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中医科循环系统疾病诊疗规范心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常循环系统疾病心脏性猝死原发性高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛心肌梗死心脏牖膜病病毒性心肌炎基本病因和诱因病理生理心力衰竭临床分型心力衰竭分期及心功能分级基本病因和诱因病理生理临床分型
1.根据心力衰竭发生的缓急分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭
2.根据心力衰竭的主要部位分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭
3.根据心室舒缩功能障碍不同分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭
4.根据心排他量的量分为低排I能量性心力衰竭和高排血量性心力衰竭心力衰竭分期及心功能分级【级患者患有心脏病,但日常活动量不受限制,一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛H级心脏病患者的体力活动受到轻度限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛治法益气救阴方药生脉散加减痰蒙神窍证证候神志恍惚,气粗息涌,喉间痰鸣,口唇、爪甲暗红,舌质暗,苔厚腻或白或黄,脉沉实治法豁痰活血,开窍醒神方药菖蒲郁金汤加减元阳暴脱证证候神志恍惚,或昏愦不语,面色苍白,四肢厥冷,舌质淡润,脉微细欲绝治法回阳固脱方药独参汤或四味回阳饮加减西医病因、发病机制中医病因病机临床表现实验室检查及其他检查原发性高血压诊断(血压分级及危险分层)鉴别诊断西医治疗中医辨证论治预防中医病因病机高血压病发病主要与肝、脾、肾等脏腑关系密切;病因为情志失调、饮食不节、久病劳伤、先天禀赋不足等;主要病理环节为风、火、痰、瘀、虚;病机性质为本虚标实,肝肾阴虚为本,肝阳上亢、痰浊内蕴为标诊断(血压分级及危险分层)按血压水平分类和分级高血压定义为在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压2140nmiHg和/或舒张压290mniHgo收缩压2140mmHg和舒张压V90niniHg为单纯性收缩期高血压患者既往有高血压史,FI前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90mmHg,也诊断为高血压诊断(血压分级及危险分层)分类收缩压(mmHg)舒张压正常血压120和80正常高值120〜139和/或80〜89高血压2140和/或心901级高血压(轻度)140〜159和/或90〜992级高血压(中度)160〜179和/或100-1093级高血压(重度)2180和/或2110按心血管风险分层其他危险因素和病史血压mmHg1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1〜2个其他危险因素中危中危很高危21个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危单纯收缩期高血压140和V90西医治疗治疗原则血压控制目标值在患者能耐受的情况下,逐步降压达标一般高血压患者,应将血压(收缩压/舒张压)降至140/90mmllg以下;60岁及以上的老年人的收缩压应控制在150nlmHg以下,如能耐受还可进一步降低;伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化,一般可以将血压降至130/80mmHg以下,脑卒中后的高血压患者•般血压目标为<140/90mmHg降压药物的应用降压药物种类及作用特点目前常用降压药物可归纳为五大类,即利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)利尿剂氢氯嗨嗪,吠塞米B受体阻滞剂爱他洛儿,美托洛尔钙通道阻滞剂维拉帕米,硝苯地平血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利血管紧张素II受体阻滞剂洛沙坦,缴沙坦,伊贝沙坦中医辨证论治肝阳上亢证证候头晕头痛,口干口苦,面红目赤,烦躁易怒,大便秘结,小便黄赤,舌质红苔薄黄,脉弦细有力治法平肝潜阳方药天麻钩藤饮加减痰湿内盛证证候头晕头痛,头重如裹,困倦乏力,胸闷,腹胀痞满,少食多寐,呕吐痰涎,肢体沉重,舌胖苔腻,脉濡滑治法祛痰降浊方药半夏白术天麻汤加减瘀血内停证证候头痛经久不愈,固定不移,头晕阵作,偏身麻木,胸闷,时有心前区痛,口唇发组,舌紫,脉弦细涩治法活血化瘀方药血府逐瘀汤加减肝肾阴虚证证候头晕耳鸣,目涩,咽干,五心烦热,盗汗,不寐多梦,腰膝酸软,大便干涩,小便热赤,舌质红少苔,脉细数或弦细治法滋补肝肾,平潜肝阳方药杞菊地黄丸加减肾阳虚衰证证候头晕眼花,头痛耳鸣,形寒肢冷,心悸气短,腰膝酸软,夜尿频多,大便涌薄,舌淡胖,脉沉弱治法温补肾阳方药济生肾气丸加减冠,心病西医病因、病理、发病机制中医病因病机临床表现冠心病心绞实验室检查及其他检查痛诊断与鉴别诊断西医治疗中医辨证论治中医病因病机本病中医病因主要为寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等,在这些病因的作用和影响下,发生脏腑功能失常,心脉痹阻而发胸痹本病病位在心,涉及肝、肺、脾、肾等脏本病是以气虚、气阴两虚及阳气虚衰为本,血瘀、寒凝、痰浊、气滞为标的本虚标实病证临床表现症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现,典型心绞痛的五大症状特点如下
