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文本内容:
ICU诊疗常规-急性心肌梗塞【病史采集】
1.最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛,程度重于心绞痛可向左上肢或颈部放射,伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感
2.病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感,与呼吸无关应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别
3.老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”【体格检查】
1.体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克
2.听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征【实验室检查】
1.迅速进行常规心电图检查,必要时加做V
7、V
8、V9及RV
2、V
3、V4导联要注意超急性期的T波改变(高耸T波)以及ST段、T波的演变过程
2.检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶(GOT、CPK、LSH、XPK—MV、LDH)学检查
3.放射性核素心肌显像
4.彩色超声多谱勒检查
5.二十四小时动态心电图检查【诊断】典型的胸骨后压榨性疼痛;心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变;心肌酶学增高三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞【治疗原则】
1.心肌梗塞一周内应绝对卧床休息,住入ICU病房,连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度
2.低脂流质饮食,保持大便通畅
3.迅速有效止痛,视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药
4.持续低流量吸氧
5.扩张冠状血管药物硝酸甘油10-20mg加入葡萄糖溶液中静滴10〜20ug/分钟低血压者慎用6心痛10mg一日三次,口服7痛定10mg一日三次,口服
8.静脉内溶栓治疗,可选用尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100ml,30分钟滴完链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液150ml,60分钟滴完重组组织型纤溶酶原激活剂首剂10mg,3〜5分钟内注入;第一小静滴50mg;第三小时内静滴40mg,总量为100mgo溶栓后应予以静脉滴注肝素,通常500〜1000单位/小时,连用五天
9.有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术10心源性休克的治疗密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化根据血流动力学监测结果来决定补液量应用血管活性药物,如多巴胺或多巴酚丁胺纠正酸中毒,可用碳酸氢钠静脉滴注纠正电解质平衡失调,特别应注意低血钾、低血镁和低血氯有室上性心动过速者,可适当使用洋地黄制剂第四节急性左心衰竭【病史采集】
1.发病急骤,感严重呼吸困难,端坐呼吸,频繁咳嗽,咯白色或粉红色泡沫痰,烦躁不安,面色灰白,大汗淋漓,心悸乏力
2.有如下心脏损害病史1急性弥漫性心肌损害;2急性机械性梗塞;3急性容量负荷过重;4急性心室舒张受限;5严重的心律失常【体格检查】病人口唇青紫,末梢发穿,双肺布满湿罗音及哮鸣音,心率增快,心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征,严重者可致心源性休克【实验室检查】
1.X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大,心尖搏动减弱
2.心电图示各种心律失常【诊断】
1.有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史
2.双肺布满湿罗音,哮鸣音,心尖可听到奔马律
3.X线检查示肺门增大,心界增大【鉴别诊断】应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别【治疗原则】
1.体位:患者取坐位或半卧位,两腿下垂,必要时可轮流结扎四肢
2.给氧:高流量6〜8L/MIN给氧,湿化瓶中加入70%酒精
3.镇静:皮下或肌注吗啡5〜10mg或杜冷丁50〜lOOmg
4.强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂,可给予速效洋地黄制剂西地兰首剂为
0.4mg加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注,必要时2〜4小时再给
0.2〜
0.4mgo
5.利尿:可用速尿20〜40mg静脉推注
6.血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油
0.3mg,亦可静滴硝酸甘油,滴注注意观察血压变化
7.氨茶碱:氨茶碱
0.25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注
8.静脉注射地塞米松10-20mgo。