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急诊科急性肾衰竭患者护理常规急性肾衰竭(ARF)是指由于各种原因引起肾功能在短期内(数小时或数天)急剧下降而出现的临床综合征,主要表现为肾小球滤过率突然或持续下降,引起氮质废物体内储留,水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症的临床综合征该病起病急、发展快,早期诊断、及时抢救,则肾功能可完全恢复甚至治愈,如延误诊治,则死亡率极高
(一)病因
1.肾前性急性肾衰竭又称肾前性氮质血症,指各种原因引起肾血流灌注不足所致的肾小球滤过率(GFR)降低,肾实质组织结构完好如能及时恢复肾血流灌注,肾功能可很快恢复如果肾脏持续低灌注,可进展为肾性急性肾衰竭肾前性急性肾衰竭的常见病因包括
(1)血容量不足主要为各种原因的液体丢失、出血或细胞外液重新分布
(2)心输出量减少如充血性心率衰竭等严重心脏疾病
(3)周围血管扩张如使用降压药物、脓毒血症、过敏性休克等
(4)肾血管收缩及肾自身调节受损如使用去甲肾上腺素、非备体类抗炎药、血管紧张素转化酶抑制剂等
⑤急性肾功能衰竭少尿期应严格控制入水量,每日进水量应约为前1日排出量加500ml
⑥禁用库存血,需大量输血时应使用新鲜血
(3)营养失调低于肌体需要量与患者食欲减退、限制蛋白摄入、透析和原发疾病等因素有关
①应给予患者高热量、高维生素、低盐、低蛋白、易消化饮食
②各期饮食护理少尿期饮食给予高糖、高维生素半流质饮食,严格控制含钾食物、水果摄入有恐惧心理者,护士应以关心、安慰为主,多给予鼓励多尿期供给足够热量和维生素,给予含钾多的食物恢复期给予高热量、高蛋白饮食
③多尿期应防止出现电解质紊乱,注意营养物质的补充
(4)有感染的危险与机体抵抗力降低及侵入性操作有关
①积极预防、控制感染满足患者基本生活需要,做好晨间护理,积极预防皮肤、口腔黏膜感染
②各种侵入性操作要严格执行无菌操作原则
③病室内空气要新鲜,免疫力低下患者要做好保护性隔离,避免与易感人群接触,严格控制探视人员
(5)有皮肤完整性受损的危险与体液过多,抵抗力下降有关
①保持皮肤清洁干燥,勤更换衣物
②避免挠抓皮肤,以免破损
③体液过多有皮肤水肿者抬高肢体,有水泡形成者及时处理,避免破溃感染五健康宣教1疾病预防指导指导患者积极治疗原发病;增加抵抗力,减少感染的发生;慎用氨基糖昔类等具有肾毒性的药物尽量避免需用大剂量造影剂的影像学检查,尤其是老年人及肾血流灌注不良者如脱水、失血、休克2避免劳累和一切加重肾脏负担的因素,如高血压等;遵医嘱给药,指导患者勿乱用药物3教会患者测量和记录尿量的方法,如果发现24小时尿量少于400ml,应到医院就诊4定期门诊复查肾功能
2.肾性急性肾衰竭是肾实质损伤所致,损伤可累及肾单位和间质常见病因有
(1)急性肾小管坏死为最常见的急性肾衰竭类型,约占75%〜80%,多由肾缺血和肾毒性物质引起
(2)急性间质性肾炎
(3)肾小球或肾微血管疾病
(4)肾大血管疾病
3.肾后性急性肾衰竭由于急性尿路梗阻所致,梗阻可发生在从肾盂到尿道的尿路任一水平肾后性急性肾衰竭的肾功能多在梗阻解除后得以恢复常见病因有前列腺增生、肿瘤、神经源性膀胱、输尿管结石、肾乳头坏死堵塞、腹膜后肿瘤压迫等
(二)临床表现典型的临床病程可分为起始期、持续期和恢复期
1.起始期此期患者尚未发生明显的肾实质损伤,可能处于急性肾衰竭高危阶段或损伤阶段起始期的长短依病因和程度的不同而不同,通常持续数小时到几天,此阶段急性肾衰竭常可预防但随着肾小管上皮发生明显损伤,GFR突然下降,可出现容量过多,并出现电解质和酸碱平衡紊乱的症状和体征,则进入持续期
