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附件2职业健康协管排查个案信息表企业名称统一社会信用代码□□□□□□□□□□□□□□□!□□口工作场所地址上海市区乡(镇、街道)路号单位注册地址投产日期法人代表姓所属行业名企业联系人联系电话基本信息总人数人;女职工人数人;在岗职工人数其中,外委人员(劳务派遣人员)人□国有企业□集体企业□私营企业经济类型□联营企业□股份制企业□外资企业□港澳台企业口个体经济□其他企业□大型企业□中型企业用人单位规模□小型企业□微型企业生产产品主要原辅材料职业病接触职业病危害因素总人数人;(包含《职业病危害因素分类目危害因录》中的所有危害因素接触情况)其中素种类粉尘种类接触人数人;及接触化学毒物种类接触人数人;情况物理因素种类接触人数人;放射性因素(电离辐射)接触人数人;生物因素接触人数人;其他因素接触人数人职业病危害项目有口无口申报情况用人单位负责人□有口无职业健康管理人员口有口无职业健康培训情况接触职业病危害劳动者培训人数j_______人全部培训口部分培训口未培训口口均未检测;近3年职业病危最近一次检测(评价)报告编号对应的检测评价机构名害因素定期检测称情况如检测口全部检测;口部分检测口均未体检;近3年在岗期间最近一次在岗期间职业健康体检报告编号职业健康检查情对应的体检机构名称况如体检口全部体检;口部分体检职业健康体检应检总人数人;实检总人数人用人单位陪同人员签字协管员签字:排查时间:。