1.部位主要在胸骨体中段或上段之后,可波及心前区,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部
2.性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感
3.诱因发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发
4.持续时间疼痛出现后常逐步加重,然后在3〜5分钟内渐消失,很少超过15分钟
5.缓解方式休息或舌下含用硝酸甘油能在几分钟内使之缓解实验室检查及其他检查心电图可发现心肌缺血,是诊断心绞痛最常用的检查方法静息时心电图约半数患者在正常范围,也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常,有时出现房室传导阻滞、束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常心绞痛发作时心电图绝大多数患者可出现暂时性心内膜下心肌缺血引起的ST段压低
20.ImV,发作缓解后恢复实验室检查及其他检查心电图运动负荷试验运动方式主要为分级活动平板或踏车运动中出现典型心绞痛,心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低NO.ImV(J点后60〜80亳秒)持续2分钟为运动试验阳性标准心电图连续动态监测胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于心绞痛的诊断冠状动脉造影对冠心病具有确诊价值诊断分型稳定型心绞痛(稳定型劳力性心绞痛)不稳定型心绞痛主要包括
①初发劳力型心绞痛病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)
②恶化劳力型心绞痛病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,硝酸甘油缓解症状的作用减弱,病程在2个月之内
③静息心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间相对较长,含硝酸甘油效果欠佳,病程在1个月内
④梗死后心绞痛指AMI发病24小时后至1个月内发生的心绞痛
⑤变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段暂时性抬高鉴别诊断急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭和/或休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,和/或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移和/或T波改变)实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快、心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白1或T、CK-MB等)增高西医治疗发作时的治疗
1.休息发作时立刻休息,一般患者在停止活动后症状即可消除
2.药物治疗较重的发作,可使用作用较快的硝酸酯制剂
(1)硝酸甘油可用
0.3〜
0.6mg,置于舌下含化,迅速为唾液所溶解而吸收,1〜2分钟即开始起作用,约半小时后作用消失对92%的患者有效,其中76%在3分钟内见效
(2)硝酸异山梨酯可用5〜10mg,舌下含化,2〜5分钟见效,作用维持2〜3小时还有供喷雾吸入用的制剂中医辨证论治心血瘀阻证证候胸痛较剧,如刺如绞,痛有定处,入夜加重,伴有胸闷,日久不愈,或因暴怒而致心胸剧痛,舌质紫暗,或有瘀斑,舌下络脉青紫迂曲,脉弦涩或结、代治法活血化瘀,通脉止痛方药血府逐瘀汤加减痰浊闭阻证证候胸闷痛如室,气短痰多,肢体沉重,形体肥胖,纳呆恶心,舌苔浊腻,脉滑治法通阳泄浊,豁痰开痹方药瓜要雍白半夏汤合涤痰汤阴寒凝滞证证候卒然胸痛如绞,感寒痛甚,形寒,冷汗自出,心悸短气,舌质淡红,苔白,脉沉细或沉紧治法辛温通阳,开痹散寒方药枳实蓬白桂枝汤合当归四逆汤加减气虚血瘀证证候胸痛隐隐,遇劳则发,神疲乏力,气短懒言,心悸自汗,舌质淡暗,胖有齿痕,苔薄白,脉缓弱或结、代治法益气活血,通脉止痛方药补阳还五汤加减气阴两虚证证候胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,头晕目眩,心烦多梦,或手足心热,舌红少津,脉细弱或结、代治法益气养阴,活血通络方药生脉散合炙甘草汤加减心肾阴虚证证候胸闷痛,心悸盗汗,虚烦不寐,腰膝酸软,头晕耳鸣,舌红少苔,脉沉细数治法滋阴益肾,养心安神方药左归丸加减心肾阳虚证证候心悸而痛,胸闷气短,甚则胸痛彻背,心悸汗出,畏寒,肢冷,下肢浮肿,腰酸无力,面色苍白,唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫暗,脉沉细或沉微欲绝冶法益气壮阳,温络止痛方药参附汤合右归丸加减西医病因、发病机制及病理中医病因病机冠心病心肌梗死临床表现及并发症实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断西医治疗中医辨证沦治预防中医病因病机基本病机为心脉痹阻不通,心失所养病性本虚标实,本虚是气虚、阳虚、阴虚,以心气虚为主;标实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻,以血瘀为主临床表现及并发症
