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气胸患者的护理胸膜腔内积气,称为气胸多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发生气胸的发生率在胸部外伤中仅次于肋骨骨折肋骨骨折时常发生气胸,多合并血胸【病因与发病机制】根据空气通道状态、胸膜腔压力改变和对呼吸影响的程度,将气胸分为以下三类
1.闭合性气胸胸壁或肺有伤口,当空气进入胸膜腔后,伤口迅速闭合,空气不再进入胸膜腔压力仍低于大气压伤侧肺部分压缩,健肺可代偿功能,故对呼吸影响较轻
2.开放性气胸胸壁或肺的伤口较大,伤道持续开放,胸膜腔与外界相通,胸膜腔压力等于大气压吸气时大量气体进入患侧胸膜腔,压力明显高于健侧,致纵隔向健侧进一步移位呼气时空气由伤口排出体外,两侧胸膜腔压力差缩小,纵隔移回伤侧纵隔随呼吸运动而左右移位的反常运动,称为纵隔扑动纵隔扑动严重影响静脉血液回流心脏,可导致循环功能障碍开放性气胸的严重程度取决于伤口的大小胸壁伤口直径大于声门(成人
2.75cm),出入空气量多造成呼吸严重紊乱
(1)卧床期间,每小时协助或鼓励患者施行深呼吸及有效咳痰,以促进肺膨胀,减少感染的发生呼吸困难者尽早作气管切开,定时吸痰,改善低氧状态
(2)严重失血者,除积极止血外,输血补液保障肾灌注,尽早应用利尿剂,预防肾衰竭发生
(3)严重肺损伤者记录液体出入量,避免输液过多、过快而并发肺水肿【健康指导】
(1)胸部损伤患者需要作胸膜腔穿刺、胸腔闭式引流,操作前向患者或家属说明治疗的目的、意义,以取得配合
(2)向患者说明深呼吸、有效咳嗽的意义,鼓励患者在胸痛的情况下积极配合治疗
(3)告知患者肋骨骨折愈合后,损伤恢复期间胸部仍有轻微疼痛,活动不适时疼痛可能会加重,但不影响患侧肩关节锻炼及活动
(4)胸部损伤后出现肺容积显著减少或严重肺纤维化的患者,活动后可能出现气短症状,嘱患者戒烟并减少或避免刺激物的吸入
(5)心肺损伤严重者定期来院复诊胸壁伤口越大,病情越严重,死亡率越高
3.张力性气胸又称高压性气胸,胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活瓣样,吸气时活瓣开放,空气进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭,空气不能从胸膜腔排出因此随着呼吸的持续进行,伤侧胸膜腔内气体不断增加,压力不断增高,最终高于大气压伤侧肺完全压缩,纵隔被推向健侧,使健侧肺也受压,通气量大大降低由于纵隔移位,胸膜腔压力增高,使腔静脉扭曲,造成回心血量和心排血量减少,引起呼吸衰竭因上、下腔静脉与右心房和右侧胸腔毗邻,故右侧张力性气胸比左侧更为危险有时胸膜腔内的高压空气进入纵隔,扩散至皮下组织,形成颈部、面部、胸部等皮下气肿以上各种气胸,尤其是开放性和张力性气胸,如果污染较重,处理不当,容易造成肺实变、肺感染或脓胸【临床表现】
1.闭合性气胸胸膜腔少量积气,肺萎陷在30%以下者,多无明显症状大量积气常有明显的呼吸困难,气管向健侧移位,伤侧胸部叩诊呈鼓音,呼吸音减弱或消失
2.开放性气胸患者常有明显的呼吸困难、发行,甚至休克胸壁伤口处能听到空气出入胸膜腔的吹风声伤侧胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失
3.张力性气胸患者表现为严重或极度呼吸困难、发给、大汗淋漓、意识障碍等查体可见伤侧胸部饱满,常触及皮下气肿,叩诊呈高度鼓音,呼吸音消失【实验室及其他检查】
