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临床技能培训中心场地使用申请表申请科室所属专业科室负责人科室联络人联系电话活动名称活动类型□培训口考核因其他(请注明)______________________________申请事由说明活动级别□国家级口省部级口院级口专业基地口科室参加对象□实习医生_____人口住院医师________人口带教师资_______人及人数□进修医生_____人口其他(请注明)___________________________使用时间年月日时分一年月日时分申请使用房间数__________间房请详细说明各房间使用需求(如面枳、功能等)间是否需要模型设备□否□是如需要,请写明模型设备名称及数量模型使用需求设备是否需要物品、耗材等口否口是相关如需要,请写明物品名称、型号及数量物品科室负责人(签章)联络人(签章)申请人签名日期年月日中^^意见主任(签章)日期年月日。