(1)先兆患者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,其中以新发生心绞痛(初发型心绞痛)或原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出心绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显
(二)症状
1.疼痛是最先出现的症状,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但诱因多不明显,且常发生于安静时,程度较重,持续时间较长,可达数小时或更长,休息和含用硝酸甘油片多不能缓解少数患者无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭
2.全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由坏死物质被吸收所引起
3.胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛,重症者可发生呃逆
4.心律失常以24小时内最多见,以室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩室颤是AMI早期,特别是入院前主要的死因
5.低血压和休克主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排血量急剧下降所致,神经反射引起的周围血管扩张属次要,有些患者尚有血容最不足的因素参与
6.心力衰竭主要是急性左心衰竭,为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致
(三)体征几乎所有患者都有血压降低部分患者可出现心脏浊音界轻度至中度增大,心尖区第一心音减弱,可出现第四心音(心房性)奔马律,少数有第三心音(心室性)奔马律;可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征
(四)并发症
1.乳头肌功能不全或断裂发生率达50%°
2.心室壁瘤
3.心肌梗死后综合征
4.栓塞
5.心脏破裂实验室检查及其他检查心电图
1.特征性改变ST段抬高性AMI其心电图表现特点为
①ST段抬高.呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现
②宽而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌坏死区的导联上出现
③T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现
2.定位和定范围部位特征性心电图改变导联前间壁VI〜V3前壁V3〜V5广泛前壁VI〜V6下壁II、III、aVF高侧壁I、aVL正后壁V7〜V8右心室V3R〜V5R血清心肌坏死标志物肌红蛋白测定有助于早期诊断肌钙蛋白I(CTnl)或T(CTnT)是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物肌酸激酶同工酶(CK-MB)其增高的程度能较准确地反映梗死的范围,其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功西医治疗心肌再灌注治疗溶栓疗法一溶栓疗法的适应证和禁忌证适应证
1.心前区疼痛持续30分钟以上,硝酸甘油不能缓解
2.心电图两个或以上导联ST段抬高,肢导联
20.ImV,胸导联N
0.2mV
3.起病时间《6小时
4.年龄W75岁禁忌证
1.半个月内有活动性出血,手术、活体组织检查、心肺复苏等病史
2.高血压控制不满意,>180/1lOmmllg
3.高度怀疑主动脉夹层者
4.既往有出血性脑血管病史或半年内有缺血性脑血管病史(包括TLA)
5.各种血液病、出血性疾病和出血倾向者
6.糖尿病视网膜病变
7.严重肝肾疾病或其他恶性疾病冠状动脉再通的判断指标直接指标间接指标冠状动脉造影显示再通心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%胸痛2小时内基本消失2小时内出现再灌注性心律失常血清CK-MB峰值提前出现(14小时内)中医辨证论治气滞血瘀证证候胸中痛甚,胸闷气促,烦躁易怒,心悸不宁,脱腹胀满,唇甲青暗,舌质紫暗或有瘀斑,脉沉弦涩或结、代治法活血化瘀,通络止痛方药血府逐瘀汤加减寒凝心脉证证候胸痛彻背,心痛如绞,胸闷憋气,形寒畏冷,四肢不温,冷汗自出,心悸短气,舌质紫暗,苔薄白,脉沉细或沉紧治法散寒宣痹,芳香温通方药当归四逆汤合苏合香丸加减痰瘀互结证证候胸痛剧烈,如割如刺,胸闷如室,气短痰多,心悸不宁,腹胀纳呆,恶心呕吐,舌苔浊腻,脉滑治法豁痰活血,理气止痛方药瓜篓甦白半夏汤合桃红四物汤加减气虚血瘀证证候胸闷心痛,动则加重,神疲乏力,气短懒言,心悸自汗,舌体胖大有齿痕,舌质暗淡,苔薄白,脉细弱无力或结、代治法益气活血,祛瘀止痛方药补阳还五汤