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不孕症诊疗常规1不孕症的定义有正常性生活,未经避孕一年未妊娠者,称为不孕症未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕曾有过妊娠而后未避孕连续一年未妊娠者称为继发性不孕2不孕症的原因不孕症的原因可能单纯在女方(约占40%),可能单纯在男方(约占3()%—4()%),也可能是男女双方因素(约占10%—20%)
2.1女性因素以排卵障碍和输卵管因素居多
2.
1.1排卵障碍
①下丘脑-垂体-卵巢轴(H-P-O轴)功能紊乱,包括下丘脑、垂体的器质性病变和功能障碍
②卵巢病变,如先天性卵巢发育不良、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢不敏感综合症等
③肾上腺、甲状腺功能异常影响卵巢功能
2.
1.2输卵管因素
①各种病原体的慢性输卵管炎引起输卵管伞端闭锁或输卵管粘膜破坏,造成输卵管完全阻塞或通而不畅
②输卵管发育不全
③子宫内膜异位症
2.
1.3子宫因素
①子宫畸形
②子宫粘膜下肌瘤
③子宫息肉
④子宫内膜炎(包括子宫内膜结核)
⑤宫腔粘连
2.
1.4宫颈因素
①宫颈粘液分泌异常
②宫颈炎症
③宫颈粘液免疫环境异常
2.2男性因素.主要是精子生成障碍和精液输送隙碍
1.
2.1精子生成障碍性功能正常,先天或后天原因所致的无精、弱精、少精、精子发育停滞、精子畸形及精液液化不全
2.
2.2精液输送障碍外生殖器发育不良及性功能异常如阳痿、早泄、不射精、逆行射精等
2.
2.3免疫因素男性生殖道免疫屏障被破坏,精子、精浆在体内产生
2.3男女双方因素性生活不能或不正常免疫因素
①同种免疫
②自身免疫原因不明3不孕症的病史
3.1女性的病史
①有无全身急慢性病史尤其是甲状腺病史、生殖系统感染、结核、肿瘤病史、及治疗情况,有无吸烟、饮酒史等
②月经史初潮年龄、月经周期的情况、有无痛经
③婚育史结婚年龄、有无妊娠、分娩、流产史,是否进行避孕及所采取的方法
④以往是否针对不孕做过相关检查,检查的时间、医疗机构名称和检查结果
3.2男性的病史
①有无全身急慢性病史如结核、腮腺炎、生殖系统炎症及诊疗情况,有无吸烟、酗酒、吸毒等不良嗜好
②性生活情况,有无性交困难
③以往是否针对不孕做过相关检查,检查的时间、医疗机构名称和检查结果4不孕症的体格检查
4.1女性的体格检查检查笫二性征及内外生殖器发育情况,注意有无畸形、炎症、包块、触痛,并检查是否泌乳
4.2男性的体格检查检杳外生殖器有无畸形、包皮是否过长,及炎症等5不孕症的辅助检查
5.1女性的辅助检查
5.
1.1卵巢功能检查
①B型超声监测卵巢的大小、位置,卵泡的数量、发育情况,卵巢有无占位性病变,与周围器官有无粘连等
②基础体温测定
③宫颈粘液检杳
④黄体期子宫内膜活组织检查
⑤女性激素检查分泌器官女性激素名称检查的时机正常参考值垂体卵泡刺激素FSH月经周期第2-3日检查卵泡期1—9U/L垂体黄体生成激素LH月经周期第2-3日检查卵泡期黄体期1一12U/L卵巢雌二醇E2卵泡期110—1830pmol/L卵巢孕酮P在黄体中期检查卵泡期V
3.2nmol/L卵巢睾酮T卵泡期VI.4nmol/L垂体催乳激素PRL卵泡期VI.05nmol/L垂体促甲状腺激素TSH成人女性
2.0—
16.8mU/L
5.
1.2输卵管通畅试脸
①子宫输卵管造影:能明确输卵管异常的部位,是目前应用最广、诊断价值最高的方法,并有一定的治疗作用
②输卵管通液术准确性较差,在宫腔镜下输卵管插管通液有诊断价值
③子宫输卵管超声造影诊断价值有争议
5.
1.3宫腔镜检查能发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等与不孕有关的病变
5.
1.4腹腔镜检查上述检查未见异常者,可做腹腔镜直接观察子宫、输卵管、卵巢有无与不孕有关的病变
5.2男性的辅助检查初诊第一步需要做精液常规检查检查项目正常参考值精液量2—6ml平均3ml PH(酸碱度)
7.0—
7.8液化时间在室温中放置30-60分钟内液化精子密度20—200X107L精子活率50%正常形态精子占66%—88%6不孕症的治疗
1.1女性的治疗
1.
