X学校教职工健康状况监测记录表

XX中学附属东升学校教职工健康状况监测记录表姓名性别年龄家庭住址联系电话否共同居假期是否是否医是否医学是否有以下症状诊断结果住家庭曾前往疫是否接触过健康是隔离成员是情防中高疫情防控重日期就否健康风险地区点地区人员疑似确诊是否发热咳嗽腹泻是否其他是否是否是否是否感染感染

8.21是无无无否无无无否是否否

8.22是无无无否无无无否是否否

8.23是无无无否无无无否是否否

8.24是无无无否无无无否是否否

8.25是无无无否无无无否是否否

8.26是无无无否无无无否是否否

8.27是无无无否无无无否是否否【承诺】根据新冠肺炎疫情防控工作需要，从8月21日起，按照学校要求，对每日行踪及健康状况进行了监测、上报现郑重承诺上报的监测信息全部真实、合法、有效，对因谎报、瞒报、漏报所引发的一切后果承担相应的法律责任承诺人_________________________日期。