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哮喘咳嗽机制与治疗重点哮喘有四大症状,喘息,呼吸困难,咳嗽,胸闷,其中咳嗽是最常见的症状之一,也是呼吸科门诊就诊患者常见的主诉然而,国内医生对哮喘咳嗽的关注和重视程度不足哮喘咳嗽的分类赖克方教授提出根据气促症/咳嗽症状可将哮喘分为以下几下类型表1类型特点典型哮喘CA以喘息/呼吸困难症状为主咳嗽变异性哮喘以咳嗽为惟一症状,无明显喘息、气促等症状或体征,但存在气道高CVA反应性的患者,这个概念在1979的ACCP指南中被提出以咳嗽为主要症状,与以喘息、呼吸困难为主”的哮喘不同有些病咳嗽优势型哮喘人长期以咳嗽为主要症状,伴有反复喘息、呼吸困难、但在止规哮喘CPA治疗喘息及呼吸困难缓解后,咳嗽却不能有效缓解目前其临床特征,气道炎症表型及发病机制等尚不明确慢性咳嗽与哮喘的关系赖克方教授通过几项国内外的研究阐述了慢性咳嗽与哮喘的关系,具体如下•发生率既往研究显示典型哮喘日间咳嗽发生率大约占59-80%观察研究显示超过半数以上典型哮喘的患者认为咳嗽为最受困扰的症状,相比其他症状,多数患者更在意咳嗽的存在一项由赖克方教授组织进行的一项全国多中心咳嗽优势性哮喘流行病学调查n=1589研究⑴显示,咳嗽优势型哮喘CPA占
35.5%,典型哮喘CA占
42.0%,咳嗽变异性哮喘CVA占
22.5%2010-2011年北京地区14岁以上人群哮喘患病情况相关危险因素的流行病学调查n=687研究显示,咳嗽是北京地区哮喘患者最常见的症状之一•咳嗽特征Fukuhara A等⑵纳入伴持续性咳嗽的哮喘n=73和非哮喘患者n=63,观察哮喘患者的咳嗽频率特征及其与各病理生理学指标的关系研究显示哮喘患者夜间入睡后的咳嗽频率显著高于非哮喘患者治疗前后24h,哮喘患者夜间CoFr的改善率显著高于白天哮喘患者咳嗽频率与气道高反应性显著相关,与呼出一氧化氮FeNO无关咳嗽与哮喘患者严重程度的关系ColakY⑶等分别纳入非哮喘非慢咳n=
13401、慢咳非哮喘患者n=
484、哮喘不伴慢咳n=
7854、哮喘伴慢咳患者n=70进行对比研究显示相比哮喘不伴慢咳的患者,哮喘伴慢咳的患者更容易出现喘息、呼吸困难、夜间呼吸困难、咳痰和胸痛/胸闷ColakY等网研究显示相比哮喘不伴慢咳的患者,哮喘伴慢咳的患者肺功能更差,且气流受限更为严重咳嗽是重度哮喘独立、重要的组分de MarcoR等学者进行的前瞻性队列研究[旬显示持续咳嗽是重度哮喘的强预测因子Mincheva R⑸等研究显示,慢性咳嗽在哮喘控制不佳患者中更常见一项日本研究⑹探讨重症哮喘患者辣椒素咳嗽敏感性C-CS的临床影响,结果显示,重症哮喘患者辣椒素敏感性增高与临床终点恶化相关既往吸烟史、糖尿病病史,慢性鼻窦炎病史,气流受限以及咳嗽敏感性增高是重症哮喘不良预后的危险因素C-CS与重症哮喘,尤其是非特应性哮喘的病理生理相关C-CS有望成为非2型气道炎症的生物标志物哮喘所致咳嗽的发生机制哮喘咳嗽的原因涉及多个方面,包括气道炎症,咳嗽反射敏感性增高,伴发疾病(过敏性鼻炎,胃食管反流等),气道粘液高分泌等气道炎症是引起哮喘所致咳嗽的主要原因,气道炎症通过释放炎性介质,引起平滑肌痉挛,导致机械敏感的感受器激活,另外有些炎症介质可直接刺激神经纤维上的咳嗽相关的受体,从而引起咳嗽症状I气遒炎症上皮细胞办;所政皿5」和肥大1S用漫漏介导I气道平滑肌细胞肥大细胞•气道平滑肌细胞相互作用气道高反应性图1咳嗽变异性哮喘(CVA)发病机制目前存在炎症假说和阈值假说・炎症假说CVA气道炎症与气道重塑较轻,从而产生收缩气道介质的水平较低,同时产生咳嗽的介质水平较高,故表现以咳嗽为主;・阈值假说CVA患者喘息阈值高于典型哮喘患者,故不出现喘息症状.CVA患者气道粘膜下咳嗽感受器兴奋阈值降低,故出现以咳嗽为主的临床表现因哮喘所致慢性咳嗽的治疗当谈到咳嗽变异性哮喘CVA的治疗,赖克方教授表示,咳嗽变异性哮喘CVA的治疗用药及原则与经典哮喘CA的治疗大体一致,因为两者具有相同的病理生理学机制,及早干预有助于阻断CVA向经典哮喘发展下面罗列了《咳嗽的诊断与治疗指南2021》⑺治疗建议1推荐吸入吸入性糖皮质激素联合支气管舒张剂,如长效82受体激动剂long actingbeta-agonists,LABA或单用吸入性糖皮质激素治疗1B联合治疗比单用吸入性糖皮质激素或支气管舒张剂治疗能更快速有效地缓解咳嗽症状,但需要更多的临床研究证据治疗时间8周以上,部分患者可能需要长期治疗或者按需间歇治疗,建议参考哮喘治疗模式,治疗过程中评估患者治疗反应,调整治疗方案2D;2如果患者症状或气道炎症较重,或对吸入性糖皮质激素治疗反应不佳时,可以短期口服糖皮质激素治疗10~20mg/d,3〜5d或使用超微颗粒的吸入制剂不推荐长期口服糖皮质激素治疗CVA20;3白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效,能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症2B o少数吸入性糖皮质激素治疗无效的患者,白三烯受体拮抗剂治疗可能有效治疗疗程及对气道炎症的抑制作用仍有待进一步研究此外,赖克方教授还强调,对于规范抗哮喘治疗后仍有哮喘咳嗽的患者,应对哮喘患者进行评估,根据具体情况选择不同的治疗方法
1.气道炎症引起主要控制气道炎症,比如增加激素用量,雾化吸入激素,短期口服激素;
2.特殊气道炎症(中性粒细胞性炎症)使用大环内酯抗生素,中药等;
3.合并疾病如反流性疾病,鼻炎/鼻窦炎、继发感染等,要治疗相关合并疾病;
4.咳嗽敏感性增加使用神经调节剂,神经肽拮抗剂,抗胆碱能药物。