文本内容:
先天性腭裂;L童手术救助补助申请表年度)儿童姓名性别身份证号户籍所在区县监护人姓名联系电话家庭地址医保情况□已参保□未参保口乡村振兴部门认定的监测对象口零就业家庭家庭情况□低保家庭口困境儿童口其他手术类型口唇裂I期口唇裂口期口腭裂I期口腭裂口期口具它银行账户信息银行卡号___________________;开户行___________0监护人(签字)年月日经审核,符合条件,予以_______元补助区县残联审核意见审核人(签字)残联(盖章)年月日备注申请人提交申请表时,需附出院证明、住院费用结算清单、发票、身份证或户口本等相关资料。