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文本内容:
急诊科肝性脑病患者护理常规肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合征主要临床表现为意识障碍,行为异常和昏迷
(一)病因大部分肝性脑病是由各型肝硬化和门体分流手术引起,小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或爆发性肝功能衰竭阶段可归纳为以下几个方面
(1)上消化道出血最常见大量血液在肠道内分解为氨或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病
(2)摄入过多含氮物质如进食过量蛋白质、口服钠盐、尿素、蛋氨酸等便秘也是不利因素,使有毒物质排除减慢
(3)水电解质紊乱及酸碱平衡失调大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧,可导致肾前性氮质血症,使血氨升高
(4)缺氧与感染
(5)低血糖
(6)安眠药、镇静剂及手术
(二)临床表现根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变,分为四期一期(前驱期)轻度的性格改变和行为异常应答尚准确,但反应迟钝,吐字不清且较慢患者可表现为欣快感或沉默寡言,不讲卫生或随地大小便,典型的患者可有扑翼样震颤,脑电图多正常历时数日或数周,症状不明显,易被忽视二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现患者定向力和理解能力减退,举止反常,睡眠时间颠倒部分患者可有幻视、躁狂等较严重的精神症状患者有明显的神经系统阳性体征,如肌张力增高,腱反射亢进,扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异常三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主,患者大部分时间呈昏睡状态,可以唤醒,醒时尚可应答,但常有意识不清和幻觉,扑翼样震颤可引出,脑电图异常,体检有肌张力增高,反射亢进四期(昏迷期)意识完全丧失,不能唤醒浅昏迷时对疼痛的刺激尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进,扑翼样震颤无法引出;深昏迷时,各种腱反射消失,肌张力降低,瞳孔散大,可出现阵发性惊厥和踝痉挛阳性,脑电图明显异常
(三)急救措施
1.去除诱因避免诱发和加重肝性脑病
2.减少肠内毒素的生成和吸收
(1)饮食结构的调整肝性脑病患者应限制蛋白质的摄入,能量的供给主要以糖类为主
(2)灌肠和导泻清除肠道内积血和其他含氯物如用生理盐水或弱酸性溶液灌肠,33%硫酸镁30〜60nli导泻,乳果糖灌肠
(3)抑制肠道细菌生长口服新霉素或甲硝嗖,可抑制肠道产尿素酶的细菌,减少氨的产生
3.促进有毒物质的清除,纠正电解质和酸碱平衡紊乱
(1)谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨生成谷氨酰胺而使氨失去活性肾功能不全、尿少时禁用或慎用钾盐,明显水肿、腹水或脑水肿禁用或慎用钠盐
(2)精氨酸呈酸性,不含K、Na,适用于血PH偏高及腹水的患者
4.对症治疗
(1)纠正水、电解质和酸碱失衡每日液体入量不超过2500ml,腹水患者以尿量加1000ml为标准控制入量
(2)防治脑水肿,可静滴甘露醇等脱水剂
(3)有出血倾向者,可输血或静滴维生素K1
(4)保持呼吸道通畅深昏迷患者头偏向一侧,必要时吸痰
5.其他治疗1介入治疗2血液透析或血液灌流治疗3肝移植手术四护理要点
1.病情评估1评估患者意识、瞳孔、四肢活动情况,有无头晕、头痛、意识障碍2评估病情、思维、认知的变化,患者是否出现精神、性格及行为异常表现,双手是否有扑翼样震颤等3评估患者有无舌根后坠,呼吸形态的改变4了解血气、血氨、肝肾功能及电解质情况5躁动患者意外风险的评估
2.护理措施1密切观察病情、思维、认知的变化,记录生命体征,判断意识状态程度通过化验了解患者血氨、肝肾功能及电解质情况2对躁动患者要加强护理、使用床档、约束带等保护患者安全,防止发生坠床等意外伤害3去除和避免诱发因素
①避免应用催眠镇静药、麻醉药等,因其可直接抑制大脑和呼吸中枢,造成缺氧且脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性
②避免快速利尿和大量放腹水,及时处理严重的呕吐和腹泻,以防有效循环血容量减少、大量蛋白质丢失及低钾血症,避免加重肝脏损害和意识障碍
③预防感染感染会增加肝脏负荷,引起机体分解代谢增加,产氨增加因此应加强皮肤护理、口腔护理、防止皮肤、呼吸系统、泌尿系统感染
④保持大便通畅,防止便秘发生可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠,禁用肥皂水灌肠可口服25%硫酸镁30〜60ml导泻,注意观察生命体征,出入量及粪便颜色
⑤积极预防和控制上消化道出血,出血停止后应灌肠和导泄,以清除肠道内积血,减少氨的产生
⑥禁食或限食者,避免低血糖4合理饮食
①昏迷患者数日内,禁食蛋白质,以碳水化合物为主
②意识清醒后,可增加蛋白质,以植物蛋白为宜,短期内不能超过40〜50g/d
③因脂肪可延缓胃的排空,应尽量少食用高脂肪食物
④不宜用维生素B,因其可使多巴在外周神经处转为多巴胺,影响多巴进入脑组织,减少中枢神经系统的正常传导递质5用药护理
①应用谷氨酸钾、谷氨酸钠时,注意观察尿量、腹水程度及电解质情况尿量少时慎用钾剂,明显水肿和腹水时慎用钠盐
②应用精氨酸时,速度不宜过快,以免引起流涎、面色潮红、呕吐等反应
③应用新霉素,可引起听力和肾脏受损,故服用新霉素不宜超过1个月,用药期间应监测听力和肾功能
④乳果糖因在肠内产气较多,可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐及电解质紊乱等,应用时应从小剂量开始
⑤大量输注葡萄糖的过程中,必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿6昏迷患者的护理
①保持呼吸道通畅,头偏向一侧
②做好口腔、眼的护理,对眼睑闭合不全、角膜外露的患者可用生理盐水纱布覆盖眼部
③做好皮肤护理,定时翻身,保持床单元平整,防止压疮的发生
④尿潴留及尿失禁患者,留置尿管,并详细记录尿量、颜色、气味
⑤给患者做肢体的被动运动,防止静脉血栓形成及肌肉萎缩
(五)健康宣教
(1)疾病预防知识的指导
(2)介绍疾病有关知识,避免肝性脑病的诱发因素
(3)家庭指导教会家属识别肝性脑病的先兆症状,特别是思维、认知的变化,性格行为的异常等,应及早发现,及早治疗家属要给予患者精神支撑和生活照顾,帮助患者树立战胜疾病的信心
(4)用药指导指导患者严格遵医嘱用药,了解药物的副作用,定期复诊。