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GB30871—2022动土安全作业票申请单位作业申请时间年月日时分作业单位作业地点作业内容监护人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号作业范围、内容、方式(包括深度、面积,并附简图)签字年月日时分风险辨识结果作业实施时1司自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人地下电力电缆、通信电(光)缆、局域网络电(光)缆已确认,保护措1施已落实2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认,保护措施已落实3已按作业方案图划线和立桩4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5已进行放坡处理和固壁支撤6道路施工作业已报交通、消防、安全监督部的应急中心现场夜间有充足照明A.36V、24V,12V防水型灯B.3V、24Vl2V防爆7型灯8作业人员配备有必要的个人防护装备易燃易爆、有毒气体存在的场所动上深度超过L2m,已按照受限空间作业9要求采取了措施10其他相关特殊作业已办理相应安全作业票11其他安全措施编制人安全交底人接受交底人作业负责人意见签字年月日时所在单位意见签字年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全部门会签意见签字年月日时分审批部门意见签字年月日时分完工验收签字年月日时分。