山西省地下水环境状况调查评估检测实验室申请书

附件山西省地下水环境状况调查评估检测实验室申请书申请单位（盖章）_________________________法定代表人申请日期:

一、实验室概况名称地址邮政编码电子信箱（E-mail）电话传真负责人职务电话联系人职务电话实验室所在具有法人资格的机构名称（若实验室是法人单位此项不填）负责人职务电话

二、现有资质认定情况资质类型证书号有效期口地下水中无机污染物口地下水中有机污染物检测领域口土壤中无机污染物口土壤中有机污染物口土壤理化性质

1、资质能力一览表（附资质证书附表）

2、实验室申请地下水及土壤样品检测能力范围表

3、实验室人员一览表

4、实验室授权签字人一览表

5、实验室地下水及土壤能力仪器设备配置表

6、实验室近3年参加能力验证和实验室间比对一览表（水和土提交申请资料目录壤）

7、实验室近3年开展相关检测工作业绩（地下水和土壤）

8、实验室自我声明

9、机构年度质控计划

10、申请实验室法律地位和资质的证明文件（复印件）

11、实验室组织机构框图和实验室平面图

12、实验室具备的样品保存、运输能力等证明材料表1资质能力一览表实验室名称:类别项目名称及序号项目数量个《地下水质量标准》GB/T14848-2017表1中35项常规检测项目《地下水质量标准》GB/T14848-2017表2中54项非常规检测项目《土壤环境质量建设用地土壤污染风险管控标准》GB36600-2018表1中45个基本项目《土壤环境质量建设用地土壤污染风险管控标准》GB36600-2018表2中40个其他项目备注

1、35项是指39项常规指标扣除微生物指标和放射性指标；

2、序号指该项目在资质认定证书附表中的序号表2实验室申请地下水及土壤样品检测能力范围表实验室名称:测样品类序号每月可完成的项目检测方法标准编号方法检出仪器设备备注型限测试样品数量检表3实验室人员一览表实验室名称:序号姓名专业学历从事本专业工作岗位时间持证上岗情况表4授权签字人一览表实验室名称序号授权签字人姓名授权签字领域备注表5实验室地下水及土壤能力仪器设备配置表实验室名称仪器/设备类型生产厂主要技序号（制样、前处理、分析仪器仪器/设备型号数量购置时间家术指标等）名称注自有仪器提供固定资产发票或出入库凭证，租赁仪器需提供租赁合同和独立调配使用承诺书表

6.近3年参加能力验证和比对活动一览表（水和土壤）实验室名称能力验证/比对活参加结果评判或结序号样品类型检测项目组织单位动名称时间论注附证明材料表

7.最近3年开展相关检测工作业绩（地下水及土壤）实验室名称:项目合同名称检测样品数量小计序号检测指标检测样品数量（个）及时间（个）金属及无机物挥发性有机1物半挥发性有机物金属及无机物挥发性有机2物半挥发性有机物金属及无机物挥发性有机3物半挥发性有机物注

1、地下水和土壤项目应分类统计；

2、证明材料（合同及付款凭证）按顺序附后自我声明作为实验室的法定代表人（或最高管理者），本人代表实验室就申请承担山西省地下水环境状况调查评估分析测试任务做以下声明本实验室保证提交的《山西省地下水环境状况调查评估检测实验室申请书》及附属证明材料内容客观、真实，无虚报信息本实验室保证独立、客观、公正地从事样品分析测试工作,并对此承担相应的法律责任实验室严格按照《检验检测机构资质认定能力评价检验检测机构通用要求》（RB/T214-2017）和《检验检测机构资质认定生态环境监测机构评审补充要求》的要求有效运行实验室质量管理体系，建立健全实验室质量审核制度本实验室全体员工承诺不在其他检验检测机构兼职，不受经济及其他利益的干扰，不受任何关系的影响；不与从事的检测活动以及出具的数据和结果存在利益关系；不参与任何有损于检测判断的独立性和诚信度的活动本实验室承诺按照资质认定范围内的国家标准及行业标准（包括样品前处理方法）开展样品的分析测试，按照质控技术规定要求开展实验室内部质量控制，并在规定时间内提交检测报告、检测结果统计报表、质控数据和质量评估报告等信息同时，自觉接受国家和省级调查评估工作管理执行机构统一组织的质量监督检查和考核本实验室承诺优先安排山西省地下水环境状况调查评估检测工作并保质保量按时完成本实验室全体人员承诺严格遵守保密制度，不泄露分析测试技术资料和数据实验室法定代表人（或最高管理者）（签字）年月日。