文本内容:
专硕普外科近五年考得最多的章节是胆道疾病,一共考了21道题而在最重要的病例题中,考察最多的是急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC):(考点源自8版外科学原文精简化,下同)2015N113A女性,43岁肝外胆管结石症史3年,10小时前突然右上腹绞痛,恶心、呕吐,继而出现,寒战、高热、神志淡漠、嗜睡,查体:T40°JP120次/分,BP85/60mmHg,・上腹轻压痛最佳的处理措施是()A.静脉大量补液B.静脉应用升压药C.联合抗生素保守治疗D.紧急手术课本原文(P456)“继发胆管炎一Charcot三联征腹痛、寒战高热、黄疸”(P462)AOSC还有休克、神经中枢系统受抑制表现,称为Reynolds五联征”112(P462)“超声可在床边进行,能及时了解胆道梗阻部位,肝内外胆管扩张情况及病变性质(超声最简便必须掌握)”113(P462)“紧急胆管减压引流,只有使胆道压力降低,才可能中止胆汁或细菌向血液的反流,阻断病情的恶化”(我们需要把题干翻译成自己能弄明白的诊断要点)分析:本题较有代表性,通过[至上腹绞痛(痛)、寒战高热与T40C、肝外胆管结石症史3年、BP85/60mmHg(低于90mmHg提示休克,很多病例题中都有涉及,必须掌握)、神志淡漠与嗜睡],判断为Reynolds五联征,从而诊断AOSC答案D2014N113A女性,80岁3天来发现巩膜黄染、皮肤瘙痒,来院就诊3天后患者突然高热,体温达39C,WBC
15.0xl09/L,此期最佳处理措施是A.加大抗生素用量B.PTCD C.MRCP D.急诊手术引流课本原文(P462)“PTCD操作简单,能及时减压”分析:本题111考察诊断学“为了解黄疸性质,最有意义的检查方法为测定DBil(直接胆红素)ABil(总胆红素)”,112再次考察“B超是诊断胆道梗阻是最简单有效的影像学诊断方式”,113引出具体方案PTCD为何不像15年113题那样选D由上题我们已知要及时手术,而两个手术选项同时出现,需要选“最佳”,故要去找常规诊断要点以外、易忽视的年龄、病程等因素,即80岁老太太,起病急(只有三天),难以耐受大刀阔斧的手术与等待,那么相对柔和、操作简便的PTCD就更胜一筹了答案B2017N63A男性,65岁反复上腹部不适、轻度黄疸3个月,腹痛、黄疸加重伴高热2天入院查体:T
39.5°C,P125次/分,BP75/50mmHg,右上腹压痛腹部超声检查发现胆囊多发结石,胆总管直径l.5cm,胰头显示不清血WBC15X109/L,中性粒细胞90%该患者首选的治疗方法是A.大剂量抗生素抗感染后择期手术B.全胃肠外营养后择期手术C.大量输液抗休克同时尽早手术D.应用血管收缩剂至血压正常后及早手术课本原文(P34)“治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧”(P35)“补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键”(P460)“急诊手术的适应证
①发病在48〜72小时内者;
②经非手术治疗无效或病情恶化者;
③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者”分析:本题中T
39.5C,血WBC15X109/L,中性粒细胞90%(WBO10与Neu%70%提示感染常识,必姆提),P125次/分(心率加快),BP75/50mmHg(同上,提示休克,且血压更低),腹部超声检查发现胆囊多发结石,胆总管直径l.5cm Olcm,提示胆总管增宽,可能结石嵌顿,这个在胆总管疾病病例题中可以说是-个“暗语”,必须掌握),胰头显示不清(结石嵌顿,胆汁反流入胰管,引起胰腺炎)o结合2015N113A,可知命题人选项设置严谨化了,且患者年龄更大所以应在抗休克同时尽早手术,而抗休克在临床中常用大量输液答案C2016N115A女,32岁9个月因先天性胆总管囊肿行囊肿切除、胆肠Roux-Y吻合术,术中曾输血400ml2个月来易“感冒”,自服抗生素好转,近一周出现发热、寒战,最高体温达39C查体:P123次/分,R22次/分,BP102/80mmHg„巩膜黄染,双肺呼吸音粗,上腹轻压痛化验:WBC18xlO%/L,中性粒细胞89%,TBill21U mol/L,DBil86U mol/L,ALT203U/L引起此病症的根本原因最可能是A.体质虚弱易感染B.胆肠吻合口狭窄C.肝门部胆管癌D.术中输血感染肝炎课本原文(P461)“近年随着手术及介入治疗的增加,由胆肠吻合口狭窄(B对)、PTC、ERCP、置放内支架等引起者逐渐增多”分析:本病例也同上,113考察诊断AOSC,114考察最有效的治疗PTCD,本题则创新性提问可能原因,这时又要细读题干,发现年龄、病程没什么提示,那病史应是个不错的选择但又同时发现“切除+吻合术”和“术中曾输血400ml”两个病史,一是由提问“最可能”判断是书中提到的吻合口狭窄,二是输血后肝炎一般为病毒感染,不会出现白细胞增多、中性粒细胞比值升高等细菌感染的检验结果(须知!)o(难以抉择时可多读几遍题干,根据命题人的提示,找到最佳答案)答案B。