还剩18页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
2022妊娠期高血糖诊治指南主要内容《妊娠期高血糖诊治指南
(2022)》由中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会及中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会共同撰写本指南对妊娠期高血糖的定义、孕前筛查、诊断和治疗(特别是二甲双服的使用时机、安全性和有效性)等方面进行了更新推荐等级解释aA级有良好和一致的科学证据支持(有随机对照研究支持);AB级有限的或不一致的文献支持(缺乏随机对照研究支持);AC级主要根据专家观点的证据推荐
一、妊娠期高血糖的分类及诊断标准本指南将妊娠合并糖尿病的概念更新为妊娠期高血糖,包括孕前糖尿病合并妊娠(PGDM)、糖尿病前期和妊娠期糖尿病(GDM X不同类型的妊娠期高血糖分类如下APGDM:根据其糖尿病类型分别诊断为1型糖尿病(T1DM)合并妊娠可提高孕妇的用药依从性a适应证
(1)GDM或妊娠合并T2DM妇女GDM孕妇在医学营养治疗和运动干预1~2周后,餐前血糖
25.3mmol/L,餐后2h血糖
26.7mmol/L,HbAlc
5.5%;妊娠合并T2DM妇女在医学营养治疗和运动干预1~2周后,餐前血糖
25.6[1^1/
1.,餐后2h血糖
27.1mmol/L,HbAlc
6.0%o
(2)无使用二甲双服的禁忌证a禁忌证
(1)胰岛素依赖性糖尿病(T1DM)妇女;
(2)肝肾功能不全者;
(3)心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染者
六、孕妇糖脂代谢等指标的监测(-)妊娠期血糖监测的方法推荐与共识
1.建议妊娠期高血糖孕妇使用微量血糖仪进行自我血糖监测空腹和餐后血糖水平;孕前糖尿病合并妊娠(pregestational diabetes mellitus,PGDM1使用胰岛素泵或基础胰岛素注射的孕妇还应监测餐前血糖水平(推荐等级B级、
2.持续动态血糖监测有助于糖化血红蛋白(hemoglobinAlc,HbAlc)水平达标,降低1型糖尿病(type1diabetes mellitus,T1DM)孕妇巨大儿和新生儿低血糖的发生风险(推荐等级B级),但持续动态血糖监测不能代替自我血糖监测以实现最佳的餐前和餐后血糖控制目标(推荐等级C级工
3.鼓励并逐渐规范微创、无创、远程等血糖监测新技术在妊娠期的应用(推荐等级(级)
(二)妊娠期血糖监测的频率推荐与共识
4.推荐妊娠期糖尿病(gestational diabetesmellitus,GDM)孕妇在诊断后行自我血糖监测并记录空腹及餐后血糖,如血糖控制良好,可以适当调整监测频率;A1型GDM至少每周监测Id空腹和三餐后血糖,A2型GDM至少每2~3天监测三餐前后血糖(推荐等级C级工
5.推荐PGDM[包括T1DM合并妊娠和2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)合并妊娠]孕妇血糖控制不达标者每日行自我血糖监测并记录空腹、餐前及餐后血糖,如血糖控制良好,可以适当调整监测频率(推荐等级C级工
6.推荐睡前胰岛素应用初期、夜间低血糖发作、增加睡前胰岛素剂量但FPG仍控制不佳的情况下加测夜间血糖(推荐等级C级工
(三)妊娠期血糖控制的目标推荐与共识
7.推荐GDM或PGDM孕妇的妊娠期血糖控制目标为餐前及控制目标为餐前及FPG
5.3mmol/Ls餐后lh血糖
7.8mmol/L或餐后2h血糖
6.7mmol/L,避免夜间血糖
3.3mmol/L(推荐等级B级工
(四)监测HbAlc水平在妊娠期血糖管理中的作用推荐与共识
8.推荐PGDM孕妇在妊娠早、中、晚期至少监测1次HbAlc水平(推荐等级C级工
9.推荐HbAlc用于GDM的首次评估,A2型GDM孕妇每2~3个月监测1次(推荐等级C级工
