文本内容:
个人健康承诺书姓名性别男口女口联系方式身份证号住址
1.最近14天是否有过境外或者港澳台地区旅居史是口否口如有请注明国家(地区)时间年月日
2.近7天是否有到中高风险地区旅居史(详情可通过‘国家政务服务平台”小程序查询)是口否口
3.近7天内是否有中高风险区其他区域低风险区旅居史是口否口如有,返回后是否有3天内2次核酸检测,结果为阴性是口否□
4.近7天是否接触过来自中高风险地区的人员:是口否口
5.近7天是否接触过疑病例或确认病例:是口否口
6.近7天家人、朋友是否有发热或其他等症状是口否口
7.本人或密接者的家庭成员是否被告知为新冠病例、无症状感染者、密接者、次密接者、一般接触者、潜在密接者、时空伴随人员是口否口
8.是否全程接种新冠疫苗:是口否口
9.近7天您本人是否有如下症状(若无任何不适症状可不勾选)口发热口咳嗽口头痛口流涕口恶心口胸闷口乏力口呕吐口腹泄口咽痛口嗅(味)觉减退或者有其他的身体不适症行程码口绿码口黄码口红码健康码口绿码口黄码口红码本人承诺如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律责任填表人(签名)日期:。