文本内容:
牙科初诊登记表姓名□女性/口男性生日地址手机籍贯邮箱座机职业工作单位病史记录□检查口洗牙口牙龈出血口过敏□疼痛口补牙□牙齿松动口牙周炎口肿胀就诊原因□牙齿排列不齐口镶牙口漂白牙齿□牙齿缺失口种植口拔牙现在身体状况□良好口不佳□怀孕—月口计划怀孕既往史口过去身体健康□崽白心脏病/高血压/甲亢/糖尿病/肝病口是(药物___________________________食物________________)过敏史口否认□是口全麻口有感觉不适口尢不适是否注册过局部麻醉口否认□有口全麻口有感觉不适口尢不适是否拔过牙口否认
1、预约安排时间口希望周末口周一至周五口任何时候
2、治疗时间和次数的要求对治疗时间的要求□次数少,但治疗时间长一点口次数多,但治疗时间短一点以上属实签名。