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文本内容:
心内科肥厚型心肌病患者护理要点肥厚型心肌病hypertrophie cardiomyopathy,HCM是以左心室和或右心室肥厚常为非对称性并累及室间隔、心室腔变小、左心室充盈受阻和舒张期顺应性下降为特征的心肌病根据左心室流出道有、无梗阻可分为梗阻性肥厚型心肌病及非梗阻性肥厚型心肌病我国患病率约为180/10万,以30〜50岁多见,是青年猝死的常见原因之
一一、病因肥厚型心肌病属遗传性疾病,50%患者有家族史,为常染色体显性遗传部分患者由代谢性或浸润性疾病引起内分泌紊乱尤其是儿茶酚胺分泌的增多、原癌基因表达异常和钙调节异常,是该病的促进因子
二、临床表现
1.症状个体不同临床表现差异较大,半数患者无症状1呼吸困难90%以上有症状的患者出现劳力性呼吸困难,活动后加重,夜间阵发性呼吸困难较少见2胸痛1/3的HCM患者劳力性胸痛,但冠状动脉造影正常3心律失常易发生多种形态室上性心律失常4昏厥15%〜25%的HCM至少发生过一次昏厥5猝死HCM是青少年和运动员猝死的主要原因,占50%o
2.体征主要有心脏轻度增大,梗阻性患者在胸骨左缘第
3、4肋间可听到喷射性收缩期杂音,非梗阻性患者则无此杂音
三、辅助检查
1.心电图最常见左心室肥厚和ST-T改变,部分患者在n、III、aVF、V.-Vo导联可见深而不宽的异常Q波V
0.04s,相应导联T波直立,有助于与心肌梗死相鉴别
2.X线检查心影增大多不明显,若有心力衰竭,则心影明显增大,可见肺淤血
3.超声心动图超声心动图是诊断肥厚型心肌病的主要方法,典型改变有
①室间隔显著肥厚
21.5cm,室间隔厚度或左心室游离壁厚度>
1.5cm;
②二尖瓣前叶收缩期前移贴近室间隔;
③左心室流出道狭窄;
④主动脉瓣收缩中期部分性关闭
4.磁共振成像磁共振成像能够直观显示心脏结构,测量室间隔厚度、心腔大小和心肌活动度,对特殊部位心肌肥厚具有诊断价值
5.心导管检查心室造影示左心室腔变形,心尖肥厚型可呈香蕉状、犬舌样和纺锤状根据劳力性胸痛、呼吸困难和昏厥等症状,心脏杂音特点结合心电图、超声心动图及心导管检查可明确诊断如有阳性家族史(如猝死、心脏增大等)更有助于诊断
五、治疗要点治疗目标是改善左心室舒张功能,减轻左心室流出道梗阻,缓解症状,预防猝死,提高长期生存率常用药物有B受体阻滞剂和非二氢嗽噬类钙离子拮抗药(如美托洛尔、维拉帕米及地尔硫草)流出道梗阻者避免使用增强心肌收缩力和减少心脏容量负荷的药物(如洋地黄、硝酸酯类制剂和利尿剂等)对重症梗阻性肥厚型心肌病者可行无水酒精化学消融术或植入ICD型起搏器,也可选择外科手术切除肥厚的室间隔心肌或心脏移植
六、护理评估
1.身体评估评估患者神志、面色、生命体征的变化;询问患者饮食习惯与嗜好;观察有无水肿发生及皮肤状况;测量体质量、BMI;评估排泄及睡眠情况
2.病史评估询问患者此次发病病因、诱因,突出的临床症状及其特点;呼吸困难表现及程度;胸痛的患者注意评估胸痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状;有无昏厥发作评估患者是否伴随心律失常以及心律失常的形态,有无家族史及相关疾病史;当前的辅助检查结果;目前用药种类、剂量、用法及不良反应;有无明确药物过敏史;心功能分级及心肌受累情况;患者对疾病的了解程度(如治疗、护理、预防与预后等)、合作程度、经济状况、心理状态等
3.HCM猝死高危因素评估
(1)主要危险因素
①心搏骤停存活者;
②自发性持续性室速;
③未成年猝死家族史;
④昏厥史;
⑤运动后血压反应异常,收缩压不升高反而下降,运动前至运动最大负荷点血压峰值差V20mniHg
⑥左心室壁或室间隔厚度230mni,流出道压力阶差>50mmHg.
