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜处未闻及杂音,腹软,肝脾肋下未及,无压痛,四肢活动自如,左手腕部有割伤,无流血腱反射正常对称,巴氏征阴性精神检查意识清晰,被家属和工作人员强送入病房,定向可,接触差,检查不合作,话多,吵闹,骂人,不时高声喊叫或唱歌未查及明显思维内容障碍情绪不稳,易激惹,意志活动病理性增强,无自知力入院初步诊断无精神病性症状的躁狂症杨小男主任医师对患者进行精神检查,部分对话摘录如下问你叫什么名字?答马丽娅问今年几岁?答14问为什么来住院?答被家里人绑来的问为什么绑你来?答发脾气问从什么时候开始会发脾气?答春节前问为什么会发脾气?答我爸妈离婚了问除了发脾气还有什么不好?答睡觉老做恶梦问有没有吃药?答吃的问吃什么药?答不知道问吃了药情绪有没有好一些?答没有问有没有动手打人?答就刚来那天打我妈妈问为什么还把自己的手割伤了?答为了吓我妈妈问不是自己想死吧?答不是,我害怕死问这段时间除了情绪不好,有没有觉得自己精力旺盛,能力很大?答没有问你刚进来时为什么唱歌?答因为你们绑着我,我也不让你们好过问学习怎么样?答不好问课能听进去吗?答听不进问有没有觉得周围其他人背后讲你坏话?答没有赵林住院医师患者青少年女性,病程3月,以反复出现易发脾气,冲动,行为紊乱为主要表现,目前精神检查患者较前合作,称是因为父母离婚才情绪不好,发脾气,未查及明显思维内容障碍无自知力社会功能受损患者目前无脑器质性及躯体疾病所致精神障碍和精神活性物质所致精神障碍诊断依据结合患者的表现,我考虑诊断为双相情感障碍同意予以奥氮平治疗刘金华主治医师患者入院时家属所提供病史主要表现为易发脾气,冲动,目前精神检查患者称发脾气、打人是因为父母离婚,有一定的心理应激因素,患者否认割伤自己手腕是想自杀,称是为了吓吓妈妈,称唱歌是因为你们绑着我,我也不让你们好过,带有一定表演性患者目前无夸大、情绪高涨或情绪低落、悲观自弃等表现故我考虑诊断瘠症可以继续目前方案治疗,根据病情调整药物剂量李荣华主治医师患者年龄14岁,病史中出现的易发脾气,冲动,行为紊乱均是因为父母离婚,且主要对其母亲发脾气,其他时间表现基本正常目前患者脑器质性及躯体疾病所致精神障碍和精神活性物质所致精神障碍诊断依据我考虑诊断青少年情绪障碍,同意继续非典型抗精神病药物奥氮平治疗顾兰芝副主任医师患者在外表现为易发脾气,冲动,打人,目前精神检查患者称这些都是因为父母离婚,有一定的心理应激因素,患者割伤自己手腕也是为了吓吓妈妈,不是真的想死,并且说自己怕死目前精神检查也未发现患者有思维奔逸或夸大等表现因此不符合双相障碍诊断,我考虑诊断瘴症可以继续目前方案治疗,可加强心理疏导杨小男主任医师患者在外易发脾气,冲动,打人等表现均为一过性,并不是持续性表现,患者只对她母亲发脾气,其他时间表现基本正常,这些应考虑情绪问题,因为情绪为某一时点的表现,而情感是持续一段时间的情绪表现本次精神检查患者对自己的表现都能给予较合理的解释,称易发脾气,冲动打人是因为父母离婚,割伤自己手腕也是为了吓吓妈妈,不是真的想死,并且说自己怕死患者没有情感高涨或低落表现,也未发现患者有夸大、思维奔逸等表现,因此不符合双相障碍对于疫症,需要有心理应激因素,同时还要有痛症性人格基础,表演性、易受暗示性、以自我为中心等,该患者有父母离婚这一心理应激因素存在,但没有相应瘠症性人格基础,因此不符合瘠症诊断综合考虑,患者符合青少年情绪障碍诊断对于该患者的治疗,患者主要表现发脾气、冲动,可考虑给予非典型抗精神病药物治疗,因丙戊酸钠有可能导致多囊卵巢,故不推荐给青少年女性服用因此可继续给予该患者奥氮平治疗,如果出现代谢方面副作用,可考虑换用阿立哌噗治疗辅以心理治疗,促进患者综合康复第2页,共2页。