加减气阴两虚证证候胸闷心痛,心悸不宁,气短乏力,心烦少寐,自汗盗汗,口干耳鸣,腰膝酸软,舌红,苔少或剥脱,脉细数或结、代治法益气滋阴,通脉止痛方药生脉散合左归饮加减阳虚水泛证证候胸痛胸闷,喘促心悸,气短乏力,畏寒肢冷,腰部、下肢浮肿,面色苍白,唇甲淡白或青紫,舌淡胖或紫暗,苔滑,脉沉细治法温阳利水,通脉止痛方药真武汤合草防大枣泻肺汤加减心阳欲脱证证候胸闷憋气,心痛频发,四肢厥逆,大汗淋漓,面色苍白,口唇发绢,手足青至节,虚烦不安,甚至神志淡漠或突然昏厥,舌质青紫,脉微欲绝治法回阳救逆,益气固脱方药参附龙牡汤加减西医病因、病理中医病因病机临床表现及并发症心脏瓣膜病实验室检查及其他检杳诊断与鉴别诊断西医治疗中医辨证论治中医病因病机本病病位在心,多累及心肝两脏,发病尚涉及肾、脾、肺基本病机为正虚邪入、痹阻心脉临床表现及并发症
(一)临床表现
1.二尖瓣狭窄
(1)症状二尖瓣中度狭窄(瓣口面积VI.5cm2)时始有明显症状1)呼吸困难为最常见的早期症状多先有劳力性呼吸困难2)咯血可为首发症状3)咳嗽可能与支气管黏膜淤血水肿易患支气管炎,或左心房增大压迫左主支气管有关4)声音嘀哑
(2)体征1)重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容,双颈州红2)二尖瓣狭窄的心脏体征
①心尖区可闻及第一心音(SD亢进和开瓣音(提示前叶尚较柔软、活动度好,如瓣叶钙化僵硬,则S1减弱,开瓣音消失);
②心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音,左侧卧位较响,局限,不传导,常可触及舒张期震颤
2.二尖瓣关闭不全
(1)症状轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状;严重反流有心排出量减少,首先出现较突出症状是疲乏无力,肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚咯血少见后期出现右心衰及体循环淤血症状
(2)体征视诊心尖搏动向左下移位触诊心尖搏动向左下移位,常呈抬举性叩诊心浊音界向左下扩大,后期亦可向右扩大听诊心尖部第一心音减弱心尖部较粗糙的吹风样全收缩期杂音、范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导,并可掩盖第一心音;肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂;心尖区可闻及第三心音
3.主动脉瓣狭窄
(1)症状出现较晚呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉海狭窄常见的“三联征”1)呼吸困难劳力性呼吸困难为常见首发症状(晚期肺淤血引起,见于一90%的有症状患者);进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿2)心绞痛见于60%的有症状患者,常由运动诱发,休息后缓解(心肌缺血所致,极少数可由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起,部分同时患冠心病)3)晕厥或近似晕厥
(2)体征视诊心尖搏动向左下移位触诊心尖搏动向左下移位,呈抬举性;主动脉瓣区可出现收缩期震颤叩诊心浊■界向左下扩大听诊心尖部第一心音正常;主动脉瓣区第二心音减弱或消失,可听到高调、粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导,可有收缩早期喷射音,甚至因左室射血时间延长可出现第二心音逆分裂其他体征重度狭窄可有收缩压降低,脉压减小,脉搏细弱后期可有心衰体征
4.主动脉瓣关闭不全
(1)症状可多年无症状,甚至可耐受运动最先的主诉常为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等(与心搏量增多有关);晚期始出现左心室衰竭表现;心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见;常有体位性头昏,晕厥罕见
(2)体征视诊颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,可见点头运动及毛细血管搏动触诊心尖搏动向左下移位并呈抬举性,有水冲脉叩诊心浊音界向左下扩大,心腰明显,呈靴形听诊心尖部第一心音减弱主动脉瓣区第二心音减弱或消失;主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导,前倾位和深吸气更易听到;心尖部有柔和的吹风样收缩期杂音;重度关闭不全,尚可在心尖区闻及舒张中期柔和低调隆隆样杂音,系反流血液冲击二尖瓣前叶所致可有动脉枪击音及杜氏双重杂音
(二)并发症
1.心力衰竭是风心病最常见的并发症和致死原因,约发生于70%的患者
2.心律失常以心房颤动最常见
3.栓塞最常见于二尖瓣狭窄伴房颤病人
4.感染性心内膜炎
5.肺部感染诊断与鉴别诊断诊断
1.二尖瓣狭窄根据劳力性呼吸困难、咳嗽(咯血)、声音嘶哑等症状,以及二尖瓣面容,心尖区隆隆样DM,拍击性S-P2亢进,二尖瓣开瓣音等可支持临床诊断;超声心动图检查结果是可靠的诊断依据
2.二尖瓣关闭不全心尖区出现收缩期杂音,伴左心房室增大,诊断可以成立,确诊有赖超声心动图
3.主动脉瓣狭窄主动脉瓣区喷射性收缩期杂音,向颈部传导典型主动脉瓣狭窄杂音时,较易诊断如合并关闭不全和二尖瓣损害,多为风心病
