还剩8页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
可切除胰腺癌及临界可切除胰腺癌围术期治疗的指南异同临界可切除胰腺癌可采用新辅助治疗,但最佳治疗手段依然处于临床探索阶段本文就胰腺癌的新辅助及辅助治疗相关指南推荐进行汇总,并辅以最新文献证据结果,以飨读者——可切除胰腺癌新辅助治疗争议——胰腺癌的5年生存率近年来,仍低于10%,是临床亟待治疗提升的恶性肿瘤手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法外科手术尽力实施根治性切除R0o外科切缘采用1mm原则判断R0/R1切除标准,即距离切缘1mm以上无肿瘤为R0切除,否则为R1切除肿瘤可能切除的患者获得R0切除率较低,最佳治疗策略一直存在争议目前提倡新辅助治疗先行的治疗模式,即多学科讨论有可能获益患者考虑新辅助治疗化疗,或者放化疗,或者诱导化疗后同期放化疗等,评估达到肿瘤降期,再行手术治疗对于新辅助治疗后序贯肿瘤切除的患者,联合静脉切除如能达到R0根治,则患者的生存获益与可切除患者相当联合动脉切除对患者预后的改善存在争论,尚需前瞻性大样本的数据评价
47.3%o1组和2组可评估患者的中位总生存期分别是
29.8个月和
17.1个月综上,该随机临床试验发现,与mFOLFIRINOX治疗联合大分割放疗相比,在临界可切除的PDAC患者中,单独使用新辅助mFOLF IRINOX治疗更有利于良好的总生存预后而究竟是选择mFOLFIRINOX单纯化疗方案,还是采用化疗联合SBRT的放疗,进行放化疗探索,PREOPANC I I研究似乎能带来一些启示体能状态I级专家推荐II级专家推荐III级专家推荐体能状态良好,可耐受手术治
1.根治性手术
01.新辅助化疗g疗
2.辅助化疗
42.辅助放疗
113.最佳支持治疗f
3.新辅助放化疗i体能状态较差,不能耐受手术L穿刺活检明确病理
1.减症放疗
1.根治性放疗j治疗b
2.晚期姑息化疗°
2.介入治疗
3.最佳支持治疗f《CSCO胰腺癌诊疗指南2022》National ComprehensiveNCCN Guidelines Version
1.2022Cancer NetworkPancreatic Adenocarcinoma PRINCIPLES OF SYSTEMIC THERAPYNeoadjuvant TherapyR«s*cUblt/Bord*r1in«•There islimited evidenceto recommendspecific neoadjuvantregimens off-study,and practicesvary withregard tothe useof chchemoradiation issometimes included.If neoadjuvanttherapy isconsidered orrecommended,treatment ator coordinatedthrough awhtn Uasible.Participation ina clinicaltrill is•ncouraged Pr3,rr»d OthfR-comm・nd・d Rgmims••FOLFIRINOX ormodified FOLFIRINOXa±subsequent chemoradiationbNone•Gemcitabine♦albuminbound paclitaxel±subsequent chemoradiationbOnly forknown BRCA1/2or PALB2mutations:•FOLFIRINOX ormodified FOLFIRINOX-t subsequentchemoradiatonb•Gemcitabine♦cisplatin2^6cycles±subsequent chemoradiation6《NCCN Gui deIi nesVers ion
1.2022Pancreat ic Adenocarci noma》NCCN指南,是优先推荐如下FOLFIRIN0X或改良FOLFIRINOX±后续放化疗吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇土后续放化疗仅针对已知的BRCA1/2或PALB2突变FOLFIRIN0X或改良F0LFIRIN0X±后续放化疗吉西他滨+顺柏(22-6个周期)土随后的放化疗Poster4133AIO-NEONAX研究随机II期白蛋白紫杉懵联合吉西他滨围手术期或辅助治疗可切除胰腺癌研究结论关■入馅标准5-59主量埋点,两个队列的mirr人9中,Arm AM♦•组织学或灿则学啾诊.均未达到情设1卜§等次■线点术沿行旦可切除的腴腺焙IBaamn.
125.1^*MMUL I0»H2•I*、.
0、和以切依辜,ITT人群Ann Av*Ann BITT«rv g»i.L is知网.?昧为个cn•AnoAfi9ORR和肿瘤退•mDFSl•ECOGPS0-1•mOS:
25.2m n
16.7m ArmB•QoL♦助治疗2022ASCO Poster41332022年ASCO大会上,也公布了AIO-NEONAX研究,对比的是白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案国术期和术后辅助治疗对可切除胰腺癌患者的差异性分析围术期化疗的使用,在mOS方面,优势明显对于白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案在可切除胰腺癌患者的新辅助治疗夯实了基础而可切除胰腺癌新辅助放化疗一直存有争议,尚未形成定论2020年发表在JCO的PREOPANC III期临床研究,以氟尿喀噫类或吉西他滨为基础的同步放化疗,虽然主要研究终点0S
16.0个月vs.