(2)次要危险因素非持续性室速、心房颤动;家族性肥厚型心肌病恶性基因型
七、护理措施
(一)一般护理
1.休息与活动对于心力衰竭症状明显、伴有严重心律失常、反复发作头晕甚至昏厥的患者,应绝对卧床休息,避免一切加重心脏负荷的因素,如用力排便、情绪激动、饱餐等限制探视时间和人数,预防感染指导患者采用正确的活动方式及方法,防止肌肉萎缩
2.生活护理协助患者床上进食和床上排便,保持大便通畅,必要时遵医嘱给予缓泻剂
3.皮肤护理注意预防卧床期间的并发症,做好皮肤护理明显水肿时,组织缺氧,皮肤抵抗力差,容易破损而继发感染,应嘱咐患者穿棉质柔软的衣服,保持床单干燥、平整,给予便器时应注意防止划破皮肤,每1〜2h指导并协助患者翻身,避免长时间局部受压
4.饮食护理给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡、易消化食物,少食多餐,避免生硬、辛辣、油炸等刺激性食物,避免进食引起患者肠胀气的产气食物(如红薯、牛奶),心力衰竭时给予低盐饮食,限制含钠量高的食物
(二)病情观察
(1)观察生命体征观察患者的心率、血压、呼吸变化,必要时持续心电监护,及时发现心律失常
(2)观察临床表现有无胸痛、心绞痛的发作;有无头晕、黑朦、昏厥等表现尤其是在患者突然站立、运动或应用硝酸酯类药物时,因外周阻力降低,加重左心室流出道梗阻,可导致上述症状加重
(3)每日准确记录24h出入量和体质量
(三)用药护理遵医嘱用药,肥厚型心肌病患者应用钙通道阻滞剂时,注意观察血压,防止血压降得过低应用B受体阻滞剂时注意有无头晕、嗜睡等不良反应,并监测心率,观察有无心动过缓、房室传导阻滞等不良反应当患者出现心绞痛时不宜用硝酸酯类药物,以免加重左心室流出道梗阻
(四)并发症的预防及护理
1.猝死注意评估患者有无猝死的危险因素,对有危险因素的患者,嘱患者限制做对抗性强的运动,慎用或禁用正性肌力药物、血管扩张药等给予持续心电监护,密切观察患者的心电波形如有异常及时通知医生,并备好抢救仪器和药物
2.心源性昏厥有头晕、昏厥发作或曾有跌倒病史者应卧床休息,加强生活护理,嘱患者避免单独外出,注意安全嘱患者避免剧烈活动,保持情绪稳定如改变体位时,一旦有头晕、黑朦等先兆应立即平卧,避免发生受伤的危险
3.心律失常部分患者可伴有心房颤动,注意观察患者的心率、心律变化,必要时及时通知医生并遵医嘱用药
(五)心理护理心肌病尚无特殊治疗方法,只能对症治疗,且患者多正值青壮年,担心疾病影响将来的学习、工作和家庭生活,思想负担大,可产生明显的焦虑或恐惧心理,家属也有较大的心理压力和经济负担护理人员应经常与患者及其家属沟通、交流,做好解释、安慰工作,解除其思想顾虑,使其树立战胜疾病的信心
(六)健康教育
(1)合理饮食,宜低盐、高维生素、富营养饮食,宜少食多餐,增加粗纤维食物,避免高热量和刺激性食物
(2)避免病毒感染、酒精中毒及其他毒素对心肌的损害,预防呼吸道感染
(3)坚持药物治疗,定期复查,以便随时调整药物剂量
(4)保持二便通畅,避免用力排便,必要时遵医嘱使用缓泻剂
(5)劳逸结合,适当活动症状轻者可参加轻体力工作,避免劳累、剧烈活动,如球类比赛等避免突然持重或屏气用力,保持情绪稳定
(6)有昏厥病史或猝死家族史者应避免独自外出活动,以免发生意外。