4.主动脉瓣关闭不全有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征,可诊断为主动脉瓣关闭不全急性重度反流者早期出现左心室衰竭,X线心影正常而肺淤血明显慢性如合并主动脉瓣或二尖瓣狭窄,支持风心病诊断超声心动图可助确诊中医辨证论治气阴两虚证证候心悸气短,倦怠乏力,头晕目眩,面色无华,动则汗出,白汗或盗汗,夜寐不宁,口干,舌质红或淡红,苔薄白,脉细数无力或促、结、代治法益气养阴,宁心复脉方药炙甘草汤加味气虚血瘀证证候心悸气短,面色晦暗,口唇青紫,颈静脉怒张,胸胁满闷,胁下痞块,或痰中带血,舌有紫斑、瘀点,脉细涩或结、代治法益气养心,活血通脉方药独参汤合桃仁红花煎加减HI级心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述症状IV级心脏病患者不能从事任何体力活动休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重急性心力衰竭西医病因、发病机制临床表现急性心力衰竭诊断西医治疗临床表现早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15〜20次/分,可能是左心功能降低的最早期征兆继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等;检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿啰音,还可有干湿啰音和哮鸣音,提示已有左心功能障碍急性肺水肿起病急骤,病情可迅速发展至危重状态
1.突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频率可达30〜50次/分;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;极重者可因脑缺氧而神志模糊
2.急性肺水肿早期可因交感神经激活,血压一过性升高;随病情持续,血管反应减弱,血压下降急性肺水肿如不能及时纠正,严重者可出现心源性休克
3.体征表现为心率增快,心尖区第一心音减弱,心尖部常可闻及舒张早期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进,两肺满布湿性啰音和哮鸣音心源性休克
1.持续低血压收缩压降至901nmHg以下,或高血压患者收缩压降低60n】mHg,且持续30分钟以上
2.组织低灌注状态
①皮肤湿冷、苍白和紫纣,出现紫色条纹
②心动过速HR110次/分
③尿量显著减少V20ml/h,甚至无尿
④意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感;收缩压V70mmllg,可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷
3.血流动力学障碍PCWP2血mmHg,心脏排血指数CI W
36.7ml/s・m
22.2L/min-m2,,
4.低氧血症和代谢性酸中毒诊断急性心衰诊断L急性左心衰竭常见临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难,系由肺淤血所致,严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物,对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定价值,对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值
2.急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞根据病史及临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等,结合心电图和超声心动图检查,可做出诊断心肾阳虚证证候心悸,喘息不能平卧,颜面及肢体浮肿,或伴胸水、腹水,脆痞腹胀,形寒肢冷,大便滤泻,小便短少,舌体胖大,质淡,苔薄白,脉沉细无力或结、代治法温补心肾,化气行水方药参附汤合五苓散加减阳虚水泛证证候喘促气急,痰涎上涌,咳嗽,咯粉红色泡沫痰,颜面灰白,口唇青紫,汗出肢冷,烦躁不安,舌质暗红,苔白腻,脉细促治法温肾助阳,泻肺行水方药真武汤合孽茄大枣泻肺汤加减心阳虚脱证证候心悸烦躁,呼吸短促,不能平卧,喘促不宁,额汗不止,精神萎靡,唇甲青紫,四肢厥冷,舌质淡,苔白,脉细微欲绝治法补虚同脱方药参附汤加减西医病因、发病机制中医病因病机临床表现及并发症病毒性心肌炎实验室检查及其他检查诊断西医治疗中医辨证论治西医病因、发病机制病因很多病毒都可能引起心肌炎,其中以肠道病毒包括柯萨奇A、B组病毒,孤儿(ECHO)病毒,脊髓灰质炎病毒等为常见,尤其是柯萨奇B组病毒(CVB)占30%〜50%此外,人类腺病毒、流感病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、脑炎病毒、肝炎(A、B、C型)病毒及HIV等都能引起心肌炎发病机制目前认为病毒对心肌的直接损伤和继发性免疫损伤是主要的发病机制中医病因病机本病病位在心,与肺脾关系密切;正气不足,邪毒侵心是发病的关键心、肺、脾虚为本,热毒、湿毒、饮、瘀为标;邪毒先伤肺、脾,继损心、肾,而成本虚标实、虚实夹杂之证临床表现
1.症状