14.3个月,P=
0.096没有显著获益,但R0切除率为71%vs.40%P0,001有获益,且接受手术切除进入辅助治疗的患者,两组的0S分别为
35.2个月vs.
19.8个月P=
0.029——可切除胰腺癌治辅助化疗——根据CSCO指南推荐,与单纯手术相比,术后辅助化疗具有明确的疗效,可以防止或延缓肿瘤复发,提高术后长期生存率,因此,积极推荐术后实施辅助化疗,且辅助治疗应在术后12周内开始III级专家推分层I级专家推荐II级专家推荐荐体能状态I.以CEM为基础的其他l.吉西他滨(gemcilabirw*,CEM)联合卡培他滨良好b(captabine.CAP)(IA类证据)联合用药方案
2.mFFLFIRINOX(IA类证据)d
2.参加临床试验
3.彳西他滨单药(1A类证据)
4.替吉奥单药(IA类证据)体能状
1.GEM单药(IA类证I.参加临床试验态较差据)
2.观察2(.臧1A尿类嗜证咤据类)药物《CSCO胰腺癌诊疗指南2022》cXrehensive NCCN GuidelinesVersion
1.2022NCCN Pancreatic AdenocarcinomaPRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPY Otn”Recommmdod U“ful inCortain Circumstances•Modified FOLFIRINOXcategory1B,•Gemcitabine category1•None Gemcitabine♦capecitablne category•5-FU♦leucovorin category11•Continuous infusion5-FU•Capecitabine category2B•Induction chemotherapygemcitibine.5-FU♦leucovorin,or continuous infusion5-FU followed by chemoradiationbx•Induction chemotherapygemcitabine.5-FU♦leucovorin,or continuousinfusion5-FU followedby chemoradiationbc followedby subsequentchemotherapy:4»Gemcitabine followedby chemoradiationbc followedby gemcitabine♦Bolus5-FU♦1•ucovorin followedby chemoradiationbc followedby bolus5-FU♦leucovorin♦Continuous infusion5-FU followedby chemoradiitionbcfollowedbycontinuousinfusion5-FU《NCCNGuide IinesVers ion
1.2022PancreaticAdenocarcinoma^C0NK0-001试验表明,与可切除胰腺癌的观察结果相比,术后吉西他滨作为辅助化疗显著改善了无病生存率(DFS)和总生存率(OS)o ESPAC-3研究结果显示,术后5-FU/亚叶酸钙与吉西他滨之间的0S无显著差异,中位生存期分别为
23.0个月和
23.6个月来自ESPAC-4的数据支持吉西他滨联合卡培他滨(GX),相较于单独使用吉西他滨(G),o辅助治疗胰腺癌根治术后患者,对于主要研究终点OS,GX显著优于G(
28.0个月vs.
25.5个月,P=
0.032),且GX组的5年生存率达到
28.8%在RTOG97-04研究中,比较了术后辅助治疗使用5-FU和吉西他滨在化放疗前和后,没有观察到显著差异2018年新英格兰医学杂志,PROD IGE24临床研究确定了胰腺癌术后的标准治疗方案为改良的FOLFIRINOX方案(mFOLFIRINOX)mFOLFIRINOX组的DFS长于吉西他滨组(
21.6个月vs.
12.8个月,P
0.0001),3年无病生存率更高(
39.7%vs.
21.4%)o mFOLFIRINOX组的中位OS更长(
54.4个月vs.