1.胸腔穿刺测压判定气胸种类的简易而可靠的方法在胸腔穿刺时,如果注射器针栓被吸入,为闭合性气胸;如针栓不动,为开放性气胸;如针栓退出为张力性气胸
2.胸部X线检查可了解胸膜腔气量的多少、肺萎陷压缩的程度、有无其他合并症及纵隔移位程度在首立位胸片显示胸膜腔有游离气体,在壁胸膜与肺之间见无肺纹理的空气带气胸伴有血胸时,在直立位X线片中可见到气液平面小量气胸在平卧位X线片中,可无阳性改变,而在立位呼气末X线片中容易有阳性发现气胸若同时伴有皮下气肿,则较难作出诊断,因X线片中所见皮下积气,常被误认为肺的成分
3.血气分析因为胸片无法显示可能存在的肺功能障碍,因此,对气胸患者只有通过血气分析,才能了解有无缺氧、二氧化碳潴留及酸碱平衡失调,以判断有无呼吸衰竭及衰竭程度
4.其他检查对气胸患者若疑为支气管断裂,可作气管分叉断层摄片检查;条件允许者可作纤维支气管镜检查【诊断要点】
(1)有胸外伤史
(2)闭合性气胸肺压缩小于30%者,可有轻度呼吸增快或无明显症状;肺压缩大于30%者,可有胸闷、气促,伤侧叩诊鼓音,呼吸音减弱或消失X线检查显示患侧有胸膜腔积气、肺萎陷及纵隔移位征象
(3)开放性气胸胸壁有开放性伤口,可听到空气经伤口进出的声音,胸膜腔与外界相通,呼吸困难更显著,可有发给、休克
(4)张力性气胸;极度呼吸困难,甚至发给和休克纵隔移位极显著,80%以上患者有皮下气肿
(5)胸腔穿刺抽出气体,张力性气胸有高压气体向外冲出【治疗要点】根据临床表现,结合胸部x线改变,一般可明确诊断
1.闭合性气胸如肺压缩小于30%,无明显症状者,无需特殊处理鼓励患者作膨肺动作,积气1〜2周后可自行吸收大量气胸应行胸膜腔穿刺,先自患侧锁骨中线第二肋间行胸腔穿刺抽气如抽气后,症状一度减轻但不久又加重,应行胸腔闭式引流应用抗菌药物预防感染
2.开放性气胸急救要点为立即封闭伤口,将开放性气胸转变为闭合性气胸紧急时利用手边任何物品,如围巾、衣服或手掌紧密盖住伤口在转运过程中如患者呼吸困难加重或有张力性气胸表现,可暂时打开敷料,放出高压气体送达医院后,采取吸氧、补充血容量、清创缝合胸壁伤口、胸腔闭式引流、应用抗生素预防感染等治疗措施如有胸内器官损伤或进行性出血,需开胸探查
3.张力性气胸这是可迅速致死的危急重症,抢救要争分夺秒,立即进行胸膜腔排气减压可用一个或几个粗针头,在伤侧锁骨中线第2肋间刺入胸腔在转送过程中于插入针头的接头处,绑缚一个橡胶手指套,将指套顶端剪1cm开口,可起到活瓣作用送达医院后吸氧、进行胸腔闭式引流术
4.其他治疗如引流管不断排出大量气体,要考虑到气管或支气管断裂的可能,作进一步检查处理合并血胸者,应行下胸部闭式引流术或作相应的处理引流积血【常见护理诊断/问题】
1.低效性呼吸状态与胸部损伤所致疼痛、胸廓运动受限、肺萎陷等有关
2.不舒适疼痛与组织损伤有关
3.心排血量减少与大出血、纵隔扑动、心脏衰竭等有关
4.恶惧与突然强烈的意外创伤有关【护理措施】
5.急救
(1)开放性气胸开放性气胸的急救处理,是用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口,再用胶布或绷带包扎固定,使开放性气胸变为闭合性气胸然后行胸膜腔穿刺,抽气减压,暂时解除呼吸困难
(2)张力性气胸立即排气,降低胸腔内压力在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔,有气体喷出,即能收到排气减压效果在患者转送过程中,于插入针的针栓处,缚扎一橡胶手指套,将指套顶端剪一个1cm的开口,可起活瓣作用,即在呼气时能张开裂口排气,吸气时闭合,防止空气进入;或用一条长橡胶管或塑料管一端连接插入胸膜腔的针栓处,另一端放在无菌水封瓶水面下,以保证持续排气