10.妊娠期无低血糖风险者HbAlc水平控制在6%以内为最佳,若有低血糖倾向,HbAlc的控制目标可适当放宽至7%以内(推荐等级B级工
(五)妊娠期血糖管理中血脂的监测推荐与共识
11.妊娠期高血糖孕妇应监测血脂,妊娠期血脂水平较非妊娠期升高,是母亲优先向胎儿供给营养的适应性改变;但血脂异常升高与不良妊娠结局相关(推荐等级C级工
(六)妊娠期血糖管理中甲状腺功能的监测推荐与共识
12.妊娠期高血糖孕妇应监测血脂,妊娠期血脂水平较非妊娠期升高,是母亲优先向胎儿供给营养的适应性改变;但血脂异常升高与不良妊娠结局相关(推荐等级C级工
13.妊娠期高血糖孕妇应加强甲状腺功能的监测,监测频率目前暂无统一标准,有条件者可在妊娠的早、中期各检测1次(推荐等级C级工
(七)妊娠期血糖管理中酮体的监测推荐与共识:
14.妊娠期高血糖治疗期间要及时监测尿酮体(推荐等级C级工
15.妊娠期高血糖孕妇出现不明原因的恶心、呕吐、乏力等症状并伴高血糖时要高度警惕DKA的发生,需及时监测血、尿酮体水平(推荐等级C级工
七、母儿并发症(-)妊娠期DKA推荐与共识
1.妊娠期高血糖孕妇出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者,要高度警惕DKA(推荐等级B级工
2.随机血糖水平>ll.lmmol/L时应及时监测尿酮体和血酮体,出现酮症时建议行血气分析明确诊断(推荐等级C级工
3.DKA一经确诊,应启动多学科会诊,静脉补液和小剂量胰岛素持续静脉泵入治疗DKA(推荐等级B级工
(二)妊娠期低血糖推荐与共识
4.妊娠期要警惕低血糖的发生,常见于T1DM合并妊娠和T2DM合并妊娠妇女(推荐等级B级工
5.妊娠期高血糖孕妇监控随机血糖不得低于33mmol/L(推荐等级C级1
(三)妊娠期高血糖相关的感染性疾病推荐与共识
6.推荐加强妊娠期高血糖孕妇相关感染的监测(推荐等级C级I
(四)妊娠期高血糖孕妇的胎儿生长发育监测推荐与共识
7.妊娠前或妊娠早期血糖控制不理想的PGDM孕妇,在妊娠早、中期应用超声检查对胎儿进行产前筛查,应注意胎儿中枢神经系统和心脏的发育,有条件者推荐行胎儿超声心动图检查(推荐等级c级工
8.推荐妊娠20周后通过动态监测评估胎儿生长状况;对于血糖控制不佳和使用胰岛素治疗的孕妇妊娠晚期应每2~4周进行B超检查以便早期识别胎儿生长发育异常(推荐等级C级工
9.妊娠期高血糖孕妇有促胎肺成熟指征时应给予地塞米松促胎肺成熟,并加强血糖监测不推荐常规进行有创的胎肺成熟度检测(推荐等级€级X
10.妊娠期高血糖孕妇应动态超声监测羊水量,发现羊水过多时应除外胎儿发育异常并增加血糖的监测频率(推荐等级C级工
(五)GDM胎儿宫内安全性的评估与监测推荐与共识
11.A1型GDM孕妇,胎心监护应从妊娠36周开始(推荐等级C级
112.A2型GDM或PGDM孕妇,胎儿监护应从妊娠32周开始,如合并其他高危因素,监护孕周可进一步提前(推荐等级C级工
八、围产期处理(-)妊娠期高血糖孕妇的分娩时机推荐与共识
1.A1型GDM孕妇经饮食和运动管理后,血糖控制良好者,推荐在妊娠40~41周终止妊娠(推荐等级C级]
2.A2型GDM需要胰岛素治疗且血糖控制良好者,推荐在妊娠39-39周+6终止妊娠(推荐等级C级)
3.PGDM血糖控制满意且无其他母儿合并症者才隹荐在妊娠39-39周+6终止妊娠(推荐等级C级工
4.PGDM伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者,终止妊娠时机应个体化处理(推荐等级C级1
(二)妊娠期高血糖孕妇的分娩方式推荐与共识
5.糖尿病本身不是行剖宫产术分娩的指征,分娩方式的选择应根据母儿状况决定(推荐等级B级工
6.糖尿病伴严重微血管病变或其他产科手术指征时可行择期剖宫产术分娩(推荐等级C级
17.妊娠期血糖控制不好且超声检查估计胎儿体重24000g者或既往有死胎、死产史者,可适当放宽剖宫产术指征(推荐等级B级1
(三)分娩期和围手术期胰岛素的使用推荐与共识