35.0个月,P=
0.003)Patients:•RO orRI resectedpancreatic cancer•Mandatory postoperativeCT-scan•CA19-9level180U/mL-Inclusion within12weeks aftersurgery Stratification:•center•rtsection marginRO vsRI CA19-9level90vs91-179U/mL-pNO12vs212•xamintd nodesvs pNlPROD IGE24研究设计推荐的辅助治疗选项适用于之前未接受新辅助治疗的患者对于之前接受过新辅助治疗的患者,辅助治疗的选择取决于对新辅助治疗和其他临床治疗的反应可切除胰腺癌治辅助放疗随机对照研究显示,放化疗在欧美的研究结果有差异,国内研究证据级别相对较低,因此缺乏足够的循证医学证据,建议开展多中心临床研究临床问题II级专家推荐I II级专家推荐I温]体能状态良I.参加临床试验
01.氟尿喀嚏类或GEM同步放化疗,后续5・FU或好.切缘阳GEM维持治疗(IB类证据)(卬性患并b
2.CEM化疗2周期,后续进行GEM为基础的同13J步放化疗(2A类证据)
3.GEM同步放化疗,后续GEM维持治疗(2B类证据)⑷体能状态良
1.参加临床试脸好,切缘阴性患者《CSCO胰腺癌诊疗指南2022》——临界可切除胰腺癌治疗——对于临界可切除的胰腺癌新辅助化疗、放化疗可能提高R0切除率,并可改善患者生存,但缺乏高级别的循证医学依据,且方案选择尚无标准,建议开展临床研究新辅助化疗一般推荐2-4周期,一项使用全程新辅助治疗(TNT)模式的回顾性研究显示,新辅助化疗维持超过6周期,是术后生存率改善的预测指标之一,建议新辅助化疗的具体周期可根据密切复查结果进行调整通过新辅助治疗仍不能手术切除或不能耐受手术的患者,即采用晚期胰腺癌的一线化疗方案临床问题I级专家推荐II级专家推荐III级专家推荐体能状态良好.可耐受F术治疗
1.穿刺活检明确病理
2.参加临床试验卜
3.最佳支持治疗c
4.如存在黄疸,介入治疗解除俄除d
5.新辅助化疗
06.外科手术治疗f
1.姑息性化疗**
1.诱导治疗控制后,不可逆电穿h
2.根治性放疗孔消融治疗
3.新辅助放化疗,2:放射淞疔
3.介入治疗,体能状态较差,不
1.穿刺活检明确病理I.减症放疗参加临床试脸根治性放疗能耐受手术治疗
2.最佳支持治疗
2.介入治疗e
3.如存在黄疸,介入治疗解除黄疸
4.姑息性化疗《CSCO胰腺癌诊疗指南2022》白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案,在提高R0切除率及延长总生存期方面与FOLFIRINOX方案相比差异无统计学差异,但仍需要进一步前瞻性临床研究验证——临界可切除胰腺癌放化疗进展——PREOPANC研究在最新的2022年JCO期刊,PREOPANC研究2013年-2017年的远期生存数据文章发表试验设计随机分组为手术+术后化疗组和新辅助放化疗+手术组,放疗采用36Gy/15次/
2.4Gy,吉西他滨诱导或术后辅助化疗方案
1.0g/m2,D1,8,15;同步化疗方案,吉西他滨
1.0g/m2,D1,8结果对于可切除或临界可切除胰腺癌,新辅助放化疗+手术+术后化疗较直接手术+术后化疗,5年总生存有明显提高
20.5%vs.
6.5%o PREOPANC研究OS数据PREOPANC研究,虽然存在单药吉西他滨已经不再是胰腺癌患者的标准化疗方案,但PREOPANC研究的意义在于新辅助放化疗+手术+术后辅助化疗是可手术切除,尤其是对临界可手术切除胰腺癌的重要选择手段毕竟对临界可切除胰腺癌,如果能转化为R0切除术,5年生存率则差别更大(
8.4%vs.
33.9%)o A021501研究既往尚无关于mFOLFIRINO vsmFOLFIRINOX+SBRT头对头的随机对照研究,A021501研究(前瞻性、多中心、随机的2期临床试验)比较了新辅助改良的FOLFIRINOX(mFOLFIRINOX)联合或不联合大分割放射治疗的疗效,并与历史数据对比,以建立临界可切除的PDAC的治疗标准招募了126位患者,其中70位(
55.6%)被分至1组(系统治疗),56位(
44.4%)被分至2组(系统治疗+序贯大分割放疗)1组患者接受8个疗程的mFOLFIRINOX治疗,2组患者接受7个疗程的mFOLF IRINOX治疗,继以大分割放疗新辅助治疗后,没有疾病进展的患者接受胰腺切除术,随后再接受4个疗程的术后F0LF0X6治疗主要终点是18个月时的总生存率A Overallsurvival Events/Median18-mo OSrate Arm total95%Cl,mo95%O,%mFOLFIRINOX43/
6529.
821.1-
36.
666.
756.1-
79.4mFOLFIRINOX+RT42/
5517.
112.8-
24.
447.
335.8-
62.5----------mFOLFIRINOX----------mFOLFIRINOX+RT0^-------1-------1------1-------1-------r-03691215182124273033363942Months fromrandomization No.at riskmFOLFIRINOX6562605248454239342926231811104410mFOLFIRINOX♦RT55S55241362926222016161414149430B Event-free survivalEvents/Median100Armtotal95%Cl,mo rt4mFOLFIRINOX47/
6515.
011.2-
21.9mFOLFIRINOX+RT46/
5510.
26.7-
17.380-OH-----1-------1-------r-i--1------1--1----1----1----1----1----1----1----103691518212427303336394245485154Months fromrandomization No.at riskmFOLFIRINOX65615342373128221815IS129442210mFOLFIRINOX*RT555135312521181610988663110两组的总生存率和无事件生存率在各组可评估的前30位患者中,1组有17位(57%)、2组有10位(33%)患者获得了R0切除,导致2组关闭,1组继续进行1组和2组的18个月总生存率分别是
66.7%和I20tfAHenUMed。