(1)病毒感染表现多数患者发病前1〜3周内有呼吸道或消化道感染的病史表现发热、咽痛、咳嗽、全身不适、乏力等“感冒”样症状,或恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状
(2)心脏受累表现病毒感染1〜3周后,患者出现心悸、气短、心前区不适或隐痛,重者呼吸困难、浮肿等大部分患者以心律失常为主诉或首发症状;少数患者无明显症状;还有极少数患者发生阿-斯综合征、心力衰竭、心源性休克或猝死
2.体征
(1)心率增快心率增快与发热不平衡,休息及睡眠时亦快;或心率异常缓慢,均为心肌炎的可疑征象
(2)心脏扩大轻者可无扩大,一般为暂时性扩大
(3)心音改变听诊心尖区可有第一心音减弱,和/或闻及病理性第三心音,或呈钟摆联律或胎心律
(4)心脏杂音和心包摩擦音心室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全,在心尖区可闻及收缩期杂音心包受累时可闻及心包摩擦音
3.并发症
(1)心律失常各种心律失常极常见,以早搏和房室传导阻滞最多见;恶性室性心律失常或严重心脏传导阻滞是导致本病患者猝死的主要原因
(2)心力衰竭可有颈静脉怒张、肺部啰音、肝肿大、舒张期奔马律,重者可出现心源性休克中医辨证论治热毒侵心证证候发热微恶寒,头身疼痛,鼻塞流涕,咽痛口渴,口干口苦,小便黄赤,心悸气短,胸闷或隐痛,舌红苔薄黄,脉浮数或结、代治法清热解毒,宁心安神方药银翘散加减湿毒犯心证证候发热微恶寒,恶心欲呕,腹胀腹痛,大便稀清,困倦乏力,口渴,心悸,胸闷或隐痛,舌红苔黄腻,脉濡数或促、结、代治法解毒化湿,宁心安神方药葛根苓连汤合甘露消毒丹加减心阴虚损证证候心悸胸闷,口干心烦,失眠多梦,或有低热盗汗,手足心热,舌红,无苔或少苔,脉细数或促、结、代治法滋阴清热,养心安神方药天王补心丹加减气阴两虚证证候心悸怔忡,胸闷或痛,气短乏力,失眠多梦,自汗盗汗,舌质红,苔薄或少苔,脉细数无力或促、结、代治法益气养阴,宁心安神方药炙甘草汤合生脉散加减阴阳两虚证证候心悸气短,胸闷或痛,面色晦暗,口唇发组,肢冷畏寒,甚则喘促不能平卧,咳嗽,吐涎痰,夜难入寐,浮肿,大便稀澹,舌淡红,苔白,脉沉细无力或促、结、代治法益气温阳,滋阴通脉方药参附养荣汤加味急性左心衰竭严重程度分级分级方法有以下几种,KiHip法适用于基础病因为AMI的患者;Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合;临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者临床程度分级分级皮肤肺部啰音1级干、暖无II级湿、暖有1H级干、冷无/有IV级湿、冷有血淤水阻血府逐瘀汤合五苓散阳气虚脱参附汤气阴两虚参麦散合炙甘草汤水饮凌心苓桂术甘汤中医病因病机临床表现实验室检查及其他检查慢性心力衰竭诊断鉴别诊断西医治疗中医辨证论治中医病因病机心衰病位在心,但其发生发展与肾、肺、脾、肝密切相关基本病机是心肾阳气虚衰,饮停血瘀临床表现
(一)左心衰竭以肺淤血及心排血量降低致器官低灌注表现为主
1.症状呼吸困难劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状患者卧位呼吸困难加重,坐位减轻夜间阵发性呼吸困难时患者常在熟睡后突然憋醒,可伴阵咳,呼吸急促,咯泡沫样痰或呈哮喘状态,又称为“心源性哮喘”(轻者坐起数分钟即缓解,重者发生急性肺水肿)
2.体征
(1)肺部体征两肺底湿性啰音与体位变化有关;心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音
(2)心脏体征除原有心脏病体征外,一般均心脏扩大、心率加快,并有肺动脉瓣区第二音(PJ亢进、心尖区舒张期奔马律和/或收缩期杂音、交替脉等(-)右心衰竭以体循环静脉淤血的表现为主
1.症状由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等
2.体征
(1)静脉淤血体征颈静脉怒张和/或肝-颈静脉反流征阳性;黄疸、肝肿大伴压痛;周围性紫绢;下垂部位凹陷性水肿;胸水和/或腹水
(2)心脏体征除原有心脏病体征外,右心室显著扩大,有三尖瓣收缩期杂音一般治疗
1.坐位或半卧位
2.减少输血输液3吗啡(强心利尿打吗啡端坐位吸氧腿下垂强心利尿扩血管扩血管用硝普钠利尿剂,洋地黄制剂地高辛)
(三)全心衰竭左、右心衰竭均存在,有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征当由左心衰发展为全心衰时,因右心排血量减少,呼吸困难可因肺淤血改善而有不同程度的减轻中医辨证论治心肺气虚证证候心悸,气短,肢倦乏力,动则加剧,神疲咳喘,面色苍白,舌淡或边有齿痕,脉沉细或虚数治法补益心肺方药养心汤合补肺汤加减气阴亏虚证证候心悸,气短,倦怠乏力,面色苍白,动辄汗出,自汗或盗汗,头晕,面戳暗红,夜寐不安,口干,舌质红或淡红苔薄白,脉细数无力或结或代治法益气养阴方药生脉散合酸枣仁汤加味气虚血瘀证证候心悸气短,胸胁满闷或作痛,胁下痞块或颈部青筋显露,面色晦暗,唇青甲紫,舌质紫暗或有瘀点,脉细涩或结、代治法益气活血,疏肝通络方药人参养荣汤合桃红四物汤加减阳虚饮停证证候心悸,喘息不能卧,颜面及肢体浮肿,或伴胸水、腹水,脱痞腹胀,形寒肢冷,大便澹池,小便短少,舌淡胖或暗淡,苔白滑,脉沉细无力或结、代治法益气温阳,蠲饮平喘方药真武汤加减如喘促明显,加参蛤散心肾阳虚证证候心悸,气短乏力,动则气喘,身寒肢冷,尿少浮肿,腹胀便涌,面颊暗红,舌质红少苔,脉细数无力或结、代治法温补心肾方药桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减痰饮阻肺证证候咳喘痰多,或发热形寒,倚息不得平卧;心悸气短,胸闷,动则尤甚,尿少肢肿,或静脉显露舌淡或略青,舌苔白腻或黄腻,脉弦滑或滑数治法宣肺化痰,蠲饮平喘方药三子养亲汤合真武汤加减发生机制心律失常心律失常的分类常用心律失常的药物西医病因中医病因病机临床表现快速心律失常心电图诊断西医治疗中医辨证论治中医病因病机快速性心律失常病位在心,与肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑密切相关其基本病机是气血阴阳亏虚,心失所养或邪扰心神,心神不宁心电图诊断