8.手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用皮下注射胰岛素,改用胰岛素静脉滴注,避免出现高血糖或低血糖(推荐等级B级]
9.手术前、产程中或手术中每1〜2小时必须测定血糖水平,根据血糖水平维持小剂量胰岛素静脉滴注(推荐等级C级工
(四)产后胰岛素的使用原则推荐与共识
10.妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间,予静脉输液,胰岛素与葡萄糖比例为1:6〜1:4,同时监测血糖水平及尿酮体,根据检测结果决定是否应用或调整胰岛素的用量(推荐等级c级x it妊娠期应用胰岛素者,一旦恢复正常饮食,及时行血糖监测血糖明显异常者,应用胰岛素皮下注射,产后根据血糖水平调整并减少胰岛素剂量(推荐等级C级工
(五)新生儿的处理推荐与共识
12.糖尿病母亲的新生儿是发生低血糖的高危儿,分娩后应立即提供常规新生儿护理,并注意低血糖症状(推荐等级A级工
13.定期监测新生儿血糖,监测时间为初次喂养后(出生后
1.5h内)以及出生后24h内每3~6小时检测1次喂养前血糖(推荐等级B级)„
14.新生儿血糖监测目标值:出生后4h内血糖水平N
2.2mmol/L,24h内血糖水平
22.6mmol/L(推荐等级B级工如存在低血糖症状同时血糖水平低于目标值,及时转诊儿科治疗
九、产后管理与随访推荐与共识或2型糖尿病(T2DM)合并妊娠a糖尿病前期包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量受损(IGT工GDM:包括A1型和A2型,其中经过营养管理和运动指导可将血糖控制理想者定义为A1型GDM;需要加用降糖药物才能将血糖控制理想者定义为A2型GDM推荐与共识
1.推荐对所有首次产前检查的孕妇进行空腹血糖(FPG)筛查(B级)FPG
25.6mmol/L可诊断为妊娠合并IFG,明确诊断后应进行饮食指导,妊娠期可不行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查
2.有糖尿病高危因素的孕妇应加强健康宣教和生活方式的管理(B级1首次产前检查需要排查糖尿病的高危因素,包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患有T2DM、冠心病史、慢性高血压、高密度脂蛋白lmmol
2.8mmol/L.GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征史、早孕期空腹尿糖反复阳性、年龄45岁
3.不推荐妊娠期常规用糖化血红蛋白(HbAlc)进行糖尿病筛查妊娠早期HbAlc处于
5.7%〜
6.4%时,进展为GDM的风险高(C级工
1.推荐产后进行母乳喂养(推荐等级B级工
2.GDM是T2DM的高危因素,应当对所有GDM产妇进行随访(推荐等级B级工
3.GDM产妇的初次随访于产后4〜12周进行行75gOGTT结果正常者,推荐此后每1〜3年进行血糖检测,诊断标准参照ADA非妊娠期诊断标准(推荐等级B级工
4.产后随访时发现有糖尿病前期的妇女,应进行生活方式干预和(或)使用二甲双服,以预防糖尿病的发生(推荐等级A级工
十、GDM的预防推荐与共识
1.GDM的高危因素包括种族和母体因素,如高龄、妊娠前超重或肥胖、妊娠期体重过度增长、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史、GDM病史、巨大儿分娩史、多次妊娠史、妊娠期高血压疾病等(推荐等级C级]
2.GDM的预防包括饮食、运动,肌醇、维生素D补充等可能在GDM的预防中发挥一定的作用(推荐等级B级工
4.早孕期FPG在
5.1〜
5.6mmol/L范围内,不作为GDM的诊断依据,建议此类孕妇在妊娠24〜28周直接行OGTT检查,也可以复查FPG,FPG
5.1mmol/L可诊断为GDM;FPG
5.1mmol/L时则行75g OGTT检查(B级工
5.推荐妊娠24〜28周行75g OGTT检查作为GDM的诊断方法空腹、口服葡萄糖后lh、2h的血糖阈值分别为
5.