1.1健康教育
①增强体质、增进健康,纠正营养不良和贫血
②改掉不良生活习惯,戒烟、不酗酒
③掌握性知识,预测排卵期性交(排卵前2-3口至排卵后24小时内),性交频率适中
1.
1.2治疗生殖道器质性病变输卵管慢性炎症及阻塞的治疗
①一股疗法口服活血化瘀中药,中药保留灌肠,配合超短波、离子透入等促进局部血液循环,有利于炎症消除
②输卵管疏通手术腹腔镜疏通输卵管伞端的粘连,分解盆腔粘连,清除子宫内膜异位病灶;宫腔镜疏通输卵管近子宫端的梗阻;
③输卵管内注药地塞米松5mg、庆大霉素4万U,加入
0.9%氯化钠注射液20ml中,于月经干净2—3日后,在150mmHg压力下经宫腔缓慢注入,以减轻输卵管的充血、水肿,溶解或软化粘连操作中注意防止宫腔感染卵巢肿瘤的治疗应手术切除、明确性质,并针对性质进行有关不孕的治疗子宫病变的治疗子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等可行宫腔镜进行切除、粘连分离或矫形手术较大的子宫肌瘤应手术剔除阴道炎的治疗针对病原菌按《8阴道炎症诊疗规范》进行治疗子宫内膜异位疵的治疗按《15子宫内膜异位症诊疗规范》进行治疗生殖系统结核的治疗活动期应行抗结核治疗,用药期间应严格避孕或转当地的结核病专科医院治疗
1.
1.3诱发排卵
①氯米芬(克罗米芬)每日50rng(最大剂量每日150mg),自月经周期第5日起口服,连用5日,3个周期为1疗程排卵率达80%,妊娠率达30%-40%o用药后进行B超排卵监测,卵泡成熟后用绒促性素5000U一次肌注,36—40小时后自发排卵排卵后加用黄体酮20-40mg(或绒促性素2000U)隔3日一次肌注,进行黄体功能支持
②绒促性索(HCG)5000-10000U在卵泡成熟后一次注射,诱导排卵
③尿促性素(HMG)75—150U于月经周期第2—3日开始,每日或隔日肌注,直至卵泡成熟用药期间需B超和血雌激素水平监测卵泡发育情况,卵泡成熟后用绒促性素5000U一次肌注,促进排卵和黄体形成
④黄体生成激素释放激素(LHRH)100pg采用微量泵脉冲式静脉注射,脉冲间隔90分钟,连续用药17—20日
⑤澳隐亭适用于高泌乳素血症导致排卵障碍者,从每R
1.25mg开始,酌情加量到每日
2.5mg,分2次口服,血催乳激素降至正常水平后,继续用药1一一2年,每3—6个月复查血催乳激素水平,恢复排卵率75%—80$,妊娠率60%
1.
1.4免疫性不孕的治疗明确诊断后,采用泼尼松每次】()mg,每日3次,每日加阿司匹林8()mg,孕前和孕中期需长期口服,防止流产和死胎
1.
1.5辅助生殖技术
①宫腔内人工授精(AI)包括应用丈夫的精液(AIH)或供精者的精液(AID)o将精液洗涤处理后去除精浆,取
0.3-
0.5ml精子悬浮液,在女方排卵期间通过导管经宫颈管注入宫腔内授精
②体外受精-胚胎移植(IVF-ET)从女方卵巢内取出卵子,在体外与精子受精并培养发育一定的阶段形成胚胎,再将胚胎移植到女方宫腔内通常被称为“一代试管婴儿”
③卵细胞浆内单精子注射(ICSI)将单个健康的精子直接注射到卵细胞浆内,获得受精过程,并培养发育一定的阶段形成胚胎,再将胚胎移植到女方宫腔内通常被称为“二代试管婴儿”
1.2男性的治疗
6.
2.1健康教育改变不良生活习惯,进行适当的体育锻炼,禁止烟酒等不良嗜好
7.
2.2手术治疗手术治疗睾丸下降不全(隐睾)、精索静脉曲张、生殖道肿瘤、生殖道畸形等
8.
2.3药物治疗排除器质性病变,在专科医生指导下用药
①绒促性素(HCG)2000U肌注,每周2—3次,连用3个月
②氯米芬(克罗米芬)50mg口服,每日1次,连用3个月
③甲基睾丸素用于男性雄激素缺乏症,口服一天30-100mg,维持最一天20—60mg o
④丙酸睾丸酮用于男性雄激素缺乏症,10〜50mg肌注,每周2〜3次
⑤T-一酸睾酮用于男子性功能减低,250mg肌注,每月1次,连用4个月。