1.室上性心动过速
①心率快而规则,阵发性室上性心动过速心率多在160〜220次/分(bpm),非阵发性室上性心动过速心率在70〜130bpm
②P波形态与窦性不同,出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速当心率过快时,P波往往与前面的T波重叠,无法辨认,故统称为室上性心动过速
③QRS波群形态通常为室上型,亦可增宽、畸形(室内差异性传导、束支阻滞或预激综合征)
④ST-T波无变化,发作中也可以倒置(频率过快而引起的相对性心肌供血不足)
2.过早搏动
(1)房性早搏提早出现的P波,形态与窦性P波不同;P-R
0.12秒;QRS形态正常,亦可增宽(室内差异性传导)或未下传;代偿间歇不完全
(2)房室交界性早搏提前出现的QRS波,而其前无相关P波,如有逆行P波,可出现在QRS之前、之中或之后;QRS形态正常,也可因发生差异性传导而增宽;代偿间歇多完全
(3)室性早搏QRS提早出现,宽大、畸形或有切迹,时间达
0.12秒;T波亦宽大,其方向与QRS主波方向相反代偿间歇完全
3.室性心动过速43个或以上的室早连发;
②常没有P波或P波与QRS无固定关系,且P波频率比QRS波频率缓慢;
③频率多数为每分钟150〜220次,室律略有不齐;
④偶有心室夺获或室性融合波
5.房颤与房扑
(1)房颤
①P波消失,代之以大小不等、形态不同、间隔不等的f波,频率为350〜600次/分
②QRS波、T波形态为室上性,但QRS可增宽畸形(室内差异传导);
③大多数病例,房颤心室率快而不规则,多在每分钟160〜180次之间;
④当心室率极快而无法辨别f波时,主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状变异诊断美托洛尔,胺碘酮
(2)房扑
①P波消失,代之以连续性锯齿样F波(各波大小、形态相同,频率规则,为250〜350次/分);
②QRS波群及T波均呈正常形态,但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群,或伴束支传导阻滞,使其增宽畸形;
③未经治疗的心房扑动,常呈2:1房室传导西医治疗心律失常的药物治疗
1.窦性心动过速寻找并去除引起窦速的原因;首选B受体阻滞剂不能使用B受体阻滞剂时,可选用维拉帕米或地尔硫卓
2.房性期前收缩对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者,一般不需治疗;症状十分明显者可考虑使用B受体阻滞剂对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予维拉帕米、普罗帕酮以及胺碘酮等治疗
3.阵发性室上性心动过速
(1)急性发作的处理颈动脉按摩能使心率突然减慢终止发作药物治疗可选以下药物
①维拉帕米静脉注入
②普罗帕酮缓慢静脉推注(如室上速终止则立即停止给药)
③腺昔或三磷酸腺若静脉快速推注
④胺碘酮缓慢静脉推注(适用于室上速伴器质性心脏病、心功能不全者)
(2)防止发作发作频繁者,应首选经导管射频消融术以根除治疗;药物有普罗帕酮,必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔;发作不频繁者不必长年服药
4.房颤及房扑房颤的治疗一般将房颤分为3种类型能够自行终止者为阵发性房颤;不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤;经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤控制心室率永久性房颤一般需用药物控制心室率常用药物是地高辛和B受体阻滞剂;必要时二药可以合用上述药物控制不满意者可以换用地尔硫卓或维拉帕米;个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结;慢-快综合征患者需安置起搏器后用药中医辨证论治心神不宁证证候心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,恶闻声响,失眠多梦,舌苔薄白,脉虚数或结、代治法镇惊定志,养心安神方药安神定志丸加减气血不足证证候心悸气短,活动尤甚,眩晕乏力,失眠健忘,面色无华,纳呆食少,舌质淡,苔薄白,脉细弱治法补血养心,益气安神方药归脾汤加减阴虚火旺证证候心悸不宁,心烦少寐,头晕目眩,手足心热,盗汗,耳鸣,舌质红,少苔,脉细数治法滋阴清火,养心安神方药天王补心丹加减气阴两虚证证候心悸气短,头晕乏力,胸痛胸闷,少气懒言,自汗盗汗,五心烦热,失眠多梦,舌质红,少苔,脉虚数治法益气养阴,养心安神方药生脉散加减痰火扰心证证候心悸时发时止,胸闷烦躁,失眠多梦,口干口苦,大便秘结,小便黄赤,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑治法清热化痰,宁心安神方药黄连温胆汤加减.