《国家药品不良反应监测哨点（医疗机构）资格申请表》

家药品不良反应监测哨点（医疗机构）资格申请表医院名称医院等级床位年门诊量年出院人次正高人数副高人数护士人数年均ADR报告数ADR监测工作制度（个）详细内容附后HIS系统服务商HIS数据加密□是口否加入区域医疗口是口否单位地址邮编国家级、省级重点专科名单:既往承担药品安全性研究情况:监测哨点方联系人分管院领导姓名手机邮箱/QQ药剂科负责人姓名手机邮箱/QQ监测工作负责人姓名手机邮箱/QQ信息科负责人姓名手机邮箱/QQ工程师（数据接口）姓名手机邮箱/QQCHPS实施联系人姓名手机邮箱/QQ申请单位意见:我单位申请国家药品不良反应监测哨点（医疗机构）资格，同意国家药品不良反应监测哨点（医疗机构）合作协议书模板中条款并承诺认定通过后签署该协议申请单位盖章年月日国家药品不良反应监测中心制表。