2.持续期此期又称为少尿期已处于损伤阶段或衰竭阶段,典型者持续1〜2周,也可短至几天或长至4〜6周肾小球滤过率保持在低水平许多患者可出现少尿V400ml/d或V17ml/h,或无尿V100ml/d但也有些患者可没有少尿,尿量在400ml/d以上,称为非少尿型急性肾衰竭,其病情大多较轻随着肾功能减退,临床上均可出现一系列尿毒症的临床表现1消化系统食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等,严重者可发生消化道出血,常为急性肾衰竭的首发症状2呼吸系统除感染的并发症外,因容量负荷过多,可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状3心血管系统多因尿少、水钠潴留出现高血压、心律失常、低血压、心肌病变、充血性心力衰竭的表现等急性左心衰竭是持续期急性肾小管坏死ATN患者常见的死亡原因4神经系统可出现意识障碍、躁动、谙妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状5血液系统可表现为轻中度贫血,白细胞升高、血小板减少及功能障碍、并可有出血倾向6水、电解质和酸碱平衡紊乱
①代谢性酸中毒主要是因为非挥发性酸代谢产物排泄减少,肾小管泌酸产氨和保存碳酸氢钠的能力下降,使酸性产物明显增多所致
②高钾血症是ATN最严重的并发症之一,也是少尿期的首位死因主要因肾排泄钾减少、高分解状态、代谢性酸中毒引起另外,输入陈旧血等医源性因素均可加重高钾血症高钾血症可出现恶心、呕吐、四肢麻木等感觉异常及心率减慢,严重者可出现神经系统表现,如血钾浓度在6mmol/L以上时,心电图可显示高尖T波,随血钾进一步升高可出现严重的心律失常,直至心室颤动
③水钠平衡紊乱持续期ATN患者由于GFR下降极易出现体内水钠潴留,如水过多、大量应用利尿剂则可引起低钠血症此外还可有低钙、高磷血症
④水过多见于尿少、水钠潴留、水摄入未严格控制、大量输液时,表现为稀释性低钠血症、高血压、心力衰竭、急性肺水肿和脑水肿等
(7)感染是少尿期常见且严重的并发症,也是急性肾衰竭的主要死亡原因之一常见的感染部位包括肺部、尿路、伤口及全身
3.恢复期此期肾小管细胞再生、修复,肾小管完整性恢复GFR逐渐恢复正常或接近正常,此期尿量呈进行性增加,少尿或无尿,患者尿量进入500nli/d即进入恢复期部分患者出现多尿,每日尿量可达3〜5L,通常持续1〜3周,继而再恢复正常多尿期有时由于排钾过多或使用排钾利尿剂、摄入减少等造成低血钾,如血清钾V3minc)l/L时患者可出现疲乏、恶心呕吐、腹胀、肠蠕动减弱或消失、严重者可出现呼吸肌麻痹、定向力障碍及嗜睡、昏迷心电图可见T波宽而低、QT间期延长、出现U波,甚至出现心室颤动、心脏骤停肾小管重吸收功能较肾小球滤过功能恢复迟缓且滞后,多数肾小管功能完全恢复需3〜6个月以上,少数患者可遗留不同程度的肾结构和功能损伤
(三)急救措施
1.纠正可逆病因急性肾衰竭治疗首先要纠正可疑的病因,例如各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等,应积极扩容、处理血容量不足,休克和感染等停用具有肾毒性或者是影响肾灌注的药物
2.维持体液平衡在少尿期,患者容易出现水负荷过多,极易导致肺水肿严重者还可出现脑水肿应密切观察患者的体重、血压和心肺症状与体征变化,严格计算患者24小时液体出入量每天补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量,应坚持“量出为入”的原则,控制液体入量每天大致的液量可按前一天尿量加500nli计算发热患者只要体重不增加,可适当增加进液量
3.营养支持补充营养维持机体的营养状况和正常代谢,有助于损伤细胞的修复和再生,提高存活率
4.高钾血症处理最有效的方法为透析治疗,当血钾超过
6.5mmol/L,应密切监测心率和心电图,并紧急处理1用10%葡萄糖酸钙10〜20nli稀释后缓慢静注,以拮抗钾离子对心肌的毒性作用2用5%的碳酸氢钠100〜200ml静脉滴注,以纠正酸中毒并促进钾离子向细胞内转移3给50%葡萄糖50nli加普通胰岛素10U静脉缓慢注射可用微量泵持续泵入以促进糖原合成,使钾离子向细胞内转移4可应用口服降钾树脂类药物或吠塞米等排钾利尿剂促进尿钾排泄此方法起效慢,不能作为高钾血症的抢救措施
