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保定市第二医院文件编号ZLBZ-20手术室护理管理质量考核标准制定日期
2018.06护理质量评价标准修订日期第2次修订检查部门检查日期受检科室检查结果项目评价要点分值考核方考核结果备注
1.有健全的手术室工作制度并知晓1是口否口度
2.有手术室各环节的工作流程知晓并执行1是口否口责
3.有手术室突发事件的应急预案,有定期演练记录,护理人员知晓1是口否口结构制(7职
4.有手术室各类各层级护理人员工作职责知晓并执行1实地查是口否口分)
5.有各层级人看员的资质及岗位技术能力要求并知晓1是口否口功能布局
1.手术室布局合理,分区明确、标识清楚、洁污区域分开,各工作区域功能与实际工作内容保持一致1是口否口
2.护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行1是口否口过程(85分)术及品理手间物管
1.手术间温度21〜25℃,相对湿度30〜60%1实地查看是口否口
2.手术室工作区域保持整洁、无杂物、无血渍,物品分类定位放置1是口否口
3.常用仪器、设备有操作规程、注意事项1是口否口
4.手术间仪器、设备、器械等物品完好处于备用状态1是口否口
5.不同区域及不同手术用房清洁用具应分开使用1是口否口
6.回风口格栅每日擦拭,初效过滤网每周清洁,有记录1是口否口
7.接送患者平车每天清洁、消毒,被服及时更换、保持清洁1是口否口
8.无菌物品按先入先出的原则使用,专人管理,摆放有序,无过期2是口否口
9.妥善保管和安全使用易燃、易爆物品及气体,有警示标识,有操作规范,护士知晓并执行,规范使用及管理,有效预防患者在手术过程中1是口否口务训业培
1.手术室护理人员知晓常用仪器设备的操作规程、性能等1实地查看访谈追踪是口否口
2.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求,有手术室护理人员培训方案和培养计划,并参照执行1是口否口
3.对新入职手术室护士有考核;手术室护士培训能体现内容与资质要求1是口否口
4.对工作人员进行院感相关知识培训,有记录1是口否口
5.对工作人员进行突发事件应急预案的演练,有记录1是口否口
6.及时修订补充手术护理常规,护理人员知晓1是口否口手术管理
1.根据护士的资质能级合理安排手术2实地查看访谈追踪是口否口
2.护理人员熟练掌握手术室专业的基本知识、基本技能2是口否口
3.患者入手术室前后,手术室护士与病房责任护士按照手术前患者交接制度及流程进行手术患者交接3是口否口
4.麻醉实施前,由麻醉医师主持进行三方核查2是口否口
5.手术开始前,由手术医师主持再次进行三方核查2是口否口
6.患者出手术室前,由巡护护士主持进行第三次核对2是口否口
7.核查时机准确,按规定正确填写三方核查单内容后三方签字3是口否口
8.有预防患者手术部位感染的预防措施(包括正确准备皮肤、合理使用抗菌药物)以及预防患者在手术过程中发生低体温等措施2是口否口
9.巡回护士对手术病人做到“七知道”(病人姓名、性别、年龄、科室、床号、术者、手术名称和部位),术中不得无故离开手术间3是口否口
10.患者体位摆放正确舒适,正确评估患者皮肤,有预防压疮和神经、肢体等意外损伤的具体措施3是口否口
11.巡回护士遵医嘱正确,为手术患者实施术前与术中用药(包含使用预防性抗菌药)和治疗能准确使用仪器设备,保证手术需要3是口否口
12.洗手护士物品准备齐全铺置、整理无菌器械台符合规范,按手术步骤传递器械,做到配合积极主动、迅速准确,各项操作技术符合要求3是口否口
13.术刖、术中,关闭胸、腹、体腔缝皮刖,双人严格清点,核对术中器械、敷料并记录3是口否口
14.严格执行手术患者访视制度,有具体访视程序并落实到位2是口否口
15.切下的标本,洗手护士与手术医生确认其部位、名称、数量,交给巡回护士正确及时处理并准确填写各项信息,术毕由洗手护士或巡回护土(无器护时)及手术医生双人存放标本并双签字,固定符合要求(固定液浓度、容积),登记字迹清晰可辨3是口否口
16.每日由专人负贲核对标本并签字,标本定点存放于标本柜并上锁,送检及时,核对规范(核对内容包括袋外标签、病理登记本、病理申请手术单各项信息一致)管理3实地查是口否口看访谈
17.巡回护士准确填写快速冰冻病理标签、送检登记本,与病理科人员追踪2是口否口核对无误,双方签字,注意结果回报
1.护理人员着装着装符合手术室要求规范,帽子佩戴合格,遮住头发,口罩遮住口鼻,穿手术室专用鞋,外出时更衣并换鞋2实地查看调取录像是口否口值班交接班
1.手术室护理人员实行24小时值班,接班者提前到岗,在接班者未到之前,交班者不得离开岗位3是口否口
2.每日晨夜班护士交昨日接班手术、当晚急诊手术、抢救工作、手术变更情况、物品准备情况等,正确书写交班报告,整理好值班室床单元、2查阅资料是口否口理件护文
1.法定护理文件一律使用蓝黑笔填写,字迹工整、清晰可辨,无涂改、错别字现象,纸张整洁,眉栏填写齐全,无漏项2是口否口
2.粘贴灭菌后包外指示卡和包内六类卡正确2是口否口
3.按要求记录及时,不出现提前记录或最后一次补记现象2是口否口不良事件
1.护士知晓不良事件的定义、种类、等级划分及内容1是口否口
2.护士掌握各种不良事件上报方法、上报时限及奖惩措施1是口否口
3.科室有不良事件登记,护士定期参加对不良事件讨论分析,提出整改措施2是口否口应急预案
1.护士知晓本岗位可能出现的突发事件和风险1是口否口
2.护士熟知应急情况发生时应承担的职责和任务1是口否口
3.护士定期参加应急预案培训和演练2是口否口质量管理
1.定期与临床科室沟通,针对临床意见或建议改进工作,有记录1现场查看是口否口
2.建立以护士长与相关人员组成的质量与安全管理小组1是口否口
3.质控小组成员分工及职责明确1是口否口
4.每季度对《手术安全核查》执行率有统计分析与改进2是口否口结果(8分)
1.《手7K安全核查》执行率100%2达标情况是口否口
2.物品清点合格率100%2是口否口
3.择期手术术前访视落实率90%2是口否口
4.手术标本管理合格率100%2是口否总分(100分)应得总分实得总分得分百分比说明
1.检查符合标准,请在“是口打“;不符合标准,请在“否口打“;不涉及该项目称为无效项目,在备注栏内用“NA”表示
2.每一项考核标准,未完全达标填“否”,并在备注中填写未达标的项目
3.合格率=合格数/(抽样总数-无效项目数)*100%
4.手术安全核查率=核查落实合格人数/核查总人数*100%
5.手术正确标记执行率=正确标记手术部位数/应标记手术部位总数*100%。