1、
10.
0、
8.5mmol/L,任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM(A级工
6.若首次产前检查在妊娠28周以后,建议行OGTT检查(B级工孕妇具有GDM高危因素,首次OGTT检查结果正常者,必要时可在孕晚期重复OGTT检查
7.孕前未确诊、孕期发现血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM:
(1)FPG
7.0mmol/L(空腹8h以上但不适宜空腹过久);
(2)伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖
211.1mmol/L;
(3)HbAlc
6.5%[采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目(NGSP)/糖尿病控制与并发症试验(DCCT)标化的方法](B级工
二、孕前咨询、病情评估及孕前保健推荐与共识:
1.推荐确诊为糖尿病(T1DM或T2DM)、糖尿病前期(IFG或IGT)或有GDM史的妇女计划妊娠,并行孕前咨询和病情评估(A级工
2.评估内容包括妊娠前血糖控制水平,有无糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等,有无甲状腺功能异常等(B级I
3.对糖尿病、糖尿病前期的妇女提供个体化的医学营养治疗指导、生活方式管理以及健康知识宣教(B级)
4.妊娠前及妊娠早期HbAlc升高与多种胎儿畸形相关,推荐糖尿病妇女妊娠前应尽量将HbAlc控制在
6.5%以内,以降低胎儿先天性畸形的发生风险(B级
15.计划妊娠前调整相关降糖药物和降压药物的应用,推荐口服小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素(C级
16.PGDM合并视网膜、肾脏、心血管和周围神经病变者,计划妊娠前应行多学科会诊,评估妊娠风险及调整用药方案(B级>
三、妊娠期营养管理与指导推荐与共识:
1.妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入,妊娠早期不低于1600kcal/d(lkcal=
4.184kJ),妊娠中晚期1800~2200kcal/d为宜;伴孕前肥胖者应适当减少能量摄入,但妊娠早期不低于1600kcal/d,妊娠中晚孕期适当增加(C级)„表1妊娠期高血糖孕妇每日各类食物的推荐摄入量[kcal(份)]……推荐每日能量摄入总量及食物交换份食物种类------------------------------------------------------1600kcal1800kcal2000kcal2200kcal谷薯类蔬80099001092010100011菜类水果
9019011401.52002类奶制品9019019011001肉蛋豆类1802270327032703油、坚果类
2703270336043604170218022202.52703合计
1600181800202000222200242.各营养素的供能占比推荐每日摄入的碳水化合物不低于175g(主食量4两以上),摄入量占总热量的50%~60%为宜;蛋白质不应低于70g;饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%(A级);限制反式脂肪酸的摄入(B级);推荐每日摄入25~30g膳食纤维(B级>
3.建议妊娠期高血糖孕妇每天的餐次安排为3次正餐和2~3次加餐,早、中、晚三餐的能量应分别控制在每日摄入总能量的10%~15%、30%、30%,每次加餐的能量可以占5%~10%(C级工
4.保证维生素和矿物质的摄入,有计划地增加富含铁、叶酸、钙、维生素D、碘等的食物,如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等A级工
5.妊娠期高血糖孕妇应根据孕前BMI制定妊娠期的增重目标,建议孕前正常体重孕妇妊娠期增重
8.0〜
14.0kg,孕前超重和肥胖孕妇妊娠期增重应减少C级妊娠前BMI分类kg/n/总增长范围kg妊娠早期增长kg妊娠中晚期周体重增长[kg,中位数范围]低体重
18.