6.严密观察病情严密观察生命体征;注意有无气促、发给、气管移位、皮下气肿征象;注意观察神志、瞳孔的变化;重视胸部和腹部体征以及肢体活动等情况,警惕多发性损伤,尤其是胸腹联合伤
7.减轻疼痛与不适疼痛限制患者深呼吸及有效咳痰,应采取有效的止痛措施对合并肋骨骨折患者可采用胸带固定,也可用1%普鲁卡因进行肋间神经封闭患者咳嗽或咳痰时,协助或指导患者及家属用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛疼痛剧烈者,遵医嘱给予止痛剂
8.保持呼吸道通畅及时清除呼吸道血液、呕吐物、异物对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者,行气管插管或气管切开吸氧、吸痰或辅助呼吸
9.维持呼吸功能1保持呼吸道通畅,预防窒息常规给予鼻导管吸氧;鼓励和协助患者有效咳嗽排痰;及时清除口腔和呼吸道内的血液、痰液及呕吐物,痰液黏稠不易排出时,应用祛痰药或超声雾化吸入,以稀释痰液并促进排出;大量呼吸道分泌物潴留、误吸或呼吸衰竭的患者,可采用鼻导管深部吸痰或支气管镜下吸痰,及时清除分泌物和吸入物,必要时行气管切开,应用呼吸机辅助呼吸
(2)病情稳定者取半卧位,以利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔闭式引流10补充血容量,维持正常心排血量迅速建立静脉通路在监测中心静脉压的同时,补充足够的液体,维持水、电解质及酸碱平衡通过补充血容量或抗休克处理,病情无明显好转且出现胸膜腔活动性出血征象者,需迅速协助医生做好剖胸止血的准备胸腔活动性出血可有如下表现
①脉搏逐渐增快,血压持续下降
②血压虽有短暂回升,又迅速下降
③血液红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容持续降低
④胸腔闭式引流血量》200ml/h,持续2〜3小时以上
⑤胸膜腔穿刺抽血很快凝固或因血凝固抽不出血,且胸部X线示胸膜腔阴影继续增大11合并肋骨骨折的护理
(1)防止胸腔内出血和气胸形成,X线透视可以发现这些并发症,病程早期可多次检查确定
(2)用胶布粘贴固定的患者,由于目前天气炎热,要防止皮肤过敏或湿疹
(3)鼓励患者多咳嗽排痰,防止肺不张和肺部感染12咯血的护理轻度肺、支气管损伤患者痰中带血丝,安静休息数日后可自愈;咯血或咳大量泡沫样血痰,常提示肺、支气管损伤严重,应首先稳定患者情绪,鼓励咳出支气管内积血,以减少肺不张的发生;大量咯血时,行体位引流以防止窒息,并做好剖胸探查的准备13预防感染胸部损伤时,细菌可从伤口或肺破裂处进入胸膜腔,易导致胸内感染除密切观察体温的变化,还应注意无菌操作,鼓励患者深呼吸,有效咳嗽、排痰,保持胸膜腔引流管通畅,遵医嘱应用抗生素,预防胸腔感染的发生
14.胸腔闭式引流的护理见本章相关内容
15.胸腹联合伤下胸、上腹部损伤患者,注意胸腹腔脏器有无损伤,诊断未明确前患者禁饮食、留置胃管行胃肠减压,亦可同时经胃管注入硫酸钢造影来协助诊断观察胸腔闭式引流管中有无胃肠液,并作好术前各项准备
16.心理护理由于胸部损伤患者的主要心理活动是恐惧,因此,心理护理的中心任务是增强患者的安全感保持病房环境整洁加强与患者及家属的沟通,做好病情介绍及解释安慰工作,说明各项诊疗、护理操作及手术的必要性和安全性,解释各种症状和不适的原因、持续时间及预后,尊重患者,理解患者,表现出对患者疾苦的同情和关心,帮助患者树立信心,配合治疗
17.并发症预防及护理。