心脉瘀阻证证候心悸不安,胸闷不舒,心痛时发作,或见唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结代治法活血化瘀,理气通络方药桃仁红花煎加减心阳不振证证候心悸不安,胸闷气短,神疲乏力,面色苍白,形寒肢冷,舌质淡白,脉虚弱治法温补心阳,安神定悸方药参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减西医病因中医病因病机临床表现慢速心律失常心电图诊断西医治疗中医辨证论治心电图诊断窦性心动过缓窦性心律;心率在40〜6次/分;常伴有窦性心律不齐,严重过缓时可产生逸搏房室传导阻滞I度房室传导阻滞窦性P波,每个P波后都有相应的QRS波群;P-R间期延长至
0.20秒以上II度房室传导阻滞II度I型P-R期逐渐延长;R-R间隔相应地逐渐缩短,直到P波后无QRS波群出现,如此周而复始n度n型p-R间期固定正常或延长;P波突然不能下传而QRS波脱漏ni度房室传导阻滞窦性P波,P-P间隔一般规则;P波与QRS波群无固定关系;心房速率快于心室率;心室率由交界区或心室自主起搏点维持病态窦房结综合征持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓;发作时可见窦房阻滞或窦性停搏;心动过缓与心动过速交替出现,心动过速可以是阵发性室上速、阵发性房颤与房扑西医治疗药物治疗窦性心动过缓有症状可用阿托品治疗房室传导阻滞I度房室传导阻滞与n度I型房室传导阻滞心室率不太慢者,无需接受治疗;II度II型与in度房室传导阻滞如心室率显著缓慢,伴有血流动力学障碍,甚至阿-斯综合征发作,应给予治疗阿托品
0.5〜Img静脉注射;异丙肾上腺素1〜4ug/min静脉点滴,将心室率控制在50〜70次/分对于症状明显、心室率缓慢者,应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗病态窦房结综合征酌情应用阿托品、麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率人工心脏起搏适应证
①伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞
②束支-分支水平传导阻滞,间歇发生I【度II型房室传导阻滞,有症状者;在观察过程中虽无症状,但阻滞程度进展、HT间期>100ms者
③病窦综合征或房室传导阻滞,心室率经常低于50次/分,有明确的临床症状,或间歇发生心室率V40次/分;或虽无症状,但有长达3秒的R-R间隔
④由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢,心率或R-R间隔达到上述标准,伴有明确症状者
⑤有窦房结功能障碍和/或房室传导阻滞的患者,因其他情况必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时,为保证适当的心室率,应植入起搏器中医辨证论治心阳不足证证候心悸气短、动则加剧,汗出倦怠,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉虚弱或沉细而数治法温补心阳,通脉定悸方药人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减心肾阳虚证证候心悸气短,动则加剧,面色苍白,形寒肢冷,腰膝酸软,小便清长,下肢浮肿,舌质淡胖,脉沉迟治法温补心肾,温阳利水方药参附汤合真武汤加减气阴两虚证证候心悸气短,乏力,失眠多梦,盗汗,五心烦热,舌质淡红少津,脉虚弱或结代治法益气养阴,养心通脉方药炙甘草汤加减痰浊阻滞证证候心悸气短,心胸痞闷胀满,痰多,食少腹胀,或恶心,舌苔白腻或滑胭:,脉弦滑治法理气化痰,宁心通脉方药涤痰汤加减心脉痹阻证证候心悸,胸闷憋气,心痛时作,舌质暗或瘀点、瘀斑,脉结、代治法活血化瘀,理气通络方药血府逐瘀汤加减定义和病因临床表现心电图检查心脏性猝死诊断西医治疗中医辨证论治预防诊断要点
①意识突然丧失;
②大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失西医治疗基础心肺里苏主要措施包括畅通气道、人工呼吸和人工胸外挤压,简称ABC(airway,circulation,breathing)o开通气道人工呼吸首先进行两次人工呼吸,每次持续吹气时间在1秒以上,保证足够的潮气量使胸廓起伏两次人工通气后应立即胸外按压人工呼吸一般选择口对口,若病人牙关紧闭,则可改为口对鼻呼吸无论是单人还是双人进行心肺复苏时,按压和吹气比例是302o胸外按压是建立人工循环的主要方法胸外按压时,病人应置于水平位,头部不应高于心脏水平患者应仰卧于硬板床或地上术者宜跪在病人身旁或站在床旁的椅凳上要按压在胸骨中下1/3交界处或两乳头连线与胸骨交点(2005年指南),按压时术者双臂应伸直、双肩在患者胸骨上方正中,垂宜向下用力按压,利用股关节为支点,以肩臂部力量向下按压,按压深度为4〜5cm,按压频率为100次/分钟,按压应规律地、均匀地、不间断地进行;如有特殊操作(建立人工气道或者进行除颤等),间断尽量不超过1()秒钟下压与放松的时间比为11放松时定位的手掌根不要离开胸骨定位点,仅使胸骨不受任何压力中医辨证论治气阴两脱证证候神菱倦怠,气短,四肢厥冷,心烦胸闷,尿少,舌深红或淡,少苔,脉虚数或微。