511.0-
16.0W
2.
00.
460.37〜
0.56正常体敢
18.5〜
24.
08.0〜
14.0C
2.
00.
370.26〜
0.48超小
24.0〜
28.
07.0-
11.
02.
00.
300.22-
0.37肥胖
228.0W
9.0W
2.0W
0.30注:BMI表示体质指数表2我国不同孕前BMI孕妇的推荐妊娠期增重目标
四、运动指导与管理推荐与共识L妊娠前和妊娠期的规律运动可明显降低正常体重孕妇,尤其是超重和肥胖孕妇的GDM发生风险;规律运动可提高GDM的血糖达标率,减少母儿不良结局A级工
2.无运动禁忌证的孕妇,1周中至少5d每天进行30min中等强度的运动C级工
3.有氧运动及抗阻力运动均是妊娠期可接受的运动形式(C级
14.妊娠期使用胰岛素治疗者,运动时要做研氐血糖的防范(C级工
五、降糖药物治疗(-)胰岛素的应用指征推荐与共识
1.建议PGDM孕妇孕前或早孕期改用胰岛素控制血糖才隹荐采用基础胰岛素(长效或中效)联合餐前超短效或短效胰岛素的强化胰岛素治疗方案(C级工
2.GDM孕妇饮食加运动管理血糖不达标或调整饮食后出现饥饿性酮症、增加热量摄入血糖又超过妊娠期控制标准者,应及时加用胰岛素治疗(C级工
(二)妊娠期使用的胰岛素剂型及治疗方案推荐与共识
3.妊娠期可以使用的胰岛素剂型包括超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素(B级工表3妊娠期常用胰岛素的制剂和作用特点(h)起效达峰值有效作最大持胰岛素制剂时间时间用时间续暗间超短效人胰岛素类似物1/6〜1/
30.5〜
1.53〜43〜5短效胰岛素
0.5-12〜33〜67〜8中效胰岛素2〜46〜1010〜1614〜18长效胰岛素1-212〜
1624244.根据孕期血糖监测的结果制定胰岛素治疗方案(B级、
5.胰岛素添加和调整的原则根据血糖监测的结果,选择个体化的胰岛素治疗方案依据血糖控制的靶目标,结合孕妇体重,按照每2-4U胰岛素降低lmmol/L血糖的原则进行调整妊娠合并T1DM妇女添加胰岛素时应警惕低血糖的发生(C级工
6.针对妊娠合并T2DM孕妇和A2型GDM孕妇的妊娠期胰岛素添加应考虑胰岛素抵抗等因素,增加胰岛素的剂量但降糖效果不明显的情况下,可以加用药物,如二甲双服以减少胰岛素抵抗(C级工
(三)二甲双服在妊娠期使用的安全性和有效性推荐与共识:
7.妊娠期应用二甲双服的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相似;若孕妇因主客观条件无法使用胰岛素(拒绝使用、无法安全注射胰岛素或难以负担胰岛素的费用)时,可使用二甲双服控制血糖(A级工
8.二甲双胭可以通过胎盘进入胎儿体内,但目前尚未发现二甲双服对子代有明确的不良作用(B级工
9.二甲双服禁用于妊娠合并T1DM、肝肾功能不全、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染的孕妇等(B级工二甲双服的临床使用a剂量二甲双胭起效的最小推荐剂量为500mg/d,最佳有效剂量为2000mg/d,成人剂型片可用的最大剂量为2500mg/d,缓释剂型推荐最大用量为2000mg/do在500~2000mg/d剂量范围,二甲双服的疗效呈剂量依赖效应a剂型不同剂型的二甲双服主要区别在于给药后溶出释放方式不同,普通片剂在胃内崩解释放;肠溶片或胶囊在肠道崩解释放;缓释片或胶囊在胃肠道内缓慢溶出、释放相对于普通片剂而言,缓释制剂一天一次可能具有更好的胃肠道耐受性,。