5.纠正代谢性酸中毒如C02CP低于15mmol/L,可根据情况选用5%碳酸氢钠100〜250nli静脉点滴,对于严重酸中毒患者,应立即开始透析治疗
6.控制感染一旦出现感染迹象,应尽早使用有效抗生素治疗,可根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物,并按内生肌酎清除率调整用药剂量
7.心力衰竭处理临床表现与一般心力衰竭基本相同,处理措施也基本相同,但利尿剂和洋地黄对急性肾衰竭患者的疗效较差,且易发生洋地黄中毒药物治疗以扩血管为主,应用减轻前负荷的药物对于容量负荷过重的急性心力衰竭,最有效的治疗措施是尽早进行透析治疗
8.血液净化治疗血液净化在急性肾衰竭的救治中起到关键的作用,常用模式有血液透析、血液滤过和腹膜透析三大基本类型氮质血症、容量负荷过重型心力衰竭、严重酸中毒、高钾血症及严重脑病等均是血液净化的指征近年来连续性肾脏替代疗法CRRT的应用,使其死亡率大大下降
9.恢复期治疗恢复早期肾小球滤过功能尚未完全恢复,肾小管浓缩功能仍较差,每天尿量较多,仍应注意维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病和防止各种并发症大量利尿后要防止脱水及电解质的丢失,要及时补充根据肾功能恢复情况逐渐减少透析次数直至停止透析
1.病情评估1评估尿液急性肾衰竭最显著的特征是尿的变化因此在肾衰竭的治疗及护理中应每小时测一次尿比重及尿量肾衰竭患者尿比重固定在
1.015以下,这是肾脏丧失浓缩功能所致尿液外观多浑浊,尿色深,有时呈酱油色,尿沉渣中含红细胞、白细胞、小管上皮细胞或管型2评估出入量严格记录24h出入量,包括粪便、尿液、引流液、呕吐物、汗液等,密切监测体重、血钠和中心静脉压如体重减少
0.3〜
0.5kg/d,血钠为140〜145mmol/L及中心静脉压为6〜lOcmHo提示补液适当;如体重不减轻或有增加,血钠小于140mmol/L,中心静脉压升高,提示补液过多,有发生急性肺水肿的危险如果体重下降大于lkg/d,血钠低于145mmol/L及中心静脉压低于正常,提示补液补钠不足,有脱水现象3注意电解质的变化每日监测电解质的情况,密切观察血钾的变化,高血钾是少尿期的主要死因,当血钾高于8mme1/L时可发生心律紊乱、心跳骤停而致死因此,血钾应控制在6111nlol/L以下4评估肾功能指标每日检查血肌酎及血浆尿素氮的情况,一般血浆肌酎每日升高
44.2~
88.4mmol/L,血尿素氮每日升高
3.6〜
10.7mmol/L,病程长,高分解代谢者可更高5合并症的观察与评估肾衰竭患者由于抵抗力极差,非常容易发生感染,以泌尿系统感染多见,其次为肺部感染和败血症,败血症为重要死因因此,应密切监测患者的体温变化,血常规及白细胞计数等,肾衰竭患者由于应激性溃疡、尿毒症性肠炎及凝血机能障碍等可引起消化道大出血,皮肤黏膜出血等因此,应观察有无出血倾向
2.常见护理诊断/问题及措施
(1)恐惧与肾功能急骤恶化、病情严重因素等有关
①起病急,危重,故应做好心理疏导,给患者以必要的心理支持,疾病相关知识指导,以减轻患者的不安情绪和恐惧感
②应绝对卧床,保持病室环境安静、温度、湿度适宜并做好病室的清洁
(2)潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调
①注意观察尿量、色、质、少尿期应每小时测量尿量,严格记录尿失禁、昏迷者可插尿管、接尿袋,以利标本观察、收集、化验
②监测血钾,血钾高于正常值时,应禁食含钾高的食物,如橘子、香蕉、蘑菇、山楂、枣等,并密切注意患者心律、心率的变化
③监测生命体征,尤其注意血压变化,如出现高血压应及时采取措施准确记录尿量,监测体重变化
④遵医嘱给予利尿剂、脱水剂注意大剂量静脉注射利尿剂,如速尿时可产生耳鸣、面红等副作用,应注意注射速度不宜过快;并注意观察用药效果。