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醐重到甥次就唯湍楣申鼻匕沫区(市)街道(镇)居(村)委会编号:婚姻状姓名性别出生日期况残疾类别及残疾证号码级别联系电话身份证号码家庭成员人家庭类别□低保家庭口非低保家庭数低保证号家庭领取低保就业生活补贴申请金金额(月)额(月)户口城镇口农村区(市)路(街、村)号单元户住址口现住址区(市)路(街、村)号单元户申请理由申请人签名年月日经办人签字社区工作站公章意见年月日经办人签字街道(镇)公章意见年月日经办人签字经办人签字区(市)残区(市)财政联审批意见公章部门意见公章年月日年月日备注此表市内区一式2份,街道、区残联各备存。